Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЧГМА

Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии

История болезни

Курировал: студент Базаров П.В.

Проверил: к.м.н доцент Михай личенко

Паспортные данные

Ф.И. О.: ХХХ ХХХ ХХХ

Дата рождения: ХХХХ 1967 г

Пол: женский

Профессия: учитель истории

Место жительства: ХХХХХХХХХХХХХХ

Дата поступления: 20 февраля 2016г

Дата курации: 26 февраля 2016г

Направлена: СМП

Диагноз при поступлении: саркома передней грудной стенки, метастазы в левое легкое, распад легкого, кровотечение, анемия легкой степени смешанного генеза.

Клинический диагноз: Саркома передней грудной стенки, с метастазами в лёгкое.

Осложнения: распад опухоли, внутреннее подкожное кровотечение, болевой синдром.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2Б стадия.

Жалобы при поступлении

На кровотечение передней грудной стенки слева ниже молочной железы, подкожная гематома диаметром примерно 20 сантиметров, стабильное повышение температуры до 37.1 - 37.3, головокружение, нарушения зрения в виде плавания "мушек" перед глазами, общую слабость, головная боль.

Жалобы на момент курации

Сохранились на головокружение, нарушение зрения в виде плавания "мушек" перед глазами, общую слабость, стабильное повышение температуры до 37-37.2. Кровотечение передней грудной стенки ниже молочной железы.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2009 года, когда впервые обнаружили пальпаторно уплотнение на передней грудной стенке ниже молочной железой слева. Причину, вызвавшего уплотнения связывает сильный удар в грудь во время аварии. С данными жалобами обратилась в городскую поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в Онкологический центр г. Чита, где ей провели удаление опухоли и курс химиотерапии. Послеоперационный период протекал без патологии, осложнений и жалоб не было.

В 2012 году в Клинической Краевой Больнице г. Читы возникла гемангиома на месте бывшего уплотнения, была повторно госпитализирована, проведено удаление гемангиомы, выставлен диагноз саркома передней грудной стенки.

Однако в 2014 году, пациентка начала отмечать у себя боли на месте бывшего уплотнения, увеличение в размерах данной области, стабильное повышение температуры до субфебрильных значений, головокружение, нарушение зрения в виде мелькания мушек, после чего была повторно госпитализирована в онкологический диспансер, где был поставлен диагноз саркома передней грудной стенки IV стадии, метастазы в левое легкое, распад легкого. Были проведены 4 курса химиотерапии, лечение не дало положительного результата, и пациентка была выписана домой с диагнозом неоперабельная саркома передней грудной стенки 4 степени, получала паллиативную медицинскую помощь.

На настоящий момент лежит в хирургическом отделении в связи с возникшим внутренним кровотечением в виде подкожной гематомы, которое возникло в результате распада опухоли с повреждением кровеносных сосудов.

Для купирования болевого синдрома принимает трамадол. Для профилактики ИБС метазок.

Anamnesis vitae

Родилась хххххх 1967 г. с. ххххххххх. В полной семье, вторым ребенком по счету. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В школу пошла с 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов, после чего поступила в Педагогический институт г. Читы, проучившись 5 лет, после устроилась на работу учителем истории. В 21год вышла замуж, есть дочь, на данный момент является вдовой. Время наступления менопаузы- 45 лет.

Заболевания туберкулез, гепатит, психические, венерические, СПИД у себя и у родственников отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимала. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Проводилась гемотрансфузия во время операции Кесарева сечения. Перенесенные операции: Кесарево сечение, холецистэктомия, склеротомия. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, сильная миопия(-10 дпр).

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 167 см., вес - 87 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Кожа эластичная, тургор сохранен. Отеков нет. Слизистые глаз и рта чистые, цианотичны; язык влажный, обложен белым налетом у корня. Задние шейные, задние ушные, поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Лимфатические узлы подмышечной области увеличены.

На передней грудной стенке ниже молочной железы слева кожа гиперемированная с признаками подкожной гематомы, выделяющееся над поверхностью кожи на 1 - 0.5 см. При пальпации- грубая ткань неправильной формы, баллотирующая в глубине образования прощупываются плотные элементы, слегка болезненная размером 15 * 15 см. Имеется зияющееся рана размером 3 см с выделением гемато-серозного содержимого.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, без деформаций, движения не ограничены, при движении безболезненны. Мышцы развиты симметрично, удовлетворительного тонуса, безболезненные при пальпации.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии в шестом межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.

Пальпация: Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.

Перкуссия: Границы сердца в норме.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, ясные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, акцент второго тона не определяется, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление: на обеих руках 115/80 мм. рт. ст.

Дыхательная система

Осмотр: Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания - грудной. ЧДД=16 в мин. Форма грудной клетки коническая, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косо нисходящий, межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Деформаций в грудной клетке нет. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Границы легких при топографической перкуссии в норме.

Аускультация: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.

Пищеварительная система

Осмотр: Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Десны не кровоточат. Язык влажный, обложен белым налетом у корня, вкусовые сосочки хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация: Поверхностная - живот мягкий, безболезненный при пальпации; расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется. Глубокая - сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, шириной 1,5 см., подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 2 см., подвижная, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

Пальпация: Нижний край печени ровный, эластичный, безболезненный, располагается у края реберной дуги. Симптомы Кера, Василенко, Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуссия: Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (симптом Пастернацкого). Мочеточниковые точки безболезненны. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. Симптом Грефе (отставание нижнего века от лимба роговицы при взгляде вниз) отрицательный. Симптом Елинека (избирательная пигментация кожи век) отрицательный. Симптом Кохера (более быстрое передвижение верхнего века вверх и обнажение участка склеры между ним и верхним краем радужки при фиксации зрения на предмете, движущемся вверх) отрицательный. Симптом акромегалического лица отрицательный. симптом Мари (дрожание пальцев вытянутых рук) отрицательный. Симптом Мебиуса (невозможность фиксировать глазами приближающийся предмет) отрицательный. Симптом Штельвага (редкое мигание и неполное закрывание век) отрицательный. При пальпации щитовидная железа не увеличена. Пальпируется её перешеек однородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, мышление не нарушено. Поведение адекватное. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее. Обоняние, вкус, зрение, слух - без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Status localis

На передней грудной стенке ниже молочной железы слева кожа гиперемированная с признаками подкожной гематомы, выделяющееся над поверхностью кожи на 1 - 0.5 см. При пальпации- грубая ткань неправильной формы, баллотирующая в глубине образования прощупываются плотные элементы, слегка болезненная размером 15 * 15 см. Имеется зияющееся рана размером 3 см с выделением гемато-серозного содержимого.

Предварительный диагноз

Саркома передней грудной стенки, с метастазами в лёгкое, распад опухоли.

План обследования:

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. RW-анализ

5. Коагулограмма

Инструментальные исследования:

1. Биопсия на цитологическое и гистологическое исследование.

2. Рентгенологическое исследование

· Легких в двух проекциях

· Маммография.

· КТ головного мозга.

3. УЗИ брюшной полости.

Окончательный диагноз и обоснование

На основании анамнеза болезни: в июле 2009 года саркома передней грудной стенки; на основании данных объективного обследования: на передней грудной стенке ниже молочной железы видно образование выделяющееся над поверхностью кожи на 1 - 0.5 см. диаметром 15 - 15 см. При пальпации баллотирующее в глубине образования прощупываются плотные элементы. Лимфатические узлы подмышечной области увеличены. Можно поставить окончательный клинический диагноз: Саркома передней грудной стенки 4 степени, с метастазами в лёгкое, распад опухоли. Осложнения: Постгеморрагическая анемия легкой степени смешанного генеза.

Лечение

Режим: строго постельный

Диета: щадящая

Инфузионная терапия:

- глюкоза 5% 250мл 1 раз/сут

- глюкозо - новокаиновая смесь

- NaCl 0,9%250 мл 1 раз/сут

Антибактериальная терапия:

- Ceftriaxoni 1,0 * 0,9% 10 мл NaCl в/в 2 раза/сут

Наркотические анальгетики:

- Трамадол 100 мг в/мі раза/сут

Хирургическое лечение: эвакуация жидкой крови путем вскрытия и дренирование гематомы с последующим тампонированием и наложением давящей повязки.

Ход операции: вскрытие гематомы передней грудой стенки.

В условиях операционной под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novacaini 0.5% - 5 мл. 0,5%, Одним прямым разрезом 3 -4 см. над местом наибольшего баллотирования была рассечена кожа и ПЖК, эвакуация жидкой крови, ревизия раны, промывание полости 3% перекисью водорода с последующим тампонированием раны стерильным бинтом, наложением давящей повязки с асептическим пластырем. Из гематомы отделилось до 400 мл крови и сгустков.

Дневник

26.02.2016г. Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Сознание ясное, положение активное. Жалобы предъявляет на головокружение, нарушение зрения в виде плавания "мушек" перед глазами, общую слабость, повышение температуры до 37.2, боль, кровотечение передней грудной стенки ниже молочной железы сохранились. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. Тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В легких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: На передней грудной стенке слева видна асептическая пластырная повязка, влажная. Повязку за день поменяли 7 раз. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, повышена. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стула и диурез в норме.

27.02.2016г Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Сознание ясное, положение активное. Жалобы предъявляет на головокружение, нарушение зрения в виде плавания "мушек" перед глазами, общую слабость, повышение температуры до 37.3, боль, кровотечение передней грудной стенки ниже молочной железы сохранились. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В легких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Status localis: На передней грудной стенке слева видна асептическая пластырная повязка, влажная. Повязку поменяли за день 6 раз. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, повышена. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стула и диурез в норме.

29.02.2016г Жалобы те же, но после отмены этамзилата натрия увеличилось кровотечение. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В легких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: На передней грудной стенке слева видна асептическая пластырная повязка, влажная. Повязку поменяли за день 6 раз. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, повышена. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стула и диурез в норме.

01.03.16г Жалобы те же, после отмены этамзилата натрия увеличилось кровотечение. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В легких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: На передней грудной стенке слева видна асептическая пластырная повязка, влажная. Повязку поменяли за день 5 раз. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, повышена. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стула и диурез в норме.

Выписной эпикриз

саркома опухоль химиотерапия хирургический

Больная *********. 49 лет, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении Городской клинической больницы №1. В анамнезе Саркома передней грудной стенки, с метастазами в лёгкое началось заболевание с 2009 года. По поводу, которой прошла 4 курса химиотерапии, без положительного результата.

В настоящий момент поступила в связи с возникновением гематомы передней грудной стенки вызванной распадом опухоли, который по видимому привел к повреждению кровеносных сосудов.

За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:

Операция № 1 от 26.02.2016г: вскрытие и дренирование гематомы.

Рекомендовано

По месту жительства - антибиотикотерапия. Применение лекарственных средств для профилактики постгемморагической анемии. Применение анестетиков, наркотических анальгетиков.

Прогноз неблагоприятен

Размещено на Allbest.ru