Анализ диагностической и лечебной помощи при черепно-мозговых травмах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анализ диагностической и лечебной помощи при черепно-мозговых травмах

Введение

Актуальность. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости и инвалидности. Данная проблема, несмотря на большое внимание, которое ей постоянно уделяется, до настоящего времени остается актуальной. Медицинская и социальная значимость ЧМТ определяется сложностью патогенеза травматизма, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма, многообразием клинических проявлений и течении болезни, как в остром, так и в отдаленном периоде травмы.

Травмы головного мозга составляют по некоторым данным до 40% (в большинстве своем от уличного и бытового травматизма). Преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет. ЧМТ относится к наиболее распространенному виду травм и в России на 1000 населения составляет от 4 до 7,2 в разных регионах. Ежегодно в РФ от ЧМТ умирает 600-700 человек. Мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины, частота ЧМТ у детей выше, чем у взрослых. Наиболее часто поражаются лица от 25 до 40 лет, т.е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что имеет как социальное, так и экономическое значение. Доля тяжелой ЧМТ составляет 20%. Общая летальность при ЧМТ сравнительно невысока (1,5-3,5%), но летальность при тяжелых ее формах составляет 65%.50% больных, перенесших ЧМТ в той или иной степени утрачивают трудоспособность (при тяжелых ЧМТ эта цифра достигает 90%). После тяжелой ЧМТ у 100% больных не исчезают неврологические и психические расстройства, причем у 92% они остаются в выраженной степени. 60% травм черепа получено в быту (побои, уличные драки, огнестрельные ранения и др.); 70% из них получено лицами в состоянии алкогольного опьянения, что значительно утяжеляет течение ЧМТ и вероятнее вызывает осложнения в виде эпилептических припадков, делириозного состояния или онейроидного синдрома. Последние цифры сильно выросли за последнее десятилетие и неуклонно продолжают расти, что непременно должно обратить на себя внимание.

На долю ДТП приходится 20-30% ЧМТ. Этот показатель также сильно вырос за последние годы, что связано с перенасыщением городов автотранспортом, несоблюдением ПДД, вождением в нетрезвом виде и т.д. Участились случаи травмы связанной с падением с высоты. 90% таких пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. Спортивный травматизм изменений не претерпел и составляет, как и раньше, 1,5-2%.

При этом необходимо учитывать огромный экономический и моральный ущерб, который связан с потерей трудоспособности в результате черепно-мозговых травм лиц молодого, наиболее работоспособного возраста.

Травмы головного мозга исследовались многими учеными.

По мнению специалистов нейрохирургического профиля (Журавлева А.И., Граевская Н.Д., Леткова В.Ф.,) особенности проявления тяжелых форм отклонений в состоянии здоровья человека, в частности черепно-мозговые травмы, указывают на актуальную необходимость разработки и рассмотрения способов и приемов физической реабилитации для данной категории больных.

Цель исследования: Проанализировать особенности диагностической и лечебной деятельности ЧМТ в БСМП им. Семашко города Орла.

Задачи:

· Изучить научную литературу по теме «ЧМТ» ю

· раскрыть сущность ЧМТ

· рассмотреть методы исследования нервной системы при ЧМТ

· изучить клиническую картину ЧМТ

· проанализировать статистику заболевания ЧМТ по России и Орловской области.

Объект исследования: пациенты перенесшие ЧМТ.

Предмет исследования: Диагностическая и лечебная деятельность при ЧМТ.

Методы исследования:

* метод наблюдения;

* метод описания;

* исторический метод: архивное изучение методической медицинской литературы;

* статистический метод (с последующим анализом полученных статистических данных);

* логический метод: анализ, синтез.

Теоретические положения по разделам, освещены на основании материалов научных медицинских источников таких как: учебники для медицинских колледжей, медицинские журналы, статьи.

База исследования: Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Больница скорой медицинской помощи им. Семашко», отделение нейрохирургии.

1. Понятие, сущность и клиника ЧМТ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

Смещение и сдавление мозга могут приводить к вклинению мозгового ствола в отверстие мозжечкового намета либо в большое затылочное отверстие. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности головного мозга.

Неблагоприятным фактором поражения мозга является гипоксия вследствие нарушения дыхания или падения системного артериального давления

Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит).

К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза.

Для открытой черепно-мозговой травмы характерно одновременное повреждение мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей, в этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.

Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа.

Закрытая черепно-мозговая травма;

- сотрясение мозга,

- ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени),

- сдавление мозга,

- переломы костей свода или основания черепа.

Сотрясение головного мозга - функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.

Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).

После выхода из бессознательного состояния отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия), с трудом узнает окружающих его людей. Утрата памяти является важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма!

Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения - ушиб или сдавление мозга. Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга с его сдавлением. Это бывает в тех случаях, когда при ушибе происходит разрыв кровеносных сосудов в оболочках или веществе мозга и образуется внутричерепное кровоизлияние, которое постепенно увеличивается и вызывает сдавление мозга.

Характерны побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Жизненно важные функции не нарушены, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1-2 недели. Но это не значит, что сотрясение мозга прошло бесследно. У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности.

В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.

Госпитализация обязательна, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа. Постоянное наблюдение как минимум в течение 24 часов после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга.

При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

Больным с сотрясением мозга необходимо соблюдать постельный режим, при этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Следует помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга - черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Это всякое местное повреждение мозгового вещества - от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отек, до самого тяжелого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Ушиб возможен при закрытой и открытой черепно-мозговой травме.

Патоморфология: изменения в очаге ушиба, деструкция (размозжение) вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга, перифокальный отёк мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки, переломы костей черепа, переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые), переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) - истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея), вдавленные переломы - компрессия головного мозга, переломы костей свода черепа - образование внутричерепных гематом, сдавление мозга.

Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры).

В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к сдавлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа - причина локальной компрессии мозга.

Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют

эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой, в 20% случаев), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, 70-80%), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы; затем вдавленные переломы костей свода черепа (особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см);

очаги размозжения мозга;

перифокальный отёк;

субдуральные гигромы (ограниченное скопление СМЖ, возникает при надрыве арахноидальной оболочки, истечении ликвора в субдуральное пространство по клапанному механизму) и крайне редко пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа).

Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга.

Признаки вклинения: усиление выраженности общемозгового синдрома, появление или нарастание очаговых полушарных и стволовых симптомов, угнетение сознания. Контралатеральная гемиплегия (на стороне, противоположной очагу сдавления), мидриаз, отсутствие реакции на свет, нерегулярное дыхание, кома. Наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности, дыхания и если не будет оказана соответствующая помощь, наступит смерть.

При вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и сдавлению, и ушибу, а отек мозга развивается быстро. При сдавлении мозга гематомой разрыв кровеносного сосуда, особенно в оболочках мозга, может произойти при черепно-мозговых травмах без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только легкий ушиб мозга.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д.

По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

мозг травма черепной сотрясение

2. Диагностическая и лечебная деятельность при ЧМТ (в БСМП им. Семашко города Орла)

В больнице Семашко диагностическая деятельность осуществляется следующим образом:

1. Анамнез

· Неврологический статус

Ведущей для определения тактики первоочередных мероприятий, согласно стандартам ведения этих больных в остром периоде ЧМТ, является оценка уровня сознания с использованием для этой цели шкалы комы Глазго (ШКГ) (см. приложение 1). Известно, что ряд алгоритмов при проведении интенсивной терапии непосредственно опирается на оценку уровня сознания с использованием ШКГ. На­пример, алгоритм интубации и перевода на ИВЛ больных с уровнем сознания ниже 8 баллов ШКГ, алгоритм проведения мониторинга ВЧД, т.е. показания для установки датчика ВЧД и др. Наряду с оценкой уровня сознания, проверяются реакции на тактильные раздражители, сухожильные рефлексы, обращается внимание на наличие их асимметрии и диссоциации по оси тела, тонус мышц, постуральные реакции. Оценка и описание очаговой неврологической симптоматики при ЧМТ помимо данных топического диагноза позволяет, при динамическом исследовании, судить о векторе развития патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

При оценке неврологического статуса, ведущее значение, помимо оценки уровня сознания, придается симптомам нарастающего сдавления мозгового ствола. Они имеют особое прогностическое значение и диктуют срочность и последовательность первоочередных лечебно диагностических мероприятий. Возникновение и нарастание этих симптомов всегда соответствует ВЧГ и ее нарастанию в ост­ром периоде ЧМТ, вне зависимости от того очаго­вый или диффузный характер травматического по­ражения мозга лежит в основе дислокационного процесса. В спою очередь, это определяет неотложность, приоритет или согласованное проведение диагностических и лечебных мероприятий (КТГ, эхоэнцефалоскопию и др., а также экстренные действия нейрохирурга и реаниматолога). Офтальмологический осмотр также позволяет про­вести топическую диагностику травматического поражения мозга. Проверяется состояние зрачков (диаметр, фотореакция), корнеальные (жи­вость, наличие генерализованного ответа, наличие или отсутствие рефлекторного взора вверх) и окулоцефалические рефлексы. При этом соблюдаются все предосторожности, так при подозрении на травму шейного отдела позвоночника исключается проверка окулоцефалических рефлексов. Отоскопия позволяет выявить ушную гемоликворею при переломах основания СЧЯ) и оценить функциональное состояние мозгового ствола.

· Оценка дыхания и гемодинамики.

· Оценка основных лабораторных показателей.

С момента поступления больного в стационар про­изводится забор крови для исследования группы и резусфактора крови, RW, а также на наличие антител к вирусам гепатитов, ВИЧ, проводится общий анализ крови и мочи и осуществляется мони­торинг состояния основных показателей внутренней среды (газообмена, водно-электролитного состава, глюкозы, азотистых соединений). Уже первые лабораторные данные могут помочь в дифференциальном диагнозе возможных дополнительных причин угнетения сознания (высокий уровень алкоголя в крови, гипер- или гипогликемия, почечная не­достаточность, и др.).

2. Инструментальная диагностика ЧМТ

А) Рентгенологическая диагностика является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят:

· прямой и боковой снимок черепа

· снимок шейного отдела позвоночника;

Б) Компьютерная томография в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ. Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях.

В) Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику.

Г) Церебральная ангиография (ЦА) и церебральная краниография(ЦК)

Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ.

Д) Ультразвуковые методы (УЗИ)

Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга.

Е) Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) - сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ.

Сотрясение головного мозга

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.

1. Болеутоляющие средства (анальгин, пентальгин, баральгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат.

2. При головокружении выбирают что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.).

3. Седативные средства. Используют настои трав (валериан, пустырник, корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Наряду с симптоматической лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения, различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца. Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины типа «Компливит», «Центрум», «Витрум» и т.п. по 1 таб. в день. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.

Ушиб и сдавление головного мозга

В случае развития терминального состояния проводится сердечно-легочная реанимация.

В остальных случаях оказание зависит от преобладания той или иной симптоматики.

1. Стабилизация дыхания: обеспечение проходимости дыхательных путей, введение воздуховода, воспомогательное дыхание с помощью плотной маски, оксигенотерапия - ингаляция кислорода через носовые канюли, плотную маску, интубационную трубку.

2. Всем пострадавшим в коматозном состоянии показана интубация трахеи. Условия интубации трахеи: стабилизация шейного отдела позвоночника - легкое вытяжение руками, а затем мягким воротником; прием Селика и тройной прием Сафара недопустимы; атропин 0,1% - 0,5 мл внутривенно; аналгезия (см. ниже); миорелаксанты короткого действия - дитилин, листенон 1-2 мг/кг внутривенно (применяют врачи только специализированных бригад); ИВЛ ручным или аппартным способом в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного массой тела 75 -80 кг).

3. Стабилизация кровообращения: поддержание систолического АД на уровне не ниже 120 мм рт. ст. и не выше 160 мм рт. ст. (у нормотоников). При снижении АД ниже 120 мм рт. ст. раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл внутривенно струйно, при необходимости в две вены; внутривенное введение допамина 200 мг в растворе хлорида натрия 0,9%-400 мл со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; при неэффективности внутривенное введение преднизолона 30-60 мг или другого глюкокортикоида в эквивалентных дозах; при неэффективности введение внутривенно капельно норадреналин 0,2%-2 мл в растворе хлорида натрия 0,9% - 400 мл. При повышении АД выше 160 мм рт. ст. введение внутривенно капельно клофелин 0,1 мг, АД снижают до 160-140 мм рт. ст.; при неэффективности введение внутривенно капельно натрия нитропруссида 30 мг в растворе хлорида натрия 0,9%-300 мл.

4. Седация и обезболивание:

Пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 0,1 мг, атропин 0,1%-0,5 мл, листенон 1-2 мг/кг для обеспечения интубации;

Тиопентал натрия 3-5 мг/кг (вместо пропофола), буторфанол 2-4 мг (вместо фентанила), атропин 0,1%-0,5 мл;

При реакции на интубационную трубку или при необходимости проводить ИВЛ (мышечное напряжение) пропофол 0,5-1 мг/кг каждые 10 мин и ардуан 4 мг (или любой другой миорелаксант недеполяризующего типа действия в соответствующей дозе).

5. Коррекция судорожного синдрома: внутривенное введение диазепама 0,5%-2-4 мл, или натрия оксибутирата 10%-15-20 мл, или дормикум 0,1-0,2 мг/кг (врачи специализированных бригад могут использовать тиопентал натрия 3 мг/кг).

6. Коррекция внутричереной гипертензии: внутривенное введение маннитол 0,5 г/кг, фуросемид 1%-2-4 мл (при декомпенсированной кровопотере не вводить); искусственная гипервентиляция легких.

7. При ранах головы и наружных кровотечениях: туалет раны, асептическая повязка.

Размещено на Allbest.ru