Исследование истории родов пациентки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Акушерская клиника СГМУ

История родов

Зав. каф.: проф., д.м.н. Баранов А.Н.

Клинический диагноз: Беременность 4, третьи срочные роды в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Эпизиотомия, эпизиорафия, короткая пуповина.

Курация проводилась с 14 по 17 апреля 2016

Куратор: студент 13 группы 4 курса

лечебного факультета: Булычева Е.А.

Зачет принят

Оценка

Подпись преподавателя

Паспортная часть.

1. Ф.И.О. - X

2. Возраст - 33 года

3. Национальность - русская

4. Работает, профессия - парикмахер

5. Место жительства - Архангельская обл., п., Березник

6. Время поступления в клинику - 10.04.16 плановая госпитализация.

Жалобы при поступлении: жалобы на умеренные отеки на голени и стопах.

Жалобы на момент курации: схватки через 4 мин по 25-30 сек.

Анамнез жизни.

Родилась в Архангельской области в поселке Березник третьим ребенком в семье, матери был 31 год. Росла и развивалась в детстве соответственно возрастам, условия питания и жилищно-бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ (в 2 и 3 триместре беременности не болела), ветряная оспа (переболела в раннем детском возрасте, точно уточнить возраст не может).

Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. За границу в последний год не выезжала. С больными особо опасными инфекциями не контактировала.

Хронические заболевания: хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии переболела в возрасте 5 лет, травм не было, аллергии нет.

Менструации с 13 лет, установились сразу, болезненные, выделения обильные по 7 дней через 25 дней. После начала половой жизни стали безболезненные. Последняя менструация 30.06.2015-5.07.2015.

Начало половой жизни с 17 лет. Проживает с мужем 34 года, брак зарегистрирован ( 10 лет).

Детородная функция: 4 беременности, 2 родов, 1 аборт. Первая беременность ( 2001 год) - искусственный аборт на 5 неделе. Вторая беременность (2003 год) - головное предлежание плода, роды через естественные родовые пути, вес ребенка - 3600г. 3 беременность (2007) - тазовое предлежание плода, роды через естественные родовые пути, вес ребенка - 2900г. После родов кормила грудью.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови II, Rh (-), переливаний цельной крови и ее компонентов не производилось. В связи с тем, что настоящая беременность IV спонтанная, желанная, а роды третьи (первая беременность завершена медицинским абортом в 2001 году в возрасте 18лет), то можно предположить, что произошла сенсибилизация организма матери. Отец ребенка имеет группу крови II, Rh (+). Следовательно, возникает высокий риск развития гемолитической болезни плода и новорожденного.

Мочеиспускание без затруднений, примерно 7 раз в сутки. Стул оформленный ежедневный, склонности к диарее и констипации пациентка не отмечает.

На учет в женскую консультацию встала в сроке 14 недель, посещала регулярно, общее число явок - 15. Прибавка в весе за беременность - 14 кг.

Течение настоящей беременности:

В I триместр - отмечала тошноту и была рвота после завтрака. Во II триместре - осложнений не было. Дату первого шевеления плода пациентка назвать не может. В III триместре на 35 неделе имелись схватки на фоне стресса.

В 28 недель роженице проведена антенатальная профилактика изосенсибилизации антирезусным иммуноглобулином (при взятии на учет антирезусные антитела не были обнаружены). Обследование в женской консультации было проведено в полном объеме в соответствии с приказом МЗ РФ №572. Школу молодой матери не посещала. Дородовый декретный отпуск был предоставлен с 20 января. В родильное отделение АОКБ поступила самостоятельно 10.04.16 плановая госпитализация.

УЗИ от 3.04.2016.

Плод в ягодичном предлежании, 2 позиция передний вид, БПР 95 мм., ОЖ 336 мм., ДБ 72 мм., что соответствует 39 неделе. Предварительный вес плода 3600, с/б ясное, ритмичное.

Плацента по передней стенке, 1 степени зрелости толщиной 34,07 мм., количество амниотической жидкости нормальное.

МПК не нарушен. СДО в правой маточной артерии 1.8, в левой 1.5. ФПК не нарушен, СДО артерий пуповины 2.4, ПИ 0.3. Плодовый кровоток не нарушен. СДО в СМА 6.6

Течение родов

14.04 с 12.00 ч. Пациентка начала жаловаться на тянущие боли внизу живота, регулярности родовой деятельности нет. Боли становились более интенсивнее, в связи с чем была переведена из отделения патологии беременности в родильный блок в 16.00ч.

Состояние удовлетворительное. Пульс до 70 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Схватки через 4 мин по 25-30 сек. Сердцебиение плода - ритмичное 140 уд./мин. Ягодицы прижаты ко входу в малый таз.

С целью выяснения акушерской ситуации проведено PV№1: Влагалище ёмкое. Шейка матки сглажена. Маточного зев открыт до 3-4 см. Плодный пузырь целый, функционирует. Ягодички прижаты ко входу в малый таз. Экзостозов нет, мыс не достижим.

16.30ч.

Отошли околоплодные воды, проведено PV№2: Влагалище ёмкое. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева до 4-5 см. Края до 0,5 см растяжимые. Плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Предлежат ягодички прижаты ко входу в малый таз. Линия trochanterica в левом косом размере. Экзостозов нет, мыс не достижим. Сердцебиение плода - ритмичное 140 уд./мин.

17.10ч.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 70 уд/мин, ритмичный. Схватки через 3 мин по 25-35 сек. С/б плода - ритмичное 140 уд./мин. Ягодицы во входе в малый таз.

Осмотр мной: 18.00

Общее состояние - удовлетворительное.

Вес - 84,300 кг, рост - 168 см. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела - 36,5оС. Пигментации, расширенных вен нет.

Имеется небольшая пастозность на передней поверхности голени и стоп (со слов пациентки появилась 5 дня назад). Молочные железы - мягкие, соски чистые, трещин нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Органы дыхания: При осмотре носа, гортани и шеи патологии не выявлено. Грудная клетка цилиндрической формы, переднезадний размер меньше бокового, основание обращено вниз, не деформирована, тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный, ЧДД - 20 в минуту. Голосовое дрожание равномерно проводится во все отделы обоих легких. Крепитации во всех отделах легких нет. Ригидность грудной клетки в пределах нормы. При сравнительной перкуссии получен ясный легочный звук по всем легочным полям.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца и сосудов патологии не выявлено. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок локализован в IV межреберье слева на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии умеренный, ритмичный, ограниченный. Ограниченного выпячивания грудной клетки и надчревной пульсации не выявлено. Систолического и диастолического дрожания, а также ретростернальной пульсации аорты нет.

ЧСС - 72 уд/мин, АД - 118/82 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные.

Нервная система Походка ровная, уверенная. Сухожильные рефлексы сохранены. Дермографизм соответствует норме. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отрицательные. Болевая чувствительность равномерная. Парезов, параличей нет. Речь не нарушена. Внимание сохранено. Интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен.

Органы пищеварения: живот увеличен беременной маткой, симметричный, не участвует в акте дыхания, размеры печени по Курлову 9-8-7, поверхностная пальпация безболезненна, глубокая пальпация затруднена.

Органы мочевыделения: Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Выпячиваний в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Костно-мышечная система: при общем осмотре мышцы развиты умеренно, «барабанных пальцев», деформации позвоночника, наличия локальной болезненности при поколачивании по остистым отросткам позвоночника нет. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, длина и ось конечностей не изменена. Кожа над ними обычной окраски. Пульсация магистральных сосудов конечностей в типичных местах сохранена.

Местный статус

Размеры таза:

Размеры таза:

Dist.spinarum- 26 см

Dist.cristarum- 28 см

Dist.trochanterica- 30 см

Conj.Externa- 20 см

Ромб Михаэлиса - правильной формы, 11х11 см

Индекс Соловьева - 14 см..

Осмотр и измерение живота: живот имеет форму продольного овоида, полосы беременности и пигментация отсутствуют, имеется небольшое расхождение мышц передней брюшной стенки, ОЖ - 104 см, ВСДМ - 34 см.

Пальпация живота:

· Первый прием по Леопольду: Первым приемом определяют высоту стояния дна матки (на середине расстояния между пупком и мечевидным) и часть плода, которая находится в дне. Определяется головка плода (определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.)

· Второй прием по Леопольду: С помощью второго приема определяют положение, позицию и вид плода. ( Определяется спинка плода справа (II позиция) и передний вид).

· Третий прием по Леопольду: С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее к входу в малый таз. Определяется предлежащая часть плода, которой является ягодички. Они прощупывается в виде мягкой, тестообразной округлой части, не имеющей отчетливых контуров. Ягодички плода во входе в малый таз.

· Четвертый прием по Леопольду: определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Подтверждается предлежание тазовой части плода и уровень её стояния во входе в малый таз.

Аускультация плода: проводят в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода - справа на 2 поперечных пальца выше пупка, что соответствует позиции плода. Сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС - 140 ударов в минуту.

Предполагаемый вес плода - 3600 г

Предварительный диагноз:

Таким образом, на основании данных инструментальных методов, влагалищного исследования №2, объективного и местного обследования можно поставить предварительный диагноз:

Первый период 3 срочных родов в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки.

На наличии беременности указывает:

а) При аускультации выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 140 уд\мин., наиболее отчетливо слышны справа, выше пупка.

б) Пальпируются отдельные части плода (головка, ягодички, спинка и мелкие части тела плода)

в) по дате последней менструации - 30.06.2015-5.07.2015.

г) движения плода ощущаемые при обследовании, а также ощущаемые самой женщиной

Предполагаемый срок родов:

а) по первому дню последней менструации:

30 июня - 3 месяца + 7 дней + 4 дня (менструальный цикл 32 дней) = предполагаемый срок родов - 11 апреля 2016 года. Срок беременности 39-40 недель.

б) по овуляции: от первого дня ожидавшейся менструации (не наступившей) - 14-16 дней + 273-274 дня = предполагаемый срок родов - 13 апреля 2016 года. Срок беременности 39-40 недель.

в)- по первому шевелению плода (пациентка не может уточнить первое шевеление, в связи с чем срок беременности мы определить не можем.

ВСДМ при первой явке в женскую консультацию (8.10.15) равна 14 см, что соответствует сроку беременности 14 нед. На 14.04.16 срок беременности 39-40 недель.

УЗИ от 10.10.15: беременность 14 недель. На 14.04.16 срок беременности 39-40 недель.

Наличие регулярных схваток, раскрытие шейки матки на 5 см дает основание утверждать об активной фазе I периода родов

Прогноз и план родов.

Роды при тазовом предлежании плода: нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, неподготовленностью мягких тканей родового канала к прохождению последующей головки. Эти особенности течения родов определяют круг мероприятий, к числу которых относятся профилактика несвоевременного излития околоплодных вод, раннее выявление аномалии родовой деятельности, своевременная коррекция этих нарушений, оказание в родах ручного пособия по Н. Л. Цовьянову или классического ручного пособия.

1) Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины обеспечиваются назначением женщине постельного режима с возвышенным положением таза.

2) Относительно часто уже с первыми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и выпадение петель пуповины. Выпадение петель пуповины особенно опасно при малом раскрытии маточного зева. Попытки заправления петель пуповины при тазовом предлежании плода, как правило, бывают безуспешными. Поэтому при сравнительно небольшом раскрытии маточного зева, особенно при начавшихся явлениях гипоксии плода, роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов, при этом выпавшую из половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. При изменении характера сердцебиений плода в этой ситуации показана экстракция плода.

3)Большое практическое значение имеет лечение аномалий родовой деятельности при тазовых предлежаниях. При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности организма женщины к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2--3 часов осуществляют подготовку к родам. Она включает введение эстрогенов (0,05% раствор фолликулина в масле для инъекций 1 мл внутримышечно). С целью более быстрого созревания шейки матки, усиления маточно-плацентарного кровообращения и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином. Сигетин вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы (5%) или физиологическим раствором медленно (8--12 капель в минуту).
При несвоевременном излитии околоплодных вод и готовности организма к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость матки и пр.) сразу же, а при незрелой шейке матки через час по окончании подготовки к родам назначают родовозбуждение. При решении вопросов о необходимости родовозбуждения нужно учитывать, что средняя продолжительность родов у первородящих не должна превышать 16--18 часов, а у повторнородящих -- 12--14 часов.

Методы родовозбуждения при тазовых предлежаниях плода разнообразны. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина. Хороший эффект получается при трансбуккальном использовании дезаминоокситоцина. За последние годы для лечения недостаточности родовой деятельности стали с успехом применять простагландины. Выраженное стимулирующее действие на мускулатуру матки оказывает энзапрост-Ф.

При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4--6 часов от момента излития вод.

4) Большое значение при родах в тазовом предлежании имеет широкое использование спазмолитических средств. В процессе подготовки к родам и во время родового акта необходимо систематически вводить спазмолитические средства в 2--3 часа с учетом характера родовой деятельности и фармакодинамики применяемых препаратов. Применение спазмолитиков при тазовом предлежании плода ведет к укорочению длительности родов в среднем на 3--4 часа как у перво-, так и у повторнородящих. беременность тазовый плод роды

При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности организма к родам наиболее эффективно применение Н-холинолитика центрального действия спазмолитина в дозе 100--200 мг внутрь. Хороший спазмолитический эффект оказывает раствор галидора в дозе 50--100 мг. Препарат вводят внутривенно медленно вместе с 40 мл 20% раствора глюкозы. Раствор галидора дает выраженный спазмолитический эффект при раскрытии шейки матки различной степени, а также при сохраненной шейке матки у первородящих женщин.

5) В случае дискоординированной родовой деятельности при тазовом предлежании плода для регуляции маточных сокращений вводят спазмоанальгетик баралгин. Препарат применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, лучше внутривенно, очень медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы. У первородящих спазмолитический эффект баралгина и нормализация сократительной функции матки проявляются при сохраненной и зрелой шейке матки.

Большое значение имеет обезболивание родов при тазовых предлежаниях плода. Обезболивающие препараты следует назначать при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3--4 см. При нормальном течении родового акта без выраженных симптомов нервно-психических реакций рекомендуются следующие препараты: промедол в дозе 20 мл внутримышечно, 20% раствор натрия оксибутирата 10 или 20 мл внутривенно, дроперидол (2 мл), 0,005% раствор фентанила (2 мл), 1,5% раствор ганглерона (2 мл) в одном шприце внутримышечно.

При выраженном психомоторном возбуждении применяют сочетание следующих лекарственных веществ: 2,5% раствор аминазина (1 мл), 2,5% раствор дипразина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл) также внутримышечно в одном шприце.

Большого внимания и умения требует ведение второго периода родов при тазовых предлежаниях плода. Необходимо прибегать и к внутривенному капельному введению раствора окситоцина; в конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева одновременно с сокращающими матку средствами внутримышечно вводят спазмолитики.

В плановом порядке кесарево сечение при тазовом предлежании производят по следующим показаниям:

1. сужение таза I--II степени при массе плода свыше 3500 г;

2. у первородящих старше 35 лет;

3. отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождения и пр.);

4. отсутствие биологической готовности организма к родам при введении эстрогенов, спазмолитиков и других препаратов на протяжении 7--10 дней в сочетании с крупным плодом, длительным бесплодием;

5. предлежание или выпадение петель пуповины при ножном предлежании плода;

6. неполное предлежание плаценты;

7. крупный плод, переношенная беременность, токсикоз второй половины беременности;

8. возникновение симптомов угрожающей или начавшейся гипоксии плода;

9. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;

10. рубец на матке;

11. некоторые виды экстрагенитальной патологии (ожирение II--III степени, врожденные пороки сердца, высокая степень сужения левого венозного отверстия, активный ревматический процесс, декомпенсированные приобретенные пороки сердца, сахарный диабет и др.);

12. наличие опухолей органов малого таза;

13. истинно переношенная беременность с симптомами нарушения жизнедеятельности плода;

14. гипотрофия плода различной этиологии;

15. многоплодная беременность, тазовое предлежание одного из плодов.

У пациентки ни одного из показаний к кесареву сечению не выявлено, следовательно, кесарево сечение делать не надо.

В родах показаниями к операции кесарева сечения служат:

1. отсутствие готовности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6--8 часов и несвоевременном излитии околоплодных вод;

2. неэффективность родовозбуждения окситотическими средствами в течение 6--10 часов безводного промежутка;

3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 часов и у повторнородящих на протяжении 8 часов, особенно при сочетании этой патологии с несвоевременным излитием околоплодных вод;

4. запоздалые роды с симптомами угрожающей или начавшейся гипоксии плода;

5. выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4--5 см и ножное предлежание плода;

6. отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода;

7. слабость родовой деятельности с расположением плаценты в дне матки;

8. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при крупном плоде;

9. отсутствие эффекта от однократной родостимуляции у первородящих старше 30 лет при несвоевременном излитии околоплодных вод, наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, токсикозе второй половины беременности;

10. несоответствие между размерами таза и плода, особенно при сочетании этой патологии с дискоординацией родовой деятельности;

11. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при наличии в анамнезе указаний на затрудненные роды или повреждения плода при тазовом предлежании.

Нормальный размер таза и нормальный вес плода по данным УЗИ является прогностически благоприятным показателем.

У пациентки низкая вероятность, что плод пострадает во время родов. Об этом можно судить по ряду факторов:

1) Положение плода продольное тазовое предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждается по данным наружного акушерского исследования: у входа в малый таз располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка прилежит ко дну матки (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются выше пупка справа, ясные, ритмичные, 140 уд/мин, что свидетельствует о том, что плод не страдает. Данное расположение плода и хорошие показатели его сердцебиения говорят о низкой вероятности того, что плод пострадает во время прохождения по родовым путям.

Также естественные роды предполагают более меньшую кровопотерю, чем при кесаровосечении. Необходима обязательная профилактика кровотечений.

Пациентка предъявляла жалобы на пастозность голеней, которая появилась около 5 дней назад. Эти отеки не влияют на ход и течение родов.

Предпологаемая тактика ведения родов:

- роды через естественные родовые пути с использованием пособия по Цовьянову

- контроль КТГ

-составление партограммы

- профилактика кровотечения в третьем периоде.

- при отклонении родов от нормального течения, например, слабость родовой деятельности, признаки гипоксии плода, закончить роды кесаревом сечении.

- провести пассивную иммунизацию после родов резус (-) матери(не имеющей антител к моменту родов), если произойдет рождение резус (+) плода.(300 гр. Анти-Д-иммуноглобулина в течении первых 24-72 часов после родов).

19.00 ч.

Состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 76 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт.ст., на левой - 125/80 мм рт.ст. . Схватки через 2-3 минуты по 35-40 секунд, сильные. С/б плода - ритмичное 145 уд./мин. Ягодички во входе в малый таз.

20.00 ч.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80 мм рт.ст. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. Схватки через 2 мин по 30 сек. Сильные. С/б плода - ритмичное 145 уд./мин. Ягодички во входе в малый таз.

С целью выявления акушерской ситуации проведено PV№3: Влагалище ёмкое. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева до 8-9 см. Края до 0,5 см растяжимые. Плодный пузырь цел, функционирует. Предлежат ягодички прижаты ко входу в малый таз. Линия trochanterica в левом косом размере. Экзостозов нет, мыс не достижим.

Диагноз: Конец 1 периода 3 срочных родов в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

С целью профилактики слабости потуг решено начать инфузию окситоцина в/в:

Rp.: NaCl 0,9% - 500 ml

Oxytocini 5ED

D.S. вводить внутривенно капельно №1

21.30 ч. Ягодички плода прорезались. Решено начать оказывать пособие по Цовьянову-1. Проведена эпизиотомия справа в связи с тазовым предлежанием (профилактика разрывов промежности),согласие получено. В качестве спазмолитика на шейку матки введен тропин 0,5 мл в/в.

Состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 90 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой - 125/80 мм рт.ст. Появились потуги. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 140 в минуту.

21.47 ч. В переднем виде затылочного предлежания в правильном биомеханизме родов родился живой доношенный мальчик. Пуповина длиной 40 см. По Апгар-7/8 баллов, вес 3600, рост 51 см.

21.55 Через 7 минут самостоятельно отделился и выделился послед, осмотрен: цел, без очагов кальциноза, оболочки все выделились. Околоплодные воды зеленые с примесью мекония. Родовой путь осмотрен: края шейки тонкие, дряблые, под инструментами расползаются. Произведена эпизорафия. Эпизиорафия сафилом под местной анестезией лидокаином. Родовые пути целые.

Матка сократилась, плотная.

Кровопотеря 300,0, АД-110/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту.

Ранний послеродовый период.

14.04.16 00:00

Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Температура тела нормальная. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения из половых путей кровяные, умеренные. Мочилась.

Заключительный диагноз:

Беременность 4, третьи срочные роды в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Эпизиотомия, эпизиорафия, короткая пуповина.

15.04.16

Жалобы на болезненность в молочной железе, в области ареол. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы чистые. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Молочные железы округлые, симметричные, болезненные, соски чистые, есть небольшие трещины, отделяемое - молоко. Живот мягкий, умеренно болезненный. Матка плотная, дно на 12 см выше лона. Послеоперационные швы в удовлетворительном состоянии. Диурез не нарушен, физиологические газы отходят. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.

16.04.16

Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые. Пульс 73 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. Молочные железы округлые, симметричные, незначительно болезненные в области, соски чистые, отделяемое - молозиво. Живот мягкий, умеренно болезненный. Матка плотная, дно на 11 см выше лона. Послеоперационные швы в удовлетворительном состоянии. Физиологические отправления в норме, газы отходят. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Особенности течения родов.

Общая продолжительность родов - 9 ч. 55 мин:

I период - 8ч.,

II период - 17 мин;

III период - 7 мин.

Длительность безводного промежутка - 5 ч. 26 мин.

Общая кровопотеря - 300 мл.

Заключительный диагноз:

Беременность 4, третьи срочные роды в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Эпизиотомия, эпизиорафия, короткая пуповина.

Рекомендации родильнице при выписке.

Соблюдние правил личной гигиены: ежедневный душ, после туалета-, подмывание, смена нательного белья ежедневно, контроль за состоянием молочных желез, коротко стричь ногти.

Воздержание от половой жизни 2 месяца.

Эпикриз.

Пациентка :Х

В родильное отделение АОКБ поступила самостоятельно 10.04.16 плановая госпитализация. Диагноз при поступлении: Беременность 4, 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

14.04.16 в 16:00 переведена в род. зал. В 16:30 отошли светлые околоплодные воды, раскрытие шейки матки на 5 см. Начало потуг - 21:30. Проведена эпизиотомия. Рождение ребенка - 21:47, живой, мальчик. Вес 3600 г, рост 51 см. 7/8 баллов по шкале Апгар. Через 7 минут самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре - цел. Профилактика кровотечений внутривенное, струйное введение метилэргобревина. При осмотре родовых путей: разрывов влагалища и шейки матки нет. Эпизиорафия.

Общая продолжительность родов - 9 ч. 55 мин:

I период - 8ч.,

II период - 17 мин;

III период - 7 мин.

Длительность безводного промежутка - 5 ч. 26 мин.

Общая кровопотеря - 300 мл.

Заключительный диагноз:

Беременность 4, третьи срочные роды в сроке 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Вызванные беременностью отеки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Эпизиотомия, эпизиорафия, короткая пуповина.

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода благоприятный.

Список использованной литературы

1. Акушерство: учебник под редакцией Савельевой Г.М. - М. медицина 2000 г.

2. Лекции по акушерству

3. Руководство по написанию «Истории родов»

Размещено на Allbest.ru