Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Омской области

Бюджетное образовательное учреждение Омской области

«Медицинский колледж»

ЦК Сестринское дело

Выпускная квалификационная работа

(дипломная работа)

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Выполнила Демиденок Надежда Сергеевна

студентка 4 курса, группы М-41

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Научный руководитель: преподаватель Антонова А.С.

Рецензент: преподаватель КокоринаТ.В.

Омск 2016 г



Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические аспекты эндемического зоба

1.1 Понятие об эндемическом зобе

1.2 Этиология и патогенез эндемического зоба

1.3 Основные клинические проявления эндемического зоба

1.4 Осложнение эндемического зоба

1.5 Диагностика эндемического зоба

1.6 Принципы оказания первой медицинской помощи

1.7 Лечение эндемического зоба

1.8 Профилактика эндемического зоба

Глава 1. Совершенствование мероприятий по сестринскому уходу с эндемическим зобом

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с эндемическим зобом

2.2 Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий при эндемическом зобе

Вывод

Заключение

Список литературы

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Отзыв

Рецензия



Введение

Актуальность темы

По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 200 млн больных эндемическим зобом. Заболевание распространено в горных (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Карпаты, Кордильеры, Тянь-Шань) и равнинных районах (Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Европа). Первые сведения об эндемическом зобе в России имеются в работе Лежнева «Зоб в России» (1904). Автор не только привел данные о его распространенности в стране, но и высказал предположение, что это заболевание всего организма. На территории бывшего СССР эндемический зоб встречается в центральных областях России, в Западной Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней Азии, Забайкалье, в долинах больших сибирских рек, на Урале, Дальнем Востоке. Местность считается эндемичной, если более 10 % населения имеют клинические признаки зоба. Чаще им болеют женщины, но в районах тяжелой эндемии нередко и мужчины.

Распространенность заболевания определяется количеством страдающих женщин, степенью увеличения у больных щитовидной железы, частотой узловых форм зоба и величиной соотношения имеющих зоб мужчин и женщин (индекс Ленца-Бауэра). Эндемия считается тяжелой, если частота поражения населения свыше 60 %, индекс Ленца-Бауэра 1/3-1/1, а частота узловых зобов выше 15 %, встречаются случаи кретинизма. Показателем ее тяжести может служить исследование содержания йода в моче. Его результаты рассчитываются в мкг%. Норма 10-20 мкг%. В районах выраженной эндемии уровень йода ниже 5 мкг%. При легкой эндемии частота поражения населения выше 10 %, индекс Ленца-Бауэра 1/6, узловые формы встречаются в 5 % случаев.

Это заболевание существует среди населения различных частей света с незапамятных времен. В средние века было замечено, что эндемический зоб связан с определенными территориями.

Широкое распространение эндемического зоба и кретинизма наносило существенный ущерб государствам. Так, специальными комиссиями, созданными в 1845 г. в королевстве Сардиния и во Франции, была выявлена среди призывников высокая заболеваемость эндемическим зобом.

Цель дипломной работы

Основной целью исследования является изучение этиологии, патогенеза, ведущих клинических признаков, лечение и предупреждение заболеваний щитовидной железы, особенностей сестринского ухода за пациентом с эндемическим зобом.

Задачами дипломной работы является:

1) Провести теоретический анализ литературных и интернет источников по эндемическому зобу.

2) Изучить нормативные документы по вопросам диагностики и диспансеризации данного заболевания.

3) Изучить клиническую картину, диагностику эндемического зоба.

4) Составить план сестринского ухода за больными с эндемическим зобом.

Объект исследования: система мероприятий по сестринскому уходу за больными с эндемическим зобом.

Предмет исследования: сестринский уход при заболеваниях эндокринной системы (эндемический зоб)

Методы исследования:

1. Научно - теоретический анализ литературных источников по данной теме.

2. Эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

3. Объективные методы обследования (физикальные, лабораторные, инструментальные).

4. Биографические методы (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

Практическое значение дипломной работы:

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи при эндемическом зобе.



Глава 1. Теоретические аспекты эндемического зоба

1.1 Понятие об эндемическом зобе

Эндемический зоб - заболевание, которое связано с увеличением щитовидной железы в результате йодной недостаточности. Данная болезнь развивается у людей, которые проживают в местах с недостатком йода в окружающей среде. 

Йод - микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питания, 4-5% - воды, около 4-5% - поступает с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других продуктах моря, молоке и молочных продуктах, воде, в т. ч. минеральной, йодированной поваренной соли, гречневой и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, винограде, молочном шоколаде, яйцах, картофеле. 

При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т. е. зоб. 

Различают абсолютную йодную недостаточность (т. е. дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную не дефицитом йода во внешней среде и продуктах питания, а заболеваниями желудочнокишечного тракта и нарушением всасывания йода в кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железой некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе.



1.2 Этиология и патогенез эндемического зоба

- наследственность, отягощенная по зобу; 

- генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; 

- загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода; 

- дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов; 

- применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия); 

- применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота); 

- наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа - это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов - это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли; 

- воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Факторы предрасполагающие к развитию эндемического зоба

1. Компенсаторная гиперплазия щитовидной железы как ответная реакция на низкое поступление йода в организм и, следовательно, низкую интратиреоидную концентрацию йода, недостаточную для нормальной секреции тиреоидных гормонов. Нередко увеличение щитовидной железы в объёме не обеспечивает оптимальный уровень тиреоидных гормонов и развивается гипотиреоз. В ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции тиреотропина, что приводит вначале к диффузной гиперплазии железы, а затем и к развитию узловых форм зоба. Увеличением массы ткани щитовидная железа пытается увеличить синтез гормонов в условиях недостаточного поступления йода в организм. Однако концентрация йода в щитовидной железе снижена (в норме в щитовидной железе содержится 500 мкг йода в 1 г ткани). 

Отражением адаптационных механизмов, развивающихся в условиях зобной эндемии, является также повышение образования Т3 из Т4. 

При длительной йодной недостаточности развивается не только гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, но также их очаговая дистрофия, некробиоз, склероз. В крови больных появляются гормонально неактивные соединения (тиреоальбумин и др.), что способствует снижению синтеза тироксина, повышению уровня тиреотропина и дальнейшему росту щитовидной железы и образованию в ней узлов. 

2. Большое значение в развитии зоба имеет также недостаточный синтез тиреоглобулина в эндемичной местности, что приводит к недостаточному образованию тироксина. 

3. Аутоиммунные факторы, по современным представлениям, играют большую роль в развитии эндемического зоба. У больных с эндемическим зобом имеются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Ферментные дефекты синтеза гормонов сопровождаются выделением в кровь аномальных йодированных белков, что способствует развитию аутоиммунных процессов, аутоиммунной агрессии и дегенеративным процессам в щитовидной железе. В ответ на повреждающее действие аутоиммунных процессов развивается гиперплазия щитовидной железы, поддерживающая состояние эутиреоза. Однако длительно существующий аутоиммунный процесс в щитовидной железе приводит к постепенному снижению функциональной активности железы - гипотиреозу. 

Установлено, что уже в начальных стадиях эндемического зоба имеется скрытый или субклинический («химический») гипотиреоз, способствующий дальнейшему росту зоба и формированию узловых форм.

1.3 Основные клинические проявления эндемического зоба

Классификация 

1. Степень увеличения щитовидной железы. 

0 - Зоба нет 

I - Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден 

II - Зоб пальпируется и виден на глаз. 

Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента». 

2. Форма эндемического зоба (морфологическая). 

2.1.Диффузный. 

2.2.Узловой. 

2.3.Смешанный (диффузно-узловой). 

3. Функциональное состояние щитовидной железы. 

3.1.Эутиреоидный зоб. 

4. Локализация зоба: 

4.1.Обычно расположенный. 

4.2.Частично загрудинный. 

4.3.Кольцевой. 

4.4.Дистопироваший зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). 

Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем. 

По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна. 

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. 

Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла. 

Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы. 

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние. 

Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма - резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей. 

1.4 Осложнения эндемического зоба

Как правило, развиваются при больших степенях увеличения щитовидной железы: 

- сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов; 

- развитие «зобного сердца» - т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов; 

- кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением; 

- струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом); 

- злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм). 

1.5 Диагностика эндемического зоба

Лабораторные и инструментальные данные 

1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений. 

2. Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 ч (более 50 %), это является следствием дефицита йода в щитовидной железе. 

3. Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут. 

В норме медиана (среднегеометрическое значение) содержания йода в моче у взрослых и школьников превышает 100 мкг/л. Этот показатель целесообразно применять для оценки йодного дефицита в популяции, а не у отдельного обследуемого пациента, так как показатели его очень изменчивы, варьируют изодня в день, подвержены влиянию многих факторов, в частности, высококалорийная диета увеличивает экскрецию йода с мочой, низкокалорийная - снижает. 

4. Определение содержания в крови Тз, Т4, тиреотропина. У клинически эутиреодных больных содержание в крови Тз и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Тз при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. Это компенсаторная реакция щитовидной железы - для поддержания эутиреоидного состояния увеличивается конверсия менее активного Т4 в более активный Тз. У субгипотиреоидных больных содержание в крови Т4 снижается или находится на нижней границе нормы, а уровень Тз - на верхней границе нормы, содержание тиреотропина - или повышено или близко к верхней границе нормы. При развитии гипотиреоза содержание в крови Тз, Т4 снижено, повышен уровень тиреотропина. 

5. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем меньше йода поступает в организм, то есть чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина. 

6. УЗИ щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиброза. 

Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность её снижена. Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности: 

- в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже - единичные;

- узлы визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы; 

- контуры узлов могут быть как четкими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечеткими; 

- эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бы вает и повышенной и пониженной; 

- часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или геморрагии в узел); 

- возможно обнаружение в узлах гиперэхогенных включений с акустической тенью - кальцификатов; 

- многоузловой зоб может сочетаться с аденомами (частота аденом в многоузловых зобах около 24 %) и карциномами (по литературным данным от 1-6 до 17 %). Аденомы имеют овальную или округлую форму, контуры четкие, эхогенность понижена, средняя или повышена. Аденомы средней и повышенной эхогенности имеют гипоэхогенный ободок («halo sign»). В аденоме могут определяться очаги с жидко стью и кальцификаты. 

Злокачественные узлы имеют следующие характеристики: 

- нечеткие контуры; 

- солидная структура; 

- повышенная эхогенность; 

- наличие микрокальцификатов (в 37-40 % тиреоидных карцином); 

- увеличение регионарных лимфатических узлов. 

Верхние границы нормы объёма щитовидной железы у взрослых: 

- мужчины - 25 мл (см3); 

- женщины - 18 мл (см3). 

7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено. 

8. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ выявляет следующие характерные изменения в пунктате: 

- при коллоидном зобе - большое количество гомогенных масс коллоида, клеток тиреоидного эпителия мало; 

- при паренхиматозном зобе - отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного эпителия (кубического, уплощенного), значительная примесь крови из-за обильной васкуляризации железы; 

- при узловом зобе (он чаще всего коллоидный) - наличие коллоида, возможен геморрагический характер пунктата с примесью свежих или измененных эритроцитов, макрофагов, дистрофические изменения тиреоцитов, лимфоидных элементов. 

Программа обследования при эндемическом зобе

- Общий анализ крови и мочи. 

- УЗИ щитовидной железы. 

- Определение содержания в крови Тз, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина. эндемический зоб сестринский медицинский

- Определение суточной экскреции йода с мочой. 

- Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода). 

- Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия. 

- Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.

1.6 Принципы оказания первой медицинской помощи

Гипотиреоидная кома - тяжёлое осложнение гипотиреоза, представляющее угрозу для жизни.

Развивается спонтанно у пожилых больтных с недиагностированным или плохолеченным гипотиреозом.

Провоцирующие факторы:

· Охлаждение

· Инфекции

· Травмы

· Хирургические вмешательства

· Приём наркотических и седативных средств

Патогенез:

· Угнетение дыхательного центра

· Снижение сердечного выброса

· Повышение гипоксии головного мозга

· Гипотермия

Клиника

· Слабость, апатия, сонливость

· Ступор, сопор, полная потеря сознания

· Внешний вид: микседематозное лицо (одутловатое), редкие волосы, отёки век; сухая, холодная, шелушащаяся кожа; щитовидная железа практически не прощупывается

· Гипотермия менее 35 до 27 градусов

· Брадикардия, выраженная глухость тонов

· Выпот в перикард, плевру, брюшную полость

· Брадипноэ, поверхностное дыхание

· Гипотензия

· Низкий уровень гормонов щитовидной железы в крови

Неотложная помощь

· Немедленная госпитализация

· Адекватная доза тиреоидных гормонов

· ГКС

· Борьба с гиповентиляцией, гиперкапнией - оксигенотерапия

· Лечение сопутствующих заболеваний, которые привели к коме

· Введение L - тироксина 250 микрограмм в\в капельно (через назогастральный зонд) или три-йодтиронин + гидрокортизон (преднизолон)

· ИВЛ для ликвидации ацидоза

1.7 Лечение эндемического зоба

Тактика лечения эндемического зоба во многом зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния функции железы. При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением йодида калия, обязательно прерывистым курсом, продуктов богатых йодом. 

При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов или комбинированных препаратов (тиреотом, левотироксин), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для предупреждения повторного развития зоба.

1.8 Профилактика эндемического зоба

Профилактика эндемического зоба бывает массовая и индивидуальная. 

Массовая профилактика зоба заключается в добавлении к поваренной соли йодата калия - йодирование. На одну тонну поваренной соли добавляют 20-40 г йодата калия. Такая поваренная соль не должна храниться больше срока указанного на упаковке, так как соли йода разрушаются, это же происходит и при хранении соли во влажной атмосфере. Солить пищу необходимо после приготовления. При нагревании йод улетучивается. 

Индивидуальная профилактика назначается пациентам, которые перенесли операцию на щитовидной железе, временно проживающим в эндемическом по зобу регионе, работающим со струмогенными веществами. Одновременно рекомендуется употребление пищи богатой йодом: морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма. 

Прогноз заболевания эндемического зоба

Прогноз эндемического зоба

Прогноз эндемического зоба зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание, формы, а также от соблюдения всех предписанных врачом рекомендаций.

В большинстве случаев, благодаря современным технологиям болезнь не представляет угрозу для жизни и здоровья пациента.

После лечения пациент может продолжать свой привычный образ жизни.

Эндемический зоб может привести к развитию множества патологий. В детском возрасте дефицит йода может стать причиной умственного или физического отставания, во время беременности - причиной выкидыша или врожденных аномалий плода.

Кроме того, при увеличении щитовидной железы и у мужчин, и у женщин, нарушается репродуктивная функция.



Глава 2. Совершенствование мероприятий по сестринскому уходу с эндемическим зобом

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с эндемическим зобом

Сестринский уход при эндемическом зобе:

Сбор информации при первичном обследовании:

Сбор информации у пациента с эндемическим зобом иногда вызывает затруднения из-за особенностей в ею поведении и требует от медсестры тактичности и терпения при беседе с ним.

А. Расспрос пациента о:

- наличии заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников;

- перенесенных заболеваниях, травмах ЦНС; особенностях профессиональной деятельности; связи заболевания с психотравмами;

- давности заболевания;

- наблюдении у эндокринолога и давности обследования, его результатах (когда и где обследовался в последний раз);

- лекарственных препаратах, применяемых пациентом (доза, регулярность и длительность приема, переносимость);

- для женщин выяснить, не связано ли проявление заболевания с беременностью или родами, а также нет ли нарушений менструального цикла;

- жалобах пациента в момент обследования.
Б. Осмотр пациента:

- обратить внимание на внешний вид пациента, на наличие глазных симптомов, тремора рук, тела;

- провести осмотр области шеи;

- оценить состояние кожных покровов;

- измерить температуру тела;

- определить пульс и дать ему характеристику;

- измерить артериальное давление;

Проблемы пациента:

А. Существующие (настоящие):

- повышенная утомляемость:

- дискомфорт в области сердца:

- головная боль:

- ощущение сдавливания в области шеи;

- затрудненное глотание и дыхание:

- сухой кашель;

- снижение памяти;

- боли в мышцах;

- выпадение волос;

- запоры;

- нарастание массы тела;

- у мужчин снижение либидо;

- у женщин нарушение менструального цикла;

- приступы удушья;

Б. Потенциальные:

- злокачественное перерождение;

- кровоизлияние щитовидной железы;

- подострый и острый тиреоидиты;

- страх перед возможностью оперативного лечения или лечения радиоактивным йодом.

Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:

1. Обеспечить физический и психический покой пациенту (желательно поместить его в отдельную палату).

2. Устранить раздражающие факторы - яркий свет, шум и т. п.

3. Соблюдать деонтологические принципы при общении с пациентом.

4. Провести беседу о сущности заболевания и его причинах.

5. Рекомендовать полноценное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, с ограничением кофе, крепкого чая. шоколада, алкоголя.

6. Рекомендовать ношение более легкой и свободной одежды.

7. Обеспечить регулярное проветривание палаты.

8. Информировать о лекарственных препаратах, назначенных врачом (дозе, особенностях приема, побочных эффектах, переносимости).

9. Контролировать:

- соблюдение режима и диеты;

- массу тела;

- частоту и ритм пульса;

- артериальное давление;

- температуру тела;

- состояние кожных покровов;

- прием лекарственных препаратов, назначенных врачом.

10. Обеспечить подготовку пациента к дополнительным методам исследования биохимический анализ крови, тест на накопление щитовидной железой радиоактивного йода, сцинтиграфия. УЗИ.

11. Провести беседу с родственниками пациента, объяснив им причины изменений в поведении пациента, успокоить их, рекомендовать быть с пациентом более внимательными и терпимыми.

История болезни

Наименование лечебного учреждения БУЗ ОО «Областная клиническая больница»

Дата и время поступления 15.02.2016 14:28

Дата и время выписки 27.02.2016 14:00

Отделение эндокринологическое

Паспортные данные:

Ф.И.О. пациента: Мунжасарова Динаргуль Тюлюбаевна

Пол: жен.

Возраст 30

Постоянное место жительства: Омская обл. Русско-Полянский р-н. пос. Русская Поляна. Ул. Степная д.2 кв.1

Место работы, профессия, должность: неработающий

Кем направлен больной: самостоятельно

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет, через 24 часа после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке.

Источник информации: сам пациент.

Причина обращения в ЛПУ: обострение хронического заболевания, освидетельствование МСЭК.

Возможность пациента общаться:

Речь: сохранена.

Слух: сохранен.

Зрение: сохранено.

Врачебный диагноз: гипотиреоз средней степени тяжести.

Субъективное обследование

Жалобы пациента в настоящий момент:

Боли в мышцах ног, рук, мышцах лица, слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, сухой кашель, дискомфорт в области сердца.

Анамнез болезни:

Считает себя больной в течение 13 лет (более с 13 лет), когда впервые появился дискомфорт в области шеи, головная, головокружение, сухой кашель, выпадение волос, раздражительность, нерегулярный менструальный цикл. Обследовалась лечилась в эндокринологическом отделении ОКБ, диагностирован гипотиреоз. Постоянно принимала препараты кальция, витамин Д. В настоящее время принимает кальцемин адван по 1 таб. 2 раза в день, глюконат кальция по 3 таб. 3 раза в день, Ат- 10 по 15 капель 3 раза в день, кальций ионизированный от 14.02.2016г. - 0,83 ммоль/л (1,12-1,32 ммоль/л).До 18 лет принимала йод витрум 1 таб. 1 раз в день. За время болезни неоднократно контролировали уровень ТТГ- 52 мкЕд/мл. С 2005 года после родов отметила ухудшение самочувствия, усилились боли в мышцах, стали сильнее выпадать волосы, появилась прибавка в весе. В течение последнего времени отмечает учащение эпизодов головокружения, головной боли, беспокоит шум в голове, мелькание мушек перед глазами, раздражительность, вялость, апатия. В течение нескольких лет отмечает учащенное сердцебиение, периодически беспокоят давящие боли в области сердца, одышка при нагрузке. Поступила для лечения, обследования на МСЭ.

Анамнез по системам:

Нервная система: головокружение, шум в голове, головная боль, мелькание мушек перед глазами.

Органы дыхания: кашель сухой.

Сердечно - сосудистая система: сердцебиение, давящие боли в области сердца купирует приемом валерианы, одышка при физической нагрузке при ходьбе до 3 этажа, перебои в работе сердца.

Желудочно - кишечный тракт: аппетит сохранен, боли в эпигастральной области до еды, боли в левом подреберье после еды, тяжесть в желудке, изжога при погрешности в диете, стул регулярный, снижение массы тела на 1 кг за год

Костно - мышечная система: болевой синдром в голенях, предплечьях ноющего характера продолжительные.

Анамнез жизни:

Из перенесенных заболеваний - хронический гастрит

Туберкулез - отрицает

Вирусный гепатит - отрицает

Травмы, операции - отрицает

Гемотрансфузии - отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Лекарственная аллергия - антибактериальные препараты (группы не помнит, уточнить не может)

Пищевая аллергия - отрицает

Наследственность - сахарный диабет у матери отрицает

Вредные привычки:

Курение - отрицает

Алкоголь - отрицает

Наркомания - отрицает

Гинекологический анамнез: родов 1, беременностей 1

Инвалидность - да

Группа: 3 переосвидетельствование: в январе (выписка во МСЭ)

Способность к самообслуживанию:

общая подвижность сохранена

подвижность в кровати сохранена

способность питаться сохранена

способность осуществлять мероприятия по личной гигиене сохранена

пользоваться туалетом сохранена

вести домашнее хозяйство сохранена

читать и писать сохранена

Отношение к процедурам

Имеется чувство страха при постановке систем

Характер питания:

частота приёма пищи 2 раза в день

какие продукты предпочитает сгущенное молоко, острая курица, картофель, салат, овощи, фрукты.

какими продуктами злоупотребляет чипсы, колбаса, кисло-молочные продукты повышенной жирности, газированные напитки.

суточное потребление жидкости 1,3 литра

Объективное обследование пациента.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение в постели: активное

Поведение: адекватность, вялость, заторможенность

Телосложение: астенической конституции

Рост 156 см вес 46 кг

Температура тела 36,6

Состояние кожных покровов и видимых слизистых:

цвет: бледный

тургор кожи сохранен

влажность влажная

наличие отёков: нет

наличие дефектов: нет

Дыхательная система:

изменение голоса нет

частота дыхательных движений в минуту 18

одышка: да, характер: экспираторная

характер дыхания: поверхностное, ритмичное.

кашель, его характеристика сухой кашель

наличие и характер мокроты: мокроты нет

Сердечно-сосудистая система:

пульс: симметричность да; ритмичность да; наполнение полный напряжение напряжен частота 88

артериальное давление на обеих руках: справа 90/60 слева 90/60

Пищеварительная система:

Акт глотания: нормальный

Осмотр полости рта:

язык: чистый, влажный

зубы: здоровые

Живот: участие в акте дыхания: нет, форма правильная,

увеличение в объеме: нет

Поверхностная пальпация: мягкий, безболезненный

Характер стула : стул раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное.

Нервная система:

Сон: сохранен

нарушение походки: нет

тремор: нет

парезы, параличи: нет

Нарушено удовлетворение потребностей (нужное подчеркнуть):

есть, пить, двигаться, быть здоровым (поддерживать состояние), спать и отдыхать, работать.

Дополнительные методы исследования

ЭКГ (16.02.16)

Синусовый ритм 85 снижение вольтажа зубцов, выраженные метаболические изменения в миокарде с симптомами гипоксии в области МЖП.

Контроль ЭКГ

ЭКГ (21.02.16)

Синусовый ритм 66-85 (синусовая аритмия), по справке с ЭКГ от 16.02. отмечается улучшение метаболических процессов в миокарде. Гипоксия миокарда не определяется.

ОАК: лейкоцитарная форма- сегментоядерные 50%, моноциты 7%, лимфоциты 40%, эозинофилы 3%.

Глюкоза от 16.02.2016: время забора 08:00, глюкоза 4,3 ммоль/л

ОАМ от 18.02.2016: плотность мочи 1015.000,

Эритроциты НЕ ОБНАРУЖЕНЫ в п/з,

Плоский эпителий 6-7-8 в п/з,

Лейкоциты 1-2-3 в п/з,

Прозрачность ПРОЗРАЧНАЯ,

Цвет СОЛОМЕННО-ЖЕЛТЫЙ,

Сахар (кач) НЕ ОБНАРУЖЕН%,

Реакция pH НЕЙТРАЛЬНАЯ,

Белок (кач) НЕ ОБНАРУЖЕН г/л

Микрореакция на сифилис от 16.02.2016: Микрореакция на сифилис ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ

Кал на я/глист по Като от 18.02.2016: Яйца глистов НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

Биохимический анализ крови от 18.02.2016: Общий билирубин 6.2 мкмоль/л

Ионный состав крови от 18.02.2016: Фосфор 1.57 ммоль/л, Кальций ионизированный 0.84 ммоль/л

Ионный состав крови от 21.02.2016: Калий 4.6 ммоль/л, Натрий 138 ммоль/л

Ионный состав крови от 25.02.2016: Кальций ионизированный 0.95 ммоль/л

УЗИ абдоминальное от 24.02.2016: по осмотренным органам без видимых структурных изменений

УЗИ щитовидной железы-размеры правой доли 24х23х51 мм, левой доли 22х23х50 мм, перешеек 4 мм, объем 27 см, эхогенность сниженная, эхоструктура неоднородная, наличие узловых образований в левой доле 25,5х14,5 мм, в правой доле 19,5х10,5 мм. 

ТТГ от 21.01.2016: 1,17(0,42-2,7)

Проблемы пациента:

настоящие: боли в мышцах верхних и нижних конечностей, головная боль, слабость, апатия, вялость, головокружение, дискомфорт в области сердца, одышка, сухой кашель.

потенциальные: злокачественное перерождение, кровоизлияние щитовидной железы, подострый и острый тиреозиды.

приоритетная: вялость, апатия

Цели сестринских вмешательств:

Краткосрочная: пациентка отметит некоторое улучшение настроения, станет более активной к концу недели.

Долгосрочная: у пациентки улучшится настроение и появится желание жить к моменту выписки.

План сестринских вмешательств по приоритетной проблеме

Приоритетная проблема: вялость, апатия

Краткосрочная цель: пациентка отметит некоторое улучшение настроения, станет более активной к концу недели.

Долгосрочная цель: у пациентки улучшится настроение и появится желание жить к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

I. Независимые
Сестринские вмешательства	Мотивация
1.Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания. 2. Регулярно наблюдать за функциональным состоянием (Ps, АД, ЧДД, Т) и внешним видом пациента 3. Обеспечить смену нательного и постельного белья. 4. Обеспечить регулярное проветривание, текущую уборку и кварцевание палаты. 5. Провести беседу с пациентом о вредных привычках, лечении данного заболевания, профилактике.	1. Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможного ухудшения общего состояния пациента. 2. С целью ранней диагностики возможных осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. 3. С целью удовлетворения потребности пациента - «быть чистым» и для профилактики инфекционных заболеваний. 4. Для притока свежего воздуха и профилактики инфекционных заболеваний. 5. Для уменьшения тревожности.
II. Взаимозависимые
Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Своевременно информировать пациента/родственников о предстоящих лабораторных и инструментальных исследованиях; проводить беседу о правилах подготовки к исследованиям.	1. С целью получения достоверного результата исследования и дальнейшего подбора и коррекции лечения врачом.
III. Зависимые
Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.	1. С целью улучшения качества жизни пациента, достижения его скорейшего выздоровления или компенсации заболевания.



План	Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт	Для комфортного состояния пациентки
2. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом путем проветривания палаты по 30 минут
3. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е	Нормализация обменных процессов, повышение защитных сил организма
4. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию	Для улучшения общего самочувствия пациентки
5. Познакомить пациентку с человеком, больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию	Для положительной поддержки
6. Обеспечить поддержку со стороны семьи, попытается организовать интересный досуг пациентки	Для положительной поддержки
7. Контроль приёма лекарств пациенткой	Обеспечение выполнения назначений врача
8. Обеспечить гигиеническое содержание пациентки	Улучшение настроения, попытка активизировать пациентку

Оценка эффективности сестринских вмешательств.

1. пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.

2. обучить пациентку принципам рационального питания при данной патологии.

Итог

Краткосрочные и долгосрочные цели достигнуты.

лист динамического наблюдения и сестринского ухода

Мунжасарова Динаргуль Тюлюбаевна 30 лет.

Врачебный DS: Гипопаратиреоз средней степени тяжести. Декомпенсация.



Показатель/дата	18.02.16	21.02.16	23.02.16	25.02.16	28.02.16
Режим	Палатный	Палатный	Палатный	Палатный	Палатный
Основные жалобы пациента	Общая слабость, дискомфорт в области сердца, головокружение, головная боль, вялость.	За выходные отмечала однократно боли в мышцах ног, кистей, настроение не изменяется, выпадение волос есть.	Болей в мышцах не было, болей в сердце не было, настроение улучшается.	За прошедшее время самочувствие улучшилось, настроение улучшилось, выпадение волос уменьшилось.	Болей в мышцах не было, утром-дискомфорт в области сердца, при ЭКГ контроле-без динамики.
Сознание: ясное (я) спутанное (с) отсутствует (о)	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Положение в постели: активное (а) пассивное (п) вынужденное (в)	Активное	Активное	Активное	Активное	Активное
Выражение лица: обычное (о) страдальческое (с) безучастное (б)	Страдальческое	Обычное	Обычное	Обычное	Обычное
Настроение: хорошее (х) подавленное (п)	Подавленное	Подавленное	Хорошее	Хорошее	Хорошее
Способность к самообслуживанию: самостоятельно или требует помощи	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
чдд	18	19	17	16	16
Пульс	100	90	88	80	88
Уровень АД: левая рука правая рука	90/60; 90/60	80/50; 80/50	90/60; 90/60	100/70; 100/70	90/60; 90/60
Температура тепа: утро вечер	36,6; 36,8	36,6; 36,8	36,6; 36,8	36,6; 36,8	36,6; 36,8
Сон: спокойный (с) нарушен (н)	Нарушен	Нарушен	Спокойный	Спокойный	Спокойный
Язык: чистый (ч) обложен (о) влажный (в) сухой (с)	Чистый; Влажный	Чистый; Влажный	Чистый; Влажный	Чистый; Влажный	Чистый; Влажный
Питание: самостоятельное (с) С помощью (п)	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Диурез: выпито выделено	1300; 1200	1450; 1300	1400; 1350	1500; 1400	1600; 1600
Мочеиспускание:свободное (с) недержание (н) катетер (к) (цвет мочи)	Свободное; желтый	Свободное; Соломенно-желтый	Свободное; Соломенно-желтый	Свободное; желтый	Свободное; желтый
Акт дефекации: без пособий с пособиями понос (сколько раз)	Без пособий 1 раз	Без пособий 1 раз	Без пособий 1 раз	Без пособий 1 раз	Без пособий 1 раз
Гигиенические мероприятия: туалет полости рта умывание туалет глаз, носа, ушей обтирание ванна/душ	-	-	-	-	-
Смена белья: нательного (н) постельного (п)	-	-	-	-	-
Передвижение: самостоятельно (с) при помощи (п)	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Состояние кожи: чистая (ч) расчесы (р) высыпания (в) мацерация (м)	Чистая	Чистая	Чистая	Чистая	Чистая
Пролежни (степень): локализация (улучшение),ухудшение)	-	-	-	-	-
Состояние мест инъекций: в/м - удов./неудов. в/в - удов./неудов.	в/м удов. в/в удов.	в/м удов. в/в удов.	в/м удов. в/в удов.	в/м удов. в/в удов.	в/м удов. в/в удов.
Участие посетителей в уходе: да/нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Заключение по общему состоянию пациента: удовлетворительное средней тяжести тяжелое	Удовлетворительное	Удовлетворительное	Удовлетворительное	Удовлетворительное	Удовлетворительное
Подпись дежурной медсестры	-	-	-	-	-

Оценка: Подпись преподавателя _____________

Примечание: (+) - наличие показателя;

(-) - отсутствие показателя

2.2 Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий при эндемическом зобе

Чтобы повысить в организме количество такого важного и недостающего микроэлемента как йод, можно использовать естественные способы. К примеру, совмещать вкусное с полезным и регулярно употреблять в пищу, дары моря - рыбу, креветки, икру осетровых и лососевых рыб, водоросли, которые называют морской капустой - профилактика заболеваний будет Вам обеспечена. Йодированная соль также является источником йода, поэтому ее умеренное употребление никогда не пойдет организму во вред. Стоит только помнить, что добавлять йодированную соль нужно в самом конце готовки, добавлять в салаты, так как при термической обработке она теряет свои полезные свойства. 

Возможно, что при употреблении в пищу рекомендованных продуктов даже в очень больших количествах в организм йод поступит в количестве 100 мкг. А этого не совсем достаточно, чтобы предупредить развитие заболеваний щитовидной железы, потому, что суточной нормой считается доза в 200 мкг йода. Пища вообще должна быть разнообразной. Если в организме присутствует витаминная недостаточность, если питание довольно однообразное и ненасыщенное, если в организм не поступают овощи, либо фрукты, вероятность получить заболевание щитовидной железы резко увеличивается. Очень полезными считаются все виды злаковых, яблоки и кедровые орешки, семечки и ржаной хлеб. 

В качестве мер, которые предусматривает профилактика заболеваний щитовидки, пропагандируется снижение веса среди людей, которые склонны к полноте. Излишние килограммы тела, к сожалению, приводят к тому, что страдать начинает именно щитовидка. Не менее подвержены риску заболевания этим недугом и те, кто не может отказаться от курения. Поэтому одной из мер профилактики может стать полный отказ от курения. 

Не допустить заболеваний щитовидки помогут средства, которые снижают воздействие ультрафиолета на кожу и тело. Загорать опять-таки, оказывается, вредно. В разумных пределах попадание солнечных лучей на кожу человека оказывает полезное воздействие. А вот слишком длительное нахождение под ультрафиолетовыми лучами может вызвать нежелательные заболевания, среди которых и заболевания щитовидной железы. 

Прилагая все усилия к тому, чтобы отказаться от вкусных, но ненатуральных продуктов, которые содержат много консервантов, которые не могут считаться экологически безвредными и чистыми, вы повысите сопротивляемость организма болезням щитовидки. 

К сожалению, необходимая в повседневной жизни вода также может стать причиной возникновения заболеваний щитовидной железы. Поэтому желательно применять различные фильтрующие установки и очистители, которые снизят в воде количество вредных примесей и даже вредных бактерий. Как ни странно, но поддержание чистоты в жилищных условиях, соблюдение всех санитарно-гигиенических правил приводит к уменьшению риска появления болезней зоба. Профилактика заболеваний щитовидки включает в себя и прием минеральных вод, обогащенных йодом.

Для беременных женщин профилактика недостаточности йода является крайне важной мерой. Для беременных назначают специальные йодсодержащие витаминные комплексы, йод в чистом виде, в виде спиртовых настоек. Чтобы избежать негативного влияния йода, а сделать его потребление только благоприятным, необходимо не самостоятельно принимать решение о приеме йода, а консультироваться с врачом, поскольку избыток йода на плоде и дальнейшем течении беременности положительно тоже не отразится. Считается, что прием йоды в идее раствора неэффективен и кроме ожога пищевода на организм никакого действия не оказывает. Опять-таки, следует обязательно посоветоваться со своим лечащим врачом. Применение йода в любых количествах, в виде любых препаратов должно проводиться под контролем и по рекомендации врача, особенно в период беременности. Поливитаминные комплексы для беременных содержат йод в необходимых количествах. 

В случае с пожилыми людьми прием йода также крайне важен, но профилактика не должна стать первопричиной серьезного заболевания, потому, что в более зрелом возрасте чрезмерное количество йоды вызывает нарушение функции щитовидной железы, что тоже считается заболеванием. Лечение с помощью применением йодсодержащих препаратов для людей пожилого возраста должно назначаться с осторожностью, по результатам проведенных анализов, доза должна корректироваться в зависимости от тяжести йододефицита.



Выводы

1. Наиболее контролируемы симптомы эндемического зоба у тех пациентов, которые одновременно и отлично информированы о заболевании, и своевременно посещают врача эндокринолога.

2. Информировать о заболевании эндемического зоба наибольшую долю пациентов нужно путём индивидуальных бесед и с помощью распространения буклетов и памяток, особенно в районах йододефицита.

3. Работа медицинской сестры имеет свои особенности. Прежде всего она предполагает процесс взаимодействия с пациентом. Здесь лечебно-диагностические методы переплетаются с личностными взаимоотношениями. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа «Не навреди» и сделать все, чтобы ее выполнить. Медицинская сестра активно участвует в лечебном процессе. Она контролирует выполнение назначенного лечения, готовит пациента к лечебно-диагностическим процедурам, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимые курсы лечения, проводит санитарное просвещение. Роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать инновационные методики. Работа над дипломной работой помогла мне глубже понять материал и стала очередным этапом совершенствования моих навыков и знаний. Несмотря на трудности в работе и недостаточный опыт, я стараюсь применять свои знания и умения на практике, а также использовать сестринский уход, при работе с пациентами.



Заключение

Итак, эндемический зоб -- заболевание, встречающееся в местностях с ограниченным содержанием йода в воде и почве. Оно характеризуется компенсаторным увеличением щитовидной железы. Заболевание широко распространено во всех странах мира.

Больные с заболеваниями щитовидной железы нуждаются во внимательном наблюдении и уходе. Нередко состояние больных ухудшается от самых незначительных нарушений предписанного режима. Грубое нарушение режима питания, недопустимая физическая активность могут ухудшить течение процесса и послужить причиной развития осложнений и перехода течения заболевания в более тяжелую форму.

Медицинская сестра внимательно следит за состоянием больного, его активностью, самочувствием, настроением. Нарушения психической сферы в той или иной степени отмечаются у всех больных. Характерны апатия, безразличие к окружающему, наряду с которыми могут отмечаться повышенная нервозность или раздражительность. Пациенты не могут концентрировать внимание, снижается скорость реакций, извращается сон (сонливость днем и бессонница ночью), снижается интеллект. О всяком изменении состояния больного сестра докладывает лечащему врачу. Из этого следует, что роль медицинской сестры при заболеваниях щитовидной железы очень важна.



Список литературы

1. Приказ от 9.11.12 « Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе»

2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе»

3. СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 года «Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

4. СанПиН 2.1.7. 2790-10 от 09.12.2010 года «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

5. Руководство Р 3.5.1904-04 от 04.03.2004 года «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях»

6. СП 3.1.5.2826-10 от 11.01.2011 года «Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ВИЧ - инфекции»

7. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа - М, 2004.-386с.

8. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. - М.: Медицина, 2001.-496с.