Неотложные состояния в гинекологии

Метотрексат -- антагонист фолиевой кислоты, нарушает синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внематочной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают метотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день.

Если требуется несколько введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уровень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.

В дальнейшем происходит лизис погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической беременности не очевидна.

Лечение других форм внематочной беременности

Лечение брюшной беременности имеет большие трудности в связи с возможным профузным кровотечением. Поэтому перед операцией заготавливают не менее 2 л крови и начинают инфузию растворов в две вены. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брюшины, резекция кишечника, сальника). Нередко плодный мешок полностью удалить не удается, в таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев оставшейся части плодного яйца в рану брюшной полости).

Лечение яичниковой беременности небольшого срока включает резекцию яичника, в другом случае проводят его удаление. Яичник выводят в рану, клиновидным разрезом удаляют патологически измененную ткань (удаляют 2/3 объема яичника). На яичник накладывают тонкие кетгутовые швы.

Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.

При интралигаметарной беременности вначале рассекается брюшина широкой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпингоэктомия. При шеечной беременности проводят экстирпацию матки без придатков./

12. Профилактика повторной внематочной беременности

С целью профилактики развития повторной трубной беременности или бесплодия в послеоперационном периоде проводится поэтапная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции: 1 -й этап -- ретроградное введение лекарственных средств в полость неповрежденной трубы во время операции. 2-й этап -- использование в послеоперационном периоде антибиотиков; проведение гидротубации с лидазой, гидрокортизоном, новокаином, антибиотиками. Применяют электрофорез с солями цинка и йода. Эти мероприятия проводятся с 4--5-го дня после прекращения выделений из половых путей. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию и биостимуляторы, повторный курс гидротубации. 3-й этап -- реабилитационный, проводится через 6,9,12 месяцев после операции с аналогичными курсами лечения. Через 1 год после оперативного вмешательства показано санаторно-курортное лечение./

Дальнейшее ведение

Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций.

Информация для пациентки

При задержке менструации необходимо сделать мочевой тест на беременность, обратиться к гинекологу и провести трансвагинальное УЗИ органов малого таза. При отрицательном мочевом тесте на беременность сдать кровь на вХГЧ. При задержке менструации, появлении кровянистых выделений из половых путей и болях внизу живота рекомендовано вызвать машину скорой помощи.

Прогноз при внематочной беременности

При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный.

13. Самопроизвольный аборт в I триместре беременности

Аборт -- прерывание беременности.

Синонимы

Выкидыш.

Код по МКБ-10 O03 Самопроизвольный аборт. O02.1 Несостоявшийся выкидыш. O20.0 Угрожающий аборт.

Эпидемиология

Акушеры-гинекологи приводят печальную статистику: 10-20% всех беременностей заканчиваются выкидышем. В большинстве случаев прерывание беременности происходит в первом триместре, когда будущая мама или не догадывается о своем состоянии, или недавно о нём узнала.

Профилактика

Профилактика заключается в обследовании как жены, так и мужа, лечении выявленной патологии или изыскании "обходного" пути к нормальной беременности, оценке применённой терапии и планировании следующей беременности.

Скрининг

Проведение обследования вне беременности с целью установления причины невынашивания беременности, оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебнопрофилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.

Классификация

Стадии аборта:

начавшийся аборт;

аборт в ходу;

неполный аборт;

полный аборт.

Этиология

Причины самопроизвольного прерывания беременности:

половые инфекции;

гормональные расстройства;

истмикоцервикальная недостаточность;

инфекционные болезни;

пороки развития матки, опухоли матки и яичников;

заболевания почек, сердечнососудистой и других систем организма, испытывающих дополнительную нагрузку во время беременности;

вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), влияющие на формирование и развитие плодного яйца;

чрезмерное физическое и нервное напряжение;

негативные факторы окружающей среды (радиация, загазованность, высокая концентрация химикатов, длительная работа за компьютером).

Патогенез

Различные патологические состояния могут приводить к гибели плодного яйца, которое затем изгоняется из полости матки как инородное тело. В некоторых случаях возникают усиленные сокращения матки, которая изгоняет жизнеспособное плодное яйцо.

Клиническая картина

Самопроизвольный аборт сопровождается схваткообразными болями внизу живота и кровотечением различной интенсивности. Пациентки отмечают, как правило, задержку менструации и некоторые симптомы, характерные длябеременности (тошноту, рвоту по утрам, извращение вкуса). Состояние больной чаще удовлетворительное. Отмечают тахикардию, АД в пределах нормы. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул, мочеиспускание не нарушены. При значительной кровопотере появляются слабость, головокружение, снижение АД.

Диагностика

Установление диагноза, как правило, не представляет трудностей. При гинекологическом исследовании выявляется, что матка увеличена соответственно сроку беременности или несколько уменьшена (при изгнании плодного яйца). Состояние шейки матки зависит от стадии аборта.

При начавшемся аборте:

возникает частичная отслойка плодного яйца от стенок матки;

появляются кровянистые выделения;

шейка матки укорочена;

зев приоткрыт;

появляются схваткообразные боли внизу живота.

При аборте в ходу:

шейка матки пропускает палец;

за внутренним зевом можно определить плодное яйцо;

иногда плодное яйцо находится в канале шейки матки;

обильное кровотечение;

схваткообразные боли внизу живота.

При неполном аборте:

плод изгоняется из полости матки;

в полости матки остаётся часть хориона и децидуальная оболочка;

кровянистые выделения умеренные;

шейка матки приобретает обычную консистенцию;

зев приоткрыт;

схваткообразные боли внизу живота носят менее интенсивный характер, но полностью не прекращаются.

При полном аборте:

в редких случаях при малом сроке беременности плодное яйцо полностью изгоняется из матки;

тело матки сокращается;

шейка матки приобретает обычную конфигурацию;

наружный зев закрывается.

При общеклиническом обследовании в общем анализе крови может быть снижение гемоглобина, гематокрита, незначительный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, СОЭ несколько ускорена. При трансвагинальном УЗИ визуализируют плодное яйцо и эмбрион, уточняют наличие сердцебиения эмбриона, локализацию плодного яйца и хориона, наличие отслойки и объём ретрохориальной гематомы.

Дифференциальный диагноз проводят с:

полипом цервикального канала;

рождающимся миоматозным узлом.

При отсутствии экстрагенитальной патологии по общепринятым правилам показана консультация терапевта и анестезиолога.

Лечение

Цель лечения: эвакуация плодного яйца или его остатков и остановка кровотечения. При оказании помощи больным с самопроизвольным абортом надо учитывать заболевания, которые ему предшествовали. Женщины нуждаются не только в удалении плодного яйца, но и в лечении того заболевания, которое послужило причиной самопроизвольного аборта.

Немедикаментозные методы лечения не применяют. Медикаментозную терапию проводят в сочетании с хирургическим лечением при начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте. При полном аборте проводят только медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение при полном аборте, либо при аборте в ходу или неполном аборте в сочетании с хирургическим включает:

Маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки).

Препараты, повышающие свёртываемость крови (этамзилат по 2 мл 3 раза в сутки).

Антимикробные препараты широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 мг 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально).

Антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально).

Хирургическое лечение

При обильном кровотечении необходимо срочное удаление остатков плодного яйца из матки и выскабливание её стенок для удаления хориона и децидуальной оболочки. Операцию следует выполнять под наркозом.

Ход операции:

обязательное зондирование полости матки с целью уточнения направления введения инструмента;

дилатация цервикального канала, как правило, не требуется;

кюреткой отслаивают плодное яйцо от стенок матки;

затем плодное яйцо удаляют аборцангом.

Особенности операции:

Нельзя пренебрегать зондированием полости матки в начале операции, т.к. невыполнение этого этапа может привести к перфорации матки.

Если с самого начала операции использовать аборцанг, то при наличии перфорации матки можно повредить органы брюшной полости.

Аборцангом в начале операции можно пользоваться, когда плодное яйцо находится в цервикальном канале.

Во время операции кровотечение усиливается. Это объясняется отделением оболочек от стенки матки.

После удаления плодного яйца матка сокращается, кровотечение прекращается.

В очень редких случаях при атонических кровотечениях после аборта прибегают к удалению матки.

Больные с полным абортом не нуждаются в выскабливании.

При наличии или подозрении на экстрагенитальную патологию показана консультация соответствующего специалиста.

Срок нетрудоспосбности: 10 дней.

Дальнейшее ведение

Женщины, перенёсшие самопроизвольный аборт, нуждаются в обследовании с целью выяснения причины выкидыша.

Общепринято: обследование на инфекции, АФС, исследование гормонов крови по фазам менструального цикла через 2 месяца после аборта.

Информация для пациентки

Планирование беременности. Предгравидарная подготовка. При задержке менструации сделать мочевой тест на беременность и обратиться к гинекологу. Диспансерное наблюдение по беременности.

Прогноз

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный, для репродуктивного здоровья сомнительный.

14. Гнойные воспалительные тубоовариальные образования

Острый гнойный сальпингит -- это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс -- гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

Синонимы

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

Код по МКБ-10 N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

Эпидемиология

Женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% -- всех, направленных на стационарное лечение. У 4-5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

Этиология и патогенез

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах -- входные ворота инфекции. При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних "экологических ниш" -- кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках -- довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора. При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

Клиническая картина

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) -- гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита -- патологический гнойный характер белей. Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы "раздражённой" кишки в виде частого и жидкого стула. Проявления интоксикации:

эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;

эмоциональная лабильность;

явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак -- болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные -- умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ -- дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

Диагностика

Анамнез

Следует выяснить анамнез пациентки в отношении имеющихся факторов риска, наличия хронических воспалительных процессов половых путей, данных об инвазивных вмешательствах. Эта информация, а также клиническая картина острого начала заболевания и прогрессии симптомов инфекции помогают в постановке клинического диагноза.

Физикальное исследование

Физикальные данные позволяют выделить ряд патогномоничных проявлений: интоксикацию, болевой симптом, инфекцирование, раннюю почечную недостаточность, гемодинамические расстройства, воспаление смежных органов, метаболические нарушения.

Заболевание cопровождается как экзогенной интоксикацией (действие микробных токсинов), так и эндогенной (вследствие мембраннодеструктивного процесса). Интоксикационная энцефалопатия проявляется заторможенностью или эйфорией, тяжёлыми головными болями, иногда коматозным состоянием.

Болевой синдром может быть вначале локализованным, затем, по мере прогрессирования заболевания, зона боли распространяется выше, а при перитоните -- по всему животу. Клинические проявления нарастающей боли свидетельствуют о возможной перфорации гнойной опухоли с образованием наиболее тяжёлых осложнений -- разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов, мочеполовых и кишечнополовых свищей.

Инфекционный синдром возникает у всех больных.

Его основные проявления.

Лихорадка.

Познабливание.

Ухудшение общего состояния.

Нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации и количества средних молекул.

У 55-65% больных развивается ранний почечный синдром. Функциональные нарушения мочевыводящей системы встречаются у 2/3 больных, а у половины больных развивается гидроуретер и гидронефроз, вследствие вовлечения в воспалительный процесс тазовой и предпузырной клетчатки.

Синдром гемодинамических расстройств выражается в изменении волемических показателей, нарушениях микроциркуляции.

Синдром воспаления смежных органов сопровождается распространением инфекционного процесса на близлежащие органы и ткани с образованием вторичного аппендицита, тазовых абсцессов, вторичных воспалительных изменений в петлях кишечника (сигмоидит, ректит), сальнике (оментит), клетчатке параметриев (параметрит) и др. Происходит наслоение симптомов основного заболевания и процессов в смежных органах.

Синдром метаболических нарушений выражается гипопротеинемией, диспротеинемией, электролитными нарушениями в сторону ацидоза, гипоксией и дезорганизацией клеточного метаболизма. Клинически, как до операции, так и после неё, метаболические нарушения проявляются в нарастающей полиорганной недостаточности.

Лабораторные исследования

Включают бактериоскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования, иммунологические методы, составление коагулограммы, клинические анализы крови и мочи.

Инструментальные исследования

Включают трансвагинальную эхографию, функциональные методы (электрокардиографию, рентгенографию лёгких, ирригоскопию, урографию, ректороманоскопию), КТ, МРТ, диагностическую (или лечебную) лапароскопию, диагностическую пункцию брюшной полости через задний влагалищиный свод.

Дифференциальная диагностика

Клинически дифференцировать каждую локализацию нагноительного процесса половых органов невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково -- хирургическое и интенсивное. Тем не менее всегда проводят дифференциальную диагностику с острой патологией брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, хирургический перитонит, онкологический процесс).

Показания к консультации других специалистов

Необходимость в консультации других специалистов возникает часто: хирурга -- для дифференциальной диагностики от хирургической патологии (острый аппендицит, перитонит, острый холецистит, "острый живот"), уролога -- при подозрении на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря, гнойный цистит и пиелонефрит.

Пример формулировки диагноза

Острый гнойный сальпингит с формированием двусторонних пиосальпинксов. Пельвиоперитонит.

Лечение

Цели лечения

Стратегия лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса.

Показания к госпитализации

При гнойном сальпингите и, тем более, при тубоовариальных образованиях показания всегда есть. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз, и можно выполнить более щадящий объём операции.

Немедикаментозное лечение

При нагноительном процессе неэффективно.

Медикаментозное лечение

Используют с целью:

ограничиться только консервативным противовоспалительным лечением (в случаях диагностических трудностей между гнойным и просто острым воспалительным процессом без нагноения);

предоперационной терапии. Когда диагноз гнойного процесса установлен, используют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты.

Лечение в послеоперационном периоде предусматривает продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными препаратами и уросептиками; инфузионную терапию для борьбы с гиповолемией, интоксикацией, метаболическими нарушениями. Проводят мероприятия для нормализации моторики ЖКТ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию или плазмаферез. Применяют ферменты, эпидуральную блокаду и т.д. Также в комплекс лечебных мероприятий входят гепатотропная терапия, иммуностимулирующая терапия (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры), антианемическая терапия, парентеральное питание, общеукрепляющая терапия, борьба с гиподинамией и др.

Хирургическое лечение

При нагноительных процессах хирургическое лечение -- главный этап. При этом консервативное лечение необратимых изменений вследствие нагноительных процессов ведёт к возникновению новых рецидивов, усугубляет нарушенные обменные процессы и приводит к тяжёлым нарушениям функций почек; увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести необходимый объём операции, реальная вероятность травматизации смежных органов и тяжёлые послеоперационные осложнения). При верифицированном диагнозе любой формы нагноительного процесса придатков матки лечение может быть только комплексным.

Предоперационная медикаментозная подготовка.

Своевременный хирургический этап, направленный на удаление очага деструкции.

Дальнейшее интенсивное многокомпонентное ведение послеоперационного периода.

Ранняя госпитальная и постгоспитальная реабилитация.

Проведение паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) возможно только при угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость (с целью предупреждения развития перитонита), или при образовании свищей, или при крайней степени тяжести интоксикационного синдрома. При наличии осумкованного гнойного тубоовариального образования выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, времени в каждом конкретном случае определяется индивидуально -- от пункции абсцесса, лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.

Лапароскопия -- наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита и некоторых осложнений гнойного процесса (пиосальпинксы, пиовариум, гнойное тубоовариальное образование) с давностью заболевания более 2-3 нед. Её всегда применяют при неясных случаях и трудностях дифференциальной диагностики (острый аппендицит, острый сальпингоофорит и др.), особенно у молодых женщин.

При осумкованных гнойных тубоовариальных образованиях и их осложнениях (вторичный аппендицит, ректит, сигмоидит, оментит, перитонит) адекватное хирургическое пособие -- лапаротомия. При этом успех операции, тщательность выполнения её, атравматичность, возможность радикального удаления гнойнонекротических тканей и выполнения щадящего объёма зависят от выбора анестезии и уровня квалификации хирурга.

Примерные сроки нетрудоспособности

Требуется освобождение от трудовой деятельности на срок от 3-4 до 6-8 нед.

Дальнейшее ведение

Связано с задачами реабилитации: ликвидация остаточных инфильтративных изменений в сохранённых органах и тканях малого таза; профилактика рецидивов воспалительного процесса; восстановление специфических функций женского организма и лечение СПТО (ГЗТ естественными эстрогенгестагенными препаратами, коррекция биоценоза пробиотиками); коррекция астенического синдрома, полноценное питание, использование гепатопротекторов, витаминов, иммунокорректоров.

Используют медикаментозные и немедикаментозные факторы; физиотерапевтическое лечение -- для достижения противовоспалительного, рассасывающего эффекта при спаечноинфильтративных остаточных явлениях в малом тазу; санаторнокурортное лечение. Обязательный компонент полноценной реабилитации для восстановления личностного и социального статуса -- психотерапевтическая поддержка.

Информация для пациентки

Пациентки, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов половых органов, требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. Женщинам с остаточными рубцовоспаечными изменениями в малом тазу без клинических симптомов показано проведение гинекологического осмотра 2 раза в год и соблюдение поддерживающего общеукрепляющего режима питания с витаминотерапией.

Пациентки с нереализованной детородной функцией, перенесшие тубэктомию, по окончании постгоспитальной реабилитации могут быть направлены на ЭКО. Дальнейшая противорецидивная терапия требуется женщинам с односторонней аднексэктомией (или сальпингэктомией) как восстановительная терапия, включающая физиотерапию, санаторнокурортное лечение, гормональную коррекцию овариальноменструальной функции.

Прогноз

Для жизни -- благоприятный (летальные исходы крайне редки), а для сохранения репродуктивной функции -- ограниченный, вследствие нередкого удаления маточных труб, яичников и развития рубцовоспаечного процесса в малом тазу.

половой внематочный яичник травматический

15. Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит -- воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Синонимы

Местный перитонит, отграниченный перитонит, острый тазовый перитонит у женщин.

Код по МКБ-10 N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.

Эпидемиология

Воспаление брюшины малого таза -- вторичный воспалительный процесс; развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

в маточных трубах;

в яичниках, матке;

при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;

при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);

в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями.

Пельвиоперитонит практически всегда развивается при восходящей острой гонорее или прогрессирующем восходящем инфицировании брюшины из нижнего отдела половых путей. Часто возникает после оперативных вмешательств или как осложнение применения ВМК.

Профилактика

Для предупреждения специфических воспалительных процессов и ИППП используют барьерные способы контрацепции.

Важно следить, чтобы сроки экспозиции ВМК не превышали 3-4 лет. Целесообразно проводить послеоперационную антибактериальную терапию для профилактики послеоперационных осложнений.

Скрининг

Необходимо обследовать всех работниц детских учреждений (родильных домов, поликлиник, школинтернатов) для своевременного выявления ИППП и других специфических инфекций.

Классификация

По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:

серозный;

фибринозный;

гнойный (часто с развитием распространённого перитонита).

Некоторые авторы выделяют серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

Этиология

Причиной развития пельвиоперитонита обычно становится патогенная и условнопатогенная микрофлора, вызывающая воспалительные заболевания половых органов.

Патогенез

Острая стадия серозного или серознофибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. Этот процесс иногда называют саккатным перитонитом.

При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении, и образуется абсцесс Дугласова кармана.

Клиническая картина

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом -- резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38-39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах -- лейкоцитоз.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни -- выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Диагностика

Основана на характерных проявлениях заболевания и данных клиниколабораторных исследований.

Анамнез

Сбор анамнеза в отношении перенесённых воспалительных гинекологических заболеваний и факторов риска помогает в постановке диагноза острого воспалительного процесса матки и придатков.

Физикальное исследование

Подтверждают диагноз пельвиоперитонита:

симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании;

резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки в сочетании с острой клинической симптоматикой.

Лабораторные исследования

В крови -- умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, сдвиг в электролитном балансе (умеренная гипокалиемия).

Инструментальные исследования

Включают:

УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве);

пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат);

бактериологическое исследование пунктата;

рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости);

диагностическую и лечебную лапароскопию;

бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Дифференциальная диагностика

Пельвиоперитонит дифференцируют от гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитого перитонита (хирургического происхождения), аппендикулярного инфильтрата, гнойного тубоовариального образования, параметрита.

Показания к консультации других специалистов

Чаще всего требуется консультация хирурга для дифференциальной диагностики с хирургической патологией.

Пример формулировки диагноза

Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит.

Лечение

Цели лечения

Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки.

Стабилизация состояния.

Предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации

Острое начало воспалительного процесса в малом тазу.

Симптомы раздражения брюшины.

Повышенная температура тела.

Симптомы интоксикации.

Болевой синдром.

Немедикаментозное лечение

Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

Медикаментозное лечение

Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита.

Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.).

Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.).

Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).

Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©).

Хирургическое лечение

При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.

Примерные сроки нетрудоспособности

Показано освобождение от производственной деятельности на 2-3 нед.

Постгоспитальная реабилитация направлена на предупреждение рецидивов заболевания. Используют КОК при оставлении одной или обеих маточных труб; физиотерапевтическое лечение -- с целью рассасывания спаечного процесса в малом тазу и нормализации овариальноменструальной функции.

Информация для пациентки

Информацию предоставляют в виде рекомендаций.

Использование методов барьерной контрацепции или КОК.

Продолжение противовоспалительной терапии после выписки из стационара (физиотерапевтическое лечение, санаторно- курортное лечение).

Лечение половых партнёров.

Информирование о факторах риска ИППП.

Прогноз

Для жизни -- благоприятный; для восстановления репродукции -- сомнительный (большой риск внематочной беременности, невынашивания, бесплодия, обострения воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновения синдрома тазовых болей).

Размещено на Allbest.ru