Диагностика и лечение пиелонефрита у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

оБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РЫЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

курсовая работа

Диагностика и лечение пиелонефрита у детей

Специальность: Лечебное дело

Работу выполнила:

Громоздина Татьяна Константиновна

Руководитель:

Штерцер Анна Григорьевна

2015г.



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ

И ПРОФИЛАКТИКЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

1.1 Причины возникновения

1.2 Патогенез пиелонефрита

1.3 Патологическая анатомия

1.4 Классификация пиелонефрита у детей

1.5 Симптомы пиелонефрита у детей

1.6 Лабораторные признаки пиелонефрита

1.7 Диагностика пиелонефрита у детей

1.8 Дифференциальная диагностика пиелонефрита у детей

2. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

2.1 Лечение острого внебольничного пиелонефрита у детей

2.2 Лечение острого госпитального (внутрибольничного) пиелонефрита у ребенка

2.3 Диспансерное наблюдение и проффилактика

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей по распространённости занимают второе место после инфекционной патологии дыхательных путей. Около 20% девочек переносят их в своей жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и приблизительно в 30% у мальчиков). Различают инфекции мочевыводящих путей с поражением:

-нижних мочевых путей - цистит, уретрит;

-верхних - пиелонефрит.

В год среди жителей России регистрируется 0,9-1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. Госпитализируется по этому поводу ежегодно более 300 тыс. человек .

Среди всех инфекций мочевых путей хронический пиелонефрит регистрируется в 53 % случаев, а острый - в 13,1 %.

Пиелонефрит у детей - самая серьёзная по прогнозу разновидность инфекций мочевыводящих путей, она требует своевременной диагностики и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в воспалительный процесс интерстиция почек существует риск их склероза и развития грозных осложнений (почечная недостаточность, артериальная гипертензия).

Истинную долю пиелонефрита у детей в структуре всех инфекций мочевыводящих путей определить трудно, так как почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса.

Пиелонефрит, как и ИМП в целом, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.

Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:

-раннее детство (примерно до 3 лет) - распространённость ИМП достигает 12%;

-молодой возраст (18-30 лет) - большей частью страдают женщины, часто заболевание возникает во время беременности;

-пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) - растёт заболеваемость у мужчин, что связано с большей распространённостью патологии предстательной железы, а также с повышением частоты хронических заболеваний - факторов риска (сахарный диабет, подагра).

Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.

Цель исследования - Определить роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике пиелонефрита у детей.

Задачи исследования:

- анализ заболеваемости пиелонефритом пациентов детского возраста.

- анализ причин, механизма развития и патологической анатомии у детей разного возраста.

- характеристика клинических проявлений пиелонефрита в зависимости от возраста ребенка.

- изучение результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики пиелонефрита.

- определение роли фельдшера в дифферинциальной диагностике пиелонефрита.

- анализ работы фельдшера в организации лечения и профилактики пиелонефрита.

1. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почки или почек, неспецифичного инфекционного происхождения с преимущественной локализацией процесса в интерстиции, обязательным поражением чашечно-лоханочной системы и последующим распространением процесса на сосуды и клубочки.

Острый пиелонефрит (ОПН) - первый эпизод бактериально обуславливаемого поражения интерстиции почки.

Хронический пиелонефрит (ХПН) - инфекционно-индуцированный очаг воспаления интерстиции почек с формированием рубцов и последующим поражением всех структур нефрона.

1.1 Причины возникновения

Первичной причиной возникновения большинство врачей считают -- изменение флоры кишечника. Маленькие детки более всех подвержены дисбактериозу. Поэтому следует тщательно следить за продуктами и питанием.

Часто он возникает на фоне общих заболеваний, таких как: ОРВИ, ОРЗ, грипп, ангина. В почки инфекция передаётся через кровь.

В некоторых случаях пиелонефрит у детей возникает вследствие врождённых аномалий мочевыделительной системы. У детей встречаются нарушения в строении самой мочевыделительной системы, а также в расположении почек и мочевого пузыря. Всё это может вызвать нарушения мочеиспускания. В результате чего начнёт развиваться заболевание. Также в некоторых случаях у детей встречается недоразвитие почек. Тогда с ростом ребёнка почки не справляются со своими функциями. Слишком маленький размер не позволяет справляться с повышенной нагрузкой.

Так же к основным причинам возникновения пиелонефрита относятся:

-Переохлаждение

-Застой мочи в мочевых путях

-Цистит, который не был полностью излечен

-Воспалительные заболевания других органов и систем

-Сахарный диабет

-Травмы мочевого пузыря и почек

-Болезни, ослабляющие иммунитет - гиповитаминоз, инфекционные заболевания

-Аномалии мочевых путей

-Повреждение мочеточников во время операций

1.2 Патогенез пиелонефрита

Преимущественные пути проникновения инфекции в почку:

-гематогенный - наблюдают в редких случаях (чаще - у новорождённых с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, реже - в старшем возрасте на фоне системных инфекций с бактериемией), возможно развитие эмболического нефрита (апостематозного или карбункула почки), когда циркулирующие микроорганизмы задерживаются в клубочках и приводят к возникновению гнойников в корковом веществе;

-восходящий - основной.

В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры. Колонизации слизистой оболочки нижних мочевых путей препятствует ряд факторов:

-гидродинамическая защита (регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря) - механическое удаление бактерий;

-гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к слизистой оболочке (уромукоид);

-гуморальный и клеточный иммунитет ;

-низкий pH мочи и колебания её осмолярности.

У мальчиков в период полового созревания защитную роль играет также секрет предстательной железы, обладающий бактериостатическими свойствами.

Транзиторное нарушение местных факторов защиты может быть следствием дефектов микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при переохлаждении или после перенесённой ОРВИ. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря скопление остаточной мочи нарушает гидродинамическую защиту и способствует прикреплению бактерий к слизистой оболочке его и мочеточников.

Источниками бактерий, попадающих в мочевые пути, служат толстая кишка, влагалище или полость крайней плоти, поэтому риск развития пиелонефрита у детей возрастает при дисбактериозе кишечника и воспалительных заболеваниях наружных половых органов. Лечение антибиотиками (например, при инфекции дыхательных путей) может привести не только к дисбактериозу кишечника, но и к изменению состава микрофлоры влагалища или полости крайней плоти: к подавлению сапрофитных штаммов и появлению уропатогенных бактерий. К нарушению биоценоза кишечника у ребёнка предрасполагают также запоры.

Важную роль в развитии пиелонефрита у детей играют:

1) Исходно существующее препятствие оттоку мочи - механическое (врождённое - гидронефроз, клапан уретры; приобретённое - мочекаменная болезнь или дизметаболическая нефропатия с кристаллурией, приводящая к микрообструкции на уровне канальцев даже без камнеобразования) или функциональное (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);

2) Пузырно-лоханочный рефлюкс (ПЛР) - ретроградный заброс мочи в верхние мочевые пути вследствие несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья.

Таким образом, к факторам риска развития пиелонефрита у детей относят анатомические аномалии органов мочевой системы, пузырно-лоханочный рефлюкс, метаболические нарушения (главным образом, упорная оксалатная или уратная кристаллурия), мочекаменную болезнь, а также дисфункцию мочевого пузыря.

Однако для развития микробного воспалительного процесса в почках, кроме перечисленных факторов, важно состояние иммунной системы организма. Установлено, что возникновению инфекций органов мочевой системы способствует изменение pH влагалища, нарушенный гормональный профиль, недавно перенесённые инфекции и интоксикации. У детей, перенёсших инфекции мочевыводящих путей в период новорождённости, часто выявляют сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания, дисбактериоз кишечника, гипоксическую энцефалопатию, признаки морфофункциональной незрелости. Для детей, заболевших пиелонефритом в возрасте от 1 мес до 3 лет, типичны частые ОРВИ, рахит, атопический дерматит, ЖДА, дисбактериоз кишечника.

1.3 Патологическая анатомия

Острый пиелонефрит у детей может протекать в виде гнойного или серозного воспаления.

Гнойное воспаление. Бактерии (чаще всего стафилококки), проникнув в почку, находят благоприятные условия для размножения в зонах гипоксии. Продукты их жизнедеятельности повреждают эндотелий сосудов, происходит тромбообразование, а инфицированные тромбы в сосудах коркового вещества вызывают инфаркты с последующим нагноением.

Возможно образование:

-множественных мелких очагов - апостематозный (гнойничковый) нефрит;

-крупных абсцессов в каком-либо участке коры - карбункул почки;

-околопочечного абсцесса - паранефрит.

Серозное воспаление (большинство случаев пиелонефрита) - отёк и лейкоцитарная инфильтрация интерстиция. В отёчных участках и в просвете канальцев обнаруживают многоядерные клетки. Клубочки обычно не изменены. Воспаление захватывает почку неравномерно, и поражённые участки могут соседствовать с нормальной тканью. Зоны инфильтрации располагаются преимущественно вокруг собирательных трубочек, хотя иногда их обнаруживают и в корковом слое. Процесс заканчивается рубцеванием, что даёт возможность говорить о необратимости изменений даже при остром пиелонефрите.

Хронический пиелонефрит у детей. Изменения представлены главным образом неравномерно выраженной мононуклеарной клеточной инфильтрацией и очаговым склерозом паренхимы. В период обострения в интерстиции обнаруживают экссудат, содержащий многоядерные клетки. Завершает процесс атрофия канальцев и замещение их соединительной тканью. При хроническом пиелонефрите страдают и клубочки (главная причина их ишемии и гибели - поражение сосудов при воспалении в интерстиции).

При прогрессировании пиелонефрита формируется интерстициальный склероз, т.е. разрастание соединительной ткани в интерстиции, что также приводит к рубцеванию клубочков и прогрессирующему снижению функции почек. Один из главных признаков пиелонефрита, отличающий его от других тубулоинтерстициальных поражений, - изменения в эпителии чашечек и лоханок: признаки острого (отёк, нарушение микроциркуляции, инфильтрация нейтрофилами) или хронического воспаления (лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз).



1.4 Классификация пиелонефрита у детей

Единой, используемой во всём мире классификации пиелонефрита не существует. Согласно принятой в отечественной педиатрии классификации выделяют следующие формы пиелонефрита:

-первичный;

-вторичный - развивается на фоне существующей патологии органов мочевой системы (врождённые аномалии, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, пузырно-лоханочный рефлюкс), при нарушениях обмена веществ с образованием кристаллов или конкрементов в моче (оксалурия, уратурия и др.), а также при врождённых иммунодефицитных состояниях, заболеваниях эндокринной системы. Иностранные исследователи выделяют обструктивный и необструктивный пиелонефрит у детей.

По течению процесса различают:

-острый пиелонефрит у детей;

-хронический пиелонефрит у детей - затяжное (дольше 6 мес) или рецидивирующее заболевание.

Причём при хроническом пиелонефрите обострения вызывает один и тот же штамм бактерий, а если обнаруживают другой, то заболевание расценивают как повторный эпизод острого пиелонефрита.

Фазы пиелонефрита:

-при остром пиелонефрите - разгар, стихание и ремиссия;

-при хроническом пиелонефрите - обострение, неполная (клиническая) ремиссия (отсутствуют клинические и лабораторные признаки активности воспаления, но есть изменения в анализах мочи) и полная (клинико-лабораторная) ремиссия (нет изменений в анализах мочи).

Классификация любого заболевания почек содержит характеристику их функционального состояния. При остром пиелонефрите или при обострении хронического функция почек может быть сохранна, иногда отмечают её парциальные нарушения (в первую очередь изменение концентрационной способности), также возможно развитие острой или хронической почечной недостаточности.

Таблица 1- Классификация пиелонефрита.

Форма пиелонефрита	Течение	Активность	Функция почек
Первичный. Вторичный	Острое. Хроническое	Разгар. Стихание. Ремиссия неполная. Ремиссия полная	Сохранная. Парциальные нарушения. Острая почечная недостаточность. Храническая почечная недостаточность
Обструктивный. Дизметаболический. Обструктивно-метаболический

1.5 Симптомы пиелонефрита у детей

Поскольку пиелонефрит у детей - инфекционное заболевание, то для него свойственны следующие симптомы:

-общеинфекционные - повышение температуры тела до 38 °С, озноб, интоксикация (головная боль, рвота, отсутствие аппетита), возможны боли в мышцах и суставах;

-местные - учащённое болезненное мочеиспускание при распространении инфекции восходящим путём (когда в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря), боли в животе, в боку и в пояснице (они обусловлены растяжением капсулы почки при отёке паренхимы).

Фельдшер должен обратить внимание, что на первом году жизни в клинической картине преобладают общеинфекционные симптомы. У грудных детей, больных пиелонефритом, часто отмечают срыгивание и рвоту, потерю аппетита, расстройство стула, бледно-серый цвет кожи; при высокой лихорадке возможно появление признаков нейротоксикоза и менингеальных симптомов.

Дети старшего возраста в 2/З случаев жалуются на боли в животе, обычно в околопупочной области (иррадиация от больного органа в область солнечного сплетения). Боль может отдавать по ходу мочеточника в бедро и пах. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно, его усиление отмечают при вовлечении в воспалительный процесс околопочечной клетчатки (при относительно редком стафилококковом пиелонефрите) либо при нарушении оттока мочи.

Обострение хронического пиелонефрита у детей иногда протекает со скудной симптоматикой. В последнем случае лишь целенаправленный сбор анамнеза позволяет выявить жалобы на нерезкие боли в поясничной области, эпизоды «немотивированного» субфебрилитета, неявные расстройства мочеиспускания (императивные позывы, изредка энурез).

Часто единственными жалобами бывают проявления инфекционной астении - бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, снижение аппетита, у детей раннего возраста - снижение массы тела и задержка роста.

Фельдшер должен помнить, что для пиелонефрита отёчный синдром не характерен. Напротив, в моменты обострения иногда отмечают признаки эксикоза как вследствие потери жидкости из-за лихорадки и рвоты, так и за счёт снижения концентрационной функции почек и полиурии. Тем не менее, иногда заметна лёгкая пастозность век по утрам (она возникает из-за нарушений регуляции водно-электролитного баланса).

Артериальное давление при остром пиелонефрите не меняется (в отличие от дебюта острого гломерулонефрита, часто протекающего с его повышением). Артериальная гипертензия (АГ) - спутник и осложнение в первую очередь хронического пиелонефрита в случаях развития нефросклероза и прогрессирующего снижения функции органа (в таких случаях артериальная гиперетензия часто стойкая и может приобретать злокачественный характер).

В целом симптомы пиелонефрита у детей малоспецифичны, и решающую роль в его диагностике играют лабораторные симптомы, особенно изменения общего анализа мочи и результаты бактериологического исследования.

1.6 Лабораторные признаки пиелонефрита

Бактериальная лейкоцитурия - главный лабораторный симптом инфекции мочевыводящих путей (обнаружение в моче преимущественно нейтрофильных лейкоцитов и бактерий). У большинства больных в период разгара или обострения пиелонефрита при микроскопии осадка обнаруживают >20 лейкоцитов в поле зрения, однако прямой связи между их числом и тяжестью заболевания не существует.

Протеинурия либо отсутствует, либо незначительна (<0,5-1 г/л). При пиелонефрите у детей она не связана с нарушением проницаемости гломерулярного барьера, а вызвана растройством обратного всасывания белка в проксимальных канальцах.

Эритроцитурия различной выраженности может возникнуть у ряда больных, её причины разнообразны:

-вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря;

-мочекаменная болезнь;

-нарушение оттока крови из венозных сплетений и их разрыв, происходящий вследствие сдавления сосудов почки на высоте активности воспаления;

-нарушенное строение почек (поликистоз, аномалии сосудов);

-некроз сосочка почки.

Гематурия не служит аргументом для постановки диагноза пиелонефрит, но и не позволяет его отвергнуть (в подобных случаях необходимо дополнительное обследование для выяснения её причин).

Цилиндрурия - непостоянный симптом: обнаруживают небольшое число гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров.

Изменение pH мочи

В норме кислая реакция мочи при инфекции мочевыводящих путей может меняться на резко щелочную. Однако подобный сдвиг наблюдают и при других состояниях: употреблении в пищу большого количества молочных и растительных продуктов, почечной недостаточности, поражении канальцев почек.

Снижение удельного веса мочи - типичное для пиелонефрита у детей симптомы нарушений канальцевых функций (снижение способности к осмотическому концентрированию). При остром пиелонефрите у детей подобные нарушения обратимые, при хроническом - носят стойкий характер и могут сочетаться с другими признаками канальцевых нарушений (глюкозурией на фоне нормальной концентрации глюкозы в плазме крови, электролитными нарушениями, метаболическим ацидозом).

Общий анализ крови

Для пиелонефрита у детей типичны изменения воспалительного характера - нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, возможна анемия. Выраженность указанных нарушений соответствует тяжести общеинфекционных симптомов.

Биохимический анализ крови

Его изменения (повышение концентрации С-реактивного белка, серомукоида) также отражают выраженность воспалительной реакции. Признаки нарушения азотовыделительной функции почек при остром пиелонефрите у детей обнаруживают редко, а при хроническом они зависят от выраженности нефросклероза.

Исследование кислотно-основного состояния крови

Иногда отмечают склонность к метаболическому ацидозу - проявление инфекционного токсикоза и признак нарушения канальцевых функций почек.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При его проведении у больных пиелонефритом иногда наблюдают расширение лоханки, огрубление контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками рубцевания (при хронической форме заболевания). К отсроченным симптомам пиелонефрита у детей относят деформацию контура почки и уменьшение её размеров. В отличие от гломерулонефрита, при пиелонефрите указанные процессы асимметричны.

При экскреторной урографии - иногда отмечают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов сводов, сужение и вытянутость чашечек. При сморщивании почки выявляют неровность её контуров, уменьшение размеров, истончение паренхимы. Следует отметить, что данные изменения неспецифичны: их наблюдают и при других нефропатиях.

Основная задача визуализирующих методов при обследовании больного пиелонефритом - выявление возможных врождённых аномалий органов мочевой системы как почвы для развития заболевания.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Исследование позволяет выявить несимметричные нарушения почечного кровотока при развитии рубцовых изменений в органах.

Статическая нефросцинтиграфия при пиелонефрите позволяет выявить участки нефункционирующей ткани (при остром заболевании указанные изменения обратимые, а при хроническом - стабильные). Обнаружение неравномерных асимметричных изменений в паренхиме почек с помощью УЗДГ, нефросцинтиграфии или ренографии при пиелонефрите важно для дифференциальной диагностики и прогноза.

1.7 Диагностика пиелонефрита у детей

«Пиелонефрит» - преимущественно лабораторный диагноз. Как жалобы больного, так и данные объективного исследования при пиелонефрите неспецифичны и могут быть очень скудными. При сборе анамнеза фельдшер направленными вопросами уточняет присутствие таких симптомов, как подъёмы температуры без катаральных явлений, эпизоды нарушенного мочеиспускания и боли в животе и в боку.

Проводя осмотр, фельдшеру необходимо обращать внимание:

-на признаки интоксикации;

-на стигмы дизэмбриогенеза (их большое число, а также видимые аномалии наружных половых органов свидетельствуют о высокой вероятности врождённых аномалий, в том числе мочевой системы);

-на воспалительные изменения наружных половых органов (возможность восходящей инфекции).

При пиелонефрите у детей возможно обнаружение болезненности при пальпации живота по ходу мочеточников или при поколачивании в рёберно-позвоночном углу. Однако указанные выше симптомы неспецифичны, и даже полное отсутствие находок при физикальном исследовании не позволяет отвергнуть диагноз до проведения лабораторного исследования.

Цель обследования больного с подозрением на пиелонефрит:

-подтвердить инфекцию органов мочевой системы с помощью общего анализа и бактериологического исследования мочи (т.е. выявить лейкоцитурию и бактериурию, уточнить их выраженность и изменение со временем);

-оценить активность воспалительного процесса - общий и биохимический анализ крови, определение белков острой фазы воспаления;

-оценить функцию почек - определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, проведение пробы Зимницкого и т.д.;

-выявить предрасполагающие к заболеванию факторы - проведение визуализирующих обследований органов мочевой системы, определение экскреции солей с мочой, функциональные исследования нижних мочевых путей и т.д.

Обязательный перечень обследований для лиц с подозрением на пиелонефрит у детей:

-анализы мочи общие и количественные (по Каковскому-Аддису и/или по Нечипоренко), также желательно проведение исследования морфологии осадка мочи (уролейкоцитограммы) для выявления преобладающего типа лейкоцитов;

-определение бактериурии. Представление о ее наличии могут дать колориметрические тесты (с трифенилтетразолием хлористым, нитритный), основанные на выявлении продуктов обмена веществ размножающихся бактерий; однако важнейшее значение имеет бактериологическое исследование, желательно троекратное. Если проба получена при естественном мочеиспускании, то диагностически значимым считают обнаружение >100 ООО микробных тел в 1 мл мочи, а если при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря - любое их число;

-биохимический анализ крови, определение клиренса креатинина;

-проба Зимницкого;

-УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Дополнительные методы обследования (по индивидуальным показаниям):

-экскреторная урография - при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ;

-цистография - в ситуациях с высокой вероятностью обнаружения пузырно-лоханочного рефлюкса (острый пиелонефрит у детей младше 3 лет; расширение лоханок по данным УЗИ; рецидивирующее течение пиелонефрита; жалобы на стойкую дизурию);

-цистоскопия - проводят только после цистографии при стойких жалобах на дизурию, при пузырно-лоханочном рефлюксе;

-дополнительное исследование функции канальцев почек (экскреция с мочой аммиака и тируемых кислот, электролитов, пробы с сухоядением и с водной нагрузкой, определение осмолярности мочи);

-функциональные методы исследования нижних мочевых путей (определение ритма мочеиспусканий, урофлуометрия, цистоманометрия и др.) проводят при стойкой дизурии;

-определение экскреции солей с мочой (оксалатов, уратов, фосфатов, кальция) проводят при обнаружении в ней крупных и агрегированных кристаллов или при выявлении камней в почках;

-радионуклидные исследования (уточнение степени поражения паренхимы: сканирование с 231 - натрия йодогиппуратом; статическая нефросцинтиграфия с 99тТс);

-определение экскреции с мочой бета2-микроглобулина - маркёра повреждения канальцев.

1.8 Дифференциальная диагностика пиелонефрита у детей

Из-за неспецифичности клинической картины пиелонефрита у детей и недостатка лабораторных исследований, при дифференциальной диагностике фельдшер должен особое внимание уделять клиническим методам диагностики. фельдшер пиелонефрит детский

Боли в животе в сочетании с лихорадкой часто требуют исключения острой хирургической патологии (чаще всего - острого аппендицита). По сути, при любой лихорадке без признаков поражения дыхательных путей и при отсутствии других явных местных симптомов необходимо исключать пиелонефрит у детей.

При обнаружении изменений в анализах мочи дифференциальную диагностику проводят с перечисленными ниже заболеваниями.

Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефритическим синдромом

Лейкоцитурия - частый симптом этого заболевания, но в типичных случаях она незначительна и кратковременна. Иногда, особенно в дебюте ОГН, число нейтрофилов в моче превышает количество эритроцитов (более 20 клеток в поле зрения). Бактерии в моче не определяются (абактериальная лейкоцитурия). Характерно более скорое исчезновение из мочи лейкоцитов, чем нормализация концентрации белка и прекращение гематурии. Лихорадка и дизурия при остром гломерулонефрите встречается реже, чем при пиелонефрите. Для обоих заболеваний типичны жалобы на боли в животе и пояснице, однако, в отличие от пиелонефрита, для острого гломерулонефрита характерны отёки и артериальная гипертензия.

Абактериальный интерстициальный нефрит (ИН)

Определяющим в его развитии считают иммунное повреждение базальной мембраны канальцев. Происходит оно по разнообразным причинам - токсические воздействия (лекарства, тяжёлые металлы, радиационное поражение), метаболические сдвиги (нарушение обмена мочевой или щавелевой кислоты) и др. Поражение интерстиция почек развивается как при инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, геморрагическая лихорадка), так и при ревматоидном артрите и подагре, артериальной гипертензии, после пересадки почки. При интерстициальном нефрите клиническая картина также скудна и неспецифична, характерны изменения лабораторных анализов: лейкоцитурия и признаки нарушения канальцевых функций. Однако в отличие от пиелонефрита в осадке мочи нет бактерий и преобладают лимфоциты и/или эозинофилы.

Туберкулёз почек

При небольшой, но упорной лейкоцитурии, не уменьшающейся при использовании стандартных антибактериальных препаратов (особенно при неоднократном отрицательном результате бактериологического исследования мочи), следует исключить указанное заболевание. Поражение почек - самая распространённая внелёгочная форма туберкулёза.

Фельдшеру необходимо знать, что для него, как и для пиелонефрита, характерны жалобы на боли в пояснице и дизурию, признаки интоксикации, небольшая протеинурия, изменения в осадке мочи (появление лейкоцитов и незначительного числа эритроцитов). Дифференциальная диагностика затруднена тем, что в ранней (паренхиматозной) фазе заболевания ещё нет специфических рентгенологических изменений.

Для постановки диагноза необходимо специальное исследование мочи для определения микобактерий туберкулёза (стандартными методами их не обнаруживают).

Инфекция нижних мочевых путей (цистит)

По картине анализа мочи и по данным бактериологического исследования заболевания практически идентичны. Хотя подходы к их лечению во многом схожи, но дифференциальная диагностика необходима, во-первых, для определения длительности и интенсивности антибактериальной терапии и, во-вторых, для уточнения прогноза (при цистите нет опасности повреждения почечной ткани).

Острые заболевания можно различить по клинической картине: при цистите ведущая жалоба - дизурия при отсутствии или малой выраженности общеинфекционных симптомов (эпителий мочевого пузыря практически не обладает резорбтивной способностью), поэтому лихорадка выше 38 °С и увеличение СОЭ более 20 мм/ч заставляют думать скорее о пиелонефрите, чем о цистите. Дополнительные аргументы в пользу острого пиелонефрита - жалобы на боли в животе и в пояснице, преходящие нарушения концентрационной способности почек.

При хроническом течении инфекции мочевыводящих путей клиническая картина обоих заболеваний малосимптомная, чем и затрудняется распознавание для фельдшера и порождает проблему гипердиагностики (любая рецидивирующая инфекция однозначно расценивается как хронический пиелонефрит).

Большую роль в определении уровня поражения играют признаки нарушения функции канальцев почек. Для их выявления помимо стандартной пробы Зимницкого показано проведение нагрузочных проб на концентрирование и разведение, определение осмолярности мочи, экскреции аммиака, титруемых кислот и электролитов с мочой. Высокоинформативный, но дорогостоящий метод - определение в моче содержания бета2-микроглобулина (указанный белок в норме на 99% реабсорбируется проксимальными канальцами, а его повышенное выделение говорит об их поражении). Показано также проведение радионуклидных исследований для выявления очаговых изменений в паренхиме почек. Следует оговориться, что даже при достаточно полном обследовании почти в 25% случаев точно определить уровень поражения трудно.

Воспалительные заболевания наружных половых органов

У девочек даже значительная лейкоцитурия (более 20 клеток в поле зрения), но без лихорадки, дизурии, болей в животе и без лабораторных признаков воспаления всегда заставляет подумать о том, что причина изменений осадка мочи - воспаление наружных половых органов. При подтверждении диагноза вульвита в подобных случаях целесообразно назначить местное лечение и повторить анализ мочи после исчезновения симптомов заболевания, а не торопиться с использованием антибактериальных препаратов. Однако при вышеперечисленных жалобах, даже в случаях явного вульвита, фельдшеру не стоит отбрасывать возможность развития восходящей инфекции. Аналогичная тактика оправдана при воспалительных процессах гениталий у мальчиков.

Отдалённые последствия пиелонефрита у детей

Частота рецидивирования пиелонефрита у девочек в ближайший год после возникновения заболевания - 30%, а в 5 лет - до 50%. У мальчиков такая вероятность ниже - около 15%. Угроза повторного возникновения заболевания значительно возрастает при сужении мочевых путей или при нарушениях уродинамики. Нефросклероз возникает у 10-20% больных пиелонефритом (риск его развития напрямую зависит от частоты рецидивирования).

Обструктивная уропатия или рефлюкс сами по себе способны привести к гибели паренхимы поражённой почки, а при присоединении пиелонефрита риск возрастает. По данным многочисленных исследований, именно пиелонефрит у детей на фоне грубых врождённых аномалий мочевых путей - основная причина развития терминальной хранической почечной недостаточности. В случаях одностороннего поражения сморщивание почки может привести к развитию артериальной гипертензии, но общий уровень клубочковой фильтрации не страдает, так как развивается компенсаторная гипертрофия неповреждённого органа (при двустороннем поражении риск развития хронической почечной недостаточности выше).

Фельдшеру следует помнить, что отдалённые последствия пиелонефрита - артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность - необязательно возникают в детстве, но могут развиться во взрослом возрасте (причём в молодом и трудоспособном).



2. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Цели лечения

-Удаление бактерий из мочевых путей.

-Купирование клинических симптомов (лихорадки, интоксикации, дизурии).

-Коррекция нарушений уродинамики.

-Профилактика осложнений (нефросклероза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности).

Лечение пиелонефрита у детей можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Абсолютные показания к госпитализации - ранний возраст больного (моложе 2 лет), выраженная интоксикация, рвота, симптомы обезвоживания, бактериемия и сепсис, выраженный болевой синдром. Однако в большинстве случаев главная причина помещения больного пиелонефритом в стационар - невозможность достаточно быстро провести должное обследование в амбулаторных условиях. Если подобная возможность есть, то детей старшего возраста со среднетяжёлым течением заболевания можно лечить на дому.

В период активности пиелонефрита у детей назначают постельный или щадящий режим (в зависимости от нарушения общего состояния). Диетотерапия направлена на щажение канальцевого аппарата почек - ограничивают продукты, содержащие избыток белка и экстрактивных веществ, исключают соления, пряности и уксус, соль не более 2-3 г/сут (в стационаре - стол № 5 по Певзнеру). При пиелонефрите (за исключением отдельных случаев) нет необходимости исключать из рациона больного соль или животный белок. Рекомендовано обильное питьё (на 50% больше возрастной нормы).

Основной метод лечения пиелонефрита у детей - антибактериальная терапия.

Выбор препарата зависит как от выделенного возбудителя, так и от тяжести состояния больного, его возраста, функции почек и печени, от предшествующего лечения и т.д. Идеальным считают определение в каждом конкретном случае чувствительности бактерий к антибиотикам, однако на практике при клинически выраженной инфекции мочевыводящих путей лечение в большинстве случаев назначают эмпирически (по крайней мере, на начальном этапе). Исходят из того, что при остром, возникшем вне стационара, пиелонефрите наиболее вероятный возбудитель - E. coli.

Если заболевание развилось после оперативных вмешательств или других манипуляций на мочевыводящих путях, возрастает вероятность выделения «проблемных» возбудителей (например, синегнойной палочки). При выборе препаратов предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного, а не статического действия. Следует проводить забор мочи для бактериологического исследования как можно раньше, так как при правильном выборе лекарства бактериурия исчезает уже на 2-3-е сут лечения.

Помимо общих требований к антибиотику (его эффективность в отношении предполагаемого возбудителя и безопасность применения), при лечении пиелонефрита у детей от препарата требуется способность накапливаться в паренхиме почек в высоких концентрациях. Указанному требованию удовлетворяют цефалоспорины II-IV поколений, амоксициллин + клавулановая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны. Другие антибактериальные средства (нитрофурантоин; нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, нитроксолин - 5-НОК; пипемидовая кислота - палин; фосфомицин) выводятся из организма с мочой в достаточно высоких концентрациях, поэтому они эффективны при цистите, но их не используют в качестве средств стартовой терапии пиелонефрита у детей. Кишечная палочка устойчива к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину), поэтому они нежелательны в качестве препаратов стартовой терапии.

Таким образом, для лечения внебольничного пиелонефрита препаратами первого выбора считают «защищённые» пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота - аугментин, амоксиклав), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим - зинацеф, цефоперазон - цефобид, цефтазидим - фортум и др.).

Несмотря на свою потенциальную нефро- и ототоксичность, сохраняют свои позиции аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), однако применение указанных препаратов требует контроля функции почек, что возможно только в стационаре. Аминогликозид нового поколения - нетилмицин обладает низкой токсичностью, но из-за высокой стоимости его применяют редко. При тяжёлом течении пиелонефрита (температура тела 39-40 °С, выраженная интоксикация) антибиотики сначала вводят парентерально, а при улучшении состояния переходят к приёму препарата той же группы per os («ступенчатая» терапия). В нетяжёлых случаях, особенно у детей старшего возраста, возможно сразу же назначать антибиотик орально. Если в течение 3-4 дней клинического и лабораторного эффекта от лечения нет, то препарат меняют.

Таблица 2- Антибактериальные препараты первого выбора для введения per os в амбулаторных условиях.

Препарат	Суточная доза, мг/кг	Кратность примене-ния, раз в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	20-30	3
Цефиксим	8	2
Цефтибутен40	9	2
Цефаклор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Таблица 3- Антибактериальные препараты первого выбора для парентерального применения .

Препарат	Суточная доза, мг/кг	Кратность примене-ния, раз в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	2-5	2
Цефтриаксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолин	50	3
Гентамицин	2-5	2

2.1 Лечение острого внебольничного пиелонефрита у детей

Дети младше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II-III поколения или аминогликозид. Антибиотик вводят парентерально до исчезновения лихорадки, затем переходят на приём лекарства per os. Общая продолжительность терапии - до 14 дней. По завершении основного курса и до проведения цистографии назначают поддерживающее лечение уросептиками. Цистографию выполняют всем пациентам независимо от данных УЗИ через 2 мес после достижения ремиссии, так как вероятность пузырно-лоханочного рефлюкса в раннем возрасте очень велика. Урографию проводят по индивидуальным показаниям (подозрение на обструкцию мочевых путей по данным УЗИ).

Дети старше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II-III поколения или аминогликозид. При тяжёлом общем состоянии антибиотик вводят парентерально с последующим переходом на приём per os, при нетяжёлом состоянии допустимо сразу принимать препарат орально. При отсутствии изменений на сонограммах лечение заканчивают через 14 дней. Если при УЗИ обнаруживают расширение лоханок, то по завершении основного курса назначают поддерживающее лечение уросептиками до проведения цистографии (её выполняют через 2 мес после достижения ремиссии). Урография показана при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ.

Препараты для поддерживающей терапии (принимают однократно на ночь):

-амоксициллин + клавулановая кислота - 10 мг/кг;

-ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг/кг;

-фуразидин (фурагин) - 1 мг/кг.

2.2 Лечение острого госпитального (внутрибольничного) пиелонефрита у ребенка

Применяют эффективные против синегнойной палочки, протея, энтеробактера, клебсиеллы препараты (аминогликозиды, в частности нетилмицин; цефалоспорины III-IV поколения). Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко используемые в лечении взрослых, обладают многочисленными побочными эффектами (в том числе неблагоприятно воздействуют на зоны роста хрящей), поэтому у детей младше 14 лет их назначают в исключительных случаях. Также по особым показаниям в тяжёлых случаях используют карбапенемы (меропенем, имипенем), пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота.

Лечение несколькими антибиотиками показано в случаях:

-тяжёлого септического течения микробного воспаления (апостематозный нефрит, карбункул почки);

-тяжёлого течения пиелонефрита, вызванного микробными ассоциациями;

-преодоления множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, особенно при «проблемных» инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллой, цитробактером.

Используют следующие комбинации препаратов:

1) «защищённые» пенициллины + аминогликозиды;

2) цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды;

3) ванкомицин + цефалоспорины III-IV поколения;

4) ванкомицин + амикацин.

Ванкомицин назначают в основном при подтверждённой стафилококковой или энтерококковой природе заболевания.

Лечение обострения хронического пиелонефрита у ребенка проводят по тем же принципам, что и острого. При нетяжёлом обострении его можно проводить амбулаторно с назначением защищённых пенициллинов, цефалоспоринов III поколения per os. После ликвидации симптомов обострения хронического, а также после острого пиелонефрита, если была диагностирована обструкция мочевых путей, показано назначение противорецидивного лечения в течение 4-6 нед и более (вплоть до нескольких лет), его продолжительность определяют индивидуально.

Нормализация уродинамики - второй важнейший момент лечения пиелонефрита у детей. Детям старше 3 лет рекомендуют режим принудительных мочеиспусканий с опорожнением мочевого пузыря каждые 2-3 ч (независимо от позывов). При обструктивном пиелонефрите или пузырно-лоханочном рефлюксе лечение проводят совместно с хирургом-урологом (решают вопрос о катетеризации мочевого пузыря, оперативном лечении). При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (после уточнения её типа) проводят соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Если обнаруживают конкременты, то совместно с хирургом определяют показания к их оперативному удалению и проводят коррекцию метаболических нарушений с помощью диеты, питьевого режима, лекарственных препаратов (пиридоксин, аллопуринол, препараты магния и цитрата и др.).

Антиоксидантная терапия в остром периоде противопоказана, её назначают после стихания активности процесса (через 5-7 дней после начала лечения антибиотиками). Применяют витамин Е в дозе 1-2 мг/(кг сут) или бетакаротен по 1 капле на год жизни в течение 4 нед.

При пиелонефрите возникает вторичная митохондриальная дисфункция клеток эпителия канальцев, поэтому показано назначение левокарнитина, рибофлавина, липоевой кислоты.

Иммунокорригирующую терапию назначают по строгим показаниям: тяжёлый пиелонефрит у детей раннего возраста; гнойные поражения с синдромом полиорганной недостаточности; упорно рецидивирующий обструктивный пиелонефрит; устойчивость к проводимой антибиотикотерапии; необычный состав возбудителей. Лечение проводят после стихания активности процесса. Применяют уроваксом, препараты интерферона альфа-2 (виферон, реаферон), бифидобактерии бифидум + лизоцим, эхинацеи пурпурной траву (иммунал), ликопид.

Фитотерапию проводят в периоды ремиссии. Назначают травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием: листья петрушки, почечный чай, горца птичьего траву (спорыш), брусники листья и др.; а также готовые препараты на основе растительного сырья (фитолизин, канефрон Н). Однако следует учесть, что эффективность фитотерапии при пиелонефрите не подтверждена.

Санаторно-курортное лечение возможно только при сохранной функции почек и не ранее чем через 3 мес после ликвидации симптомов обострения. Его проводят в местных санаториях или на курортах с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Трускавец).

2.3 Диспансерное наблюдение и профилактика

Меры первичной профилактики пиелонефрита у детей:

-регулярное опорожнение мочевого пузыря;

-регулярное опорожнение кишечника;

-достаточное потребление жидкости;

-гигиена наружных половых органов, своевременное лечение их воспалительных заболеваний;

-проведение УЗИ органов мочевой системы всем детям младше года для своевременного выявления и коррекции аномалий. Аналогичные мероприятия оправданы в качестве профилактики обострений пиелонефрита.

Все дети, перенёсшие хотя бы одну атаку пиелонефрита, подлежат диспансерному наблюдению нефролога в течение 3 лет, а если обнаружена обструкция мочевых путей или заболевание рецидивирует, то постоянно.

После перенесённого острого необструктивного пиелонефрита в течение первых 3 мес проводят контрольные анализы мочи каждые 10-14 дней, до года - ежемесячно, а далее - ежеквартально и после интеркуррентных заболеваний. Артериальное давление контролируют при каждом визите к врачу. Раз в год проводят исследование функции почек (проба Зимницкого и определение концентрации креатинина в сыворотке крови) и УЗИ органов мочевой системы. Через 6 мес после заболевания целесообразно провести статическую нефросцинтриграфию для выявления возможных рубцовых изменений в паренхиме почки.

Если пиелонефрит развился на фоне пузырно-лоханочного рефлюкса, обструкции мочевых путей, то больного наблюдают нефролог и уролог совместно. В таких случаях, помимо упомянутых выше исследований, повторно проводят урографию и/или цистографию, нефросцинтиграфию, цистоскопию и др. (их частоту определяют индивидуально, но в среднем - раз в 1-2 года). Подобные больные и лица с пиелонефритом единственной почки - группа риска по развитию хронической почечной недостаточности, им необходим особо тщательный и регулярный контроль за функцией органа.

Если зафиксировано её прогрессирующее снижение, то больных далее наблюдают совместно со специалистами по гемодиализу и трансплантации.

Важная задача фельдшера - обучение пациента и его родителей.

Следует обращать их внимание на важность контроля за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, на необходимость длительного профилактического лечения (даже при нормальных результатах анализов мочи), на возможность неблагоприятного прогноза при пиелонефрите у детей. Помимо вышеуказанного, необходимо разъяснить важность регулярного проведения анализов мочи и фиксации их результатов, а также своевременного распознавания симптомов обострения и/или прогрессирования болезни.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проанализировав данные литературных источников по заболеваниям почек у детей, можно сделать следующие выводы

1.Из всех инфекций мочевыводящих путей, пиелонефрит по распространённости достигает 12%.

2.Пиелонефрит- это полиэтилогичное заболевание, но основным этилогическим фактором являются микроорганизмы, что важно учитывать при назначении лечения заболевания.

3.Основным путем проникновения инфекции является - восходящий, что необходимо знать фельдшеру для организации профилактических мероприятий.

4. Клинические проявления зависят от формы, тяжести заболевания и от возраста ребенка.

5. В диагностике пиелонефрита, кроме клинических проявлений, большое значение имеют данные лабораторных исследований.

6.Для назначения адекватного лечения, фельдшеру необходимо учитывать этиологию заболевания, степень тяжести патологического процесса и возраст ребенка.

7. Диспансерное наблюдение играет большую роль в восстановлении функции почек у детей.

8. Мерами первичной профилактики пиелонефрита у детей являются: регулярное опорожнение мочевого пузыря; регулярное опорожнение кишечника; достаточное потребление жидкости; гигиена наружных половых органов, своевременное лечение их воспалительных заболеваний.

Таким образом, проанализировав частоту встречаемости, способы лечения, дифферинциальной диагностики и профилактики пиелонефрита у детей, можно сделать вывод, что роль фельдшера очень важна для поддержки и сохран

СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Пронченко, Г.Е. Исследования по разработке методов контроля качества сбора для лечения пиелонефрита / Г.Е. Пронченко, Т.Д. Рендюк // Традиционная медицина. - 2010. - №2. - С.54-56.

2. Родионов, В.А. Оптимизация восстановительного лечения детей с пиелонефритом / В.А. Родионов, И.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - №5. - С.62-64.

3. Петрушкина, Н.П. Фитотерапия и фитопрофилактика внутренних болезней : учеб. пособие для самостоятельной работы / Н.П. Петрушкина; УралГУФК. - Челябинск: УралГУФК, 2010. - 148 с.

4. Огулов, А.Т. Ранняя диагностика и профилактика почечных нарушений / А.Т. Огулов, О.А. Хазова, О.Э. Хазов. - М. : Предтеча. 2009. - 80с

Размещено на Allbest.ru