Желудочно-кишечное кровотечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение -- выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего кровотечение обусловлено:

¦ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);

¦ нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация); Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости

¦ кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

¦ кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ -- источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

Таблица 6-3

Причины желудочно-кишечных кровотечений

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

¦ Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

¦ Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

¦ Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу не изменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

¦ Рвота:

? алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

? тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

? по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

¦ Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

¦ Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) -- при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

¦ бледность кожных покровов и конъюнктивы;

¦ частый и мягкий пульс;

¦ слабость;

¦ головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

¦ снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

¦ Возраст старше 60 лет.

¦ Шок -- систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. У пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

¦ Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

¦ Хронические заболевания печени.

¦ Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

¦ Геморрагический диатез.

¦ Нарушения сознания.

¦ Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

¦ Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение -- геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

¦ Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости

¦ ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

¦ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

¦ Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

¦ Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

¦ Наличие ассоциированных симптомов.

? Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).

? Примесь крови в кале.

? Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

Лечение Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении -- экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% -- 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

¦ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

¦ в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина). желудочный кишечный кровотечение геморрагический

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапроновая кислота 5% -- 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

Размещено на Allbest.ru