Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность

Первое место, как среди вновь диагностируемых злокачественных новообразований, так и среди причин смерти от онкологии занимает рак легких. Такие показатели приводятся в обновленной версии базы мировых данных по раку GLOBOCAN 2012, поддерживаемой Международным агентством онкологических исследований (IARC) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и содержащей наиболее свежую статистическую информацию по 28 видам раковых заболеваний в 184 странах мира. Приблизительно в 70% случаев рак лёгкого диагностируют при появлении симптомов заболевания, когда уже имеются медиастинальные или отдалённые метастазы. При раке лёгкого, диагностированном клинически, пятилетняя выживаемость больных составляет всего 10--16%. В то же время при обнаружении рака лёгкого на ранних стадиях, когда ещё возможно полное удаление опухоли, прогноз значительно лучше и пятилетняя выживаемость может превышать 70%. Поскольку именно резектабельность опухоли определяет ближайший и отдалённый прогноз, скрининг на рак лёгкого одно из сложных мероприятий по снижению смертности.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения рака легкого считается курение Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена).К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и перефериеский рак различаются не только локализацией,но также особенностями этиологии ,морфологии,гистогенеза. Центральный рак развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогах, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности, судостроении и др.). Периферический рак же развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным и(или) лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли. Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и ceгментарные), периферический -- субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального рака и периферического рака составляет 63 и 37 % соответственно.

В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа. I этап -- инициация -- связан с попаданием канцерогенного агента в легкие, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа -- образованию латентной раковой клетки. II этап -- промоция -- характеризуется тем, что при хроническом повторном проникновении в легкие канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) в клетках происходят дополнительные генные изменения, активирующие «раковые гены» и вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла. III этап -- опухолевая прогрессия по Фулдсу -- заключается в нарастании различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга. Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.

Классификации

A. Отечественная классификация по стадиям

1. I стадия -- опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха до 3 см в диаметре без поражения висцеральной плевры. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

2. IIа стадия -- опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха от 3 до 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

3. II6 стадия -- опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах.

4. III стадия -- опухоль долевого или периферического бронха более см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, выходящая за пределы доли: распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастает висцеральную плевру, врастает в соседнюю долю и(или) врастает на ограниченном участке в париетальную плевру, перикард, диафрагму.

5. IVa стадия -- опухоль любой величины и локализации в легком, прорастающая жизненно важные анатомические структуры или органы (верхняя полая вена, аорта, пищевод) и(или) с обширным распространением на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.

6. IV6 стадия -- опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

B. Клинико-анатомическая классификация рака легкого

1. Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный; в) разветвленный.

2. Периферический рак: а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Панкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др.

C. По характеру роста:

1. Экзофитный (эндобронхиальный).

2. Эндофитный (экзобронхиальный и

D. Отечественная гистологическая классификация рака легкого

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) высокодифференцированный; б) умеренно дифференцированный; в) малодифференцированный.

2. Мелкоклеточный рак: а) овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный; б) плеоморфный.

3. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная); б) умеренно дифференцированная (железисто-солидная); в) малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи); г) бронхиолоальвеолярная («аденоматоз»).

4.Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

5. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и т. д.)

E. Международная классификация по системе TNM

При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:

1) Т категории Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

2) N категории Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование. Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы.

3) М категории Физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое исследование.

Анатомические области и части 1. Главный бронх (С34.0) 2. Верхняя доля (С34.1) 3. Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3)

Т -- Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Т1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)

Т2 Опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины

ТЗ Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины*, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого " Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом

N -- Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы

N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов

N3 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М -- Отдаленные метастазы

MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 Нет признаков отдаленных метастазов

Ml Имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

G Гистопатологическая дифференцировка

GX Степень дифференцировки не может быть установлена

G1 Высокая степень дифференцировки

G2 Средняя степень дифференцировки

G3 Низкая степень дифференцировки

G4 Недифференцированные опухоли

Клиника

Первичные или местные симптомы: кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке обусловлены появлением в просвете бронха опухолевого узла. Это ранние симптомы.

Вторичные развиваются как следствие воспалительных осложнений или обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением в патологический процесс других органов. Относятся к поздним симптомам.

Общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности) являются следствием общего воздействия на организм опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

«Нетипичные» симптомы рака легкого (паранеопластический синдром):кожные проявления (зуд или дерматит на любом участке тела, пигментированная дистрофия,дерматозы ,проявлением низкодифференцированного рака может быть ползучая эритема),изменения костной системы(остеоартропатические изменения,болезненные утолщения кончиков пальцев),изменения со стороны нервной системы(головокружение,нарушение координации движений,беспричинные сильные боли в конечностях),метаболические нарушения(60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого)

Диагностика

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить продолжительность заболевания, характер работы, профессиональные и бытовые вредности. Выяснить наличие онкологических заболеваний в семье и среди родственников. Основные симптомы болезни могут претерпевать существенную динамику в процессе развития рака легкого. Следует также собрать информацию о предшествующих легочных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т. д.). Повторные рецидивирующие пневмонии в одной доле, сегменте должны настораживать врача в онкологическом плане. Необходимо расспросить больного о всех перенесенных оперативных вмешательствах. Методы объективного обследования При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании. Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени.

Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний(хронический бронхит ,эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию

Обязательные методы первичной диагностики

При центральном раке легкого проводят:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой). Возможно выявление стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

2. КТ и МСКТ ;позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы)

III. Цитологическое исследование (5--б анализов) мокроты.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического (цитологического и(или) гистологического) исследования Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

При периферическом раке легкого осуществляют:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

1. Рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой). В 30 % случаев можно увидеть «дорожку» к корню легкого , обусловленную лимфангиитом или бронхиальным или периваскулярным ростом опухоли.

2. Томографию : а) стандартную в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) прицельную в прямой и боковой проекциях (в срезе патологического очага).

III. Трансторакальную пункцию опухоли. Показания: в случае, если необходима морфологическая диагностика различных округлых образований в легком; инфильтраты легкого при подозрении на опухоль; для подтверждения доброкачественности процесса,изменения плевры или стенки грудной клетки. Перед ее проведением уточняется расположение и место наиболее близкого прилегания к грудной стенке(по данным рентгенограмм и КТ) ,намечается точка пункции. После проведения местной анестезии грудной стенки раствором новокаина, иглу вводят в легкое под контролем КТ,производится аспирация материала шприцем емкостью примерно 20 мл,игла извлекается и ее содержимое выдувается на предметное стекло.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфо логического исследования.

Необязательные методы исследования

a) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Цели: визуализация первичного опухолевого очага, обнаружение регионарных метастазов, обнаружение отдаленных метастазов; оценка эффективности лечения; выявление рецидивов заболевания.

Недостатки данного метода (отсутствие возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений с окружающими тканями) ;хорошо компенсируются совмещением с одновременным КТ исследованием, что повышает результативность диагностики.

b) Радионуклидная диагностика костей скелета Метод позволяет выявить дегенеративные и опухолевые поражения костей скелета. Выполняется по показаниям, особенно при подозрении (наличии жалоб на боли в костях) на метастатическое поражение костей.

c) Ультразвуковое исследование (УЗИ)брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Главная задача ультразвуковой диагностики при злокачественных опухолях легких - выявление лимфогенных и гематогенных отдаленных метастазов в органах брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлах надключичной, шейной и аксиллярных областей.

d) Медиастиноскопия Цель: для дифференциальной диагностики лимфаденопатии средостения и при невозможности использования менее инвазивных методов. Чаще биопсируют группы претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, реже - субаортальных и бифуркационных.

e) Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия Диагностические операции в большей степени показаны больным периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики, в зависимости от клинической ситуации, операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Показаниями к диагностической видеоторакоскопии является : экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

f) Определение опухолевых маркеров Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково- эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.

Лечение больных раком легкого

Хирургическое лечение.

Принципы хирургического лечения: радикализм операции, соблюдение правил абластики и антибластики,следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов.

При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:

a) обязательное удаление единым блоком пораженного участка легкого (минимум доли легкого) и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровой ткани, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;

b) отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см;

c) отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченного бронха и сосудов.

Регионарные лимфатические узлы легкого по этапам оттока лимфы в настоящее время можно разделить на IIгруппы:

1. бронхолегочные, междолевые, верхние корневые, нижние корневые,

2. верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), левые передне-верхние средостения, правые передне-верхние средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные. Обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Через коммуникантные лимфатические сосуды они широко анастомозируют с различными группами узлов: с узлами переднего и заднего средостения, шеи, забрюшинной клетчатки. При частичных резекциях долю следует удалять единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллектора (бронхолегочные, междолевые, корневые), но и второго (трахеобронхиальные). Такие операции не противоречат принципам радикализма.

Абластика - метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за пределами. При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном периоде и т.д..

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и (или) после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и (или) послеоперационном периодах.Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время операции и плевральной полости по окончании основного этапа оперативного вмешательства, смена инфицированных инструментов, мытье перчаток в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно уменьшают возможность развития гнойных осложнений, и обеспечивает гладкое послеоперационное течение и заживление послеоперационной раны. После операции целесообразна антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще применяют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, надключичные и др. ) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др. ), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, раковый плеврит и др. К эндоскопическим признакам неоперабельности обычно относят: паралич голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного бронха, циркулярное сужение и ригидность главного бронха вследствие перибронхиального опухолевого роста. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.). Возраст сам по себе не является противопоказанием. В первую очередь следует учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии и резервы внешнего дыхания.

Пневмонэктомия

1. Типичная. Показаниями являются:

a) поражение долевого (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в

b) процесс главного бронха при центральном раке

c) периферический рак со значительным поражением соседней доли

d) множественные метастазы в лимфатические узлы нескольких регионарных

зон

a) опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от

локализации и характера роста первичной опухоли - Т1-2 N1М0 (2 и 3 стадии)

2. Расширенная

Преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1-З N2 М0, т.е. 3 стадия).

3. Комбинированная

Показанием является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция перикарда, диафрагмы).

Лобэктомия

Показана при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (1 и 2 стадии). Верхняя лобэктомия применяется при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолегочный лимфатический узел (Т1N0M0, Т1N1М0). Среднюю лобэктомию производят редко, показания к ней строгие - периферический рак (опухоль диаметром до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1N0М0). Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль до 6 см. в диаметре) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1-2N0М0; Т1N1М0).

Билобэктомия. Нижняя справа показана при центральном раке нижне- или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т2N0М0, Т2N1М0, Т1N1М0). Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическим узлами. Верхняя билобэктомия при раке легкого применяется редко и показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удалению подлежат одна или две доли легкого с краевой резекцией остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.

Преимуществами лобэктомии являются отсутствие после нее резких нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная трудовая реабилитация.

Лобэктомия с клиновидной резекцией прилежащего бронха применяется при вовлечении в опухолевый процесс устья долевого бронха без поражения стенки главного при экзофитном или инфильтрирующем росте, а также при эндофитном раке долевого бронха, если визуальная граница проходит в 8-10мм от его устья. Предполагает иссечение треугольного клина в пределах здоровых тканей бронха или трахеи и последующего ушивания образовавшегося дефекта узловыми швами, что позволяет избежать пульмонэктомии.

Лобэктомия с циркулярной резекцией прилежащего бронха показана при эндофитном раке долевого бронха или экзофитном поражении дистального отдела бифуркации главного или промежуточного бронхов. Противопоказанием к бронхопластическим операциям является массивное лимфогенное метастазирование в корень легкого или средостение, прорастание долевой или сегментарной артерии на значительном протяжении.

Резекция бифуркации трахеи показана при изолированном распространении рака на главный бронх. При субтотальном циркулярном поражении главного бронха или поражении дистальных его отделов эндофитным раком выполняют пневмонэктомию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. При тотальном поражении главного бронха трахею и противоположный главный бронх пересекают циркулярно, легкое удаляют с манжеткой трахеобронхиального соединения и накладывают циркулярный анастомоз между трахеей и противоположным главным бронхом.

Медиастинальная лимфодиссекция в хирургии рака легкого

Лучевое лечение

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (суммарная очаговая доза не менее 60 -70 Гр):

b) Центральный рак легкого 1 - 2 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных
лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования) у больных, которые отказались или которым хирургическое лечение противопоказано (низкие функциональные резервы, сопутствующие заболевания);

c) Периферический рак легкого 1 - 3 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов) у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.

Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не превышает 45 Гр):

a) центральный или периферический рак легкого с метастазами во все грудные лимфатические узлы средостения

b) значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавленно магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;

c) метастазы в надключичные лимфатические узлы;

d) рецидив или солитарный метастаз в легком;

e) состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.

Противопоказания к лучевому лечению рака легкого:

a) тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;

b) распад в первичной опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением;

c) специфический плеврит;

d) множественные отдаленные метастазы;

e) обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в магистральные сосуды средостения, пищевод, трахею, доказанное с помощью ангиопневмонографии, бронхоскопии, эзофагоскопии, компьютерной томографии или во время торакотомии;

f) активный туберкулез легких вблизи расположения опухоли;

g) лейкопения, тромбоцитопения, и анемия;

h) сердечно-легочная недостаточность с частыми приступами стенокардии;

i) недавно перенесенный инфаркт миокарда;

j) декомпенсированный сахарный диабет

k) тяжелые формы патологии печени и почек.

Для лечения рака легкого применяют статическую и ротационную гамма-терапию либо тормозное излучение ускорителей.

Химиотерапия

Показания к лекарственному противоопухолевому лечению рака легкого: рак легкое бронхоскопия лечение

1)неудалимая хирургическим путем опухоль легкого вследствие массивного прорастания в грудную стенку и соседние органы;

2) невозможность применения лучевого лечения:

3) множественные отдаленные лимфогенные метастазы;

4) специфический плеврит, подтвержденный цитологическим исследованием

экссудата;

5) прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального

лечения;

6) отсутствие эффекта после лучевой терапии;

Противопоказания к химиотерапии у больных раком легкого:

1)отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака легкого;

2)истощение больного;

3)выраженная опухолевая или гнойная интоксикация;

4)легочная диссеминация опухоли с выраженной дыхательной недостаточностью;

5)распад опухоли со значительным кровохарканьем и легочным кровотечением;

6)массивное метастазирование в отдаленные органы:

7)выраженная патология печени и почек, сердечно-сосудистой системы

организма;

8)низкие показатели количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

Применяются различные схемы лечения (ССИ, САМР, САР, МАС), которые включают циклофосфан, адриамицин, метотрексат и др..

При плоскоклеточном раке применяют следующие комбинации препаратов: гемзар + цисплатин,таксотер + цисплатин, навельбин + цисплатин

При аденокарциноме и бронхиолоальвеолярном раке рекомендуется схема алимта + цисплатин.

При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, костномозгового кроветворения, функции печени, почек и сердечно-сосудистой деятельности. Клинические анализы крови проводят не реже 2 раз в неделю, при ухудшении показателей кроветворения - более часто. Гематологический контроль продолжают также в течение 7-12 дней после завершения курса химиотерапии.

Применяется также комбинированное лечение.

Выбор метода лечения

* Рак легкого 1 стадии ( Т1-2N0М0)

- лобэктомия

При невозможности хирургического лечения в связи с функциональной

неоперабельностью или отказом больного от операции применяют лучевое

лечение по радикальной программе.

* Рак легкого 2 стадии ( Т1-2N1М0 )

- лобэктомия (реже лобэктомия с бронхопластическими операциями или

пневмонэктомия ) и послеоперационная лучевая или химиотерапия.

* Рак легкого 3 стадии ( Т2-ЗN1-2М0)

- расширенная и комбинированная пневмонэктомии и предоперационное лучевое

лечение или послеоперационная полихимиотерапия с повторными ее курсами.

* Рак легкого 4 стадии - только консервативные методы лечения -

химиолучевое или лекарственное противоопухолевое. При плевритах,

независимо от гистологической формы рака, необходимы повторные пункции с

максимальной эвакуацией жидкости и внутриплевральным введением

тиофосфамида или циклофосфана.

Клинический случай

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Наименование лечебного учреждения: ивановский областный онкологический диспансер Отделение: хирургическое отделение №3

Группа крови и резус фактор: 2гр.крови Rh+

Клинический диагноз: Рак левого легкогоT3NXM1.4 стадия .Метастазы в правое легкое, правый надпочечник. Стриктура нижней трети правого мочеточника, ХНУ ВМП 4 стадии справа, уретерогидронефроз справа, гидронефротическая трансформация правой почки, хронический обструктивный пиелонефрит правосторонний

ЖАЛОБЫ

Спецефические:одышка при умеренной физической нагрузке,смешанная.

Неспецефические: ухудшение аппетита, выраженная общая слабость

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С 11.05.2016 года по 18.05.16 года находился на стационарном лечении в урологическом отделении 7ГКБ с диагнозом стриктура нижней трети правого мочеточника, ХНУ ВМП 4 стадии справа, уретерогидронефроз справа, гидронефротическая трансформация правой почки, хронический обструктивный пиелонефрит правосторонний. На базе 7ГКБ былапроведена рентгенография грудной клетки (16.05.16):в S10 слева было выявлено образование 7 см,также было выявлено округлое образование 2,5 см в верхней доле правого легкого. МСКТ грудной полости (30.05.16) выявило новообразование левого легкого ,метастазы в правое легкое .

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Среди перенесенных заболеваний : язвенную болезнь желудка ,осложненную кровотечением от января 2016 года, остеохондроз, грыжу межпозвонковых дисков стриктуру нижней трети правого мочеточника,ХНУ ВМП 4 стадиии справа,уретерогидронефроз справа,гидронефротическаю трансформацию правой почки,хронический обструктивный пиелонефрит правосторонний ,простудные заболевнаия около 3х раз в год.

Гепатит,туберкулез,венерические заболевания , ВИЧ инфекцию отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.Переливания крови и ее компонентов не проводились.

Привычныке интоксикации: курение,употребление токсических,наркотических веществ и алкоголя отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное, правильное, нормостенический тип конституции. Сколиоз нижнегрудного отдела позвоночника.

Рост 168 см, вес 65 кг. ИМТ=23

Температура тела 36,6?С.

Кожные покровы бледные, кожа теплая,сухая. Тургор снижен. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, не ломкие, не исчерчены, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка, умеренно выражена, толщина кожной складки ниже угла лопатки 2 см, отеков нет.

Периферические лимфоузлы нормальной величины, формы и консистенции, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой.

Костно-мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, равномерно с обеих сторон, тонус сохранен,при пальпации безболезненны. Паравертебральные мышцы не напряжены, безболезненны при пальпации вдоль позвоночного столба. Движения в 3-х плоскостях в позвоночнике тугоподвижны, в неполном объеме.

Суставы: безболезненны, не увеличены, не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, сила сохранена, болезненности мышц нет. Кости безболезненны.

Исследование органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Голос хриплый. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. В акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластична, безболезненна резистентность умеренная, отсутствует ощущение трения плевры при пальпации, голосовое дрожание не изменено

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легкими ясный (легочный).

Аускультация легких. Дыхание везикулярное, слева ослаблено в верхней доле

Исследование органов кровообращения.

Деформаций в области сердца не выявлено. Визуально патологической пульсации в области сердца, эпигастрия, проекции крупных сосудов не определяется.

Пальпация области сердца и сосудов: При пальпации патологических изменений по ходу сосудов не отмечается. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по средне-ключичной линии,нормальной силы,площадью 2,5 см.

Перкуссия: относительные границы сердца: верхняя - в III межреберье, правая - по правому краю грудины в IVмежреберье, левая - по среднеключичной линии в Vмежреберье.

Аускультация сердца и сосудов: Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 74 уд/мин (нормокардия). Шумов нет. Пульсация в периферических сосудах сохранена. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД на правой руке 130/80 мм.рт.ст., на левой руке 130/80 мм рт.ст.

Исследование органов пищеварения.

Язык обычных размеров,слизиста ярко-красная,влажная,сосочки значительно сглажены.Слизистая оболочка зева бледно-розовая.Миндалины симметричные,бледно-розового цвета ,не увеличены..

При осмотре живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, видимая перистальтика отсутствует.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота не отмечается, пупочное кольцо не расширено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, опухолевые образования, грыжи, грыжевые ворота не обнаружены.

При пальпации печени нижний ее край не выступает из-под края реберной дуги, безболезненный, закругленной формы, печень умеренно-плотная, гладкая.

Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.

Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и флюктуации не определяются.

При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы, шум трения брюшины отсутствует.

Стул регулярный, без патологических примесей.

Исследование органов мочевыделения

При осмотре в поясничной области покраснений, припухлости, отечности кожи не наблюдается. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный. Мочеиспускание ~ до 5 раз в сутки.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАНОЗ

Анализируя жалобы пациента(одышку при умеренной физической нагрузке , выраженную общую слабость, снижение аппетита), данные анамнеза заболевания можно судить, о том что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

Т.о. предварительный диагноз: Рак левого легкого 4 стадия .T3NxM1Метастазы в правое легкое.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы диагностики:

· ОАК с лейкоцитарной формулой;

· ОАМ;

· кровь на RW

· Группа крови,резус фактор

· Коагулограмма

· Анализ крови на ВИЧ

· Анализ крови на сахар

· Биохимический анализ крови

II. Инструментальные методы исследования:

· Рентгенография грудной клетки.

· Копьютерная томография органов грудной клетки и МСКТ.

· Фибробронхоскопия

· Радионуклидная диагностика костей скелета

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости,забрюшинного пространства, органов малого таза

· Трансторакальная пункция

· Цитологическое диагностическое исследование.

· ЭКГ покоя

· Спирография общая

III. Консультация специалистов:

1. врач терапевт

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

СОЭ 19 мм/ч

Эритроциты 4,4 Т/л

Гемоглобин 149 г\лЦП=1,0

Тромбоциты 172 Г\л

Лейкоцитарная формула:

Лейкоциты 9,8

Сегм.нейтрофилы 76

Лимфоциты 22

СОЭ 60 мм в час

Заключение: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз ,повышение СОЭ говорят о воспалении

Общий анализ мочи

Цвет с/ж

Прозрачность прозрачная

Уд.вес 1010

pH щелочная

глюкоза отр.

Белок 0,65

Лейкоциты 25-30-35

Эритроциты много

Эпителий

плоский 0-1

Бактерии +++

Заключение: гипостенурия(нарушение концентрационной способности почек),нефритический синдром ( говорит о воспалительном процессе в системе мочевыделительных органов)

Биохимический анализ крови

Билирубин общий, мкмоль/л 10

Билирубин непрямой, мкмоль/л 8

Билирубин прямой, мкмоль/л 2

АСТ, Ед/л 46

АЛТ, Ед/л 20

Общий белок, г/л 69

мочевина мкмоль/л 2,7

креатинин, мкмоль/л 82

глюкоза натощак, ммоль/л 4,4

натрий, ммоль/л 142

калий, ммоль/л 4,5

Заключение: незначительное увеличение АСТ что может свидетельствовать о токсическом повреждении клеток печени в результате действия лекарственных препаратов.

Экспресс метод на сифилис

Результат - отрицательно

Гепатит В и С - отрицательны. HBsAg-отр., HC-AT-отр

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 73 уд/мин. ЭОС - резко влево.

Узи органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Спирография

Заключение: смешанный тип нарушения дыхания. Рестрикция средней степени. Бронхиальная обструкция тяжелой степени.

Цитологическое диагностическое исследование

Плоскоклеточный рак , вероятно с ороговением

Рентгеноскопия грудной клетки с обеих сторон округлые образования от 15 до 60 мм ,контуры ровные.Осумкованный выпот слева.

МСКТ Новообразования в легких. Метастазы в правый надпочечник.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

· Жалоб пациента на одышку при умеренной физической нагрузке, выраженную общую слабость.

· Данных анамнеза

· Диагностических методов.

Формулируем клинический диагноз: : Рак левого легкого 4 стадия .T3NxM1Метастазы в правое легкое. Метастазы в правый надпочечник. .Стриктура нижней трети правого мочеточника, ХНУ ВМП 4 стадии справа, уретерогидронефроз справа, гидронефротическая трансформация правой почки, хронический обструктивный пиелонефрит правосторонний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Туберкулема.(проба с тубркулином. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкулеме. Основным рентгенологическим синдромом при туберкулеме является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции ограниченное затемнение обычно имеет среднюю интенсивность. Округлая, правильная форма затемнения соответствует соли-тарной туберкулеме. Неправильная форма и полициклический наружный контур затемнения характерны для конгломератной туберкулемы. Нередко выявляют полость распада, которая располагается эксцентрично. Форма полостей чаще бывает щелевидной, серповидной, подковообразной или бухтообразной. С появлением полости создаются условия для лучшей визуализации капсулы туберкулемы. Контуры туберкулемы обычно четкие.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно. Кашель и выделение мокроты бывают редко, поэтому для получения диагностического материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактерио-выделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется использование наиболее чувствительных методов -- люминесцентной бактериоскопии и посева. У больных с туберкулемой в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбудители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентностью. При стабильных и неактивных туберкулемах с помощью бактериологического исследования обычно обнаруживают лишь L-формы микобактерий. При бактериологическом исследовании срезов туберкулем, удаленных во время оперативных вмешательств, в них выявляют большое количество жизнеспособных МБТ даже в тех случаях, когда при предоперационном исследовании мокроты их не обнаруживали.)

ЛЕЧЕНИЕ

NB! Хирургическое лечение противопоказано, так как есть отдаленные метастазы в надпочечник.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим: избегать тяжелых физических нагрузок, переохлаждения, отказ от курения

2.Диета: употребление экологически чистых продуктов.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

1. Амбробене 0,03 .Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

2. Кеторол внутримышечно 3 раза в день по 1 мл

3. Раствор Рингера и эуфиллин внутривеннокапельно 1 раз в день

4. Цефтриаксон 1,0 содержимое флакона растворить в 10 мл физ.р-ра внутривенно струйно по 10 мл 1 раз в день

Химиотерапия: поскольку рак плоскоклеточный оптимальной будет схема: гемзар+цисплатин;таксотер +цисплатин; навельбин + цисплатин

Список использованной литературы

1. Трахтенберг А.Х. Чисов В. И. Клиническая онкопульмонология М.,ГЭОТАР « Медицина» 2011 год

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого ,Общероссийский союз общественных объединений ассоциации онкологов России, 2014 год

3. Бахлаев И.Е. ,Учебное пособие «Рак легкого»,петрозаводский государственный университет 2000 год

4. Бакулин М.П. Рак легкого :сложности диагностики//Мед.консультация. 1995 .№ 3. С.37

5. http://vmede.org/sait/?page=19&id=Onkologiya_davudov_2010&menu=Onkologiya_davudov_2010

6. http://www.rosoncoweb.ru/library/treatment/esmo2010/NSCLC

7. http://window.edu.ru/resource/061/28061

Размещено на Allbest.ru