Cancer сигмовидной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортные данные

ФИО: Суворов Леонид Александрович

Возраст: 80 лет (20.11. 1935г).

Место работы: пенсионер.

Профессия: инженер-механик

Дата и час поступления: 10.02.16г

Кем направлен: поликлиника. №79

Жалобы

При поступлении больной предъявил жалобы на слабость и недомогание.

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным около 3 лет. Сначала появились периодические боли в низу живота, запоры, в связи с чем обращался в поликлинику по месту жительству в 27.10.2014 году был направлен в ВМА им Кирова, где была проведена обструктивная резекция нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (по типу Гартмана) в 18.11.15 в многопрофильной больнице №2 проведена КТ живота после оперативного лечения по поводу операции по типу Гартмана обнаружена новообразование в 6 сегменте печени, киста в 7 сегменте печени. Киста обоих почек. Атеросклероз аорты. 17.12.2015 г в 122 больнице была проведена УЗИ брюшной полости, обнаружена Умеренная гепатомегалия, Очаговое образование в 6 сегменте правой доли печени субкапсулярное-секундарного генеза . ЖКБ. Мелкие конкрименты желочного пузыря .9,02,16 был направлен поликлиникой №97 в СЗГМУ им И.И Мечникова 10,02,16 прибыл самостоятельно.



История жизни (Anamnesis Vitae)

Место рождения СПб.

Условия жизни: удовлетворительные.

Профессия: пенсионер.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Семейное положение: женат.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: детские инфекции.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отсутствуют в анамнезе.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

живот боль обследование диагноз

Семейный анамнез

У ближайших родственников каких-либо хронических соматических заболеваний, злокачественных новообразований не было.

Status praesens objectivus (настоящее состояние больного).

Общее состояние.

Удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический (над- и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межреберных промежутков 1 - 1,5см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен примерно 90°, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина подкожно-жировой клетчатки в области спины 1 - 1,5 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне - заднему 2: 1. Осанка прямая. Рост - 165 см., вес - 70 кг. Температура тела - 36,6 °С.

Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.

Характер волосяного покрова по мужскому типу.

Подкожно - жировая клетчатка развита умерено. Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в процессе дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

При пальпации, болезненных участков не выявлено, грудная клетка эластична, резистентность соответствует норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный по всем лёгочным полям.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких:

1. Высота стояния верхушек спереди:

а) справа - выше ключицы на 3 см.

б) слева - 2,5 см. над ключицей

2. Высота стояния верхушек сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

- слева - 6 см. - справа - 5 см.

Ориентиры	Справа (ребра)	Слева (ребра)
Парастернальная линия	VI межреберье	-
Срединноключичная	VI peбpo	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Позвоночная	Остистый отросток	Остистый отросток
	XI грудного позвонка.	XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнутри от Linea medioclavicularis sinistra, не распространенный, не разлитой.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца	Межреберье	Отношение к топогр. линии
Правая		На 1.5см. кнаружи от правого края грудины
Левая	V	На 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra.
Верхняя	III	На 1см. кнаружи от L. sternalis sinistra



Поперечник относительной тупости сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 71 ударов в минуту. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

При пальпации, артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, высокого наполнения и напряжения, ритмичный.

Артериальное давление: 130 и 84 мм. рт. ст.

Органы пищеварения (желудочно-кишечный тракт)

Осмотр:

Язык влажный, розовый. Живот не вздут, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, перистальтика кишечника активная. После операций (по типу Гартмана) выведен колостомы.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается.

Перкуссия:

Определяется тимпанический звук над всей поверхность живота, притупления в отлогих местах нет.

Границы печени по Курлову: 7,8,9

Селезенка при перкуссии: продольный размер: 7 см; поперечный размер: 4 см.

Пальпация:

Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Напряжения мышц живота нет. Нижний край печени закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Костный аппарат (опорно-двигательный).

Кости пропорциональны, симметричны, деформаций и искривлений нет, безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, объем активных и пассивных движений в норме, деформаций нет.

Нервная система.

В сознании. Адекватно ориентирован во времени, пространстве и лицах. Кожная чувствительность и периферические сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных симптомов нет.

Мочеполовые органы.

Суточный диурез 1,2 л. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

Больной выставлен следующий предварительный диагноз:

Bl. Сигмовидной кишки

Операция типа Гартмана

Диагноз выставлен на основании:

1) на основании жалоб. При поступлении больной предъявил жалобы на слабость и недомогание

2) данных, полученных в результате сбора анамнеза. Считает себя больным около 3 лет. Сначала появились периодические боли внизу живота, запоры, в связи с чем обращался в поликлинику по мету жительству в 27,10,2014 году был направлен в ВМА им Кирова, где была проведена обструктивная резекция нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (по типу Гартмана) в 18.11.15 в многопрофильной больнице №2 проведена КТ живота после оперативного лечения по поводу операции по типу Гартмана обнаружена новооброзование в 6 сегменте печени, киста в 7 сегменте печени. Киста обоих почек. Атеросклероз аорты. 17.12. 2015 г в 122 больнице была проведена УЗИ брюшной полости, обнаружена Умеренная гепатомегалия, Очаговое образование в 6 сегменте правой доли печени субкапсулярное -секундарного генеза . ЖКБ. Мелкие конкременты желчного пузыря .9,02,16 был направлен поликлиникой №97 в СЗГМУ им И.И Мечникова 10,02,16 прибыл самостоятельно.

План обследования.

Для уточнения диагноза больного необходимо:

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Определение группы крови и Rh-фактора;

ИФА на ВИЧ;

RW;

ЭКГ.

Биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Рентгенография органов грудной клетки.

Сигмоскопия.

Ирригоскопия.

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ крови.05.03.08.

Гемоглобин - 135 г/л.

Эритроциты - 4,5·1012 г/л.

ЦП - 0,9.

Лейкоциты - 6,3·10 9 г/л.

Палочкоядерные - 2%.

Сегментоядерные - 62%.

Лимфоциты - 24%.

Моноциты - 6%.

СОЭ - 16 мм/ч.

Биохимический анализ крови.05.03.08.

Общий белок - 74 г/л.

Мочевина - 4,4 г/л.

Билирубин.

Общий 15,3 мкмоль/л.

Глюкоза - 7,0 ммоль/л.

АЛТ - 10,5 мкт/л.

АСТ - 20,1 мкт/л.

ПТИ - 93%.

Фибриноген - 4,8 г/л.

Данные общего анализа мочи.05.03.08.

Количество 20,0.

Светло-жёлтого цвета

Прозрачная.

Удельный вес - 1005.

Белок и сахар отрицательный.

Реакция щелочная.

Лейкоциты - единичные.

Соли - фосфаты +

ИФА на ВИЧ - Результат отрицательный

RW - Результат отрицательный

Группа крови АВ (IV). Rh +.

Данные дополнительных методов исследования.

Рентгенография органов грудной клетки (06.03.08): рисунки сердца и лёгких без патологических изменений.

Заключение: Патологии не выявлено

Ирригоскопия (06.03.08): Прохождение Ва взвеси свободное до селезеночного изгиба, дальше ввести Ва взвесь не удалось, больная не держит (выливается обратно). При раздувании воздухом удалось ввести Ва взвесь до конца. В ректосигмовидном отделе циркулярное сужение длиной примерно 5 см. При раздувании воздухом сужение сохраняется.

Заключение: Заболевание сигмовидной кишки.

Сигмоскопия (07.03.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. На осмотренном участке выявлено новообразование, размерами 5x5 см, без изменений слизистой.

Заключение: Cancer сигмовидной кишки

Клинический диагноз и его обоснование

Больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания:

Cancer сигмовидной кишки

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения основного заболевания: запоры.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больного на опухолевидное образование внизу живота, вскрывшееся на переднюю брюшную стенку, с образованием свища, частые длительные запоры, боль в начале акта дефекации, периодические боли внизу живота, интенсивнее после физической нагрузки, иррадиирущие в паховую область, запоры до 5 дней, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. За последние 5 лет похудел на 12 кг.

Данных, полученных в результате сбора анамнеза, считает себя больным около 5 лет. Сначала появились периодические боли внизу живота, запоры, в связи с чем обращался в Каменскую районную больницу, в 2004 году была направлен в Пензенскую Областную клиническую больницу им. Бурденко, где было проведено оперативное лечение в связи с выявленными полипами прямой кишки, а также новообразованием слепой кишки (гистологически диагностирован рак слепой кишки), произведена гемиколонэктомия справа. Через 2 года после операции больной снова обнаружил опухолевидное образование внизу живота, постепенно увеличивающееся в размерах (до размеров куриного желтка), снова появились боли внизу живота, усиливающиеся после физической нагрузки, запоры, слабость, повышенную утомляемость. В начале 2008 года новообразование вскрылось на переднюю брюшную стенку, с образованием свища, рана 1х1 см. Больная обратилась сначала в Каменскую, затем в Колышлейскую районную больницу, была направлена на стационарное лечение в Областной Онкологический Диспансер.

На основании данных осмотра и физикального обследования: видимые кожные покровы бледные; тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный, над лоном определяется опухолевидное образование диаметром до 20 см, относительно легко смещаемое.

Данные, полученные при дополнительных методах исследования:

Общий анализ крови.05.03.08

Гемоглобин - 135 г/л

Эритроциты - 4,5·1012 г/л

ЦП - 0,9

Лейкоциты - 4,6·10 9 г/л

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 62%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 6%

СОЭ - 16 мм/ч

Сигмоскопия (07.03.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. На осмотренном участке выявлено новообразование, размерами 5x5 см, без изменений слизистой.

Заключение: Cancer сигмовидной кишки.

Дневники наблюдений.

05.03.08.

Больной поступил с подозрением на Cancer сигмовидной кишки. Данные присланы из ЦРБ (снимки низкого качества). Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота, чаще после еды, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 110 и 70 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 37,2. Планируется обследование в ООД. Больному выполняются перевязки.

09.02.08.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство тяжести над лоном, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 37,0. Больному выполняются перевязки.

16.03. 2008.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство тяжести над лоном, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 76 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура 37,1. Больному выполняются перевязки.

Выписной эпикриз (рекомендации).

78 лет, поступил в ООД 4.03.2008 по направлению районной поликлиники с жалобами на опухолевидное образование внизу живота, вскрывшееся на переднюю брюшную стенку, с образованием свища, боль в начале акта дефекации, периодические боли внизу живота, интенсивнее после физической нагрузки, иррадиирущие в паховую область, запоры до 5 дней. При осмотре и физикальном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический. Рост - 164 см., вес - 65 кг. Температура тела - 37,6 °С. Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном

Больной обследован. БАК: Общий белок - 74 г/л; Мочевина-4,4 ммоль/л; Билирубин общий 15,3 мкмоль/л; Глюкоза - 7,0 ммоль/л.; АЛТ-10,5, АСТ-20,1мкт/л; фибриноген-4,8; ОАК: Гемоглобин - 135 г/л; Эритроциты - 4,5·1012 г/л; ЦП - 0,9; Лейкоциты - 4,6·10 9 г/л; Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 62%; Лимфоциты - 24%; Моноциты - 6%; СОЭ - 16 мм/ч.

Ирригоскопия (06.03.08): Заключение: Заболевание сигмовидной кишки.

Сигмоскопия (07.03.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. На осмотренном участке выявлено новообразование, размерами 5x5 см, без изменений слизистой.

Заключение: Cancer сигмовидной кишки.

На основании полученных данных больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания: Cancer сигмовидной кишки.

Сопутствующий диагноз: запоры.

Больной выписан 17.03.08 в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: Диспансерное наблюдение у онколога (4 группа диспансеризации). Консультация эндокринолога в связи выявленной гипергликемией. Больной нуждается в максимально возможном сбалансированном питании при химически и механически щадящей пище. Вследствие предполагаемой наследственной склонности к онкопатологии ЖКТ рекомендовано обследование остальных членов семьи в целях профилактики.

Прогноз (ближайший и отдалённый): для жизни неблагоприятный, для здоровья неблагоприятный, для трудовой деятельности неблагоприятный.



Использованная литература

1. Шайн А. А Онкология. Тюмень. «Академия». 2004. с.389-411

2. Клиническая онкология: учебно - метод. пособие / И.С. Агеев, Н.В. Чижиков, И.Л. Хайдурова. - Пенза: Изд-во Пенз. Гос. Ун-та, 2007. .

Размещено на Allbest.ru