Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

“Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого”

Институт медицинского образования

Лучевая диагностика грудной клетки

Выполнили: студенты гр. 2324

Корпусова Наталья

Канаева Наталья

Муратова Наиля

Великий Новгород 2014



Оглавление

1. Лучевая диагностика легких

1.1 Рентгенография и продольная томография

1.2 Рентгеновская компьютерная томография

1.3 Магнитно-резонансная томография

1.4 Рентгеноскопия легких

1.5 Ультразвуковое исследование

1.6 Бронхография

1.7 Радионуклидные методы

1.8 Ангиопульмонография

1.9 Плеврография

1.10 Флюорография

2. Лучевая диагностика средостения

2.1 Рентгенологическое исследование

2.2 Ангиография

2.3 Париетография и тройное контрастирование пищевода

2.4 Диагностический пневмомедиастинум

2.5 Компьютерная томография

2.6 Ультрасонография

3. Интервенционная радиология

Список литературы



1. Лучевая диагностика легких

Диагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки. Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

1.1 Рентгенография и продольная томография

Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.

Рентгенография.

Метод, основанный на засвечивании фотоэмульсии, содержащей частицы галоидного серебра, рентгеновскими лучами.

Поскольку лучи поглощаются тканями по-разному, в зависимости от так называемой «плотности» объекта, различные участки пленки подвергаются воздействию разного количества энергии излучения. Отсюда разное фотографическое почернение разных точек пленки, лежащее в основе получения изображения.

Если соседние участки снимаемого объекта поглощают лучи неодинаково, говорят о «рентгенологической контрастности».

После облучения пленку необходимо проявить, т.е. восстановить образующиеся в результате воздействия энергии излучения ионы Аg+ до атомов Аg. При проявлении пленка темнеет, появляется изображение. Поскольку при снимке ионизируется только небольшая часть молекул галоидного серебра, оставшиеся молекулы необходимо удалить из эмульсии. Для этого, после проявления, пленку помещают в фиксажный раствор гипосульфита натрия. Галоидное серебро под воздействием гипосульфита переходит в хорошо растворимую соль, поглощаемую фиксажным раствором. Проявление проходит в щелочной среде, фиксирование -- в кислой. После тщательной промывки снимок высушивают и маркируют.

Рентгенография -- метод, позволяющий документировать состояние снимаемого объекта в данный момент. Однако, недостатками его являются дороговизна (эмульсия содержит крайне дефицитный драгоценный металл), а также затруднения, возникающие при изучении функции исследуемого органа. Облучение больного при снимке несколько меньше, чем при просвечивании.

В ряде случаев рентгенологическая контрастность соседних тканей позволяет получить на снимках их изображение в обычных условиях. Если же соседние ткани поглощают лучи примерно одинаково, приходится прибегать к искусственному контрастированию. Для этого в полость, просвет органа или вокруг него вводится контрастное вещество, которое поглощает лучи либо значительно меньше (газообразные контрастные вещества: воздух, кислород и т.д.), либо значительно больше, чем изучаемый объект. К последним относятся сернокислый барий, применяемый для исследования желудочно-кишечного тракта, и йодистые препараты. В практике употребляют масляные растворы йода (йодолипол, майодил и др.) и водорастворимые органические соединения йода. Водорастворимые контрастные вещества синтезируют исходя из целей исследования для контрастирования просвета сосудов (кардиотраст, урографин, верографин, омнипак и др.), желчных ходов и желчного пузыря (билитраст, йопогност, билигност и др.), мочевыводящей системы (урографин, омнипак и др.). Поскольку при растворении контрастных веществ могут образовываться свободные ионы йода, больные, страдающие повышенной чувствительностью к йоду («йодизм»), не могут исследоваться. Поэтому, в последние годы чаще применяют неионные контрастные вещества, которые даже при введении больших количеств не вызывают осложнений (омнипак, ультравист). Для улучшения качества изображения при рентгенографии используют отсеивающие решетки, пропускающие только параллельные лучи.

Цифровая рентгенография - исследование любой части тела рентгенологическим методом, при котором с помощью рентгеновского излучения получают фиксированные изображения исследуемого объекта. На сегодняшний день рентгенография позволяет выявлять патологию позвоночника и других костных структур, легких, органов брюшной полости, органов малого таза, молочных желез.

Вместо того, чтобы делать множество снимков при традиционной рентгенографии, цифровая рентгенография позволяет уменьшить дозу облучения и само время получения снимков, а также позволяет врачу увидеть все, что нужно из одной экспозиции. Ввиду отсутствия плёнки, изображение никогда не испортится. Всегда можно сделать резервную копию снимка, а также просто дать копию снимка на хранение пациенту.

Ход процедуры обследования.

Перед проведением обследования необходимо снять все находящиеся в зоне обследования инородные предметы: часы, украшения, заколки для волос, бюстгальтер на косточках. Защита особо чувствительных к воздействию облучения областей тела обеспечивается при помощи свинцовых фартуков.

После этого квалифицированный специалист укладывает или усаживает пациента в правильное положение для выполнения снимков. В целях обеспечения защиты персонала, выполняющего снимки, от облучения во время выполнения рентгенографических снимков он находится в другом помещении.

Чтобы рентгенографические снимки не получились «смазанными», пациент во время выполнения снимка не должен двигаться и, при необходимости, на короткое время задержать дыхание.

После обследования.

Цифровая рентгенография позволяет радиологу просматривать снимки на компьютере сразу же после их выполнения.

Рентген запрещен следующим лицам:

- Пациентам в тяжелом состоянии;

- Беременным женщинам из-за большой вероятности негативного влияния на развитие плода;

- Пациентам с кровотечением или открытом пневмотораксом.

Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.

1.2 Рентгеновская компьютерная томография

Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:

* спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

* опухоли плевры, плевральные наслоения;

* уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

* изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

* объемные образования в средостении;

* отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

* изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

1.3 Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

1.4 Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии - изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - РКТ.

1.5 Ультразвуковое исследование

УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.

1.6 Бронхография

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

1.7 Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

1.8 Ангиопульмонография

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная. Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.



1.9 Плеврография

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей.

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.

1.10 Флюорография

Метод, основанный на фотографической съемке изображения со светящегося экрана в специальной камере. Применяется при массовых профилактических исследованиях населения, а также в диагностических целях. Размер флюорограммы 7ґ7 см, 10ґ10 см позволяет получить достаточную информацию о состоянии органов грудной клетки и других органов. Лучевая нагрузка при флюорографии несколько больше, чем при рентгенографии, но меньше, чем при просвечивании.

Наиболее распространённым диагностическим методом, использующим принцип флюорографии, является флюорография органов грудной клетки, которая применяется прежде всего для скрининга туберкулеза и новообразований лёгких. Разработаны как стационарные, так и мобильные флюорографические аппараты.

В настоящее время плёночная флюорография постепенно заменяется цифровой. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено на экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т. п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель для плёнки).

Существует две распространённые методики цифровой флюорографии. Первая методика, как и обычная флюорография, использует фотографирование изображения на флюоресцентном экране, только вместо рентген-плёнки используется ПЗС-матрица. Вторая методика использует послойное поперечное сканирование грудной клетки веерообразным пучком рентгеновского излучения с детектированием прошедшего излучения линейным детектором (аналогично обычному сканеру для бумажных документов, где линейный детектор перемещается вдоль листа бумаги). Второй способ позволяет использовать гораздо меньшие дозы излучения. Некоторый недостаток второго способа -- большее время получения изображения.

Показания к флюорографии

В настоящее время признано необходимым, чтобы каждый здоровый человек проходил обследование 1 раз в год. Естественно, при появлении жалоб на кашель, одышку, слабость пациент должен быть обследован незамедлительно.

Противопоказания к флюорографии

Абсолютных противопоказаний к проведению флюорографии нет. Относительными противопоказаниями считаются тяжелое общее состояние либо другие причины, не позволяющие больному стоять, выраженная одышка, беременность, боязнь закрытых помещений. В любой из перечисленных ситуаций только ваш врач может решить, нужно ли проводить исследование.

Подготовка к флюорографии

Специальной подготовки не требуется. Пожалуй, следует напомнить только об одном. На результаты исследования влияет положение диафрагмы - тонкой мышцы, отделяющей грудную клетку от брюшной полости. В связи с этим главным неблагоприятным фактором является высокое давление в брюшной полости. Вспомните, как вы себя чувствуете после похода в гости, где не было возможности потанцевать, а стол по русскому обычаю ломился от всяких вкусностей. Наверняка, когда вы возвращались домой, дышать было тяжеловато. Поэтому в день исследования стоит ограничиться легким завтраком. А если вы страдаете запорами, то накануне утром имеет смысл принять легкое слабительное (регулакс, бисакодил, сенаде).



2. Лучевая диагностика средостения

Проводится с помощью многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, контрастирования пищевода, томографии (линейная и компьютерная), пневмомедиастинума, диагностического пневмоторакса, ангиографии, ультрасонография.

2.1 Рентгенологическое исследование

Краткая информация: средостение - объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное с боков плевральными полостями, снизу - диафрагмой, а сверху - входом в грудную клетку. Средостение анатомически разделяется на три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцем и содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями; 2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод, грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки; 3) среднее средостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхи первого порядка и соответствующие лимфатические узлы.

Показания к исследованию: самые частые симптомы поражения средостения неспецифичны (боль в груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи и пищевода. Эти симптомы могут быть признаками развития следующих заболеваний средостения: медиатинит, парамедиастинальный плеврит, липомы средостения, увеличение лимфатических узлов средостения, опухоли и кисты средостения.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - терапевтом, пульмонологом, аллергологом, хирургом, онкологом, кардиологом.

При рентгенологическое исследовании нередко возникает необходимость установить более точную локализацию патологического образования, особенно если оно расположено в переднем средостении. В этих случаях практически целесообразно делить переднее средостение на две части: передний отдел, или ретро-стернальное пространство, и задний отдел, или, по Твайнингу и другим зарубежным авторам, среднее (центральное) средостение. Практическое значение такого деления переднего средостения становится понятным, если учесть, что разнообразные злокачественные поражения лимфатических узлов обычно локализуются в среднем средостении, где расположены основные группы медиастинальных лимфатических узлов, в то время как дермоидные образования и опухоли вилочковой железы в большинстве случаев располагаются в ретростернальном пространстве. Это обстоятельство, как будет показано ниже, играет немаловажную роль при дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения. Помимо сказанного, в ряде случаев можно уточнить локализацию, определяя в каком отделе (верхний, средний, нижний) переднего или заднего средостения расположено патологическое образование. рентгенография томография средостение

Опыт показал, что тщательное обычное многоосевое рентгенологическое исследование средостения, так называемые жесткие снимки с передержкой, томография, а также искусственное контрастирование (исследование пищевода с водной взвесью сернокислого бария, пневмомедиастинография, ангиокардиография, бронхография) все же позволяют достаточно полно изучить топографическую анатомию средостения в рентгенологическом изображении.

Наименее благоприятные условия для рентгенологического исследования создаются при прямых проекциях (передней и задней). При этом, как известно, все органы средостения суммируются в одну интенсивную так называемую срединную тень. Анализ формы этой тени в различных проекциях приведен во многих руководствах.

В передней прямой проекции правый контур срединной тени образован в верхнем отделе правой безымянной веной, ниже следуют две дуги -- первая образована восходящей аортой и частично верхней полой веной, вторая-- правым предсердием. По левому контуру срединной тени различают четыре дуги, образованные последовательно дугой aopты, доходящей вверху почти до уровня грудино-ключичного сочленения, конусом легочной артерии, ушком левого предсердия и левым желудочком.

Лучшие условия для исследования средостения создаются при косых и особенно боковых проекциях. Боковые рентгенограммы мы делаем при переднем поперечном направлении рентгеновых лучей (по А. Е. Прозорову), т. е. больной стоит за экраном не строго боком, а незначительно повернут к рентгеновской трубке так, чтобы грудина заняла строго профильное положение. Эта проекция обеспечивает совпадение симметричных передних отделов обеих сторон грудной клетки.

На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции видна сердечнососудистая тень, занимающая преимущественно средний отдел изображения грудной клетки. Кпереди и больше кверху (до уровня первого межреберья) от этой тени до задней стенки грудины расположено светлое, резко сужающееся в нижнем отделе поле или так называемое ретро-стернальное пространство, являющееся отображением суммации передних легочных краев противоположных сторон с узкой щелью переднего средостения. Кзади от сердечно-сосудистой тени до позвоночника видно другое просветление, более широкое в средней своей части и узкое в верхней и нижней трети, неправильной полосовидной формы -- так называемое ретро-кардиальное пространство. В этом пространстве суммарно отображаются задние отделы легких и органы заднего средостения. У пожилых людей в ретрокардиальном пространстве отчетливо видна тень нисходящей аорты, накладывающаяся большей своей частью на позвоночник. Выше уровня первого межреберья начинается интенсивная тень, обусловленная суммарным отображением мышц и костей верхнего плечевого пояса и разветвлений крупных кровеносных сосудов. В верхнем отделе средостения по заднему краю сосудистой тени вертикально располагается светлая полоса шириной до 2 см--трахея, которая пересекает тень дуги аорты и непосредственно под нижним ее контуром на уровне позвонков DV--DVI делится вилкой на две более узкие полосы просветления -- главные бронхи. Правый бронх является проекционным продолжением трахеи, левый бронх под небольшим углом отходит кзади. Фронтальная плоскость, проведенная по заднему контуру трахеи, и будет той условной границей, которая отделяет переднее средостение от заднего. Нижний контур дуги аорты служит опознавательным пунктом, по которому можно определить расположение бифуркации трахеи, начальные отделы главных бронхов и разветвление общей легочной артерии. Кпереди от бифуркации и проекции правого главного бронха видна тень обоих корней легких. Длина тени корней занимает примерно два межреберья, а ширина составляет около 2--3 см. Эти размеры у здоровых людей могут меняться в зависимости от возраста и строения грудной клетки. Верхний полюс тени корней легких, образованный правой и левой легочной артерией, граничит с нижним контуром дуги аорты. Задний край тени корней ограничен светлой полоской правого главного бронха, а передний край, неровный и ветвистый, образован разветвлениями легочных артерий. Снизу грудную клетку отграничивает диафрагма, причем в левой боковой проекции левый купол диафрагмы с находящимся под ним газовым пузырем расположен выше правого; в правой же боковой проекции -- наоборот. Центральный отдел диафрагмы, являющийся нижней границей средостения, не дифференцируется. Необходимо также отметить другие отличия в рентгенологическом отображении грудной клетки в правой и левой косой проекции. Так, на правой боковой рентгенограмме лучше виден правый главный бронх, а иногда и поперечное сечение правого верхнедолевого бронха в виде округлого просветления под дугой аорты. На левой боковой рентгенограмме у пожилых людей лучше определяется тень дуги и нисходящей аорты, а под ней тень дуги левой легочной артерии. Выбор правой или левой проекции при производстве рентгеновского снимка грудной клетки зависит от локализации патологического процесса в средостении по известному принципу: пораженная сторона ближе к пленке. Другие органы средостения (пищевод, лимфатические узлы, нервы) в нормальных условиях обычно не дифференцируются.

Большое значение в изучении рентгеноанатомии средостения имеют, помимо боковых, косые проекции, а также пневмомедиастинография, позволяющие более тщательно исследовать дугу аорты и ее нисходящую часть, трахею, главные бронхи, легочные артерии, пищевод, а иногда и вилочковую железу.

Недостатки. При рентгенологическом исследовании можно увидеть, как известно, далеко не все органы как переднего, так и заднего средостения. Это обусловлено отсутствием необходимых условий естественной контрастности между органами средостения в их рентгенологическом отображении, что и создает большие трудности при рентгенологическом анализе срединной тени.

Таким образом, несмотря на значительные трудности при анализе рентгенологической картины средостения, тщательное проведение обычного многоосевого рентгенологического исследования, а также ряда дополнительных методов (жесткие снимки с передержкой, томография, бронхография, пневмомедиастинография, ангиокардиография) позволяет в большинстве случаев получить в этом отношении довольно четкие представления и высказать правильное суждение о состоянии отдельных органов средостения.

Противопоказания, последствия и осложнения. Рентгенография средостения обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком. Рентген запрещен пациентам в тяжелом состоянии, а также пациентам с кровотечением или открытым пневмотораксом.

Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию средостения часто в течение короткого промежутка времени.

2.2 Ангиография

Ангиография - рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (как правило артериальных) после введения в их просвет контрастного вещества. В последние годы метод получил очень широкое применение. Ангиографическая картина позволяет изучить топографо-анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, локализацию и протяженность патологического процесса, что позволяет распознать ряд заболеваний различных органов.

Показания: опухоли, аномалии развития, травматические повреждения и др.

Противопоказания: тяжелое состояние больного, декомпенсированные заболевания печени, почек, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Контрастные вещества: для ангиографии используются водорастворимые ионные (кардиотраст, верографин, гипак) и неионные (ультравист, омнио пак и др.) мономеры - трийодированные контрастные вещества с высоким процентным содержанием йода (70-85%). При введении в сосудистое русло они относительно безопасны и в короткий срок выводятся из организма.

Методика. Предварительная подготовка - за сутки до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества для определения чувствительности к йодистым препаратам и регистрируют возможные побочные реакции.

Введение контрастного вещества и дальнейшее исследование производит специальная ангиологическая бригада в ангиографическом кабинете. Ангиография представляет рентгенохирургическое вмешательство, выполняемое в асептических условиях.

Контрастное вещество можно вводить путем пункции сосуда, канюляции его или катетеризации. Чаще применяют последний способ - введение в сосуд специального катетера по Сельдингеру. Такие катетеры эластичны и сохраняют в просвете сосуда приданную заранее форму изгиба, что позволяет вводить их в исследуемую область. Наиболее часто катетеризацию проводят через бедренную артерию или вену - по предварительно введенному проводнику вводят рентгеноконтрастный катетер до нужного уровня. После установки катетера и удаления проводника с помощью автоматического инъектора (под давлением) в сосудистую систему вводят нужную дозу контрастного вещества за 1-2 секунды. При этом автоматически включается рентгеновская установка и производится скоростная рентгеновская съемка по предварительно установленной программе.

Осложнения: реакция на введение контрастного вещества может возникнуть уже в момент его введения - появиться чувство жара во всем теле, удушье, головокружение, тошнота. Могут возникнуть специфические для каждого метода осложнения, которые будут освещены в соответствующих разделах. Несомненное значение в диагностике опухолей, кист и других образований в средостении имеют суперэкспонированные или жесткие снимки с передержкой. Они позволяют определить положение и форму трахеи, бронхов, иногда сосудов средостения, изменения скелета, более четко видеть контуры тени опухоли, кисты.

2.3 Париетография и тройное контрастирование пищевода

Показания: определение степени инфильтрации стенки пищевода, наличие прорастания опухоли в окружающие ткани.

Методика. Исследование начинают с введения газа в медиастинальную клетчатку. Для более равномерного распределения газа больной должен лежать на животе. Через 15-30 минут больному через дуоденальный зонд, введенный в пищевод, постепенно с помощью баллона Ричардсона вводят воздух. Сразу же выполняют томограммы в косых проекциях (глубина среза 14-17 см). Затем вводят в пищевод через зонд небольшое количество бариевой взвеси, в результате получается картина тройного контрастирования пищевода.

В современных условиях методика париетографии используется редко, так как ее успешно заменяет метод РКТ с контрастным усилением.

2.4 Диагностический пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум (медиастинальная эмфизема). Воздух может проникнуть в средостение спонтанно либо вследствие травмы грудной клетки, перфорации трахеи, бронхов или пищевода. При этом воздух может распространяться далее на область лица, шеи, глотки, в ретроперитонеальное пространство. В тех случаях, когда не удается установить конкретную причину пневмомедиастинума, его называют спонтанным. В отличие от спонтанного пневмоторакса, о чем речь шла выше, спонтанный пневмомедиастинум, как правило, не рецидивирует. Через поврежденные альвеолы воздух попадает в интерстициальное пространство и далее, проникая через сосудистую стенку, достигает корней легких, средостения, шеи, ретроперитонеального пространства. Иногда воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему. К развитию пневмомедиастинума предрасполагают факторы, влекущие за собой повышение внутригрудного давления, -- кашель, рвота, натуживание, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии. Иногда спонтанный пневмомедиастинум возможен при астматическом приступе. У некоторых больных может вообще не быть каких-либо жалоб, однако обычно пациентов беспокоят боли загрудинной локализации и одышка; реже наблюдается болезненность в горле (последнее связывается с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство). При физикальном обследовании можно обнаружить подкожную крепитацию в верхней части туловище, выслушать своеобразные, хрустящие шумы в прекардиальной области, синхронизированные с сердечными сокращениями (симптом Хаммена). При неосложненном пневмомедиастинуме наблюдаются лихорадка и умеренный лейкоцитоз. Изредка удается выявить клинические признаки тампонады сердца. При подозрении на пневмомедиастинум обязательно следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При этом воздух визуализируется в виде дополнительной линии, повторяющей контуры ствола легочной артерии, корня аорты и распространяющейся на область шеи.

Пневмомедиастинум вследствие разрыва пищевода может наблюдаться при рвоте (синдром Бурхаве), как осложнение эндоскопии. Перфорация пищевода относится к числу экстренных хирургических ситуаций и может быть заподозрена при проявлении интенсивных болей в грудной клетке, резко усиливающихся при глотании, повышении температуры тела, что сочетается с расширением тени средостения и наличием левостороннего плеврального выпота (по данным рентгенографии органов грудной клетки). Часто как осложнение перфорации пищевода развивается острый, или молниеносный, медиастинит, что требует неотложного проведения дренажа, закрытия перфорационного дефекта и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Диагностический пневмомедиастинум- введение газа в медиастинальную клетчатку. На фоне газа можно различить контуры некоторых органов средостения, которые на обычных снимках из-за отсутствия различий в поглощении рентгеновских лучей сливаются в одну тень.

Показания: опухоли и кисты средостения, оценка состояния лимфатических узлов средостения и возможного поражения их патологическим процессом (метастазы), уточнение распространенности ракового процесса в пищеводе и наличие его прорастания в окружающие ткани.

Противопоказания: тяжелое состояние больного, острые инфекционные заболевания, декомпенсированные заболевания сердца, печени, почек, выраженная дыхательная недостаточность, острые воспалительные процессы в легких и средостении и др.

Методика. Исследование проводят натощак после премедикации. В условиях асептики обрабатывают операционное поле и под местной анестезией производят пункцию средостения. С помощью аппарата для наложения пневмоторакса через иглу медленно вводят в средостение 800-1200 см газообразного контрастного вещества (порциями по 50-100 см, под давлением 30-35 мм вод. ст). В качестве контрастных веществ используют закись азота, углекислый газ или смесь кислорода и углекислого газа.

Газ можно ввести в средостение тремя путями: парастернально, ретрома-нубриально и ретроксифоидально. Для исследования органов заднего средостения обычно прибегают к паравертебральному проколу. Затем с помощью рентгеноскопии выбирают оптимальные проекции и выполняют рентгенограммы и томограммы.

Осложнения: возникновение подкожной эмфиземы, повреждение плевры, перикарда (чаще при ретроксифоидальном доступе).

Нередко в сочетании с контрастированием пищевода и средостения используют методы линейной и компьютерной томографии.

В связи с внедрением в практику РКТ диагностический пневмомедиастинум применяется значительно реже.



2.5 Компьютерная томография

В настоящее время компьютерная томография стала методом выбора в уточняющей диагностике новообразований средостения. Она показана при наличии на рентгенограммах признаков образований в средостении, при рентгенонегативных данных и наличии подозрения на новообразования по клиническим признакам.
Компьютерная томография позволяет оценить внутреннюю структуру образования, отношение к органам средостения.

Показания для проведения компьютерной томографии легких и средостения:

· Для диагностики легочной патологии, не визуализируемой на обычных рентгеновских снимках (опухоли легких или метастатические очаги из других органов диаметром от одного миллиметра, некоторые воспалительные процессы, бронхоэктазы (патологические расширения бронхов), эмфизема (повышенная воздушность);

· Осложнения течения воспаления легких, в том числе абсцесс (нагноение легкого) и эмпиема плевры (гной в плевральной полоти);

· Очаговые и инфильтративные (диффузные) изменения в легких (например, проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и онкологического процесса);

· Определение степени распространенности опухолевого процесса (вовлечение лимфатических узлов, костной ткани, плевры, соседних органов);

· Наблюдение за пациентами после лучевой терапии или оперативного лечения по поводу рака легкого;

· Подозрение на расслоение (разрыв) аневризмы (выпячивания стенки) аорты, нарушение анатомии ветвей легочной артерии, эмболию (перекрытие просвета) сосудов грудной полости;

· Травма диафрагмы или органов грудной клетки;

· Уточнение расположения патологических структур перед проведением биопсии или бронхоскопии;

· Подозрение на опухолевый или воспалительный процесс в области средостения (медиастенит);

· Опухоли пищевода или фистулы (патологические соединения) между органами дыхательной и пищеварительной системы (трахеи и бронхов с пищеводом);

Противопоказания к проведению компьютерной томографии легких и средостения

· Беременность;

· Вес пациента, превышающий возможности аппарата;

Подготовка к исследованию. При подозрении на патологию пищевода, необходимо перед началом диагностики дать выпить пациенту небольшое количество рентгенконтрастного йод-содержащего вещества.

В случае исследования с применением внутривенного контрастирования, следует исключить аллергию на йод-содержащие препараты и ввести периферический катетер в вену

Пациент при проведении диагностики должен лежать на спине с поднятыми руками, либо на животе. Общение медицинских работников с пациентом ведется из специальной смежной комнаты по спикерфону.

Компьютерная томография в настоящее время является методом выбора при диагностике объемных процессов средостения. Она позволяет выявить на ранних стадиях патологическое образование, правильно оценить его размеры и контуры, изучить структуру, установить степень инвазии на окружающие органы и ткани, дает возможность уточнить распространенность опухолевого процесса, тем самым определить его стадию. Компьютерная томография путем денситометрической характеристики плотности объемных образований позволяет отличить солидные новообразования от кист, с высокой точностью установить гистологическое строение жировых опухолей. В целях облегчения диагностических подходов на основании данных компьютерной томографии все объемные образования делят на патологические процессы с повышенным и пониженным коэффициентом ослабления рентгеновского пучка. Повышенный или пониженный коэффициент плотности образования оценивается по сравнению с поглощающей способностью мускулатуры на КТ без искусственного контрастирования. Повышенная плотность отмечается у ткани щитовидной железы вследствие высокого содержания йода, а также у свежих гематом из-за высокого содержания гемоглобина. Как полагают H.S.Glazer с соавт. (1989,1991) и F.Laurent с соавт. (1998), 90% гематом обладает высоким коэффициентом абсорбции в течение первых трех суток, отражая высокое содержание гемоглобина в свернувшейся крови. Более высокий коэффициент абсорбции наблюдается при опухолях и опухолевидных образованиях, ткань которых накапливает соли кальция. Соли извести обычно откладываются в участки, подвергшиеся некрозу. Это касается прежде всего лимфатических узлов при туберкулезе, силикозе и других гранулематозных процессах. При туберкулезе отложение извести в некротизированных лимфатических узлах носит характер бесформенных крупноглыбчатых обызвествлений. Для силикоза характерно обызвествление лимфатических узлов по периферии в виде яичной скорлупы.

Включения известковой и костной плотности - обычное явление для тератом и дермоидных кист. Обнаружение в переднем средостении известковых включений в ткани жировой плотности весьма подозрительно на тератому. Обызвествлению нередко подвергаются капсулы врожденных и приобретенных кист. Известковые соли депонируются в ткани доброкачественных, а иногда и злокачественных опухолей. Аневризмы аорты обызвествляются по контуру.

Для широкого ряда прочих опухолей средостения измерение плотности (коэффициенты абсорбции) не очень значимо. Большинство опухолей без искусственного контрастирования имеет коэффициент абсорбции (КА) от +10 до +50. Исключением являются только липомы, которые обладают отрицательным значением КА от -70 до -130.

Отдельную группу составляют объемные образования, обладающие способностью к усиленному накоплению контрастного вещества. Сюда относятся струма, опухоли околощитовидных желез, сосудистые опухоли (гемангиомы) и другие опухоли с богатой васкуляризацией.

Многие патологические образования средостения содержат участки с коэффициентом абсорбции ниже плотности мускулатуры грудной стенки. Уровень оптической плотности также неодинаков при искусственном контрастировании путем внутривенного введения контрастного вещества. При искусственном контрастировании (на динамических компьютерных томограммах) некоторые объемные образования выглядят менее плотными по сравнению с окружающими органами и тканями, особенно кровеносными сосудами и мышцами. Причиной является слабая васкуляризация некоторых образований. Плохо накапливают контрастное вещество липомы и совсем не накапливают кисты. В структуре злокачественных опухолей средостения часто имеются участки некроза и включения кистозного вида. Подобные образования обычно появляются под влиянием химио- и лучевой терапии, которые также не накапливают контрастное вещество.

Однако, несмотря на высокие возможности компьютерной томографии, во многих случаях окончательный нозологический диагноз ставится только с помощью биопсии. Для этого применяют трансторакальную и трансбронхиальную пункцию, медиастиноскопию и торакотомию.

2.6 Ультрасонография

В последнее время в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения все большее распространение получает ультразвуковое исследование. Поскольку средостение состоит главным образом из солидных органов, оно является подходящим объектом для ультрасонографии.

K.Werneke с соавт. выделяют следующие области средостения, доступные ультразвуковому исследованию.

1. Надаортальная - область выше дуги аорты, за исключением ретротрахеального пространства.

2. Правая паратрахеальная - область спереди и с боков от трахеи ниже брахицефального ствола, над правым главным бронхом.

3. Аортопульмональное окно - область ниже аорты, выше ствола легочной артерии, левой ветви легочной артерии и левого главного бронха.

4. Преваскулярная - область позади грудины спереди от восходящей аорты, верхней полой вены и ствола легочной артерии.

5. Область бифуркации над левым предсердием.

6. Перикардиальная область - спереди и с боков сердца.

7. Заднее средостение - область между трахеей и сердцем спереди и грудным отделом позвоночника сзади.

8. Паравертебральная область - справа и слева от позвоночника.

УЗИ оказывается эффективным главным образом при расположении патологических образований вблизи верхней и нижней апертур, а также при изучении структуры объемных образований, примыкающих к грудной клетке у детей. Ультрасонография средостения осуществляется супрастернальным доступом для надаортальной и паратрахеальной областей. Для изучения переднего средостения используется парастернальный доступ.

Как показали исследования K.Werneke с соавт., наибольшей эффективностью сонография обладает при исследовании супрааортальной и перикардиальной области, где ее чувствительность достигает 98-100%. Здесь возможности ультрасонографии уступают компьютерной томографии. Супрааортальная область является идеальной для сонографии в силу наличия большого количества крупных сосудов. При исследовании аортопульмонального окна сонография заметно уступает компьютерной томографии из-за глубины залегания и сложности анатомического строения исследуемой области. Эхография уступает традиционному рентгенологическому методу только при исследовании паравертебральной области. Однако для изучения этих областей может быть полезна эндоэзофагеальная ультрасонография.

Ультрасонография позволяет обнаружить сравнительно небольшие образования, не выявляемые при обычном рентгенологическом исследовании. Это главным образом опухоли и кисты сравнительно небольших размеров, расположенные центрально и не выступающие за контур средостения. При ультразвуковом исследовании хорошо выявляются крупные сосуды, являющиеся ориентиром для оценки топографии различных патологических образований. Структура любой анатомической области средостения считается нормальной, если соединительнотканные и жировые прослойки оказываются гомогенными и гиперэхоидными.

Ультрасонография позволяет с уверенностью отличать солидные опухолевые образования от полостных, кистозных, которые дают характерную эхонегативную картину.



3. Интервенционная радиология

Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Сосудистые интервенции.

1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.

Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.