Неотложные состояния в гинекологии

Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии -- 14 дней, после лапароскопии -- 9 дней.

Дальнейшее ведение

После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медикоэкономическим стандартам.

Информация для пациентки

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза. При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковым контролем 2 раза в год. По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке. При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры необходимо срочно обратиться к врачу.

Прогноз

При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

5. Рождающийся миоматозный узел

Миома матки (ММ) (фибро или лейомиома) -- доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки. Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, деформируя полость матки. Часто узлы связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут значительно вдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся миоматозный узел).

Синонимы

Выпадение субмукозной миомы на ножке через канал шейки матки.

Код по МКБ-10 D25.0 Подслизистая лейомиома.

Эпидемиология

ММ -- доброкачественная опухоль матки, которая встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Подслизистые узлы встречаются у каждой 4й больной с ММ. Такое осложнение как выворот матки при рождающемся субмукозном узле встречается крайне редко.

Профилактика

Профилактика "рождения" субмукозного узла заключается в своевременном выявлении ММ. С этой целью необходимы ежегодные профилактические осмотры гинеколога с трансвагинальным УЗИ органов малого таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое оперативное лечение (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки), ЭМА.

Скрининг

Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.

Классификация

При гистероскопии выделяют три типа субмукозных миом:

0 -- узел на ножке;

I -- узел выступает в полость матки более чем наполовину;

II -- узел более чем наполовину расположен в миометрии.

Этиология

В настоящее время ММ рассматривают как гормонзависимую гипертрофию и гиперплазию миометрия, возникающие в результате регенераторных процессов повреждённого миометрия. Повреждение миометрия может быть обусловленовнутриматочными вмешательствами и (или) перенесёнными половыми инфекциями. При повреждении клеточных мембран в миометрии происходит синтез тканевых факторов роста, что и лежит в основе формирования ММ. В участках повреждения происходит изменение концентрации и трансформация ЭР и ПР. В связи с особенностями гормональной рецепции в миоматозных узлах возникновение и рост ММ можно наблюдать при нормальном уровне половых гормонов в крови.

При этом в локальном кровотоке в зоне роста узлов наблюдают нарушения соотношения эстрадиола и прогестерона и абсолютную гиперэстрогению. Таким образом, половые гормоны и нарушение рецепторного аппарата матки к половым стероидам играют существенную роль в росте уже сформировавшихся миоматозных узлов. Выявлена наследственнаяпредрасположенность к этой опухоли. Наблюдают рост миомы во время беременности и регресс в постменопаузе.

Патогенез

ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызывать его омертвение и быть причиной перемежающихся кровотечений. По мере роста опухоли поверхность полости матки увеличивается, происходит сдавливание узлом её противолежащих стенок. Как правило, субмукозные миомы растут быстрее и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями. Особое значение имеет образование участков некроза. После рождения узла шейка матки иногда сокращается, сдавливая его ножку, в результате чего наступает некроз узла.

Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на резкие схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. При длительном кровотечении и значительной кровопотере появляются слабость, головокружение. Состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Отмечается тахикардия, температура может быть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в пределах нормы или даже пониженным (при значительной кровопотере). Язык влажный, при некрозе узла суховат. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушены.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, объективного обследования и результатов дополнительных методов исследования. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки узла.

При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анемия различной степени выраженности.

Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия.

При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде овоидной или округлой формы образований белесоватого цвета с ровными и чёткими контурами, при длительном сдавливании узла контуры могут быть неровными, капсула узла отёчна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узлы, которые не видны даже на гистерограммах. Важно оценить их размеры, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла.

Дифференциальная диагностика

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с:

абортом в ходу;

полипом шейки матки;

саркомой матки;

Ршм.

Обычно диагноз не вызывает сомнений. Однако в затруднительных случаях при размягчении узла, некротических его изменениях и изъязвлениях возможны диагностические ошибки. Но поскольку тактика при указанной выше патологии аналогична (удаление образования и выскабливание эндометрия), окончательный диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удалённого препарата.

Учитывая характерную клиническую картину заболевания, больные с рождающимся миоматозным узлом, как правило, не нуждаются в консультации хирурга. По общепринятым правилам, больную, поступившую по экстренным показаниям, осматривает дежурный терапевт и анестезиолог.

Лечение

Цель лечения

Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).

Подозрение на рождающийся миоматозный узел -- показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар.

Методы лечения

Немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения -- хирургический по экстренным показаниям.

Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим.

Операцию следует производить влагалищным путём, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.

Очень редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть выворот матки. Если выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отёк и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснабжения. В этих случаях показано удаление матки. Медикаментозное лечение после миомэктомии включает: маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1- 2 раза в сутки), препараты, повышающие свёртываемость крови (аминокапроновая кислота по 100,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этамзилат по 2 мл 3 раза в сутки), антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально), антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально).

Как правило, не возникает необходимости привлекать к лечению женщин с данной патологией других специалистов, исключая случаи наличия экстрагенитальной патологии.

Сроки нетрудоспособности зависят от доступа и объёма хирургического лечения: при эндоскопическом доступе (гистероскопическая консервативная миомэктомия, лапароскопическое удаление матки) -- 9 дней, при лапаротомии и удалении матки -- 14 дней.

Дальнейшее ведение

Все пациентки, перенёсшие хирургическое лечение по поводу рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства с обязательным трансвагинальным ультразвуковым контролем органов малого таза. Кратность трансвагинального УЗИ в течение первого года после операции составляет 4 раза в год, в течение последующего времени -- 2 раза в год. При сохранении матки и желании женщины иметь ребёнка беременеть рекомендуют не ранее чем через 6 мес после операции.

Информация для пациентки

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.

При обнаружении субмукозной ММ показано хирургическое лечение в плановом порядке (консервативная миомэктомия влагалищным доступом, либо надвлагалищная ампутация матки).

При появлении резких схваткообразных болей внизу живота, кровянистых выделений из половых путей необходимо срочно обратиться к врачу.

Прогноз

При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный для жизни и здоровья.

6. Внематочная беременность

Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) -- имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Имеется стойкая тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12--14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70--80% случаев. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов. Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.

Синонимы

Эктопическая беременность.

Код по МКБ-10

О00.0 -- абдоминальная (брюшная) беременность;

О00.1 -- трубная беременность:

беременность в маточной трубе,

разрыв маточной трубы вследствие беременности.

О00.2 -- яичниковая беременность;

О00.8 -- другие формы внематочной беременности:

шеечная,

в роге матки,

интралигаменетарная.

О00.9 неуточнённая.

Эпидемиология

Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет. В Великобритании отмечают 11,5 внематочных беременностей на 1000 беременных, частота материнской смертности составила 0,4 на 1000 случаев эктопической беременности. В России в 2006 г. выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности. За 10 лет от внематочной беременности умерло 243 женщины. В России эта патология занимает 5-6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4-5%. До недавнего времени более чем 96% больным с внематочной беременностью проводили лапаротомию и удаление маточной трубы, в настоящее время во многих клиниках тот же процент составляютлапароскопические операции.

Профилактика внематочной беременности

На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;

с дисфункцией яичников;

с ТПБ;

имеющих в анамнезе внематочную беременность.

Скрининг

При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение вХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ.

Классификация внематочной беременности

В отличие от МКБ10, в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

ампулярную;

истмическую;

интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

развивающуюся на поверхности яичника;

развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

вторичную.

Этиология внематочной беременности

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42- 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.

*Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в норме происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благодаря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3--4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяжении 2--4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша.

Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной беременности. Первая группа -- причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая -- с функциональными изменениями самой яйцеклетки.

Факторы риска внематочной беременности:

1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб):

¦ воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изменений сократительной функции маточных труб вследствие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и повреждения стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе;

¦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;

¦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснитчатые клетки слизистой оболочки маточных труб;

¦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;

¦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-ки; кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб).

2. Гормональные факторы:

¦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;

¦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличивают риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической;

¦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе;

¦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины ("мини-пили", "чистые" прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции.

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:

¦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);

¦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации);

¦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.

5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные трубы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику маточной трубы).

Патогенез внематочной беременности

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

*При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная -- наружную.

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов:

¦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;

¦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);

¦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;

¦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;

¦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндо-сальпинкса. Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.

При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость через брюшное отверстие. Различают полный трубный аборт -- плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость и неполный трубный аборт -- остается связь между плодным яйцом и фимбриями.

Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорастания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы. Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах. При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4--6 недель после оплодотворения, что связано со слабой собственной пластинкой эндосальпинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10--16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инвазия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4--8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.

Клиническая картина внематочной беременности

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью:

задержка менструации (73%);

кровянистые выделения из половых путей (71%);

боли различного характера и интенсивности (68%);

сочетание трёх симптомов (52%);

тошнота (48%);

иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).

*Клиническая картина зависит от стадии развития внематочной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или труб-ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализа-ции плодного яйца. В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках -- в области придатков; между листками ши-рокой связки -- сбоку от матки; в рудиментарном роге -- рядом с телом матки; в шейке матки -- колбообразная шейка; в брюшной полости -- опухолевидные образования различной локализации).

Нарушенная внематочная беременность

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой ("трубной коликой"). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна ("плавающая"), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании-- цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При вла-галищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8--16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность-- плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

Диагностика внематочной беременности

В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

*Порядок диагностики

1. Анамнез жизни.

2. Гинекологический анамнез.

3. Характерные клинические симптомы.

4. Трансвагинальная эхография. Ультразвуковые критерии внематочной беременности:

¦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;

¦ утолщение срединного М-эха;

¦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;

¦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

¦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT). XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6--7 день после зачатия, а в моче -- на 8 день. Информативность исследования 96,7--100 %. Серийное определение титра ХГ не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной.

У 85 % женщин с нормально протека ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3. При проведении исследования каждые 24 часа различия между маточной и внематочной беременностью менее заметны. Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.

6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови. При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ) -- специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24--48 часов после оплодотворения. При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле-дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции. 9. Биопсия эндометрия. Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности.

При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас--Стеллы и "светлых желез" Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются. Феномен Ариас--Стеллы-- появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными ядрами, в 4--5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов. "Светлые железы" Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра. 10. Лапароскопия -- наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97--100 %./

Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.

При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно -- притупление звука в отлогих местах.

Симптом Щёткина-Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).

Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение всубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят:

трансвагинальное УЗИ;

определение уровня вХГЧ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня вХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.

Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту:

неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);

неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);

эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);

эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:

I -- утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;

II -- полость матки расширена, переднезадний размер 10-26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;

III -- полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6-3,2 мм.

7. Прогрессирующая трубная беременность

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной:

содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока;

увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности;

в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции.

Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость.

При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности.

При предполагаемом сроке беременности 3-4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия.

Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности -- органосохраняющая операция эндоскопическим доступом.

8. Разрыв маточной трубы

Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери.

В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы.

При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере.

Информативный диагностический тест -- кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум -- показание для экстренной операции. Разрыв трубы -- относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени -- показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной.

9. Трубный аборт

Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, -- достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.

10. Шеечная беременность

Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;

гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);

неоднородность миометрия;

матка в виде песочных часов;

расширение канала шейки матки;

плодное яйцо в канале шейки матки;

плацентарная ткань в канале шейки матки;

закрытый внутренний зев.

После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение.

Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей), перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, после чего бескровно удаляется плодное яйцо. При неэффективности всех перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен АриасСтеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:

маточной беременностью ранних сроков;

дисфункциональным маточным кровотечением;

хроническим воспалением придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:

апоплексией яичника;

перфорацией язвы желудка и 12перстной кишки;

разрывом печени и селезёнки;

перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;

острым аппендицитом;

острым пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать с:

абортом;

обострением хронического сальпингоофорита;

дисфункциональным маточным кровотечением;

перекрутом ножки опухоли яичника;

апоплексией яичника;

острым аппендицитом.

Лечение при внематочной беременности

Цель лечения: устранение внематочной беременности.

Показания к госпитализации

Задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход).

Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности.

Основной метод лечения внематочной беременности -- хирургический.

11. Хирургическое лечение внематочной беременности

Хирургическое лечение остается наиболее распространенным методом лечения внематочной беременности. Больная сразу после установления диагноза нарушенной внематочной беременности должна быть прооперирована. Объем операции зависит от локализации плодного яйца, выраженности патологических изменений в обеих маточных трубах, общего состояния и возраста пациентки, степени кровопотери, отношения к сохранению генеративной функции в последующем. Помимо оперативного вмешательства проводится борьба с геморрагическим шоком. Хирургическое лечение трубной беременности может производиться с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные операции.

Консервативные операции

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:

характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);

желание пациентки иметь беременность в будущем;

морфологические изменения в стенке трубы ("старая" внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища);

повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции;

локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;

выраженный спаечный процесс органов малого таза;

эктопическая беременность после реконструктивнопластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ.

Основные операции на трубах при эктопической беременности:

Сальпинготомия.

Условия:

сохранение фертильности;

стабильная гемодинамика;

размер плодного яйца менее 5 см;

плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.

Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Сальпингэктомия.

Показания:

содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;

эктопическая беременность в анамнезе;

размер плодного яйца более 5 см.

Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга.

*Характер оперативного вмешательства зависит от локализации плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы проводят фимбриальную эвакуацию. Если плодное яйцо находится в интерстициальном отделе, можно провести операцию двумя путями: удалить часть трубы и возобновить ее проходимость или рассечь трубу, удалить плодное яйцо, а потом возобновить целостность трубы.

Фимбриальная эвакуация -- удаление или отсасывание плодного яйца через ампулу маточной трубы -- проводится в случае дистальной локализации плодного яйца. Сегментарная резекция с анастомозом "конец в конец" показана при истмической беременности. С обеих сторон части трубы, содержащей плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят лигатуру, выкалывая иглу под одним зажимом и вкалывают под другим. Патологическую часть трубы удаляют. Лигатуру затягивают. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд через мышечный слой и серозную оболочку, второй -- серо-серозный.

Сальпинготомия -- удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: бесплодие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, значительный разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности.

Сальпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей.

При нарушенной внематочной беременности возникают гемодинамические и гиповолемические сдвиги в организме. Поэтому во время операции проводится реинфузия аутокрови, полученной из брюшной полости.

При трубной беременности используется широкий спектр органо-сохраняющих оперативных вмешательств с применением микрохирургической техники: ¦ сальпингостомия в ампулярном отделе трубы; ¦ фимбриопластика или неофимбриопластика при локализации плодного яйца в области фимбрий или ампулярной части трубы; ¦ сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза "конец в конец". Профилактика спаечных процессов после органосохраняю-щих операций достигается путем гидроперитонеума в послеоперационном периоде, созданного введением раствора декстрана (полиглюкина)./

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии -- 5 дней, после лапаротомии -- 12 дней.

Радикальные операции

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, значительных патологических изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. Накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс прошивают, и лигируют. Если поражен яичник, проводят его резекцию.

Консервативное лечение

В большинстве случаев для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хлорид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты простагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата: ¦ определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови; ¦ провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см); ¦ при уровне р-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию; ¦ выполнить биохимические исследования и общий анализ крови, при гематокрите менее 30 % назначить препараты железа; ¦ женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения; ¦ получить письменное согласие больной на лечение.