История ведения родов, 39 недель

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра акушерства и гинекологии

лечебного и стоматологического факультетов

Зав. каф.: к.м.н. Мочалова М.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент Новопашина Г.Н.

История родов

Фёдорова Виктория Ивановна, 26 лет

Куратор: студент 414 группы

Ростовцев Д.О.



Паспортная часть

1. Ф.И.О. Фёдорова Виктория Ивановна

2. Пол: женский

3. Дата рождения: 09.06.89 (26 лет)

4. Место жительства: пгт. Первомайский

5. Место работы: ООО «ПМЗ» бухгалтер

6. Дата поступления в стационар: 18.03.16 г. (10:00 ч.)

7. Дата курации: 18.03.16 г.

Группа крови: 0 (I)

Rh-принадлежность: +

Диагноз при поступлении: 1 период родов в 39 недель, хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке гестации 38-39 недель, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, латентное течение. Сложный миопический астигматизм.

Диагноз заключительный: Роды в срок (38-39 неделя), хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма на сроке гестации 38-39 недель, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, латентное течение. Сложный миопический астигматизм.

Жалобы

При поступлении на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, частота 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

На момент курации предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, умеренные, регулярные. Через каждые 5-10 минут.

Специальное акушерское обследование



ANAMNESIS MORBI

Первая половина беременности протекала без осложнений. На сроке 14-16 недель перенесла ОРЗ, на 10-12 и 38 недели стационарно лечилась по поводу ХПН, на ранних сроках курила.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 09.06.89 года. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни удовлетворительные. Начало самостоятельной трудовой жизни: 19 лет.

Перенесенные заболевания, операции, травмы: аппендектомия, перитонит. Травм и операций не было.

Наследственность не отягощена. Хронические заболевания, ВИЧ инфекцию, заболевания половой системы отрицает.

Аллергический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний не отмечается. Гемотрансфузия не производилась. родильный акушерский беременный

АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ

Менструации:

а) начало, продолжительность, болезненость: с 13 лет по 5 дней, безболезненные, регулярные.

б) Начало половой жизни с 15 лет.

в) время вступления в брак: в браке - с 2003 года, 1 ребенок

г) количество и течение беременностей: 2 беременности, роды вторые, первые роды в 2006 году, в срок.

Последняя менструация 15.06.15 года. Первое шевеление плода 7.10.15г. На учете с 6 недель.

Мужу 31 год. Со слов пациентки здоров.

Гинекологические заболевания: Цервицит в 2006 году. Проводилось консервативное лечение.



Объективное обследование

Общее состояние беременной удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, телосложение - нормостеническое. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы симметричные, без патологических образований, соски чистые. Рост 161 см, вес 78,6 кг ( было 64 кг).

Органы дыхания

Осмотр

Дыхание через нос свободное, ритмичное. ЧДД = 17 в минуту, ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Тип дыхания - грудной.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный, легочный.

Аускультация

На симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологических дыхательных шумов не обнаружено. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

При осмотре области сердца выпячиваний, видимых пульсаций не обнаружено. При осмотре области шеи набуханий шейных вен не обнаружено.

Пальпация

При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1,5 см внутрь от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия

Граница относительной тупости сердца:

- правая точка - правый край грудины в IV м/р

- левая точка - 2 см внутрь от средне-ключичной линии в V м/р

- верхняя точка - II ребро

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 уд/мин. Патологических шумов, расщеплений, раздвоений тонов нет. АД = 120/70 мм рт. ст. Рабочее давление 120/70.

Система органов пищеварения

Исследование полости рта

Губы бледно-розовые. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, не обложен. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.

Исследование живота

Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный. Печень из-под реберной дуги не выступает. Стул оформленный.

Мочевыделительная система

Поясничная область без изменений. Симптом поколачивания по костно-вертебральным углам отрицательный. Диурез достаточный.

Нервная система

Сознание ясное, психическое состояние без особенностей. Адекватно реагирует на окружающих, четко и по сути отвечает на поставленные вопросы.

Наружное акушерское обследование

Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы. Молочные железы увеличены, симметричные, мягкие, без патологических образований, соски чистые, правильной формы. Характер роста волос на лобке без особенностей.

Измерение живота:

Окружность живота -104 см.

Высота дна матки - 37 см.

Предполагаемая масса плода - 3800 г.

Пальпация живота

Приемы Леопольда-Левицкого:

1 прием: ВСДМ (высота стояния дна матки) - 3 поперечных пальца роженицы, от мечевидного отростка; в дне матки находится тазовый конец, так как определяется крупная, мягковатая и не баллотирующая часть.

2 прием: положение плода - продольное, так как ось плода и продольная ось матки совпадают. Позиция плода - первая, так как спинка плода, определяющаяся как гладкая, ровная, без выступов поверхность, обращена к левой стороне матки. Вид плода - передний, так как спинка плода обращена кпереди.

3 прием: предлежит головка, так как определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

4 прием: предлежащая часть - головка прижата ко входу в малый таз, так как она неподвижна, пальцы обеих рук не подводятся под нее.

Измерение таза:

Distantia spinarum - 26

Distantia cristarum - 28

Distantia trochanterica - 34

Conjugata externa - 22

Conjugata diagonalis - >12

Conjugata vera - 13

Индекс Соловьева - 15,5 см

Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 138 уд/мин.

Характер родовой деятельности: схватки через 5-10 минут по 30 секунд, умеренной силы, регулярные.

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей. Шейка матки по проводной оси таза, сглажена, края тонкие, рубцоводеформирована цилиндрической формы. раскрытые на 4,0 см. Консистенция6 плотная. Цервикальный канал проходим для 1.5 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть: головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Диагональная конъюгата 10 см. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови:

Эритроциты = 3,2*10¹² /л

Гемоглобин = 121 г/л

Лейкоциты = 9,9*10⁹/л

Палочкоядерные 4, Сегментоядерные 62, Лимфоциты 22, Моноциты 12

Тромбоциты = 245*10⁹ /л

СОЭ = 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови:

Сахар 4,3 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Креатинин 68,2 мкмоль/л

Общий белок 69,9 г/л

Общий биллирубин 9,0 мкмоль/л

АЛТ = 16 ед/л АСТ = 31,0 ед/л

3. Исследование системы гемостаза:

АПТВ (активное парциальное тромбиновое время) 35,9 с.

Протромбиновый индекс 91,2%

МНО 1,07

Тромбиновое время 12,6 с.

Концентрация фибриногена в плазме 5,7 г/л

Предполагаемый срок беременности по данным:

1. Первого дня последней менструации: 15.06.15 г

2. Первого шевеления плода: 07.10.15 года

3. Первая явка в женскую консультацию: - 12.08.15 г ( 8 недель)

Предполагаемая масса плода по формулам:

1. Формула Жорданиа ОЖ*ВДМ = 3800 г

2. Формула Джонсона (ВДМ-11)*155 = 4000 г.

3. Формула Ланковица (ОЖ+ВДМ+рост+масса женщины)*10 = 3800

4. Предполагаемая средняя масса плода: 3800 г.

Диагноз:

Роды в срок (38-39 неделя), хроническая фетоплацентарная недостаточность (на основе проведенного УЗИ от 17.09.2015 г, уменьшение толщены плаценты на 7 мм), субкомпенсированная форма на сроке гестации 38-39 недель, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, латентное течение. Сложный миопический астигматизм.

Диагноз 1 период родов выставлен на основании регулярной родовой деятельности, структурных изменений шейки матки, влагалищного исследования (4,0 см открытие).

План ведения родов

Роды вести консервативно, через естественные родовые пути.

Первый период родов:

В первом периоде родов следует следить за общим состоянием роженицы, подсчитывать пульс, АД (обязательно на обеих руках). Следить за характером родовой деятельности - частотой, силой, продолжительностью схваток, ритмичностью. Вести наблюдение за сердечной деятельностью плода, с помощью стетоскопа или кардиомониторного контроля с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки.

Влагалищные исследования проводить не чаще 1 раза за 4 часа, в остальных случаях строго по показаниям (излитие околоплодных вод, кровотечение в родах, признаки внутриутробной гипоксии плода, появление потуг).

Проводить адекватное обезболивание родов. Обезболивание родов медикаментозными средствами начинать в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см. С целью обезболивания использовать анальгетики. В родах следует следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Опорожнять мочевой пузырь каждые 3-4 часа.

Второй период родов:

В период изгнания следует следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пульса и АД. Продолжать регистрацию характера родовой деятельности: частотой, силой и продолжительностью схваток, потуг, продвижением головки по родовому каналу. У данной роженицы следует не допускать длительного стояния головки в одной плоскости большим сегментом более 2 часов.

Сердечные тоны плода выслушивать вначале 2ого периода родов через 15 минут, а затем после каждой потуги, обращать внимание на частоту, ритм и звучность тонов.

С момента прорезывания головки приступить к оказанию ручного пособия при головном предлежании.

Первый момент - следует создать препятствие для преждевременного разгибания головки.

Второй момент - выведение головки из половой щели, вне потуг.

Третий момент - уменьшить напряжение промежности (предупреждение возникновения угрозы разрыва промежности)

Четвертый момент - регулирование потуг.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности, необходимо провести перинео-, или эпизиотомию.

После рождения ребенка оценить его по шкале Апгар в 1 и через 5 минут. Приступить к туалету новорожденного.

Третий период родов:

Последовый период следует вести активно-выжидательно. Профилактика кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде родов путем введения Sol. Oxytocini 10 ЕД в/м). Допустимая кровопотеря 3500. Следить за признаками отделения последа.

Дневник ведения родов

18.03.16 18:25

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Схватки через 5 - 10 минут по 30 секунд, умеренной силы, регулярные. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Выделения слизистые.

18.03.16 20:25

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Схватки через 5 минут по 30 секунд, умеренной силы, регулярные. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Выделения слизистые.

С целью оценки эффективности родовой деятельности выполнено влагалищное исследование №2: шейка матки сглажена, края мягкие, толстые. Открытие маточного зева 6 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые.

Диагноз: 1 период родов на сроке 39 недель беременности.

Учитывая открытие маточного зева 6 см, решено выполнить амниотомию.

19.03.16 04:25

Амниотомия: в асептических условиях вскрыть и развести оболочки плодного пузыря. Излилось 20 мл светлых вод. Головка плода хорошо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин.

Диагноз: 1 период родов на сроке 39 недель беременности. Амниотомия.

19.03.16 06:00

Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненные схватки. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин. Схватки через 2,5-3 минуты по 30-40 секунд. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Выделения слизисто-кровянистые, мажущие. Для оценки эффективности родовой деятельности и выбора метода обезболивания выполнено влагалищное исследование №3: шейка матки сглажена, мягкая, открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Выделения слизисто-кровянистые, мажущие.

Диагноз: 1 период срочных родов в 39 недель беременности. Амниотомия.

С целью обезболивания, учитывая открытие маточного зева 7 см, решено дать ингаляции закисью-кислородной смеси.

19.03.16 08:05

Анестезиологическое пособие. Жалобы на схваткообразные боли. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 117/70 мм рт.ст., пульс 76 в минуту.

С целью обезболивания 1 периода родов проводятся ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении 1:1. Эффект анестезии удовлетворительный.

19.03.16 09:50

Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 76 в минуту. Появились потуги через 2,5 минуты по 40 секунд, регулярные. Головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Переведена в родовой зал.

19.03.16 11:05

Головка плода прорезывается, сердцебиение приглушено, ритм правильный, 150 уд/мин. Потуги через 2,5 минуты по 40-45 секунд.

19.03.16 12:25

Родился живой, доношенный мальчик, в головном предлежании, 1 позиция, передний вид. Масса при рождении 3730 г, длина 50 см, окружность головки 34 см, окружность груди 32 см. Оценка по шкале Апгар в 1 и через 5 минут: 9 и 10 баллов соответственно. Пересечение пуповины произведено после прекращения пульсации. Произведен туалет новорожденного.

19.03.16 13:20

С целью проведения профилактики кровотечения в/м введено 10 ЕД окситоцина.

Самостоятельно отделился и родился послед. Плацента целая, оболочки все. Кровопотеря 150 мл (допустимая 3500 мл).

Ранний послеродовый период:

Осмотр родовых путей: Разрывов не обнаружено.

Переводной эпикриз

Фёдорова Виктория Ивановна, 26 лет, находилась в родовом отделении. Роды 19.03.16 г. Роды без осложнений. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 70 уд/мин. Общая кровопотеря в 3 периоде (150 мл) +кровопотеря за 2 контрольных часа в раннем послеродовом периоде (50 мл) = 200 мл. Транспортировка в послеродовое отделение 19.03.16 в 23:50.

Размещено на Allbest.ru