Сравнительный клинико-лабораторный анализ при инфаркте миокарда пожилых людей (по материалам Республиканской больницы имени П.П. Жемчуева)

- признаки сердечной недостаточности, например, как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

При исследовании возможно выявление признаков сердечной недостаточности (влажные хрипы и крепитация в нижних отделах лёгких, "сердечные" отёки, увеличение печени). Объективных симптомов, характерных именно для ишемической болезни сердца, не требующих лабораторного или инструментального обследования, нет. Любое подозрение на ишемическую болезнь сердца требует выполнения электрокардиографии.

Диагноз инфаркт миокарда устанавливают при наличии клинических и (или) лабораторных (изменение активности ферментов) и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде, крупного или мелкого. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован, возможно, развитие тяжелых осложнений и велика вероятность летального исхода.

Инфаркт миокарда у пожилых людей имеет свои особенности, которые проявляются отсутствием его яркой эмоциональной окраски. Прогрессивно с увеличением возраста учащаются атипичные признаки недостаточности коронарного кровообращения (они имеют место у 1/3 пожилых людей и у 2/3 пациентов с ИБС в старческом возрасте).

Атипичность может проявляться:

- приступообразной инспираторной или смешанной одышкой, иногда сопровождающейся покашливанием или кашлем;

- перебоями в работе сердца, сердцебиением, пароксизмами тахи- и брадиаритмий;

- малоинтенсивным чувством тяжести в области сердца при физической нагрузке, волнении, исчезающим в покое или после приема нитроглицерина;

- изменением локализации болей: дискомфортом в левой руке ("миф левой руки"), области лопатки, нижней челюсти слева, неприятными ощущениями в эпигастральной области;

- провокацией обострения заболеваний других органов (например, желчного пузыря) - "рефлекторная" стенокардия;

- изменением времени появления и продолжительности болей: от нескольких десятков минут до нескольких часов;

- наличием неспецифической симптоматики: приступы головокружений, обмороков, общей слабости, чувства дурноты, потоотделения, тошноты.

У людей пожилого и старческого возраста увеличивается частота безболевой ишемии миокарда (БИМ). БИМ - это преходящее нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, любой степени выраженности, без типичного стенокардитического приступа или его клинических эквивалентов. Выявляется БИМ при проведении мониторирования ЭКГ (по Holter), постоянной регистрации показателей функций левого желудочка и теста с физической нагрузкой. На коронарографии у таких лиц часто обнаруживаются сужения венечных артерий.

Распознать инфаркт миокарда у пожилых людей труднее, чем у людей среднего возраста, не только в связи с его более частым атипичным течением, стертостью многих клинических симптомов и появлением новых признаков, обусловленных множественностью патологических поражении организма, но и вследствие электрокардиографических особенностей. Клинические проявления инфаркта миокарда зависят от расположения размеров ишемии миокарда, от количества и калибра закупоренных коронарных сосудов. Различают мелкоочаговый и обширный инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда у пожилых людей с подъемом сегмента ST (субэпикардиальный), как правило, протекает относительно благоприятно, хотя чаще имеется рецидивирующее течение. Это единственный вариант инфаркта миокарда без патологического зубца Q.

Инфаркт миокарда у пожилых людей со снижением относительно изолинии сегмента ST (субэндокардиальный), охватывает относительно тонкий слой сердечной мышцы, чаще значительный по площади, протекает относительно тяжело. Депрессия сегмента ST сохраняется несколько недель. Данный вариант инфаркта миокарда чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью. Он чаще является повторным, может быть распространенным, циркулярным, с рецидивирующим течением, может трансформироваться инфаркт миокарда с зубцом 3. Чаще отмечается внезапная смерть.

Однако не всегда в остром периоде наблюдается смещение сегмента ST; изменения чаще касаются зубца Т. Он становится отрицательным в нескольких отведениях, приобретает заостренный вид. Отрицательный зубец Т в грудных отведениях часто сохраняется в течение многих лет, являясь признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Эхокардиографические признаки инфаркта миокарда у пожилых пациентов отличаются от таковых у лиц среднего возраста большей площадью зон гипокинезии сердечной мышцы, большим увеличением размеров камер сердца и снижением показателей сократимости сердечной мышцы.

При диагностике инфаркта миокарда следует учитывать более слабую температурную реакцию, а нередко и полное ее отсутствие у лиц пожилого и особенно старческого возраста. Изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ) у них выражены) значительно слабее, чем у молодых людей. Если кровь исследовали незадолго до наступления инфаркта миокарда, то полученные данные необходимо сравнивать в динамике. При этом нужно помнить о том, что повышенная СОЭ нередко наблюдается у практически здоровых лиц и обусловлена изменением белкового состава крови, не выходящим за пределы физиологических возрастных сдвигов. У пациентов с подозрением на острую коронарную болезнь сердца необходимо определение в динамике (через 6-12 часов) таких маркеров повреждения сердечной мышцы как тропонинов Т или I, миоглобина или креатининфосфокиназы (КФК).

При диагностике инфаркта миокарда в пожилом возрасте надо оценивать лишь те болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. При этом следует помнить, что не все боли в грудной клетке, особенно длительные, являются признаками стенокардии. Однако при болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе необходимо предполагать нарушение коронарного кровообращения, тем более что, иногда просто затруднение глотания, чувство давления в области шеи, остановка пищи в пищеводе, неприятные ощущения за грудиной могут быть признаками стенокардии. Особого внимания в плане исключения острой коронарной патологии требует внезапное появление у пожилых пациентов слабости, снижения артериального давления, нарушений ритма сердца.

У лиц старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными формами кардиалгий. Это в первую очередь заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, спондилоартрозы. Следует помнить, что нестенокардитические боли в большинстве случаев локализуются в эпигастральной области, в грудной клетке, по ходу позвоночника. Они всегда бывают длительными, нередко весьма интенсивными, не исчезают после снятия физической нагрузки, часто связаны с определенным положением тела, не купируются нитроглицерином.

Наиболее частая форма кардиалгии - диафрагмальная грыжа, которая возникает либо вследствие травмы и разрыва купола диафрагмы, либо в результате расширения пищеводного отверстия диафрагмы. Клинически диафрагмальная грыжа может проявляться чувством давления в грудной клетке или стеснения после приема пищи, чаще в положении лежа, либо периодическими сильнейшими болями в подложечной области или за мечевидным отростком. Боли нередко сочетаются с изжогой, срыгиванием, особенно в положении лежа, могут самостоятельно прекращаться при переходе в вертикальное положение, иногда при движении, часто после отрыжки или рвоты. Характерны связь болей с приемом пищи или переходом в горизонтальное положение и, наоборот, отсутствие связи болей с физической нагрузкой, их длительность. Для проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и уточнения наличия диафрагмальной грыжи необходимо рентгенологическое исследование желудка в горизонтальном положении или при опускании головного конца тела вниз.

У пожилых людей боли в области сердца могут быть и следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита.

Диагностика крупноочагового инфаркта миокарда у пожилых обычно не вызывает затруднений, так как он проявляется на ЭКГ характерными изменениями комплекса QRS, сегмента SТ и зубца Т. Трудности возникают при диагностике инфаркта миокарда, развивающегося на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса. В таких случаях необходимо динамическое сопоставление ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

Затруднения бывают и при диагностике атипичных, безболевых, затяжных вариантов инфаркта миокарда. Здесь надо обращать внимание на ухудшение самочувствия больных, появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте. При инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, СОЭ) могут быть незначительными. Повышенный уровень тропонинов Т или I указывает на некроз клеток миокарда, т. е. развитие инфаркта миокарда. При оценке содержания в крови биохимических маркеров повреждения миокарда необходимо учитывать и время по отношению к болевому приступу. Тропонины могут быть повышенными в течение одной-двух недель. Надо также помнить, что у больных старших возрастных групп, согласно данным исследований, при инфаркте миокарда типичные изменения на ЭКГ регистрируются только в 50-65 %, а повышение уровня ферментов выявляется в 85-90 % случаев.

Итак, клинические проявления стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых людей могут быть разнообразными, и эти особенности необходимо учитывать при диагностике.

Выводы

1. Инфаркт миокарда по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний, особенно среди людей пожилого возраста.

2. Сравнительный анализ за 2013,2014,2015 гг. выявил рост заболеваемости острым инфарктом миокарда со 162 до 194, что в процентном соотношении составляет увеличение на 19,7 %.; крупноочаговым инфарктом миокарда со 101 до 123 заболеваний (21,7 %); мелкоочаговым инфарктом миокарда со 61 до 71 заболеваний (16,4 %).

3. По результатам анализа наблюдается увеличение уровня осложнений мелкоочагового инфаркта миокарда в таких проявлениях, как кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, отек легких, сердечная недостаточность.

4. Сравнительный анализ по возрастам выявил, что самый высокий уровень заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет.

5. Наблюдается повышение уровня заболеваемости среди людей пожилого возраста от 140 (в 2013 г.) до 158 (в 2014 г.), 175 (в 2015 г.).

6. Причинами, которые могли бы повлиять на повышение уровня заболеваемости, являются - перерыв поддерживающей терапии, неадекватные физические нагрузки, метеозависимость, стрессы.

7. Необходимо своевременное обращение к врачу, раннее диагностирование заболеваний сердечно-сосудистой системы с учетом различных клинических проявлений у людей пожилого возраста.

Список литературы

1. Анисимов В.Н. // Клиническая геронтология. 2000. - №1.

2. Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н., Врожденные пороки сердца. -М. -1955. -С. 12-18.

3. Белоусов Е.Л., Дзюба К.В., Пысенко М.А. и др. // Материалы VIII Рос. гастроэнтерол. недели. - М., 2002. - 354 с.

4. Большая Российская Энциклопедия, - М., 1994. - 250 с.

5. Веб сайт http://www.03.digest.ru.

6. Воробьев П.А., Горохова С. Г. // Клиническая геронтология. - 2002. - №7.

7. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Инфаркт миокарда. - М.: Медицина, 1981.

8. Гериатрия: Учебное пособие / Д.Ф. Чеботарев, В.В. Фролькис, О.В. Коркушко и др.; Под ред. Д.Ф. Чеботарева. - М.: Медицина, 1990.

9. Гогин Е.Е. "Диагностика и лечение внутренних болезней", - Москва, 1991. - С. 16-25.

10. Гордиенко Р.А., Крылов А.А. "Руководство по интенсивной терапии", - Ленинград. - 1986. - С. 12-16.

11. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. - Санкт-Петербург. Практическая Медицина. - 2006. - 336 с.

12. Дильман В.М. Четыре модели медицины. - Л.: Медицина, 1987.

13. Жданов В.С. // Кардиология. - 1987. - №10.

14. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. - Ростов-на-Дону: "Феникс". Издание 3. - 2003. - 160 с

15. Ильин Д.П. Лечение сердца и сосудов в пожилом возрасте. - Санкт-Петербург: Вектор. - 2009. - 160 с.

16. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. - Санкт-Петербург: Медицинское информационное агентство. -2010. - С. 215-219.

17. Киладзе Е.С., Ишемическая болезнь сердца. - Москва, Эксмо. 2010. - С. 154-155.

18. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А.// Ишемическая болезнь сердца. - Москва: Медицина. - 2004. - 368 с.

19. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. - М.: Медицина, 1980.

20. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. 2 изд. - М. Наука. - 1958. - 359.

21. Малая Л.Т. Лечение болезни сердца и сосудов. - Харьков: Вища школа, 1982.

22. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Чубукова А.Л. и др. // Кардиология. - 1982.

23. Мясников А.Л. Экспериментальные некрозы миокарда. - М. Медицина, 1963.

24. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. "Клиническая оценка результатов лабораторных исследований", М. - 2005. - С. 2-6.

25. Ноздрачева А.Н. Начала физиологии: учебное пособие. - С - Пб.: Лань. - 2001. - 1088 с.

26. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. // Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС. Том 6. - Санкт-Петербург, Медицинская литература. - 2002. - 464 с.

27. Практическая кардиология. В 2 т. (под ред. В.В. Горбачева). - Т. 2.

28. Пристром М.С. Гериатрия в кардиологии - М: Высшая школа, 1997.

29. Рашмер Р. Динамика сердечно - сосудистой системы. - М.: Медицина, 1981. - 600 с.

30. Руда М.Я. "Инфаркт миокарда", - Москва - 1981. - 127 с.

31. Синельников Р. Д Атлас анатомии человека. - М. Медицина, 1979. - Т. 2.

32. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. -1996. - 260 c.

33. Медицинский вестник № 9. Избранные классификации внутренних болезней. 1997.

34. Палеев Н.Р., Фролов А.Н., - Яндекс. Словари БСЭ. - 1969-1978. - 250 с.

35. Петро Б.В. Большая медицинская энциклопедия. - М. - 1996. - 360 с.

36. Петро Б.В. Первая медицинская помощь. - М. - 1994. - 260 с.

37. Покровский В.И. "Домашняя медицинская энциклопедия", - Москва. -1993. - 211 с.

38. Смирнов А.Н., Врановская-Цветкова А.М. "Внутренние болезни", - Москва. - 1992. - С. 124-145.

39. Чиркин А.А., Окороков И.А., Гончарик И.И. "Диагностический справочник терапевта". - Минск, - 1993.С. 2-4.

40. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М. Советская энциклопедия. - 1982-1984. -315 с.

Список сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокард

КФК - креатинфосфокиназа

КТ - компьютерная томография

ЛПНП - липопротеин низкой плотности

ЛПВН - липопротеин высокой плотности

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ЧСС - число сердечных сокращений.

Размещено на Allbest.ru