Профилактика и лечение пролежней

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Пролежни - язвенно-некротические образования, которые появляются вследствие нарушения кровообращения и омертвения тканей в области постоянного давление на определенное место на теле человека. Такие процессы возникают у тяжелобольных людей, которые лишены возможности перемещения или даже ограниченного движения. Иногда появление пролежней свидетельствует о неподобающем уходе за лежачим больным.

1. Почему появляются пролежни?

Кровь питает ткани организма необходимыми веществами. Это происходит благодаря кровеносным сосудам, которые как сеть эластичных трубочек пронизывают каждый сантиметр человеческого тела, доставляя питательные вещества в каждую клеточку нашего организма. Огромную роль в питании тканей играют капилляры - самые тонкие кровеносные сосуды. Процесс циркуляции жидкости в организме легко нарушить, если передавить сосуды. Передавливание происходит, когда человек принимает сидячее или лежачее положение. Если оставаться в таком положении более 2 часов, начинается ишемия (недостаток питательных веществ), а затем некроз (омертвение тканей). Также пролежни могут появляться из-за смещения верхнего слоя мягких тканей. Вторая причина, из-за которой могут образоваться пролежни - это, например, когда пациента тянут по постели, вытягивают из-под него мокрое белье, пытаются подпихнуть под него судно. В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся, и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.

Факторы риска возникновения пролежней:

* сниженное питание и недостаток питья;

* избыточный вес и истощение;

* курение;

* сердечно-сосудистые заболевания;

* сахарный диабет;

* недержание мочи и кала;

* травмы и заболевания спинного и головного мозга;

* потоотделение при повышенной температуре;

* грязная кожа;

* крошки и мелкие предметы в постели;

* складки, швы, пуговицы на белье;

* аллергическая реакция на средства по уходу за кожей.

2. Места образования пролежней

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине - этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку - на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе - область лобка и скулы.

3. Каковы симптомы пролежней?

Ранними признаками поверхностных пролежней является блестящая, покрасневшая кожа на участках тела, испытывающих давление. Позднее на покрасневших участках появляются маленькие волдыри или эрозии, в конечном итоге развивается некроз (гибель клеток тканей), образуются язвы.

Табл. 1. Стадии образования пролежней

4. Меры по профилактике пролежней

Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса).

Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из-за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов). Прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи.

Начиная с 70-х годов XX века, прицельно изучалась эффективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр антисептиков, пока не появились данные Rodeheaver G. (1988) о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон-йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение.

С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи. II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. С точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение.

Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки. Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы: - прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки; - вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки; полупроницаемые пенопластовые повязки. Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких-либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки. III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями. Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания.

Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов. Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют: а) некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин); б) дегидратирующие - гиперосмолярные препараты; в) средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид); г) противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон); д) стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.). Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы.

Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. Аргосульфан крем- антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид - сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм противомикробного действия сульфатиазола - угнетения роста и размножения микробов - связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, в конечном итоге, ее активного метаболита - тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Присутствующие в препарате ионы серебра усиливают в несколько десятков раз антибактериальное действие сульфаниламида - они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки. Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей оптимальное pH и содержащей большое количество воды, обеспечивается болеутоляющее действие и увлажнение раны, способствующее хорошей переносимости, облегчению и ускорению заживления раны. Кроме того, улучшение течения репаративных процессов в ране позволяет добиться хорошего косметического эффекта при заживлении.

Содержащаяся в препарате серебряная соль сульфатиазола обладает небольшой растворимостью, в результате чего после местного применения концентрация лекарства в ране длительно поддерживается на одинаковом уровне. Благодаря минимальной резорбции препарата он не оказывает токсическогодействия. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2-3 мм 2-3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза - 25 мг. Максимальная продолжительность лечения - 60 дней. Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.

Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3-5 дней. IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто-нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия.

Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

5. Хирургическое лечение пролежневых язв

Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи.

Оценка жизнеспособности тканей во время операции является удовлетворительным методом, однако лишена возможности количественной характеристики. Более эффективным методом является осмотр с лампой Wood через 10 мин после введения ампулы флюоресцеина. Ostrander и Lee (1989) оценивали эффективность прогнозирования приживаемости кожного лоскута методом постоянной инфузионной флуометрии. Свободная кожная пластика. Методом выбора свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Если пролежни развиваются на фоне повреждения спинного мозга, то трансплантаты предпочтительно брать выше уровня повреждения. Большие трудности в лечении пролежней этим методом создают бактериальная загрязненность пролежневой язвы и недостаточное кровоснабжение в тканях раневого дефекта. Тем не менее при отсутствии влажного некроза и при соответствующей подготовке поверхности язвы аутодермопластику целесообразно применять при любых размерах, локализации и стадиях пролежня и считать ее операцией выбора.

В значительной части случаев отмечается частичное приживление трансплантата и возникает необходимость в повторных пересадках, которые в конечном результате в преобладающем большинстве наблюдений приводят к полному заживлению. Простое иссечение пролежня и сопоставление краев раныстало возможным при широком распространении лечения инфицированных ран с применением дренажно-промывных систем. Такой метод с наложением глухих П-образных швов дает хорошие результаты, если пролежень небольших размеров и окружающие ткани имеют хорошую васкуляризацию (А.В. Лившиц, А.В. Басков, 1983). Активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6-7 дней, до нормализации температуры, прекращения выделения гноя с промывными водами и купирования местных признаков воспаления.

Пластика местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при большом кожном дефекте, рубцовых изменениях окружающих дефект тканей и близком к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повреждается магистральная артерия. Преимуществами кожно-мышечного лоскута перед кожным лоскутом при лечении пролежневых язв являются: - улучшение кровообращения непосредственно в области пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны; - заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости; - защита кожи от повторного повреждения. При перемещении кожно-мышечного лоскута следует использовать мышцу-синергист (кроме тех случаев, когда больной парализован).

Некоторые особенности хирургического лечения пролежневых язв

Основным принципом хирургического лечения пролежней по Leider является отсутствие инфекционного процесса вообще и в области пролежня, в частности. При операции больного следует располагать так, чтобы натяжение при закрытии дефекта было максимальным. Все инфицированные, некротизированные и рубцовые участки тканей в области пролежня должны быть иссечены. В тех случаях, когда в пролежень вовлечена инфицированная кость или наложение швов предполагается над костными выступами, должна быть произведена остеотомия. После иссечения пролежня остаточный дефект должен быть закрыт хорошо васкуляризированной тканью. При остеотомиях по поводу распространения пролежня на кость максимально удаляют некротизированную костную ткань и только после заполнения дефекта грануляциями проводят пластическую операцию. Вопрос о стерильности пролежня является дискутабельным.

По данным А.В. Баскова (2001), все без исключения пролежни инфицированы. Наиболее часто высеваются с поверхности пролежневых язв Proteus и Staphylococcus aureus. Более уместно в этом плане судить не об инфицированности язв, а о признаках острого воспалительного процесса. Пролежни крестца имеют большие размеры. Непосредственно под кожей располагается множество костных образований. Вместе с тем васкуляризация этой области хорошая. После иссечения некротизированных мягких тканей и очищения язвы удаляют выступающие части крестца и копчика. При закрытии тканевых дефектов предпочтительна пластика перемещенным кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутом. При пролежнях в области седалищных бугров кожные проявления незначительные, однако под кожным дефектом выявляются обширные полости, связанные с поражением значительных массивов подкожной клетчатки и клетчаточных пространств. Часто отмечается обширное поражение седалищной кости.

При хирургическом лечении возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. При обширных костных некрозах тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями промежности, уретральнымистриктурами и дивертикулами, быстрым развитием аналогичного пролежня в области седалищного бугра на противоположной стороне. Более целесообразно после удаления костной некротизированной ткани выполнять частичную резекцию костных выступов. Закрытие дефекта также проводят более массивными перемещенными лоскутами. Пролежни области большого вертела сопровождаются небольшим кожным дефектом и обширным поражением подлежащих тканей. Опасность операции определяется близостью тазобедренного сустава и крупных сосудистых стволов. Закрытие дефектов проводится кожно-мышечными лоскутами, выкроенными из m . rectus femoris и m . vastus lateralis.

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

К ранним осложнениям относят скопление жидкости под кожным лоскутом, несостоятельность швов, образование краевого некроза лоскута, нагноение раны и кровотечение. К поздним - образование свища с формированием полости и рецидив пролежня. Деление послеоперационных осложнений на ранние и поздние весьма условно. Последние можно отнести к поздним осложнениям с некоторой долей поправки. Скорее, они являются результатом недостаточно эффективной или неудавшейся по различным причинам операции. Если ранние осложнения проявляются сразу и, как правило, ликвидируются в результате дополнительных терапевтическим мер воздействия в течение 1-2 месяцев, то «поздние» - являются продолжением ранних осложнений, не поддающихся лечению. Скопление жидкостичаще всего возникает под перемещенным лоскутом в результате недостаточного оттока промывных вод или экссудата. Как правило, это осложнение возникает в результате неполноценного дренирования пространства под перемещенным лоскутом (недостаточный диаметр отводящего дренажа, не дренирующиеся полости затеков, обтурация отводящего дренажа сгустком).

Промывание дренажа и периодические пункции после удаления дренажа приводят к ликвидации данного скопления. Следует постепенно увеличивать интервал между пункциями в соответствии с тенденцией к сокращению объема удаляемой жидкости. Кровотечение при закрытии пролежневых язв возникает достаточно редко. Следует помнить об отсутствии вазоконстрикции у пациентов с денервацией зоны операции. Гемостаз предпочтительно проводить методом электрокоагуляции. При перевязке сосудов используется только рассасывающийся шовный материал, так как использование нерассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных свищей. Высокий риск дальнейшего нагноения раны представляет тампонада подлоскутного пространства кровяным сгустком. При возникновении данного осложнения необходимо безотлагательно не только произвести гемостаз, но и удалить все образовавшиеся сгустки. Нагноение раны при соблюдении асептики и антисептики встречается редко.

Для профилактики нагноения необходимы: бережное отношение к тканям во время операции, тщательная некрэктомия, использование для гемостаза электрокоагуляции и широкое использование резервных антисептиков как во время операции, так и после нее. Несостоятельность швов возникает в результате чрезмерного натяжения краев раны. Для профилактики этого осложнения используют следующие меры: - применение специальных швов, уменьшающих риск прорезывания тканей (швы по Донатти, использование резиновых протекторов и др.); - достаточная мобилизация краев раны; - резекция костных выступов в зоне пролежневой язвы; - применение препаратов, уменьшающих спазм мышц (баклофен, толперизон, диазепам). При возникновении несостоятельности иногда после полного очищения раны и возникновения грануляций удается успешное наложение вторичных швов. Некроз кожного лоскута развивается при пластике пролежня перемещенным лоскутом в результате нарушения его кровоснабжения. Чаще возникает небольшой по протяженности краевой некроз. Профилактика краевого некроза перемещенного лоскута складывается из следующего комплекса мер: - выкраивание лоскута планируется в зоне с наилучшим кровоснабжением, основание лоскута должно располагаться в области магистральных сосудов и стволов, длина лоскута не должна превышать его основание, крупные венозные и артериальные сосуды лоскута желательно максимально сохранять; - необходимо бережное отношение к тканям перемещенного лоскута, недопустимо наложение на лоскут зажимов; - в послеоперационном периоде широко применяют препараты, улучшающие процессы микроциркуляции.

Литература

язвенный некротический пролежневый хирургический

1. Основы сестринского дела/ Калигина Л.Г., Смирнов В.П. 2006. - 432с.

2. Хирургия / Морозов М.А.

Размещено на Allbest.ru