Гидроцефалия и ее лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гидроцефалимя, гидроцефамлия (от др.-греч. ?дщс -- вода и кецблЮ -- голова), водямнка головномго момзга -- заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости вжелудочковой системе головного мозга^[1] в результате затруднения её перемещения от места секреции(желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) -- окклюзиомнная гидроцефалимя, либо в результате нарушения абсорбции --арезорбтимвная гидроцефалимя'.

1. По происхождению гидроцефалию подразделяют на врожденную и приобретенную.

2. Врожденная гидроцефалия, как правило, дебютирует в детском возрасте. Причинами ее возникновения служат различные внутриутробные инфекции, гипоксия и, главным образом, врожденные аномалии развития, приводящие либо к нарушению циркуляции ЦСЖ (стеноз и окклюзия сильвиевого водопровода, аномалия Денди-Уокера, аномалия Арнольда-Киари и др.), либо сопровождающиеся недоразвитием структур, участвующих в резорбции ЦСЖ (арезорбтивная гидроцефалия).

3. Приобретенную гидроцефалию в дальнейшем классифицируют в зависимости от этиологического фактора (см. причины возникновения гидроцефалии).

4. По патогенезу различают три основные формы гидроцефалии.

o Окклюзионная (закрытая, несообщающаяся) гидроцефалия, при которой происходит нарушение тока цереброспинальной жидкости вследствие закрытия (окклюзии) ликворопроводящих путей опухолью, сгустком крови или поствоспалительным спаечным процессом. В том случае, если окклюзия происходит на уровне желудочковой системы (отверстие Монро, Сильвиев водопровод, отверстия Мажанди и Люшка), речь идет о проксимальной окклюзионной гидроцефалии. Если же блок на пути тока ЦСЖ находится на уровне базальных цистерн, то говорят о дистальной форме окклюзионной гидроцефалии.

o Сообщающаяся (открытая, дизрезорбтивная) гидроцефалия, при которой нарушаются процессы резорбции ЦСЖ вследствие поражения структур, участвующих во всасывании ЦСЖ в венозное русло (арахноидальные ворсины, ячеи, пахионовы грануляции, венозные синусы).

o Гиперсекреторная гидроцефалия, которая развивается вследствие избыточной продукции ЦСЖ (папиллома сосудистого сплетения).

o Ранее выделяли еще и четвертую форму гидроцефалии, так называемую наружную (смешанную, ex vacuo) гидроцефалию, которая характеризовалась увеличением желудочков мозга и субарахноидального пространства в условиях прогрессирующей атрофии мозга. Однако данный процесс следует все же относить к атрофии мозга, а не к гидроцефалии, т.к. увеличение желудочков мозга и расширение субарахноидального пространства обусловлено не избыточным накоплением СМЖ, вследствие нарушения процессов ее продукции, циркуляции и резорбции ,а уменьшением массы мозговой ткани на фоне атрофии.

5. По темпам течения выделяют:

o Острую гидроцефалию, когда от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более 3 суток.

o Подострую прогредиентную гидроцефалию, развивающуюся в течение месяца с начала заболевания.

o Хроническую гидроцефалию, которая формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев и более.

6. По уровню давления ликвора гидроцефалия делится на следующие группы:

o Гипертензивная

o Нормотензивная

o Гипотензивная

Клиническая картина

При окклюзионной гидроцефалии, особенно остро развивающейся, на первое место выходят симптомы повышения внутричерепного давления, к которым относятся:

? Головная боль;

? Тошнота и/или рвота;

? Сонливость;

? Застой дисков зрительных нервов;

? Симптомы аксиальной дислокации мозга.

Головная боль наиболее выражена в утренние часы в момент пробуждения, что связывают с дополнительным повышением внутричерепного давления во время сна. Этому способствует вазодилатация вследствие накопления углекислого газа, которая сопровождается притоком крови, растяжением стенок сосудов и твердой оболочки головного мозга в области основания черепа. Тошнота и рвота также усиливаются в утренние часы и иногда приводят к уменьшению головной боли.

Сонливость является наиболее опасным признаком повышения внутричерепного давления, ее появление предшествует периоду резкого и быстрого ухудшения неврологической симптоматики.

К развитию застоя дисков зрительных нервов приводит повышение давления в субарахноидальном пространстве, окружающим нерв, и нарушение аксоплазматического тока в нем.

При развитии дислокационного синдрома отмечается быстрое угнетение сознания больного до глубокой комы, появляются глазодвигательные расстройства (за счет расширения водопровода мозга), иногда вынужденное положение головы. Компрессия продолговатого мозга проявляется быстрым угнетением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, приводящей к смерти больного.

Принципиально отличается клиническая картина при формировании хронической гидроцефалии. Основным проявлением хронической дизрезорбтивной гидроцефалии является триада симптомов:

? деменция;

? апраксия ходьбы или нижний парапарез;

? недержание мочи.

Первые симптомы заболевания обычно появляются через 3 недели после перенесенного кровоизлияния, травмы, менингита или другого заболевания, приводящего к развитию гидроцефалии. На первое место выходят нарушения цикла «сон-бодрствование»: больные становятся сонливыми в дневное время при нарушениях ночного сна.

В дальнейшем резко снижается общий уровень активности больных, они становятся аспонтанными, безынициативными, инертными. Среди нарушений памяти на первое место выступают нарушения кратковременной памяти, прежде всего числовой памяти. Так, пациент с гидроцефалией не может назвать числа, месяца, года, неправильно указывает свой возраст. В поздних стадиях заболевания развиваются грубые мнестико -интеллектуальные нарушения, больные уже не могут самостоятельно себя обслуживать, на задаваемые вопросы отвечают односложно с длительными паузами, часто неадекватно.

Апраксия ходьбы заключается в том, что пациент с гидроцефалией может свободно инсценировать ходьбу в положении лежа, езду на велосипеде, однако стоит ему занять вертикальное положение, как такая способность мгновенно теряется, больной ходит широко расставив ноги, неуверенно, походка его становится шаркающей.На поздних стадиях заболевания развивается нижний парапарез.

Недержание мочи является наиболее поздним и непостоянным симптомом. гидроцефалия клинический хронический консервативный

Застой дисков зрительных нервов является нетипичным для хронической гидроцефалии, как правило, изменения глазного дна у таких больных отсутствуют.

Диагностика гидроцефалии

Ведущую роль в диагностике гидроцефалии играют компьютерная и магнитно-резонансная томографии

Для оценки стадии гидроцефалии и определения показаний к оперативному вмешательству в нашем отделении проводится расчет вентрикуло - краниальных коэффициентов, которые показывают степень расширения желудочковой системы и ее уменьшение после произведенной операции.

Компьютерная томография позволяет также уточнить наличие и распространенность сопутствующего ишемического поражения мозга у больных с субарахноидальными кровоизлияниями.

Для прогнозирования исхода оперативного лечения гидроцефалии всем больным проводится tap-test. Cуть теста заключается в том, что при выведении не менее 40 мл ликвора при поясничной пункции, у больных с хронической гидроцефалией отмечается кратковременное улучшение. В случае положительного теста с большей долей вероятности можно предсказать выздоровление пациента после операции. Однако отрицательный результат зачастую не говорит о невозможности хорошего исхода в позднем послеоперационном периоде.

Лечение гидроцефалии

Консервативное лечение гидроцефалии взрослых при развернутой клинической картине неэффективно.

1. Лечение острой гидроцефалии.

2. Острая гидроцефалия, чаще возникающая при внутрижелудочковых кровоизлияниях с развитием гемотампонады желудочков, является грозным осложнением, требующим немедленного нейрохирургического вмешательства, целью которого являются «разгрузка» желудочковой системы, обеспечение нормального ликвороотока, снижение внутричерепного давления и экспресс-санация ликвора.

3. В нашем отделении проводят подобные операции, заключающиеся в наложении наружных вентрикулярных дренажей с последующим введением в полость желудочков стрептокиназы - препарата, растворяющего сгустки крови и обеспечивающего тем самым нормальный ликворооток.

4. Помимо этого в отделении осуществляется прямое измерение внутричерепного давления таким больным с целью подбора оптимальной инфузионной терапии и адекватного контроля за динамикой состояния пациента.

5. Лечение хронической гидроцефалии.

6. Целью операции является создание искусственного пути для оттока избытка ЦСЖ в области, где жидкость может беспрепятственно всасываться. Для достижения указанной цели используются специальные ликворошунтирующие системы.

7. Устройство шунтирующей системы.

8. Каждая система для шунтирования ЦСЖ состоит из трех компонентов:

o Вентрикулярный катетер- предназначен для установки в боковые желудочки головного мозга.

o Клапан- устройство, позволяющее регулировать отток ЦСЖ. Клапан расчитан на определенные значения давления ликвора и при достижении определенного давления клапан открывается и ЦСЖ начинает оттекать из желудочковой системы. При нормализации давления клапан закрывается, и поступление ликвора из желудочков прекращается.

o Периферический катетер - предназначен для установки в различные полости организма, обладающие способностью к всасыванию жидкости (брюшная полость, полость малого таза, предсердия и т. д.) (рис. 2).

а) б)

Размещено на Allbest.ru