Внебольничная правосторонняя верхнедолевая абсцедирующая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Российский национальный исследовательский

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Минздрава России

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лучевой диагностики

История болезни

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая абсцедирующая пневмония

Куратор: студент 3 курса Шарафутдинов М.Р.

Москва 2016 г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: *******

Пол: Мужской

Возраст: 68 лет

Постоянное место жительства: Россия г. Москва

Профессия: Сварщик

Дата поступления: 10.04.2016

Дата курации: 15.04.2016

II. ЖАЛОБЫ

На мучительный, приступообразный (10-15раз в сутки) кашель, с небольшим отделением мокроты, особенно остро проявляющийся ночью.

На боли в грудной клетке жгучего характера во время кашля, глубокого вдоха и сгибании в здоровую сторону.

На одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстояние 50-60 м), стихающую в покое через 2-3 минуты.

На общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры тела до 39.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 05.04.2016 года, когда во время работы впервые появились приступы одышки, чувство заложенности грудной клетки, выраженный озноб и слабость. Температура тела в этот момент повысилась до 38,4 градусов. Обращался в поликлинику, где амбулаторно назначили антибиотики (названия не помнит), без положительного эффекта. Лихорадка сохранялась в течение 4-х суток с колебаниями от 37,4 С до 39,0 С и сопровождалось слабостью и инспираторной одышкой при небольшой физической нагрузке. Обратился в скорую медицинскую помощь только на 5-е сутки. Госпитализирован в ГКБ №68 в пульмонологическое отделение.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 18.12.1947 в Москве. Родился в семье со средним достатком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. В школу пошел с семи лет.

Образование: среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: начало половой жизни в 21 год. В 25 лет женился. Есть сын, 32 года.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми коммунальными удобствами и нормальными санитарными условиями.

Питание: Аппетит хороший. Качество и характер питания - удовлетворительное, регулярное, разнообразное.

Трудовой анамнез: По специальности работает с 22 лет сварщиком. Условия и режим труда удовлетворительные. Ночных смен не было. Профессиональные вредности отрицает.

Вредные привычки: Прием алкоголя и наркотических препаратов отрицает. Бросил курить в 40 лет.

Перенесенные заболевания: Со слов больного переболел краснухой, ветряной оспой. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск ССО средний. Аденома простаты. Операции отрицает. Бронхиальная астма.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными не было, переливание крови и ее компонентов больная отрицает. За последние три месяца за границу не выезжал.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственность не отягощена. Наличие у ближайших родственников в анамнезе эндокринных, психических, венерических заболеваний, алкоголизма, туберкулеза отрицает.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое, рост 168 см., масса тела 78 кг

Температура тела: 38,5 С

Выражение и изменения лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые: бледно-розовой окраски, пигментаций, высыпаний, послеоперационных рубцов, сосудистых звездочек, телеангиоэктазий, трофических изменений нет. Тургор и эластичность кожи сохранены. Оволосение по мужскому типу.

Ногти бледно-розового цвета без изменений(изменение формы ногтей в виде часовых стекол и барабанных палочек отсутствуют).

Слизистые влажные, бледно-розового цвета, без видимых высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы: Шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Зев и миндалины: бледно-розовой окраски без видимого налёта.

Мышцы: Степень развития мышц - удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность при пальпации и активных движений во время осмотра не отмечается.

Кости: Правильной формы, болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Имеется перелом обеих ключиц.

Суставы: без патологических изменений, при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставе не изменен.

Система кровообращения: Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/90 мм.рт.ст., ЧСС 89 уд/мин.

Система органов дыхания

Жалобы

На приступообразный (10-15 раз в сутки) кашель, с небольшим отделением мокроты, возникающий независимо от физических нагрузок, положения тела, и длящиеся 1-2 минуты, стихающие самостоятельно.

боли в грудной клетке жгучего характера во время кашля, глубокого вдоха и сгибании в здоровую сторону.

одышка инспираторного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстояние 50-60 м), стихающая в покое через 2-3 минуты.

На общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Осмотр

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа, носовых кровотечений нет. Обоняние не нарушено.

Гортань не деформирована, охриплость и афония отсутствуют.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 80 градусов. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы не выступают. Имеется незначительное искривление позвоночника. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1 мин 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки -28 в мин.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Эластичность грудной клетки снижена

Голосовое дрожание ослаблено в нижней половине грудной клетки.

Перкуссия

А) Сравнительная перкуссия

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - ясный легочный с небольшим притуплением справа в верхней части, коробочный - слева.

Б) Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница лёгких
Высота стояния верхушек спереди	3,5 см над ключицей	3 см над ключицей
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	5 см
Нижняя граница лёгких
По окологрудинной линии	VI межреберье	-
По среднеключичной линии	VI ребро	-
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
По задней подмышечной линии	8 см	8 см
По лопаточной линии	5 см	5см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: При аускультации над симметричными участками грудной клетки выслушивается жесткое везикулярное дыхание (соответствует верхней доле правого легкого)

Побочные дыхательные шумы: Крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум отсутствуют.

Бронхофония: бронхофония ослаблена справа.

Система органов кровообращения

Жалобы

На одышку при незначительной физической нагрузке (несколько шагов по коридору), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин.

Осмотр

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без патологических изменений. кашель мокрота грудной

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность в области сердца отсутствует.

Перкуссия

Относительная тупость сердца

Границы	Ориентиры
Правая	на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая	На 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	На уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца: 17 см

Ширина сосудистого пучка: 6 см

Конфигурация сердца: митральная

Абсолютная тупость сердца

Границы	Ориентиры
Правая	По левому краю грудины
Левая	на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	На уровне 4 ребра

Аускультация

Тоны: сердца аритмичные, экстрасистолия. ЧСС-89 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий: пульсация артерий - не изменена. Пульсация аорты в ярёмной ямке не определяется.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях симметричен, частота-89 уд/мин., наполнение удовлетворительное, напряжение среднее.

Артериальное давление: на плечевых артериях 135/90 мм.рт. ст.

Исследование вен: набухание наружных вен отсутствует, вены не пульсируют. "Шум волчка" отсутствует. Уплотнений и болезненности по ходу вен не наблюдается.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

Стул регулярный. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Осмотр

Полость рта: слизистая бледно-розовой окраски, признаков воспаления, участков гиперемии, афтозных язвочек, трещин не выявляется. Язык розовый, влажный, без налета и трещин, сосочковый слой сохранен. Зев чистый, миндалины без изменений, налета нет. Запаха изо рта нет.

Живот: правильно формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхание всеми отделами, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, видимые коллатерали отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка 92 см.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печеночная тупость сохранена.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация - живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и грыжевидных образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа длиной около 20 см. и диаметром 1.5 см. перистальтирующего нормально, в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Аускультация

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шума плеска нет.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Осмотр

Печень не увеличена, край гладкий.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

· По правой срединно-ключичной линии: VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

· По правой срединно-ключичной линии: на уровне рёберной дуги

· По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

· По левой рёберной дуге: на уровне левой парастернальной линии

Поколачивание по правой рёберной дуге: Симптом Ортнера - отрицательный

Пальпация

Печень: Край печени мягкий, безболезненный, гладкий

Размеры печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии-9 см

· По передней срединной линии- 8 см

· По левой рёберной дуге-7 см

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья - не выслушивается

Селезенка

Жалобы

На боли в левом подреберье не предъявляет.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения в этой области при дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки 6см., поперечный размер - 4 см.

Пальпация

Селезенка не пальпируется, безболезненная.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения.

Жалобы

Опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1.5л. Полиурии, олигурии, анурии нет.

Мочеиспускание не затруднено. Боль, жжение во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют.

Моча - Желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Система половых органов.

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация

Тип оволосения мужской, голос низкий. Грудные железы развиты удовлетворительно, симметричны, правильной формы. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез не выявлены. Кожные покровы в норме, без очагов пигментации.

Наружные половые органы сформированы правильно.

Эндокринная система

Жалобы

На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация

Рост 168 см, масса тела 78 кг, ИМТ 23,2.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отёков, пастозности нет. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, сухие; тургор снижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.

Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы Греффе - Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа и т.д.) отсутствуют.

Нервная система

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Осмотр

Состояние психики: сознание ясное, ориентирован в месте, времени и ситуации. Интеллект сохранён, соответствует уровню развития. В контакт вступает легко. Поведение адекватное, уравновешен, не суетлив, не беспокоен.

Исследование черепно-мозговых нервов: зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Язык не отклоняется.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

Двигательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глазами обычная. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и коленно-пяточная пробы в норме. Объём и координация движений сохранены. Парезов и параличей нет.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует.

Рефлексы: роговичный и глоточный рефлексы в норме, сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон.

Вегетативная нервная система: нарушения отсутствуют, дермографизм белый. Температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушения потоотделения отсутствуют.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая абсцедирующая пневмония.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск ССО средний. Хронический панкреатит. Хронический простатит. Бронхиальная астма.

Данный диагноз поставлен на основании жалоб больного, а так же осмотра больного.

На основании жалоб больного

На кашель с отхождением небольшого количества мокроты, повышение температуры тела до 39.

На основании анамнеза заболевания и жизни

Заболел остро 05.04.2016, когда начал отмечать повышение температуры, кашель с мокротой, одышку. Обращался в поликлинику, где амбулаторно назначили антибиотики, без положительного эффекта. Вызвал СМП, доставлен в пульмонологическое отделение ГКБ №68.

На основании осмотра и жалоб больного:

На момент курации больной жалуется на умеренные боли в верхних отделах грудной клетки справа.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий)

· Рентгенограмма органов грудной клетки

· Общий анализ мочи

· Общий анализ мокроты

· Бактериоскопическое исследование мокроты

· ЭКГ

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: от 11.04.2016г.

Показатель	Величина	Единицы измерения	Норма
Гемоглобин	155	г/л	138 - 172 г/л
Эритроциты	5.07	10^12/л	4.5-5.7 Ч 1012/л
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	29.8	пг	27.00-31.00
Средний объем эритроцита	93	фл	80.0-100.0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	322	г/л	300-380
Тромбоциты	156	10^9/л	180.0-320.0
Лейкоциты	12.10	10^9/л	4-9
Лимфоциты	17.3	%	19.00-37.00
Гранулоциты	69.5	%	48.00-78.00
Гематокрит	0.48	%	0.407-0.503
Средний объем тромбоцита	10.5	фл	7.40-12.00
Тромбокрит	0.31	%	0.15-0.4
Моноциты процент	13.2	%	3-11
Цветовой показатель	0.9		0.86-1.05

Биохимический анализ крови от 11.04.2016

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	67,1 г/л	65-85 г/л
Глюкоза	5.8 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	75 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	4.6 ммоль/л	2.5 - 8.32 ммоль/л
Амилаза	28 ед/л	35-118 ед/л
АСТ	58 ед/л	11-47 ед/л
АЛТ	40 ед/л	7 -53 ед/л
ЛДГ	347 ед/л	90-280 ед/л
КФК	64 ед/л	30-220 ед/л
МВ-КФК*	7 ед/л	0-12 ед/л
К+	4,6 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	145 ммоль/л	135 - 155 ммоль/л
Cа++	2,4 ммоль/л	2,2-2,75 ммоль/л

Общий анализ мочи от 11.04.16г.

Наименование	Результат	Единицы измерения	Норма
Цвет	желтый	-	-
Прозрачность	непрозрачный	-	Полная
pH	5.5	-	5.5-7.0
Отн. плотность	1.028	Отн.ед	1.010-1.028
Билирубин	Не обнаруж.	Мг/дл
Кетоновые тела	Не обнаруж.	Ммоль/л
Белок	0.3	г/л	0.00-0.12
Глюкоза	Не обнаруж.	Ммоль/л	0
Лейкоциты	Число 0-2	Ед. в п/з	1-5
Эритроциты	Число 0-1	Ед. в п/з	0

Результаты определения группы крови и резус-фактора от 11.04.2016 г.:

Методом моноклинальных антител (цоликлонов) установлена 0 (I) группа крови и Rh (+) положительный резус-фактор.

Результаты анализов крови на RW и ВИЧ от 11.04.2016 г.:

Экспресс - метод - отрицательный, ВИЧ 1 в ИФА - отрицательный, HBsAg в ИФА - отрицательный.

Результаты ЭКГ от 12.04.2016 г.:

Ритм - выраженная синусовая тахикардия. Положение ЭОС - нормальное. Частота сердечных сокращений - 140 уд/мин.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 12.04.2016 г.:

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 1-3). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце - талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Общий анализ мокроты от 12.04.2016 г.:

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная, вязкой консистенции; при микроскопическом исследовании - альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

Бактериоскопическое исследование мокроты от 12.04.2016 г.:

Выявляется большое количество пневмококков.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая абсцедирующая пневмония.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск ССО средний. Хронический панкреатит. Хронический простатит. Бронхиальная астма.

Клинический диагноз, поставлен исходя из таких субъективных признаков: сбора жалоб, анамнеза заболевания, а также на основании объективного исследования больного, с учётом результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного:

· на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20-30 м), с затрудненным вдохом, стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,

· на выделение с кашлем вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 5-10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,

· на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;

· на слабость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 5-6 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

· появление на этом фоне умеренных по силе постоянных "болей", усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

· увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больного:

· небольшой акроцианоз и цианоз слизистых;

· отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа;

· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (1,2,3 сегменты справа);

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· рентгенологически - уплотнение легочной ткани в средней доле правого легкого (сегменты 1,2,3 правого легкого);небольшой выпот в плевральную полость справа.

XI. ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром долевого уплотнения легких;

· боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость), отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,

· притупление перкуторного звука в проекции средней доли (1,2,3 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

· ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

· Рентгенологические данные - уплотнение легочной ткани в верхней доле правого легкого (сегменты 1,2,3 правого легкого); выпот в плевральную полость справа.

2. Синдром дыхательной недостаточности;

· одышка, 22 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

· цианоз слизистых,

· тахикардия - число сердечных сокращений 140 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

· лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;

· гиперферментемия (АСТ - 58 ед/л и ЛДГ - 347 ед/л).

· увеличение СОЭ;

· при исследовании мокроты - слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

· Синдром гиперактивности бронхов после незначительной физической нагрузки.

· Синдром интоксикации умеренной степени, проявляющейся повышением температуры тела, слабостью, снидением аппетита.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

· анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

· жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

· выявленного при осмотре повышения АД;

· наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;

· небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

· наличия акцента II тона над аортой;

· наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Профилактика

Профилактика только не специфическая.

1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции;

2) санация полости рта и зева;

3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;

4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок;

5) борьба с курением и алкоголизмом;

6) закаливание организма;

7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

Список литературы

1. Л.В. Струтынский, Л.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков "Основы семиотики заболеваний внутренних органов", Москва, "Медпресс-информ", 2015.

2. А.Л. Гребенев "Пропедевтика внутренних болезней", Москва, "Медицина", 2009.

3. "Методические указания для студентов II-VI курсов медицинских институтов" под редакцией проф. Л.В. Струтынского. Москва, 2013.

4. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский "Внутренние болезни. Система органов дыхания", Москва, "Бином", 2005.

Размещено на Allbest.ru