Ушиб головного мозга, тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская Государственная Медицинская Академия

им.И.К.Ахунбаева

Кафедра нейрохирургии до и постдипломного обучения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель: ассис. Шамшиев.А.Т

Куратор: 9гр, 4курслеч.фак: Турсуналиев И.

БИШКЕК- 2016г



I. Паспортная часть

1) ФИО больного: Юсупжанов Нозимжон Юсупжанович

2) Возраст: 26.03.1986 30лет

3) Пол: мужской

4)Семейное положение: женат

5)Образование: средне специальное

6)Место жительства: Ошская обл.Ноокат району, И.Разаков 48/23

7)Профессия: Водитель - дальнобойшик

8)Даты поступления: 28.03.2016

Жалобы:

На общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней и нижней конечностях, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 20 марта прошлого 2015 года, когда ехал по дороге Бишкек-Хабаровск попал в аварию. Около двух месяцев лежал в коме. Позже пришел в сознание, и появились ограничение активных движений в правой половине тела. Отсутствует слух на стороне поражения, моторная афазия и гематома в левой лобно-теменной области. Там же в Хабаровске сделали ему операцию и удалили гематому. После операции он не смог ходить около 4х месяцев, постепенно со временем улучшилось состояние. В данное время ему произведена пластика дефекта черепа. Состояние удовлетворительное.

Anamnesis vitae

Место рождения : Родился в Ошской области в 1986 году. Бытовые условия удовлетворительные. Болел редко.

Трудовой анамнез: По профессии - шофер, стаж- 10 лет. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез : Проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, регулярное.

Семейное положение: женат, двое детей.

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 5 сигарет в день. Употребляет спиртные напитки. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания : Отмечает ОРВИ.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез : Популяция «А»

Общесоматический статус

Общий осмотр : общее состояние-тяжелое.

Положение больного- пассивное, с трудом ходит.

Сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу . Рост - 178 см. Вес-70 кг. Тип конституции-нормостенический.

Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Кожные покровы темного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют.

Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые . блестящие, без участков выпадения .

Слизистые бледно- розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний.

Подкожная клетчатка : Развитие умеренное. Толщина складок : по 2 м/р по срединоключичной линии - 1 см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота - 3 см.

Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются.

Периферические отеки-отсутствуют.

Мышечная система вне очага поражения развита нормально. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц оценивается на 2 балла из 5ти.

Кости- развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует, кожа физиологический окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания брюшной.

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Обе поовины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная - над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая граница легких в пределах нормы. Ширина полей Кренига - 5см.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация. Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок : локализация - 5 м/р на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь- 2 на 2 см, приподнимающий, не визуализируется. Патологическая пульсация отсутствует .. Пульс 60 уд в мин. Синхронный, регулярный, полный, мягкий.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IVм/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая- в IV м/р на 1, 5 см кнутри от СКЛ.

Верхняя-на уровне IIIр. Междуl.sternalisиl/ parasternalissinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости :

Правая - по левому краю грудины

Верхняя- на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца : 11(5+6)см

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы.

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, в норме. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. АД = 120/70 мм рт ст.

Система пищеварения

Осмотр. Полость рта: запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек влажная обычной окраски, пигментаций, трещи и язв нет . Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета . Налеты, кровоточивость и изъявления не наблюдаются. Язык на цвет бледно- розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка ( гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2см), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2.5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации . Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2, 5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз . Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

По СКЛ- 12 см

По срединной линии - 10см

Полевой реберной дуги - 9 см

Стул 1 раз в 1-2дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6см, поперечник 4см. Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

Система мочевыделения

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

Эндокринная система

Щитовидная железа - мягкая

Глазные симптомы- отрицательные.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общемозговые симптомы

1.Сознание - ясное, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

2.Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

3..Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц не наблюдается. Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), и Кернига отрицательные.

Очаговые симптомы

Черепные нервы

I пара (n. olfactorius).

Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинаций нет.

II пара (n. opticus).

Острота зрения- не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота)не выявлен. Поля зрения - не изменены. Зрительные галлюцинации -нет.

III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).

Произвольные движения глаз - в полном объеме.

Реакции зрачков на свет не изменена.

V (n. trigeminus).

Жалобы на боли и парестезии в области лица отсутствуют. При пальпации области точек выхода нерва, болезненность отсутствует. На симметричных участках лица чувствительность сохранена. При открывании рта, положение нижней челюсти без смещений. Напряжение жевательных мышц с обеих сторон определяется. Функция мимических мышц лица при движениях сохранена.

VIII (n.vestibulocohlearis).

У больного отмечается снижение слуха на стороне поражения. Вестибулярный синдром - отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм атаксия, снижение мышечного тонуса не наблюдаются.

IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus).

Глотание - сохранено.. Фонация -сохранена. Артикуляция - сохранена.

Бульбарный синдром - парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса, Псевдобульбарный синдром - парез мягкого неба с 2-х сторон, повышение глоточных рефлексов, насильственный смех или плач не наблюдаются. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту нет.

XI (n. accessorius).

Патологии не обнаружено.

XII (n. hypoglossus).

Патологии не обнаружено.

Двигательная система.

При осмотре выявлен правосторонний гемипарез. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы:

Бицепс, трицепс, карпо-радиальный, четырехглавый, коленный, ахиллов, повышены.

Симптом Рассолимо, Жуковского в верхней конечности справа положительные. Симптом Бехтерева, Бабинского, Оппенгейма, Гордона в нижней конечности справа положительные. Ладонно-подбородочный (Маринеско-Родовича), Назолобиальный, сосательный, дистантно-оральный рефлексы положительные.

Система координации

Статическая атаксия - поза Ромберга, проба на синергию Бабинского отрицательные.

Динамическая атаксия - пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на адиадохокинез, пробы на дисметрию отрицательные.

Скандированная речь. Нистагм не наблюдается..

Походка - изменена.

Система чувствительности

Все виды чувствительности сохранены

Высшие психические функции

Полное отсутствие экспрессивной речи.

Динамическая - отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.

Апраксии:

Кинетическая - тест «кулак-ребро-ладонь»; положительная

Кинестетическая - тест «перенес позы». отрицательная.

Агнозии: зрительная (буквенная, симультантная), слуховая положительные.

обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия отрицательные.

Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти не наблюдается

Вегетативная система

Дермографизм- белый, .

Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдаются. Функции тазовых органов в норме.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАМ(28.03.16г):к-во 35, цвет- соломенно-желтый, прозрачность-мутная, удельный вес-1022, реакция щелочная, белок-отрицательный, лейкоциты-1-2в п/зр, ЭП-0-1в п/зр.

Заключение: изменение рh мочи, моча мутная..

ОАК(28.03.16):Эритроциты-5, 27, HB-153г/л, ЦП-0, 87, Лейк-7.0, с/я-68, п/я-3, лимф-21, моноциты-7, э-1, СОЭ-2мм/ч

Заключение: В норме

RW(28.03.16):отр.

ЭКГ(28.03.16):Ритм синусовый, ЧСС-75в мин. Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение желудочной проводимости по правой ножке пучка Гиса.

R:(28.03.16): б/о

Креатинин (28.03.16): 68, 3ммоль/Л

Печеночные тесты(28.03.16):общий билирубин- 17, 1мкмоль/л, непрямой-17, 1мкмоль/л, прямой-не определяется, тимоловая-2, 5ед

Заключение: в норме.

Почечные тесты(28.03.16): мочевина-7, 0ммоль/Л, остаточный азот-21, 7ммоль/л

Заключение: в норме

Сахар крови(28.03.16):4, 82ммоль/л

Заключение: в норме

МРТ(28.03.16): Посттрепанационный дефект костей черепа лобно-теменной области слева с явлениями энцефалоцеле. Энцефалопатия посттравматические кисты обоих полушарий мозга. Смешанная заместительная гидроцефалия. Отит слева.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ У данного больного очаг поражения располагается в лобно-теменной области прецентральной извилине слева. На это указывает наличие правостороннего гемипареза по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Предварительный диагноз

ЗЧМТ. Ушиб головного мозга, тяжелой степени..

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Выставлен на основании :

Жалоб: При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней и нижней конечностях, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

Анамнеза: после аварии.

ОАК: в пределах нормы.

ОАМ: изменение рh мочи и мутность.

МРТ: Посттрепанационный дефект костей черепа лобно-теменной области слева с явлениями энцефалоцеле. Энцефалопатия посттравматические кисты обоих полушарий мозга. Смешанная заместительная гидроцефалия. Отит слева.

Выставлен диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга, тяжелой степени. Заместительная гидроцефалия. Отит слева.

Предоперационная подготовка

Атропин

Димедрол

Промедол

Название операции: Пластика дефекта черепа протакриловой пластиной.

Обезболивание: Интубационный наркоз.

Ход операции(28.03.2016г):

Разрез мягких тканей по старому послеоперационному рубцу в левой лобно- теменной области. Гемостаз. Тупо и остро отсепарован подлежащий апоневроз инадкостница. Произведен остеолиз вокруг дефекта чер, епа. Подлежащая ТМО не напряжена, передает сосудистую пульсацию, при этом обращает внимание на 2 дефекта ТМО размерами 0.5х0.5 см. Швы на дефекты ТМО. Наложены 3 отверстия за края костного дефекта и начато моделирование протакриловой пластинки по форме и размерам дефекта . Произведена пластик дефекта черепа протакриловой пластинкой с фиксацией ее швами за края костного дефекта. Туалет. Гемостаз. Наложена полуспиртовая асептическая повязка.

Осложнения : не было.

Состояние после операции: средней тяжести

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Рецепты:

Rp: Ceftriaxoni1, 0

D.t.d.N: 10 in flac.

S: Содержимое флакона растворить в 10 мл растворе NaCl и ввести в/м 3 раза в день

#

Rp:Sol.Metronidazoli 0.5%- 20 ml

D.t.d.N: 5 in ampull.

S: Содержимое ввести в/в капельно 2 раза в день.

#

Rp: Sol. Analgini50%- 2.0+ Dimedroli 1%- 1.0

D.t.d.N: 1 in ampull

S: Содержимое ввести в/м.

#

Rp: Sol. Etamzilati 12.5%- 2ml

D.t.d.N: 20 in ampull

S: Cодержимое ввести в/м 3 раза в день

#

Rp: Sol. Mexidoli 5%- 2ml

D.t.d.N: 5 in ampull

S: Содержимое ампулы ввести 2 раза в день в/м.

#

Rp: Sol.Tolperizonihydrochlorid 5%- 2ml

D.t.d.N: 5 inampull.

S: Cодержимое ампулы ввести 1 раз в сутки в/м.

#

Дневник

28.03.2016 Общее состояние больного- удовлетворительное.

t- 37, 1 Объективно: кожные покровы бледно-розовые, чистые.

пульс- 69' Дыхание: везикулярное, хрипов нет.

ЧД- 18' Тоны сердца: ритмичные, ясной звучности,

Живот мягкий, безболезненный в правом подреберье.

Стул и мочеиспускание - регулярные.

с/о: Раева Ф, Турсуналиев И.

ЭПИКРИЗ

Больной 1983 г. рождения находился на лечении в отделении нейрохирургии Н.Г МЗКР.

Основной диагноз: ОЧМТ. Сдавление головного мозга с ушибом тяжелой степени. Осложнения: Лобно-теменная атаксия, лобно-теменная апраксия, лобно-теменная акалькулия. Моторная афазия, аграфия, правосторонний гемипарез.

Диагноз выставлен на основании :

Жалоб : При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней и нижней конечностях, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

Анамнеза, Со слов больного он попал в аварию 9 месяцев назад по дороге в Хабаровск. После чего лежал в коме около 2 месяцев. Там лечился долгое время, но эффекта мало было, после чего обратился в РКБ в отделению нейрохирургии.

Физикального осмотра:

У данного больного наблюдаются правосторонний гемипарез, что свидетельствует о повреждении передней центральной извилины, лобный парез взора, то есть вовлечена средняя лобная извилина в очаг повреждения, моторная афазия, аграфия, возникшая вследствие поражения средней и нижней лобной извилины и лобная атаксия. Ещё при исследовании у больного обнаружили апраксию связанную с повреждением надкраевой извилины, Алексию связазанную с повреждением угловой извилины, акалькулия с поражением участка расположенный над угловой извилиной. Исходя из этих симптомов мы можем предположить о поражении лобно-теменной доли.

Лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК: в пределах нормы

ОАМ: в пределах нормы

МРТ(28.03.16): Посттрепанационный дефект костей черепа лобно-теменной области слева с явлениями энцефалоцеле. Энцефалопатия посттравматические кисты обоих полушарий мозга. Смешанная заместительная гидроцефалия. Отит слева.

Была проведена операция, постоперационное состояние удовлетворительное, наблюдается улучшение динамики состояния больного. Больной в данное время получает: Цефтриаксон, Метронидазол, Мексидол, Этамзилат и Анальгин.

Эффект от лечения: Сознание - ясное, улучшения динамики состояния больного. череп протакриловый афазия гемипарез

Рекомендовано:

Дальнейшее наблюдение по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru