Комбинированные операции при раке головки поджелудочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комбинированные операции при раке головки поджелудочной железы

Расулов Р.И.,

Земко М.В.,

Тюменцева Е.С.

Рак головки поджелудочной железы до настоящего времени остается трагической проблемой современной онкологии. Длительное "немое" течение болезни, сходство с клиникой хронических заболеваний, крайне ограниченные возможности морфологического обследования влекут за собой позднюю диагностику. Еще одной из причин запущенности опухолевого процесса в период установки диагноза является высокая агрессивность опухолей этой зоны с диссеминацией раковых клеток уже на преклинической фазе болезни. Обилие магистральных сосудов в этой области предполагает к изначальной распространенности процесса даже при относительно небольших размерах опухоли, если она вовлекает эти сосуды. В результате большинство пациентов поступают с местно-распространенным процессом или с отдаленными метастазами [31].

В схеме радикального лечения рака головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным способом, позволяющим контролировать болезнь относительно продолжительное время [27,52,55,56]. В тоже время до сих пор нет строгих рекомендаций в хирургическом лечении операбельного рака головки поджелудочной железы. Как правило, объем оперативного пособия зависит от опыта и агрессивности хирурга [22]. По мере совершенствования хирургической техники остро стал вопрос о возможности и необходимости выполнения радикальной операции при наличии инвазии опухоли в воротную и верхнюю брыжеечную вены. Невозможность отделить ткань поджелудочной железы (пораженную опухолевым процессом) от воротной вены являлось противопоказанием к радикальной операции [19]. В последующем данное положение было оспорено - опубликованы материалы о ПДР с резекцией верхней брыжеечной вены [12,24]. Однако, надо признать, что на современном этапе радикальный объем оперативного пособия в наблюдениях с ростом опухоли в мезентерико-портальный венозный сегмент не решил проблему значимого увеличения продолжительности жизни [1,47]. Тем не менее, необходимо осознать, что, хирург, выполняющий радикальную операцию на поджелудочной железе должен быть готов к возможной резекции воротной и верхней брыжеечной вен.

G.E.Moore et al. (1951) первые кто выполнили резекцию верхней брыжеечной вены при раке поджелудочной железы. В 1973 г. J.G. Fortner сформулировал концепцию "regional pancreatectomy", согласно которой расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию дополняют профилактической резекцией воротной вены. Данная концепция во многом изменила традиционные взгляды на возможность удаления больших ретропанкреальных сосудов при раке головки поджелудочной железы. Тем не менее, вопрос о необходимости резекции мезентерико-портального венозного сегмента при обсуждаемой онкопатологии остается открытым.

Классическим показанием к резекции мезентерико-портального венозного сегмента является рост опухоли в стенку указанных вен. Необходимость резекции венозной магистрали определяют на операционном столе. На первом этапе операции выполняют отжатие вены дистальнее и проксимальнее места опухолевой инвазии, при этом размещение сосудистых зажимов зависит от распространенности опухоли. Согласно J.J. Tuech et al. (2001), всякий раз, во время отжатия вены, необходимо стараться сохранить селезеночную вену. При обширной инвазии опухоли или высоком вовлечении верхней брыжеечной вены в опухолевый процесс селезеночную вену вынуждено перевязывают. Данный прием не усложняет операцию, но требует более деликатного подхода, т.к. перевязка селезеночной вены определяет повышенную кровоточивость из раневой поверхности поджелудочной железы из-за венозного стаза в системе селезеночной вены [8,51]. Описаны наблюдения, когда при перевязке селезеночной вены в ближайшем послеоперационном периоде возникали кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5].

По мнению T. Nagakawa et al. (1982) транслатеральный забрюшинный доступ позволяет более адекватно выполнить лимфодиссекцию и резекцию экстрапанкреального нервного сплетения. Лимфодиссекция включает широкий забор забрюшинных лимфоузлов от чревного ствола и до бифуркации аорты. Пересечение поджелудочной железы позволяет в последующем выполнить резекцию мезентерико-портального венозного сегмента.

При определенных обстоятельствах, когда показана резекция воротной (верхней брыжеечной) вены, необходимо применение временного обходного вено-венозного шунтирования. Известно несколько вариантов данного приема [36,38,46].

Впервые перевязку воротной вены в эксперименте выполнили C.G. Child et al. в 1952 году при операции на гепатобилиопанкреатической зоне. Установлено, что перевязка воротной вены немедленно приводила к шоку и смерти подопытных животных. Допустимое время пережатия воротной вены для человека составляет не более 30 минут [51]. S. Tashiro et al. (1991) считают, что если для восстановления непрерывности воротной вены требуется 30-45 минут, то необходимо дополнительно пережимать верхнюю брыжеечную артерию. А. Nakao et al. (1990) чтобы избежать перегрузки портальной системы использовал обходной шунт. В качестве шунта авторы рекомендуют применять силиконовый катетер. В последующем предложен шунт (посредствам силиконового катетера) между верхней брыжеечной и бедренной венами и верхней брыжеечной и пупочной венами [16,18]. Кроме того, известен метод обходного шунтирования двойным катетером, позволяющий поддерживать достаточное печеночное кровообращение и предупреждать портальную перегрузку [28]. Tuech et al. (2001), для предупреждения перегрузки портальной системы, предложили методику формирования внутрипеченочной порто-кавальной фистулы.

Первый порто-кавальный анастомоз конец в бок после ПДР и резекции верхней брыжеечной вены в едином блоке выполнил W.V. McDermott в 1952 году. Непосредственный результат был удовлетворительный, но пациент умер через 20 месяцев вследствие аммиачной интоксикации. В 1975 году J.N. Maillard et al. сообщили о 5 резекциях воротной вены. Длина резецированного участка составила 3-8 см, портальный кровоток был восстановлен посредствам прямого мезентерико-портального анастомоза. Авторы сообщили, что сосудистый анастомоз удалось наложить в результате разработанного технического приема - мобилизации корня брыжейки тонкой кишки. Аналогичные результаты были получены японскими учеными [37,51]. Во всех наблюдениях мезентерико-портальный анастомоз был возможен, даже при резекции 8 см воротной вены. При невозможности сшить концы вен, L. Norton et al. (1975), B. Eiseman et al. (1996) в качестве протеза использовали политетрафторэтилен. Тем не менее, не смотря на удовлетворительные характеристики данного синтетического материала, протез из аутовены остается предпочтительнее [40]. В настоящее время аутовенозное протезирование разработано в достаточной мере [5,16,23,46,50]. В качестве аутоматериала используют участок подвздошной вены, правой яичниковой вены, яремной вены [5,17,46]. По мнению J.C. Cusack et al. (1994) внутренняя яремная вена является идеальным материалом для протезирования воротной вены, так как подходит по диаметру и не требует реконструкции после односторонней резекции. В 1993 году S. Nakamura et al. разработали способ протезирования участками вен меньшего диаметра (до 4 мм) - вены рассекают повдоль, края рассеченной стенки вен сшиваются между собой.

Таким образом, все известные способы стандартной и расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента выполняют в следующей последовательности: мобилизация и удаление органо-комплекса, сосудистый этап и реконструкция билиопанкреатикодигестивных соустей. Выполнение сосудистого этапа в конце операции является "слабым местом", и может свести на нет агрессивный радикализм расширенной ГПДР. Известно, что, в определенном проценте наблюдений при раке головки поджелудочной железы в просвете вен (воротной, верхней брыжеечной) имеется недиагностированный пристеночный опухолевый тромб. Длительные манипуляции при мобилизации органо-комплекса ведут к отрыву и миграции опухолевого тромба в печень. Предупредить миграцию опухолевого тромба путем отжатия воротной вены вначале операции невозможно, т.к. пережимать воротную вену можно лишь в течение 20-30 минут. Кроме того, мобилизация органо-комплекса при функционирующем портальном кровотоке ведет к большой интраоперационной кровопотере. На базе Иркутского областного онкологического диспансера разработана методика расширенной ГПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента в начале операции (патент на изобретение № 2233625 от 10.08.2004). В предложенном варианте оперативного пособия вначале формируют временный мезентерико-кавальный анастомоз "конец в бок", в печеночно-двенадцатиперстной связке перевязывают воротную вену. Затем мобилизуют и удаляют органо-комплекс. Завершают операцию аутовенозным мезентерико-портальным протезированием. В качестве аутовенозного протеза используют бедренную вену.

R.J. Bold et al. (1999) из Anderson Cancer Center (Houston, USA) изучили результаты более чем 7-летней работы - 56 пациентов, которым выполнена ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента по поводу рака головки поджелудочной железы с инвазией в указанную венозную магистраль. В результате углубленного морфологического исследования в 71% удаленных препаратов выявлен истинный рост опухоли в стенку вены. В другом исследовании, при изучении 89 образцов после ПДР, установлено, что венозная инвазия имеет место в 55% наблюдений [39]. По данным B. Launois et al. (1999) венозная инвазия гистологически подтверждена в 21% наблюдений. Tashiro et al. (1991) сообщили, что в 27 наблюдениях выполнили ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента в результате наличия визуальной инвазии опухоли головки поджелудочной железы в венозную магистраль. Однако морфологическое исследование показало, что в 26% удаленных образцов венозной инвазии не найдено [51]. А вот согласно данным другого японского автора в 23 наблюдениях получено гистологическое подтверждение роста опухоли в стенку резецированной венозной магистрали при отсутствии визуальной инвазии опухоли во время операции. Кроме того, из 7 наблюдений с наличием отчетливой визуальной инвазии в стенку вены в 6 обнаружены раковые клетки на различной глубине венозной стенки [13]. По данным морфологического исследования, проведенного в Иркутском областном онкологическом диспансере подавляющее большинство больных раком головки поджелудочной железы, поступает в специализированный стационар с распространенным опухолевым процессом. Практически в каждом третьем наблюдении (36,4%) обнаружена периневральная инвазия экстрапанкреальных нервных стволов, в каждом 5 наблюдении (20,5%) - метастатическое поражение парапанкреальной клетчатки и на конец в 88,6% наблюдений выявлено метастатическое поражение отдаленных лимфатических узлов (N3 или M1). Кроме того, в каждом 3 наблюдении (36,4%) гистологически подтвержден рост опухоли в мезентерико-портальный венозный сегмент. В общем, различные варианты опухолевого поражения мезентерико-портального венозного сегмента выявлены в 72,2% наблюдений.

Многочисленные причины не позволяют достоверно проанализировать материал по резекции мезентерико-портального венозного сегмента во время ПДР. Почему? Во-первых, нет единого мнения, в каких случаях необходимо выполнять резекцию указанной венозной магистрали. Ряд авторов выполняли резекцию воротной (верхней брыжеечной) вены с целью повышения радикализма операции (расширенная лимфаденэктомия, адекватное удаление парапанкреальной клетчатки и экстрапанкреального нервного сплетения), другие - по принципиальным соображениям (de principe) [14,32,42]. Третья группа авторов резецировала сегмент венозной магистрали только при наличии визуальной изолированной инвазии опухоли в стенку воротной (верхней брыжеечной) вены [11,21]. Во-вторых, изучаемая группа больных, которым выполнена ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента разнородна по нозологии и включала рак головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска, двенадцатиперстной кишки и внепеченочных желчных протоков. В-третьих, в ряде исследований операция была дополнена интраоперационной лучевой терапией [10,43]. Кроме того, не было четкой интерпретации операционных данных - имеет ли место истинная инвазия опухоли в стенку вены, когда мы говорим о запущенной стадии опухолевого процесса, либо прилежание опухоли к стенке вены с компрессией на нее [54]. Тем не менее, J.H. Allema et al. (1994) отметили, что положительный край резекции (на наличие опухолевых клеток) чаще верифицировали в группе с резекцией воротной (верхней брыжеечной) вены. По данным G.M. Fuhrman et al. (1996) периневральная инвазия значимо чаще диагностирована также в группе с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента. Ряд авторов считают, что основным прогностически неблагоприятным фактором, статистически достоверно определяющим необходимость резекции воротной вены, является большой размер опухоли [1,12,21].

При решении вопроса о необходимости резекции крупных сосудов живота должны учитываться два важных момента - риск оперативного вмешательства и зависимость продолжительности жизни от объема оперативного пособия. По мнению J.L. Cameron et al. (1991) если резекция мезентерико-портального венозного сегмента при наличии венозной инвазии не увеличивает продолжительность жизни, то ПДР не показана. S. Pedrazzoli et al. (1999) на основании литературных данных (анализа 29 печатных работ) и собственного клинического материала опубликовали обзор с представлением 841 наблюдения, где ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента не увеличила продолжительность жизни. Тем не менее, прежде чем обсуждать отдаленные результаты того или иного объема оперативного лечения необходимо вначале сформировать сопоставимые группы. С учетом озвученного требования в настоящее время собрать литературный мета-анализ невозможно. Данные европейских авторов включают наблюдения, где резекцию воротной вены выполняли при местно-распространенном раке поджелудочной железы, когда операция типа Whipple не позволяла радикально удалить опухоль, а резекция вены обеспечивала визуальный радикализм операции [1,11,15,21,30,45,53]. Авторы из Японии обсуждают расширенный объем операции при подозрении на венозную инвазию и для более адекватного удаления лимфатического коллектора и забрюшинной клетчатки в едином блоке с поджелудочной железой [14,33,34,48,51]. Таким образом, эти авторы по средствам резекции вены пытаются увеличить группу резектабельных больных, однако при таком подходе трудно оценить коэффициент резектабельности.

S. Takahashi et al. (1994) опубликовали данные 137 ПДР, где в половине наблюдений выполнена резекция воротной вены. Авторы показали, что ПДР с резекцией воротной вены не увеличила частоту послеоперационных осложнений и не изменила показатели отдаленной выживаемости в сравнении со стандартной ПДР. По данным B. Launois et al. (1999) послеоперационная летальность в группах с ПДР и ПДР + резекция верхней брыжеечной вены составила 0%, 2-летняя выживаемость соответственно составили 34% и 15%. В обеих группах не было получено 5-летней выживаемости. Согласно сборной статистике K. Yamaguchi et al. (1999) ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента позволила в наблюдениях с распространенностью опухолевого процесса PV0 и PV1 (по классификации Japanese portal vein stage) достичь 1- и 3-летней выживаемости 58% и 28%, при PV2 и PV3 - 50% и 10% соответственно. По данным S. Takahashi et al. (2000) в наблюдениях, где установлен рост опухоли в просвет вены и выполнена ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента 1-летней выживаемости не получено. Авторы считают, что при наличии венозной инвазии удовлетворительные результаты лечения можно получить только лишь в случаях вовлечения в опухолевый процесс одной стенки вены и протяженности опухолевой инфильтрации не более 2 см. L.E. Harrison et al. (1998) провели ретроспективный анализ хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы. Изучено две группы наблюдений, где выполняли стандартную ПДР и ПДР с резекцией воротной вены. Установлено, что послеоперационная летальность в группах составила 3% и 5%, средняя продолжительность жизни - соответственно 17 мес. и 13 мес. Таким образом, в настоящее время существует точка зрения, что изолированная инвазия опухоли в стенку воротной вены не является противопоказанием к радикальной операции [9,11,13,37,51].

В работе A. Nakao et al. (1995/1) показана зависимость отдаленной выживаемости от глубины инвазии опухоли в стенку вены. Установлено, что при инвазии опухоли в адвентицию вены 1-летняя выживаемость составила 11%, при инвазии в интиму - 6%. По данным O. Ishikawa et al. (1992) при инвазии опухоли в одну стенку вены 3-летняя выживаемость составила 59%, при инвазии в две стенки - пациенты не переживают и 1,5-летнего рубежа. С учетом вышеизложенного O. Ishikawa et al. (1992), A. Nakao et al. (1995) считают, что поражение опухолью более половины окружности вены и/или более чем 1,2 см по длине вены, установленное на диагностическом этапе, являются противопоказанием к радикальной операции.

Завершая настоящий обзор, кратко остановимся на основных моментах. Несмотря на то, что в настоящее время технически возможно выполнение резекции мезентерико-портального венозного сегмента при раке головки поджелудочной железы, данный объем оперативного пособия все еще вызывает споры в хирургической среде. В 4-58% наблюдений по поводу рака головки поджелудочной железы выполняют резекцию мезентерико-портального венозного сегмента вовремя ПДР. Данный объем операции зависит не только от наличия инвазии опухоли в стенку вены, но и от убежденности хирурга в необходимости резекции вены.

Из числа оперированных в 21-71% наблюдений гистологически подтверждена инвазия опухоли в стенку мезентерико-портального венозного сегмента. панкреатодуоденальный резекция лимфодиссекция нервный

В отсутствии рандомизированных исследований имеются несколько важных факторов определяющих резекцию мезентерико-портального венозного сегмента: локализация, размеры опухоли, форма роста опухоли, планируемые и незапланированные резекции вены, резекции, выполненные в связи с техническими ошибками или в результате планируемого повреждения вены. Можно утверждать, что в опытных руках и с подбором резектабельной группы пациентов, ПДР с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента имеет не больше осложнений, чем стандартная ПДР. Даже при наличии 5-летней выживаемости в группе расширенных операций с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента нет аргументированных данных для глобальных выводов. На перспективу если расширенный объем оперативного пособия увеличит медиану выживаемости при раке головки поджелудочной железы, необходимо планировать варианты комплексного и комбинированного лечения.

Литература

1. Allema J.H. Portal vein resection in patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head/ J.H. Allema, M.E. Reinders, T.M. van Gulik et al.// Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81.- P. 1642-1646.

2. Bold R.J. Major vascular resections as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis/ R.J. Bold, C. Charnsangavej, K.R. Cleary et al.// J. Gastrointest. Surg.- 1999.- Vol. 3.- P. 233-243.

3. Cameron J.L. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for cancer/ J.L. Cameron, D.W. Crist, J.V. Sitzmann et al.// Am. J. Surg.- 1991.- Vol. 161.- P. 120-125.

4. Child C.G. Pancreaticoduodenectomy with resection of the portal veinin the macaca mulatta monkey and man/ C.G. Child, G.R. Holswade, R.D. McClure et al.// Surg. Gynecol. Obstet.- 1952.- Vol. 94.- P. 31-45.

5. Cusack J.C. Managing unsuspected tumor invasion of the superior mesenteric-portal confluence during pancreaticoduodenectomy/ J.C. Cusack, G.M. Fuhrmann, J.E. Lee, D.B. Evans// Am. J. Surg.- 1994.- Vol. 168.- P. 352-354.

6. Eiseman B. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma: a contraindication for resection?/ B. Eiseman, L.E. Harrison, D.S. Klimstra, M.F. Brennan// Ann. Surg.- 1996.- Vol. 224.- P. 347-349.

7. Fortner J.G. Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach/ J.G. Fortner// Surgery.- 1973.- Vol. 73.- P. 307-320.

8. Fortner J.G. Technique of regional subtotal and total pancreatectomy/ J.G. Fortner // Am. J. Surg.- 1985.- Vol. 150.- P. 593-600.

9. Fuhrman G.M. Rationale for en bloc resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence/ G.M. Fuhrman, S.D. Leach, C.A. Staley et al.// Ann. Surg.- 1996.- Vol. 223.- P. 154-162.

10. Gotoh M. Intraoperative irradiation in resected carcinoma of the pancreas and portal vein/ M. Gotoh, M. Monden, M. Sakon et al.// Arch. Surg.- 1992.- Vol. 127.- P. 1213-1215.

11. Harrison L.E. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection?/ L.E. Harrison, D.S. Klimstra, M.F. Brennan// Ann. Surg.- 1996.- Vol. 224.- P. 342-349.

12. Harrison L.E. Portal vein resection for pancreatic adenocarcinoma/ L.E. Harrison, M.F. Brennan// Surg. Oncol. Clin. N. Am.- 1998.- Vol. 7, N 1.- P. 165-181.

13. Ishikawa O. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein/ O. Ishikawa, H. Ohigashi, S. Imaoka et al.// Ann. Surg.- 1992.- Vol. 215.- P. 231-236.

14. Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas/ O. Ishikawa// Hepatogastroenterology.- 1996.- Vol. 43.- P. 320-325.

15. Krainer M. Differential contributions of BCRA1 and BCRA2 to early inset breast cancer/ M. Krainer, S. Silvia-Arrieta, M.G. FitzGerald et al.// N. Eng. J. Med.- 1997.- Vol. 336.- P. 1416-1421.

16. Kubota K. A new porto-systemic bypass technique for hepatopancreatoduodenectomy with portal vein resection/ K. Kubota, M. Makuuchi, T. Kobayashi et al.// Hepatogastroenterol.- 1998.- Vol. 45.- P. 545-546.

17. Kubota K. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch graft from the right ovarian vein/ K. Kubota, M. Makuuchi, Y. Sugawara et al.// Am. J. Surg.- 1998.- Vol. 176.- P. 295-297.

18. Kuroda Y. Centrifugal pump-assisted venous bypass between the superior mesenteric vein and the umbilical vein during portal vein resection/ Y. Kuroda, Y. Tanioka, Y. Ku et al.// Surg. Today.- 1996.- Vol. 26.- P. 762-764.

19. Kuvshinoff B.W. Treatment of resectable and locally advanced pancreatic cancer/ B.W. Kuvshinoff, M.P. Bryer// Cancer Control.- 2000.- Vol. 7, N 5.- P. 428-436.

20. Launois B. Who benefit from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer?/ B. Launois, C. Stasik, E. Bardaxoglou et al.// World J. Surg.- 1999.- Vol. 23.- P. 926-929.

21. Leach S.D. Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head/ S.D. Leach, J.E. Lee, C. Charnsangavey et al.// Br. J. Surg.- 1998.- Vol. 85.- P. 611-617.

22. Lйvy P. Preoperative nonresectability criteria used for pancreatic head adenocarcinoma: a practical survey among gastroenterologists and surgeons/ P. Lйvy, M.J. Boudet, M. Zins, B. Gayet// Pancreas.- 2000.- Vol. 21.- P. 333-337.

23. Lygidakis N.J. Regional vascular resection for pancreatic head carcinoma/ N.J. Lygidakis// Hepatogastroenterology.- 1996.- Vol. 43.- P. 1327-1333.

24. Machado M.C. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach/ M.C. Machado, S. Penteado, J.E. Cunha et al.// Hepatogastroenterology.- 2001.- Vol. 48, N 41.- P. 1486-1487.

25. Maillard J.N. Resection of the portal vein. Anatomical basis. Clinical results/ J.N. Maillard, A. Le Baleur, J.M. Hay et al.// Chirurgie (Paris).- 1975.- Vol. 101.- P. 871-876.

26. McDermott W.V. A one stage pancreatoduodenectomy with resection of the portal vein for carcinoma of the pancreas/ W.V. McDermott// Ann. Surg.- 1952.- Vol. 136.- P. 1012-1019.

27. Melvin W.S. Outcome analysis of long-term survivors following pancreaticoduodenectomy/ W.S. Melvin, K.S. Buekers, P. Muscarella et al.// J. Gastrointest. Surg.- 1998.- Vol. 2.- P. 72-78.

28. Mimura H. Radical block resection of hepatoduodenal ligament for carcinoma of the bile duct with double catheter bypass for portal circulation/ H. Mimura, H. Kim, Y. Ochiai et al.// Surg. Gynecol. Obstet.- 1988.- Vol. 167.- P. 527-529.

29. Moore G.E. Radical pancreatoduodenectomy with resection and re-anastomosis of the superior mesenteric vein/ G.E. Moore, Y. Sako, L.B. Thomas// Surgery.- 1951.- Vol. 30.- P. 350-353.

30. Mosca F. Longterm survival in pancreatic cancer. Pylors-preserving versus Whipple pancreaticoduodenectomy/ F. Mosca, P.C. Giulianotti, T. Balestracci et al.// Surgery.- 1997.- Vol. 122.- P. 553-566.

31. Nagai H. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer/ H. Nagai, A. Kuroda, Y. Morioka// Ann. Surg.- 1986.- Vol. 204, № 1.- P. 65-71.

32. Nagakawa T. Translateral retroperitoneal approach in radical surgery for pancreatic surgery/ T. Nagakawa, M. Kurachi, K. Konishi, I. Miyazaki// Jpn. J. Surg.- 1982.- Vol. 12.- P. 229-233.

33. Nagakawa T. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma/ T. Nagakawa, M. Nagamori, F. Futakami et al.// Cancer.- 1996.- Vol. 77.- P. 640-645.

34. Naganuma T. Staging and extended resection for pancreatic cancer/ T. Naganuma, S. Isaji, Y. Kawarada// Pancreas.- 1998.- Vol. 16.- P. 355-362.

35. Nakamura S. A new technique for avoiding difficulty during reconstruction of the superior mesenteric vein/ S. Nakamura, T. Hachiya, Y. Oonuki et al.// Surg.- 1993.- Vol. 177.- P. 521-523.

36. Nakao A. Portal vein resection with a new antithrombogenic catheter/ A. Nakao, T. Nonami, A. Harada et al.// Surgery.- 1990.- Vol. 108.- P. 913-918.

37. Nakao A. Clinical significance of portal invasion by pancreatic head carcinoma/ A. Nakao, A. Harada, T. Nomari et al.// Surg.- 1995.- Vol. 117.- P. 50-55.

38. Nakao A. Regional vascular resection using catheter bypass procedure for pancreatic cancer/ A. Nakao, A. Harada, T. Nonami, H. KanekIgi// Hepatogastroenterology.- 1995.- Vol. 42.- P. 734-739.

39. Nakao A. Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region/ A. Nakao, A. Harada, T. Nonami et al.// Br. J. Surg.- 1995.- Vol. 82.- P. 399-402.

40. Nishibe T. Portal vein reconstruction with conventional polytetrafluoroethylene grafts: an experimental study in dogs/ T. Nishibe, H. Manase, K. Miyazaki et al.// Surg. Today.- 1998.- Vol. 28.- P. 391-395.

41. Norton L. Replacement of portal vein during pancreatectomy for carcinoma/ L. Norton, B. Eiseman// Surg.- 1975.- Vol. 77.- P. 280-284.

42. Ozaki H. Lymph node dissection in radical resection for carcinoma of the head of the pancreas and periampullary region/ H. Ozaki, K. Kishi// Jpn. J. Clin. Oncol.- 1983.- Vol. 13.- P. 371-378.

43. Ozaki H. Improvement of pancreatic cancer treatment/ H. Ozaki// Int. J. Pancreatol.- 1992.- Vol. 12.- P. 5-9.

44. Pedrazzoli S. General aspects of surgical treatment of pancreatic cancer/ S. Pedrazzoli, C. Pasquali, C. Sperti// Dig. Surg.- 1999.- Vol. 16.- P. 265-275.

45. Savitsky K. A single ataxia telangiectasia gene with a product similar to P1-3 kinase/ K. Savitsky, A. Bar-Shira, S. Gilad et al.// Science.- 1995.- Vol. 268.- P. 1749-1753.

46. Shiraishi M. Two-step portal bypass to reconstruct an invaded superior mesenteric vein in pancreatic cancer/ M. Shiraishi, M. Nagahama, T. Miyaguni et al.// Hepatogastroenterology.- 1998.- Vol. 45.- P. 882-886.

47. Takahashi S. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer/ S. Takahashi, Y. Ogata, T. Tsuzuki// Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81.- P. 1190-1193.

48. Takahashi S. Aggresive surgery/ S. Takahashi, Y. Ogata, H. Miyazaki et al.// World J. Surg.- 1995.- Vol. 19.- P. 653-660.

49. Takahashi S. Combined resection of the portal vein for pancreatic cancer: preoperative diagnosis of invasion by portography and prognosis/ S. Takahashi, Y. Ogata, K. Aiura et al.// Hepatogastroenterology.- 2000.- Vol. 47.- P. 545-549.

50. Takayama Y. Portal vein reconstruction using an internal jugular vein as a graft/ Y. Takayama, H. Kanamaru, H. Yokoyama et al.// Surg. Today.- 1995.- Vol. 25.- P. 378-380.

51. Tashiro S. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer/ S. Tashiro, R. Uchino, T. Hiraoka et al.// Surgery.- 1991.- Vol. 109.- P. 481-487.

52. Traverso L.W. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. A follow-up evaluation/ L.W. Traverso, W.P.J. Longmire// Ann. Surg.- 1980.- Vol. 192.- P. 306-310.

53. Tsao J.I. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Is it an adequate cancer operation?/ J.I. Tsao, R.L. Rossi, J.A. Lowell// Arch. Surg.- 1994.- Vol. 129.- P. 405-412.

54. Tuech J.J. Portal vein resection in pancreatic head carcinoma. Part 1: technical considerations/ J.J. Tuech, P. Pessaux, J.P. Arnaud// Hepatogastroenterol.- 2001.- Vol. 48.- P. 884-887.

55. Velanovich V. Using quality-of-life instruments to assess surgical outcomes/ V. Velanovich// Surgery.- 1999.- Vol. 126.- P. 1-4.

56. Wagner M. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma/ M. Wagner, C. Redaelli, M. Lietz et al.// Br. J. Surg.- 2004.- Vol. 91, № 5.- P. 586-594.

57. Yamaguchi K. Pancreatic carcinoma: reappraisal of surgical experiences in one Japanese university hospital/ K. Yamaguchi, S. Shimizu, K. Yokohata et al./ Hepatogastroenterology.- 1999.- Vol. 46.- P. 3257-3262.

Размещено на Allbest.ru