Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Лечебный факультет

Кафедра факультетской терапии №2

История болезни

Москва 2016 г



Паспортная часть

1. Фамилия, имя и отчество: Г.Б.Б.

2. Возраст: 66 лет

3. Пол: мужской

4. Семейное положение: женат

5. Профессия: не работает инвалид 1 группы

6. Домашний адрес: ********

7. Дата поступления: 15.08.2016

Жалобы при поступлении в клинику

Больной жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, слабость.

История настоящего заболевания

Длительный стаж табакокурения. С 1982 по 1997 г работал газоэлектросварщиком. С 1980 г испытывает одышку при физической нагрузке. С 1980-х г страдает гипертонической болезнью III степени с повышением АД 180/100 мм.рт.ст., постоянной терапии не получает. Целевое АД 130/80 мм.рт.ст. С 1990-х гг. выставлен диагноз ХОБЛ, бронхиальная астма. Приступы удушья возникают в период цветения березы. Базисная терапия Спирива (м-холинолитик), Фостер (бронхолитик + противовоспалительное средство) регулярно. Неоднократно лечился в стационарах, наблюдается пульмонологом по месту жительства. Последнее ухудшение в течение 2х недель: наросла одышка, хуже стала отходить мокрота. Лечение в поликлинике без эффекта. Госпитализирован в плановом порядке. В 2001 г перенес ОИМ. В анамнезе сахарный диабет 2 типа с 50-ти лет, принимает Диабетон (гипогликемическое средство). Максимальная гликемия 37.

История жизни больного

Родился в срок, при рождении матери было 28 лет, отцу 46 лет, оба были здоровы. Был 1м ребенком у матери, 5-ым у отца, вскармливался молоком матери, умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. Начал ходить в год, говорить в 1,5 года. Учиться начал в 8 лет, проучился 10 классов. Профессия газоэлектросварщик с 1982 года по 1997 год.

Семейный анамнез

Женат, 2 сына 2 внучки, 1 внук. Отец умер в 94 года от сердечно-легочной недостаточности. Мать умерла в 38 лет - рак коленного сустава.

Профессиональные вредности: газоэлектросварщик.

Вредные привычки: курит более 40 лет 1п/сут, последнее время 3-4 шт в день. Индекс курильщика - 40 пачка/лет. Злоупотребляет алкогольными напитками.

бронхит хронический гнойный слизистый

Перенесенные заболевания

Тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Оперирован по поводу привычного вывиха левого плечевого сустава.

Аллергологический анамнез

На антибиотики отек Квинки. Приступы удушья возникают в период цветения березы. Непереносимость пищевых продуктов, запахов растений и других не отмечается. Других Кожных аллергических сыпей, сенной лихорадки, анафилактического шока при соприкосновении с теми или иными пищевыми или иными растительными веществами отрицает.

Наследственность

Наследственных заболеваний у родственников не помнит.

Заключение I этапа диагностического поиска:

Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

Объективное (физическое) исследование

Настоящее состояние больного:

Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное Положение в постели активное, с низким изголовьем Ориентация в обстановке полная Ответы на вопросы своевременные Телосложение гиперстеническое

Рост: 175 см

Вес: 112 кг

ИМТ: 36.7 кг/м2 (ожирение II степени)

Кожные покровы

Гиперемия лица и шеи Влажность кожных покровов - нормальная Окраска видимых слизистых - нормальная Эластичность кожи - пониженная Волосяной покров - нормальный, тип оволосения - мужской

Степень развития подкожной клетчатки: умеренная, равномерная

Пастозность голеней и стоп



Лимфатическая система

Жалоб нет, околоушные лимфатические узлы пальпируются в виде горошины, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними без изменений. Пальпация безболезненна

Мышечная система

Жалоб нет Общее развитие мышечной системы умеренное Тонус пониженный Уплотнений, гипертрофий и атрофий отдельных мышц и мышечных групп не отмечается Гиперкинетических расстройств не выявлено Уплотнений, местной гипертрофии или атрофии не наблюдается

Костная система

Жалоб нет При исследовании грудной клетки, костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций, искривления, узуры, утолщения, болезненности при ощупывании и поколачивании нет

Суставная система

Жалоб нет При пальпации суставов их припухлостей и утолщений не наблюдается Состояние кожных покровов над суставами - нормальное Кожные покровы над ними обычной окраски Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, при этом болезненности и хруста не наблюдается



Система дыхания

Жалобы:

Боли в грудной клетке: загрудинные, ноющие, приступообразные. Влияния дыхания и кашля нет

Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое. Приступы удушья в период цветения

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос - свободное Отделяемое из носа - нет Обоняние сохранено Боли при разговоре и глотании - отсутствуют Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается

Осмотр гортани

Жалоб нет

Ощупывание гортани безболезненное

Голос громкий

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки - бочкообразная Деформации нет Положение ключиц и лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке

Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания Тип дыхания брюшной Дыхание равномерно ослабленное Межреберные промежутки не увеличены Движения не симметричны Дыхательная экскурсия нижнего края легких уменьшена Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

ЧДД 26 в минуту

Пальпация грудной клетки: ригидная, безболезненная

Голосовое дрожание одинаковое во всех симметричных участках

Перкуссия легких звук коробочный

При топографической перкуссии опущение нижних границ легких

Нижняя граница: справа слева

среднеключичная линия VI -

передняя подмышечная VIII VIII

средняя подмышечная IX IX

задняя подмышечная X X

лопаточная XI XI

околопозвоночная XIIостистый отросток. XIIост отр

Подвижность нижнего края:

средне-ключичная линия

средняя подмышечная линия ±2

лопаточная линия

Аускультация легких

Характер дыхания - дыхание жесткое; сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающие над всей поверхностью грудной клетки при форсированном выдохе, при имитации кашля, в положении больного лежа на спине.

Система кровообращения

При осмотре патологическая пульсация сонных артерий не наблюдается Вены шеи не изменены, не пульсируют Сердечный толчок не определяется

При пальпации дрожание грудной клетки не определяется Пульсация печени не определяется Верхушечный толчок пальпируется в V м/р по левой среднеключичной линии

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

Правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины

Левая - V м/р по левой среднеключичной линии

Верхняя по уровня III м/р

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - вдоль левого края грудины

Левая - в V м/р и на 1,5--2 см смещена внутрь от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - IV ребре по левой окологрудинной линии

Аускультация сердца

При аускультации сердечные тоны приглушены Ритм правильный

Пульс ритмичный, с частотой 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения На магистральных артериях верхних конечностей и шеи - удовлетворительный Шумы в проекциях магистральных артерий не выслушиваются

Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Жалоб нет

Аппетит снижен Регулярный стул - 1-2 раза в день Пищу пережевывает хорошо Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное Слюнотечение - нет Жажды - нет



Исследование органов пищеварения

Полость рта: запах обычный Язык: влажный не обложен

Зев чистый Слизистая - бледно-розовая

Исследование живота

Живот мягкий, участвует в дыхании. Объём живота - 100 см. Поверхностная пальпация: живот мягкий, участвует в дыхании

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая

Перкуссия живота: тимпанит выражен в разной степени в различных отделах живота, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптомы флюктуации и Менделя отрицательные

Печень не увеличена 10х8х7 по Курлову, безболезненная Желчный пузырь не пальпируется. Патологические симптомы не выявлены

Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы не выявлены

Мочеполовая система

Болей в области поясницы - нет Мочеиспускание - свободное Болей при мочеиспускании нет Болей в поясницы нет При осмотре области почек патологических изменений не выявляется Почки не пальпируются Гиперемии и припухлости в области почек не отмечается Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

Эндокринная система

Жалоб нет

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается Исследование щитовидной железы Щитовидная железа - не увеличена Симптом Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвега - отрицательные

Неврологический статус

Речь разборчива Память сохранена Реакция на свет живая Язык по средней линии Нистагм отсутствует Менингеальные симптомы отсутствуют Парезы, параличи отсутствуют Интеллект соответствует уровню своего развития Степень работоспособности снижена.

Критика сохранена Настроение неустойчивое. Головные боли присутствуют, носят постоянный характер Головокружение есть

В психоэмоциональном статусе стабилен, в консультации психотерапевта не нуждается

Заключение II этапа диагностического поиска:

Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.



Инструментально-лабораторные исследования

Общий анализ крови

Анализ крови на общий IgE

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Анализ мокроты

Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам

ФВД

ЭКГ

Рентгенография органов грудной полости

МСКТ органов грудной клетки

СМАД

Тест толерантность к глюкозе

Осмотр глазного дна

УЗИ сонных артерий

Общий анализ крови (15.03.16):

Лейкоциты - 10.2х109/л (п-1, с-77, м-8, э-1, л-13),

Эритроциты - 5.50х1012/л

Гемоглобин - 157г/л,

Тромбоциты - 246х109/л,

СОЭ - 5мм/час,

Глюкоза - 15.6ммоль/л

Анализ крови на общий IgE - 149МЕ/мл

Биохимический анализ крови резко хилезная сыворотка.

Коагулограмма (16.03.16):

ПВ - 11.0-98.1%-1.02,

АЧТВ - 33.1,

Фибриноген - 17.8,

ТВ - 20.5

Общий анализ мочи (16.03.16):

Цвет - желтый,

Прозрачность - полная,

Глюкоза - 6.5,

Билирубин - нет,

Кетоны - нет,

Относительная плотность - 1.030,

Эритроциты - нет,

рН - 5.0,

Белок - 0.1,

Ураты - 0.2 Е.U./dl,

Лейкоциты - нет.

Анализ мокроты (16.03.16):

Цвет - серый,

Характер - слизистый,

Консистенция - вязкая.

Обнаружено: много плоского эпителия и альвеолярных макрофагов. Лейкоциты - 20-40-60 в п/зр.

Эритроциты не обнаружены.

Эозинофилы - ед в п/зр.

Спирали куршмана обнаружены

Грибы - не обнаружено

МБТ - отрицательно.

ФВД(16.03.16):

ЖЕЛ: (проба с сальбутомолом - 86%);

ФЖЕЛ: 3.02 - 78% (82%);

ОФВ1: 2.12 - 71% (75%);

ОФВ1/ФЖЕЛ: 70.2 - 93% (93%);

ПОС: 4.76 - 60% (64%);

МОС 25%: 3.67 - 52% (64%);

МОС 50%: 1.66 - 40% (49%);

МОС 75%: 0.62 - 43% (47%).

Заключение: легкие нарушения ФВД по смешанному типу. Проба отрицательная.

ЭКГ (15.03.16):

Ритм правильный,

Синусовый,

ЧСС - 86 уд/мин.

Снижения кровоснабжения задне-боковой стенки.

Рентгенография органов грудной полости (15.03.2016):

Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Синусы свободны. Корни не расширены, тяжисты. Сердце расширено в поперечнике. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента.

МСКТ органов грудной клетки (17.03.16):

КТ картина очагов малой плотности обоих легких, очаги фиброза. Эмфизематозно-склеротические изменения легких.

Заключение III этапа диагностического поиска:

Синдромы: хроническое легочное сердце, эмфиземы легких, поражения дыхательных путей, интоксикационный, бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

Клинический диагноз

Основной: ХОБЛ крайне тяжелого течения: хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в стадии обострения. Бронхиальная астма (атопическая и инфекционно-зависимая форма) тяжелого персистирующего течения в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Хроническое легочное сердце II ФК.

Сочетанный 1: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2001 г). Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Сочетанный 2: Сахарный диабет 2 типа, средне тяжелого течения в стадии декомпенсации.

Осложнения: Дыхательная и сердечная недостаточность IIБ стадии III ФК.

Сопутствующий: Ожирение II степени.

План лечения

Стол ОВД,

Режим палатный;

Малопоточная О2 терапия;

Ингаляции р-ра ипротерол через небулайзер,

Буденит 1000мкг х 2 р/д

Инфузионная терапия: Эуфиллин 2.4% 10.0

Верапамил 10мг в/в стр

Антибактериальная терапия: Амикацин 1.0

Левофлоксацин 500 мг в/в кап.

Т. Омез 20 мгх2р/д.

Т. Преднизолон 30 мг. Снижать по ? таблетки каждые 3 дня

Т. Верапамил 80 мг 1 тх 3р/д

Т. Кардикет 20 мг 1 тх 2 р/д

Т. Верошпирон 25 мг 2 т утром

Т. Аспирин 50 мг 1р/д

АЦЦ 3.0 в/м

Инсулин актропид п/з-8ЕД. п/о-10ЕД. п/у-8ЕД. н/н - 6 ЕД

Размещено на Allbest.ur