Атопический дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество -

Пол, Дата рождения, семейное положение - женский, 1969, замужем

Занятость - работающий

Дата поступления - 2.03.2016

Диагноз при поступлении - атопический дерматит

Клинический диагноз - атопический дерматит

Жалобы при поступлении

Обратилась с жалобами на зуд в области предплечий, шеи, голеней, спины, шелушение кожи и появление красных пятен в этих местах. Нарушение сна из-за сильного зуда. В местах расчесов пациентка отмечает наличие гноя. Голени и руки сильно отечны.

Анамнез заболевания атопический дерматит диагноз этиология

Считает себя больной с 1989 года - тогда у пациентки началась сильная аллергия на цветение. После полученного лечения у пациентки началась длительная стойкая ремиссия. С 1993 г. Отмечает появление сильной сухости кожи, появление трещинок. Участились случаи пищевой аллергии с высыпаниями, шелушением и зудом кожи. 7 лет назад перенесла анафилактический шок после приема препарата Мильгамма. В октябре 2015 года проходила лечение в стационаре РКВД по поводу данного заболевания. После лечения зуд, высыпания прошли. В январе больная перенесла сильный стресс - у нее умерла мать, после чего отмечает резкое обострение заболевания. Кожа стала сухая, зудела, что вызвало сильные нарушения сна. 28 февраля 2016 года у пациентки поднялось артериальное давление до 140/100, после чего она обратилась в РКВД. Со 2 марта проходит лечение в стационаре.

Анамнез жизни

Родилась в 1969 году вУфе. Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родилась в срок. Была единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями в детстве болела не более 1 раза в год. Перенесла ветряную оспу. В настоящее время проживает с мужем и ребенком в отдельной квартире. Питание рациональное, сбалансированное. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции на многие пищевые продукты - цитрусовые, баклажаны, мед, орехи и прочее; а также на препарат Мильгамма. Отмечает наличие профессиональных вредностей - пациентка работает с нефтепродуктами. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Имеется наследственная предрасположенность - матери пациентки был поставлен диагноз экзема.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Выражение лица осмысленное. Рост- 164см, масса - 69 кг. Телосложение по гипертоническому типу. Температура тела 36,6.

Общие свойства кожи.

Кожа бледная. Тургор снижен. Влажность достаточная. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулёза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Голени отечны. Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Состояние лимфатических узлов

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Органы дыхания и грудная клетка

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 110/65 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервная система

Память не нарушена. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется миопия слабой степени. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Status Localis

Процесс распространенный, симметричный, протекает по типу хронического воспаления. Высыпания располагаются диффузно на коже лица,спины, заушной области и шеи, сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов. Высыпания представлены папулами, экскориациями, трещинами, чешуйками, очагами лихенификации.

Первичный морфологический элемент - папула, размером с просяное зерно, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность шероховатая, консистенция плотная.

На сгибательных поверхностях верхних конечностей папулы имеют склонность к слиянию с образованием мелкофестончатых очагов сплошной папулезной инфильтрации, в результате чего в области локтевых сгибов и лучезапястных суставов сформированы очаги лихенификации с утолщением кожи и усилением кожного рисунка.

Очаги на верхних конечностях и в области шеи покрыты множественными экскориациями в результате интенсивного зуда. Кожа в местах локализации патологического процесса сухая, на поверхности имеется выраженное мелкопластинчатое шелушение. Чешуйки беловатого цвета, сухие, легко отделяются при поскабливании.

На руках ногти имеют полированный вид в результате интенсивного расчесывания кожи.

В области локтевых сгибов, лучезапястных суставов и области шеи определяются очаги гиперпигментации в виде диффузно расположенных пятен бурого цвета неправильной формы, дополняющие картину лихенификации пораженных участков.

Данные лабораторных методов исследования

1. Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Удельный вес - 1020

Прозрачность - прозрачная

Белок - отр

Эпителиальные клетки плоские - 1-0-1

Лейкоциты 1-1-0

Заключение: без патологии

2. Общий анализ крови

Гемоглобин - 130 г/л

Лейкоциты - 5,7 Г/л

Эозинофилы - 2%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 31%

Моноциты - 1%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: без патологии.

3. Кал на наличие гельминтов и протозоозы: не обнаружены

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ: Результат отрицательный.

5. Исследование крови на RW: результат отрицательный

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных и других методов исследования можно поставить предварительный диагноз: атопический дерматит.

Дифференциальная диагностика

Больной поставлен предварительный диагноз «Атопический дерматит».

Данную нозологическую единицу необходимо дифференцировать с псориазом и хронической экземой, поскольку эти заболевания имеют сходную клиническую картину.

1.Атопический дерматит и псориаз имеют следующие общие признаки:

- диффузные симметричные высыпания в виде розово-красных папул, склонных к слиянию, занимающих обширную поверхность кожного покрова.

- наличие шелушения.

- субъективные ощущения в виде зуда.

Вместе с тем у больной присутствует ряд признаков, не характерных для псориаза:

- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной поверхности конечностей.

- интенсивный зуд.

- значительная симпатергическая реакция в виде стойкого белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса.

Кроме того, ряд проявлений, свойственных псориазу, отсутствует у данной больной:

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: ("стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов.

- зуд незначительный.

- поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".

Общими признаками для атопического дерматита и экземы являются:

- преимущественная локализация высыпаний на лице и конечностях.

- интенсивный зуд.

- наличие очагов хронической инфильтрации и лихенификации.

- выраженное шелушение.

Однако у больной имеются признаки, не характерные для экземы, а именно:

- первичным элементом является лихеноидная папула.

- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной поверхности конечностей.

- наличие симпатергической реакции.

Кроме того, у больной отсутствуют следующие признаки экземы:

- наличие характерных для экземы полиморфных высыпаний (эритема, серопапулы, микровезикулы).

- отсутствие четкой границы очагов.

- длительное обильное мокнутие.

- наличие симптома "сецернирующих колодцев".

Таким образом, пациентке выставляется диагноз «Атопический дерматит».

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Атопический дерматит.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в зоне очагов.

2. Наличие в анамнезе диатеза; наличие наследственной предрасположенности; аллергические реакции на пищевые продукты и промышленные красители. Это служит фоном для развития данного заболевания, носящего характер атопического дерматита.

3. Наличие значительной симпатергической реакции в виде стойкого белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса

4. Типичная локализация высыпаний, представленных папулами, экскориациями, трещинами, чешуйками, очагами лихенификации.

5. Наличие полированных ногтевых пластинок в результате расчесывания кожи, обусловленного сильным зудом.

6. Характерные вторичные изменения в области локтевых сгибов, лучезапястных суставов и области шеи, представленные очагами гиперпигментации в виде диффузно расположенных пятен бурого цвета неправильной формы, дополняющими картину лихенификации пораженных участков.

Лечение

Режим больной - общий, лечебно-охранительный с исключением эмоционального перенапряжения.

Диета - молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов и пищевых аллергенов.

Основываясь на имеющихся данных, больной следует назначить десенсибилизирующую, иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию.

Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

Общая терапия.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).

Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим, противозудным действием. Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости

капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация активности аденилатциклазы.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.

2. Метилурацил (Methyluracilum).

Стимулятор метаболических процессов. Ускоряет процессы клеточной регенерации, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Также оказывает противовоспалительное действие.

Rp. Methyluracili - 0,5

D.t.d. N. 50 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

3. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).

Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции окислительно восстановительных процессов в организме, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

Местная терапия.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению. Следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества: - сера.

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

- салициловая кислота.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici - 2,0

Sulfuris praecipitati - 2,0

Lanolini ad 100,0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

Дневник курации

2.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Беспокоит сильный зуд на месте поражения. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 76, ЧД - 18, АД 110/70.

4.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Беспокоит достаточно сильный зуд на месте поражения. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 74, ЧД - 20, АД 110/70.

7.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Беспокоит зуд на месте поражения. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 79, ЧД - 20, АД 110/70.

9.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Беспокоит зуд на месте поражения. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 76, ЧД - 18, АД 110/70.

11.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Зуд на месте поражения постепенно ослабевает. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 72, ЧД - 17, АД 110/70.

14.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Зуд на месте поражения стихает. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 76, ЧД - 18, АД 110/70.

16.03.2016 - состояние пациентки удовлетворительное. Зуд на месте поражения слабый. Влажность кожи снижена. Слизистые склер, десен, неба обычной окраски, чистые, без налета. ЧСС - 75, ЧД - 19, АД 110/70.

Эпикриз

Больная находится в стационаре со 2 марта 2016. Обратилась самостоятельно с жалобами на сильный зуб в области сгибательных поверхностей, голеней, шеи, заушной области, спины; а также на высыпания. Аллергический анамнез отягощен. Ранее пациентка проходила стационарное лечение по поводу атопического дерматита. Был поставлен клинический диагноз - атопический дерматит. Осложнений нет, сопутствующих заболеваний нет. Проведены анализы - ОАК, ОАМ, БХ крови, кровь на ВИЧ, RW. Назначенное лечение переносится без осложнений. В результате лечения отмечено некоторое улучшение состояния: Зуд стих, высыпания редуцируются. Новых элементов нет. Готовится к выписке.



Список использованной литературы

1. Иванов О.Л. - Кожные и венерические болезни, 2006г.

2. Соколовский Е.В., (ред) Дерматовенерология, М-2005

3. Учебное пособие (БГМУ) 2008

4. Справочник Видаль - 2011

Размещено на Allbest.ru