Медицинская реабилитация после инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Медицинская реабилитация после инфаркта миокарда

1. Задачи реабилитации

кардиологический миокард инфаркт реабилитация

Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс проводимых под медицинским контролем мероприятий, направленных на помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда или кардиохирургическую операцию, для быстрого и качественного восстановления своих физических параметров до максимально возможного уровня активности. Кроме того, эти мероприятия должны обеспечить снижение риска повторных сердечнососудистых событий и замедление ухудшения функционального состояния сердца.

В ряде исследований показано снижение частоты повторных госпитализаций и смертности у пациентов с ИМ, которые участвовали в программе сердечной реабилитации.

Выделяют следующие основные задачи реабилитации пациентов:

Восстановление физической работоспособности пациентов.

Психологическая адаптация пациентов.

Подготовка пациентов к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

2. Организация реабилитации

Реабилитационные мероприятия осуществляются непрерывно с момента госпитализации пациента в палату интенсивного лечения и в течение последую - щей жизни. Выделяют три этапа реабилитации:

1 этап - стационарный. Осуществляется в блоке реанимации и интенсивной терапии, кардиологическом отделении больницы или сосудистого центра.

2 этап - стационарный реабилитационный. Проводится в период до 28 сут в специализированных реабилитационных отделениях: центры кардиореабилитации или медицинской реабилитации, кардиологические отделения санатория. Выполняются нагрузочный тесты: стресс-тест с ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы.

3 этап - амбулаторный. Выполняется в течение 2 мес. в поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере, затем самим пациентом в домашних условиях по программе и под наблюдением реабилитолога.

Темпы реабилитации могут существенно отличаться у разных пациентов. Пациенты легкой тяжести с низким риском могут реабилитироваться по ускоренной программе за 7-10 сут, средней степени - за 14-18 сут, а тяжелые, с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, отсутствием возможности продолжать реабилитацию после выписки - по индивидуальному графику.

3. Оценка состояния пациента и контроль

Точное определение тяжести состояния пациентов имеет важное значение, т.к. должно позволить проводить реабилитационные мероприятия с боль - шей эффективностью и безопасностью.

В остром периоде может использоваться достаточно сложная отечественная классификация степени тяжести (таблица 2).

Однако, данная классификация не связана тесно с прогнозом и функциональными возможностями пациента.

Для определения прогноза инфаркта миокарда рекомендованы общепризнанные шкалы, включающие независимые прогностические факторы (GRACE; PURSUIT; TIMI). Пациентам с неблагоприятным прогнозом рекомендуется инвазивное и активное медикаментозное лечение.

Оценка функциональных возможностей пациента обычно градуируется по степени выраженности симптомов (класс NYHA, канадская классификация стенокардии, класс аритмий EHRA). Соответственно физическая активизациядолжна учитывать в первую очередь функциональную градацию, например, по классам NYHA.

Самой трудной задачей физической реабилитации является определение уровня допустимых нагрузок с точки зрения безопасности. Необходимо учитывать степень дезадаптации больного и воздействие медикаментозных препаратов, влияющих на гемодинамику.

4. Стационарный этап

Оценить функциональные возможности пациента в первые дни после ИМ очень сложно. Косвенно оценивают по реакции на предлагаемые нагрузки.

Контроль состояния до начала нагрузки, во время выполнения и после выполнения нагрузки - это первое и обязательное условие реабилитации, обеспечивающее её безопасность и эффективность.

Наиболее простыми и информативными методами контроля являются:

общее состояние пациента;

отсутствие приступов стенокардии;

показатели ЭКГ и гемодинамики.

При наличии отрицательной реакции на физическую нагрузку пациент может быть отстранен от тренировок или ему может быть понижена интенсивность нагрузки. Пациент должен быть обучен методам самоконтроля, чтобы уметь правильно отреагировать на измененное состояние.

Назначаемый темп нагрузки должен выбираться соответственно функциональному состоянию больного и не вызывать отрицательных ощущений и дискомфорта.

В первые недели занятий ЧСС на высоте нагрузки и первые 3 мин. после неё не должна превышать исходную более чем на 20 в мин., а дыхание не более чем на 6 в мин. Допускается повышение АДс от исходного на ?40 мм рт. ст., а АДд на ?12 мм рт. ст.

У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение ЧСС (?10 в мин) и понижение АД (?10 мм рт. ст.) в допустимом диапазоне.

5. Стационарный реабилитационный этап

Более надежным тестом оценки физических возможностей пациента является стресс-тест. Широко используется также тест 6-минутной ходьбы.

Для быстрого определения адекватности нагрузки при пеших прогулках популярен разговорный тест (talking test), который обычно проводят каждые 2 мин:

Если можно петь во время ходьбы, следует ускорить шаг, так как выбранный темп ходьбы мал и не оказывает тренирующего эффекта (позитивная стадия, TT+).

Если все еще можно комфортно разговаривать во время ходьбы - это допустимый темп (последняя позитивная стадия, LPTT).

Если во время возникают некоторые затруднения в разговоре (сомнительная стадия, TT±), следует замедлить шаг, так как выбранный темп ходьбы слишком высокий.

Если говорить трудно, то темп слишком высокий (негативная стадия, ТТ-).

6. Амбулаторный этап

На амбулаторном этапе важно постепенно увеличивать физические нагрузки. Более эффективны нагрузки, достигающие тренирующего пульса, который рассчитывается относительно максимальной ЧСС, которая определяется на пике нагрузочной пробы или расчетным методом. Среди формул расчета максимальной ЧСС наиболее точной считается формула, предложенная Ingbar I. и соавт. (1994): 205.8 - (0.685возраст). Нагрузки по ЧСС градуируются следующим образом:

Умеренной интенсивности: ЧСС 50-70% от максимальной.

Высокой интенсивности: 70-85% от максимальной.

7. Стационарная реабилитация

Критерием приема больного на данный этап реабилитации является освоение ходьбы на расстояние не менее 500 метров, подъема по лестнице на один этаж.

Цель восстановительного лечения в реабилитационных стационарных отделениях - стимулировать дальнейшую компенсацию нарушенных функций организма до возможности участия больного в заключительном (третьем) этапе в поликлинических условиях.

На данном этапе проводится:

Дальнейшее расширение двигательного режима и назначение постепенно возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК №4, 5 и 6.

Ознакомление больного с тренажерами (велоэргометрия, беговая дорожка) и т.д. Первый подход к велотренажеру и даже имитация «езды» на нем (при отсутствии нагрузки, на холостом ходу) имеет большое мотивационное значение для продолжения реабилитации.

Освоение навыков ходьбы на открытой местности и проведении тренировок дозированной ходьбой.

Учитывая необходимость дальнейшего расширения объема и видов физической активности и коррекции индивидуальной программы реабилитации за 3- 4 дня до выписки из реабилитационного стационара необходимо проведение нагрузочных тестов.

8. Домашняя реабилитация

В первые дни после возвращения домой нагрузка снижается на ~25%. Затем объем нагрузки постепенно увеличивается. Чаще всего физическая реабилитация проводится в виде дозированной ходьбы, подъемах по лестнице. В послед - нее время популярна скандинавская ходьба с палками.

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство со стабильной стенокардией или хронической сердечной недостаточностью должны выполнять аэробные физические нагрузки средней интенсивности и длительностью по 30-40 мин ?3 раза в нед. Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с программ физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки возможного риска.

Для выбора темпов активизации пациента можно пользоваться традиционными функциональными классификациями (класс NYHA, канадская классификация стенокардии).

Существуют классификации допустимых нагрузок в зависимости от степени тяжести пациента. Сложность отечественной классификации тяжести, которая основана на оценке функционального класса стенокардии и тяжести осложнений, препятствуют ее широкому использованию. В таблице 4 приведены допустимые физические нагрузки в соответствии с упрощенной отечественной классификацией. Приведенные классы тяжести могут примерно соответствовать I, II и III-IV функциональным классам NYHA.

Дозированная ходьба - самый распространенный и доступный метод физической реабилитации. Зимой занятия проводятся при температуре до -20, а при ветреной погоде до -15. Лучшее время с 11:00 до 13:00 и с 17:00 до 19:00. При занятиях в жаркую погоду необходимо надевать минимум одежды, употреблять достаточное количество воды, снижать интенсивности и продолжительность ходьбы. Перед ходьбой необходим отдых 5-7 минут и исходный контроль АД и ЧСС. Необходимый темп и продолжительность ходьбы должны соответствовать классу тяжести. Обычно рекомендуют прогулки до 2-3 км со скоростью 80-100 ш/мин 3 раза в нед.

Тренирующий характер дозированной ходьбы придается постепенным увеличением сначала продолжительности, а затем темпа ходьбы.

Подъем по лестнице - можно использовать для физической реабилитации. Выделяют три темпа ходьбы:

Медленный: 1 ступенька за 3-4 с.

Средний: 1 ступенька за 2 с.

Быстрый: 1 ступенька за 1 с.

Количество пройденных пролетов наращивается постепенно.

Скандинавская ходьба - ходьба с палками. При этом виде ходьбы задействуется большое количество мышц. снижается нагрузка на суставы, улучшается координация движения. Важно правильно подобрать длину полок. Она составляет расстояние от пола до локтя, или по формуле: рост в см 0.7 + 5 см. Продолжительность первых занятий 10-15 мин с дальнейшим увеличением продолжительности занятий на 5 мин по переносимости с достижением общей продолжительности до 30 мин. В течение тренирующего периода кратность занятий 4-5 в нед. Затем для поддержания должной физической активности достаточна кратность 2-3 занятия в нед.

Размещено на Allbest.ru