Острый левосторонний верхнечелюстной синусит

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Кафедра Оториноларингологии

История болезни: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит

Выполнила: студентка медицинского факультета

Группы МЛ-401

Машукова Н.В.

Преподаватель: к.м.н, доцент Чернолев А.И.

Москва 2016г

1) Паспортная часть:

ФИО: Иванов Иван Иванович

Пол: мужской

Возраст: 19 лет

Профессия: студент

Дата поступления: 26.02.2016

2) Жалобы на момент поступления: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

3) Анамнез настоящего заболевания: больным себя считает с 23.02.2016, когда впервые утром почувствовал заложенность носа и боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи. До этого накануне вечером шел домой из бассейна без шапки.

В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, головная боль, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим 25.02.2016 обратился к участковому терапевту.

После его осмотра больной был направлен на госпитализацию в ЛОР отделение районной ГКБ.

4) Анамнез жизни: рос и развивался нормально, умственно и физически не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. С 2014 года учится в политехническом университете. Живет с матерью и отцом, материально обеспечен. Питание полноценное трехразовое.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа-в 8 лет (2005г.).

Травм, операций, гемотрансфузий не было. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает. Хронические заболевания - отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Ранее лечение кортикостероидными препаратами не получал.

5) Настоящее состояние больного:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, пигментаций нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа не чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Умеренно увеличены поднижнечелюстные лимфоузлы, плотность и консистенция нормальная. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Осмотр ЛОР-органов:

НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода ветвей тройничного нерва - безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы.

Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.

Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено (проба с ваткой). Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА:

Эпифарингоскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ РТА:

Ороскопия: форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений (признаков парадонтоза нет). Зубы сохранены (признаков кариеса нет). Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Выходные протоки подъязычных, подчелюстных слюнных желёз без изменений.

РОТОГЛОТКА:

Мезофарингоскопия: слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не гладкие, без патологического налета, не выходят за пределы небных дужек, спаек нет, лакуны не расширены. При надавливании патологического секрета не обнаружено. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная, гладкая, розового цвета. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.

ГОРТАНОГЛОТКА:

Гипофарингоскопия: грушевидные стенки симметричные, слюнные озера и инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны.

ГОРТАНЬ:

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки в подвижности не ограниченны, при фонации смыкаются полностью по средней линии. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Подскладковое пространство свободно.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

УШИ:

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности.

Правое ухо (AD): Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Левое ухо (AS): Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт

Заключение: состояние слуха не нарушено.

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

Спонтанные вестибулярные расстройства

Заключение: нарушений вестибулярных функций нет.

6) План обследования больного:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Рентгенологическое исследование околоносовых пазух в носоподбородочной проекции

4. Пункция верхнечелюстной пазухи слева.

5. Бактериологический посев и определение чувствительности к антибиотикам гнойного отделяемого и промывных вод.

6. Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAG, HCV.

7) Результаты исследований:

1. Общий анализ крови:

Эритроциты- 4,18х10^12/л

Hb- 126 г/л

Цвет. показатель- 0,95

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 73%

Лимфоцитов- 25%

Моноцитов- 1%

CОЭ- 25 мм/ч

2. Общий анализ мочи:

Цвет желтый

Белок:0,033г/л

Прозрачность слабо-мутная

Сахар-0

Реакция кислая

Уробилин(-)

Уд. вес 1,026

Желч.пигменты(-)

Лейкоциты(-)

Эритроциты(-)

3.Рентгенологическое исследование околоносовых пазух в носоподбородочной проекции:

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

4. Результаты анализа крови на ВИЧ, RW, HbsAG, HCV - отрицательные.

8) Клинический диагноз: острый левосторонний верхнечелюстной синусит

9) Обоснование клинического диагноза:

Диагноз - острый левосторонний верхнечелюстной синусит поставлен на основании: синусит жалоба заложенность нос

1. Жалоб больного на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела;

2. Анамнеза заболевания: острое развитие всех симптомов, переохлаждение;

3. Данных объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины;

4. Данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза;

5. Данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости.

10) Лечение:

1. Амоксиклав(Амоксициллин + Клавулановая кислота): перорально 875 мг х 2 раза/сут - 10 дней.

2. Биопарокс (фузафунгин): по 2 высвобождения в каждый носовой ход 4 раза в день.

3. Нафтизин (нафазолин) 0.1%: по 2 кап. 3р/сут - 7 дней.

4. Супрастин (хлоропирамин): по 1 табл. 25мг 3 р/сут - 7 дней.

5. На область левой верхнечелюстной пазухи физиотерапевтическое воздействие(УВЧ) - 10 дней.

азмещено на Allbest.ru