Повреждения ключицы, лопаток, надплечья

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

перелом ключица лопатка локтевой

1. Переломы ключицы

2. Переломы лопатки

3. Повреждения плечевого сустава

4. Повреждения локтевого сустава и костей предплечья

1. Переломы ключицы

Ключица представляет собой трубчатую кость. Центральный конец ключицы соединен с грудиной, а боковой с акромиальным отростком лопатки. Переломы ключицы возникают часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Очень часто переломы ключицы происходят у детей и подростков.

Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы - удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Под влиянием тяги мышц центральный отломок ключицы смещается вверх и назад, а периферический, вследствие тяжести конечности смещается вниз и кнутри. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит достаточно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.

Диагностика переломов ключицы осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков.

Лечение перелома ключицы. Транспортировка в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи. Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства. В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Повязку накладывают на 4--6 недель. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии. Очень часто приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин. Фиксаторы удаляют через 1,5-2 года. Реабилитация -- 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5--2 мес. Со 2-го дня проводят ЛФК, массаж мышц конечностей, магнитотерапию.

2. Переломы лопатки

Лопатка - это парная плоская кость, расположенная на задней поверхности грудной клетки. Она подвижна. К лопатке прикрепляется большое количество мышц. Переломы лопатки встречаются редко.

Механизм повреждения лопатки - это прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки. Иногда лопатка может быть сломана при падении с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. Встречаются

· поперечные и продольные переломы лопатки

· переломы углов лопатки

· переломы отростков лопатки: клювовидного, акромиального.

Пациенты жалуются на боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки.

Диагностику перелома лопатки производят при помощи рентгеновских снимков. При переломе лопатки в качестве первой помощи необходимо подвесить руку с пораженной стороны на косынке.

Проводится обезболивание с помощью местных блокад с новокаином. Если произошел перелом без смещения костных отломков, руку со стороны перелома подвешивают на косынке на 2 недели.

При переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки накладывается специальная шина, которая удерживает руку в положении отведения. Это необходимо для сохранения функции плечевого сустава в дальнейшем.

При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-1,5 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев. Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами. С первых дней проводят лечебную гимнастику для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация -- от 2 до 4 нед (при переломах шейки). Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

3. Повреждения плечевого сустава

Плечевой сустав является сложной и изящной частью двигательного аппарата нашего организма. Благодаря его особому строению мы можем совершать самые разнообразные движения руками. Однако, вследствие высокой подвижности образующих плечевой сустав костей данное соединение не достаточно стабильно. Это приводит к повышенной частоте некоторых травматических повреждений плечевого сустава, одним из которых является разрыв вращательной манжеты.

Безупречная функция вращательной манжеты является основополагающим условием правильной работы плечевого сустава. Однако сухожилия мышц, образующих вращательную манжету плечевого сустава, достаточно часто подвергаются дегенерации, разрывам и повреждениям. Разрыв вращательной манжеты является особо болезненным повреждением, которое к тому же сопровождается слабостью руки. Данное травматическое повреждение может произойти у людей разного возраста, но наиболее часто встречается у пожилых пациентов.

Анатомия

Плечевой сустав образуют три кости: плечевая кость, лопатка и ключица. Вращательная манжета соединяет плечевую кость с лопаткой. Её формируют сухожилия четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. При помощи сухожилий мышцы прикрепляются к костям. Мышцы, сокращаясь, приводят в движения кости, в результате происходит движение конечности. Вращательная манжета принимает участие в подъёме и вращении руки в плечевом суставе.

При поднятой руке вращательная манжета плотно удерживает головку плечевой кости у суставной впадины лопатки. При этом отросток лопатки, называемый акромионом, образует верхнюю часть (крышу) плечевого сустава.

Субакромиальная сумка расположена между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты. Она представляет собой мешочек из соединительной ткани, заполненный синовиальной жидкостью. Её функция состоит в уменьшении трения между акромионом и вращательной манжетой. Подобные суставные сумки расположены во многих частях нашего тела около сухожилий и суставов.

Причины

Сухожилия вращательной манжеты имеют очень плохое кровоснабжение. Большинство других тканей нашего организма, хорошо снабжающихся кровью, в случае повреждения или заболевания могут легко и быстро восстанавливать свою структуру. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений в них. Дегенеративные изменения появляются у людей старших возрастных групп: этот факт может объяснить повышенную частоту разрывов вращательной манжеты у лиц пожилого возраста. Частичный разрыв вращательной манжеты приводит к дальнейшему ухудшению кровоснабжения в этой области и нарастанию дегенеративных изменений. Ускорению дегенеративных изменений сухожилий вращательной манжеты могут способствовать некоторые виды движений в плечевом суставе и особенно силовых нагрузок. Замечено, что данная травма чаще встречается у лиц, занимающихся тяжелой атлетикой или баскетболом, а также у мойщиков окон и автомобилей.

Чрезмерная сила может привести к разрыву сухожилий, образующих вращательную манжету. Условия для разрыва могут возникнуть, когда человек хочет поймать летящий тяжелый предмет или поднять тяжелый предмет на вытянутой руке. Разрыв вращательной манжеты может произойти и при падении на плечо. Момент разрыва может сопровождаться болью, но может быть и безболезненным.

Типичный пациент с разрывом вращательной манжеты - это человек пожилого возраста, у которого в течение некоторого времени отмечались боли в плече. После поднятия тяжести или падения боли в плечевом суставе значительно усиливаются, кроме того, после травмы пациент не может поднять руку вверх.

Симптомы

Разрыв вращательной манжеты сопровождается болью и слабостью в плече. В некоторых случаях происходит частичный разрыв вращательной манжеты. В этом случае возникает боль, однако возможно движение рукой в обычном объёме. При значительном разрыве отмечается более выраженная слабость в плече. В случае полного разрыва сухожилий вращательной манжеты пациент не может отвести руку в сторону от туловища. В большинстве случаев после травмы появляется нечетко локализованная боль в области плеча. Некоторые пациенты отмечают, что при движении рукой в плече возникает ощущение "пощелкивания". Большинство пациентов отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Консервативная терапия

Первоначально назначается терапия, направленная на уменьшение болевого синдрома и купирование воспаления. Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом к месту травмы. По мере уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава, околосуставных связок и мышц руки. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.

Оперативное лечение

Оперативное лечение показано при полном разрыве вращательной манжеты. Только операция в этом случае позволит восстановить нормальный объём движений в руке. У пациентов пожилого возраста, имеющих серьёзные хронические заболевания, от проведения операции, как правило, воздерживаются, так как в этом случае риск операции достаточно велик. Существуют данные о более высокой эффективности хирургического лечения разрыва вращательной манжеты в течение 3 месяцев с момента травмы.

При частичном разрыве вращательной манжеты операция показана только в случае затяжного болевого синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациента. В этом случае оперативное лечение, как правило, приводит к полному прекращению болей.

Перед операцией пациенту выполняется артрограмма и (или) магнитно-резонансная томография. Эти исследования необходимы для выяснения места разрыва сухожилий и капсулы плечевого сустава, а также для исключения других заболеваний (импинджмент-синдром и остеоартрит акромиально-ключичного сочленения), которые могут сопровождаться похожими симптомами.

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез на передней поверхности плеча, так и артроскопическим методом. Артроскоп - это хирургический инструмент, который вводится через миниатюрный разрез в полость коленного сустава для осмотра его внутренней полости. Изображение содержимого плечевого сустава отображается на экране монитора.

На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для закрепления сухожилия. В этой области просверливаются отверстия в кости, в которых при помощи специальных скоб закрепляется конец оторванного сухожилия. Через определенное время происходит сращение этого сухожилия с костью.

Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече.

Реабилитация

Даже если Вам не показана операция, необходимо обязательное выполнение реабилитационных упражнений. Ваш доктор подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений, направленный на увеличение объёма движений в суставе и укрепление мышц руки. Реабилитация после разрыва вращательной манжеты может занимать достаточно долгий период времени. Вам необходимо будет заниматься лечебной физкультурой в течение 2 или 3 месяцев, полная работоспособность восстанавливается в течение 6 месяцев с момента травмы.

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют примерно 3-8% всех переломов и являются одними из наиболее частых повреждений скелета.

У молодых пациентов повреждения происходят, как правило, в результате высокоэнергетичной травмы и представлены чаще многофрагментарными переломами. У пожилых они возникают в результате непрямой травмы при незначительном воздействии внешних сил на фоне имеющегося остеопороза.

75% переломов проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Тактика лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости зависит от типа перелома, возраста и активности пациента, наличия сопутствующей патологии, а также требований предъявляемых пациентом к верхней конечности.

Консервативное лечение занимает значительную часть при лечении данной патологии. Это связано с большим количеством возрастных пациентов, с наличием сопутствующей патологии и ведущих малоактивный образ жизни. Риск оперативного лечения превышает в данном случае полученные результаты после лечения. Консервативное лечение заключается в местной анестезии, щадящей репозиции и фиксации перелома. Среди типов фиксации наиболее распространена косыночная повязка. Она используется при переломах без смещения, вколоченных переломах и, в основном, у пациентов старческого возраста. При наличии смещения, необходимости жесткой фиксации и противопоказаний к операции возможно использование гипсовых повязок и повязки по типу Дезо. В настоящее время появилось множество ортезных повязок, которые можно использовать для консервативного лечения.

Преимущества их заключаются в следующем: существенно легче, чем гипсовые повязки, обеспечивают надежную фиксацию, эстетично выглядят, гигиеничны. Для оперативного лечения в настоящее время применяются пластины с угловой стабильностью, штифты с блокированием, эндопротезирование. Выбор зависит от типа перелома. При двухфрагментарных переломах используются штифты с блокированием.

Трех- и четырехфрагментарные переломы являются показанием к остеосинтезу пластинами с угловой стабильностью.

Показаниями к эндопротезированию плечевого сустава являются многофрагментарные переломы головки плечевой кости, трех- и четырехфрагментарные переломы с вывихом головки, вдавленные перелома головки, нестабильный перелом после остеосинтеза, асептический некроз головки плечевой кости.

Восстановление функции плечевого сустава зависит не только от выбора фиксатора, но и от правильно проведенного послеоперационного и реабилитационного периода. Поэтому всем пациентам, как при консервативном, так и при оперативном лечении требуется специальный курс лечебной физкультуры, необходимый для полного восстановления верхней конечности.

Вывихи плечевой кости

Вывихи плеча составляют 50--60% от всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой.

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98% от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи.

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо прощупывается. Определяется западение мягких тканей в области сустава. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные резко ограничены и пружинящие. При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности. При задних вывихах головка плечевой кости смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания. Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, на что указывают выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вправлять вывих не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травмпункт, где производят полное клиническое обследование. Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. После вправления вывиха руку фиксируют в гипсовой повязке, перед иммобилизацией в подмышечную впадину необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации -- 3--4 нед, реабилитации -- 2 нед. Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5--6 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы тела плечевой кости встречаются примерно в половине случаев от всех переломов плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости могут быть

· косыми

· винтообразными

· поперечными

· оскольчатыми.

Механизм перелома - прямой удар по плечу, падение на руку, локоть, во время спортивных соревнований. Отломки плечевой кости смещаются в различных направлениях в зависимости от места перелома.

Пациент жалуется на боли в плече, припухлость, нарушение движений в руке, кровоизлияние. Иногда перелом плечевой кости виден на глаз. Окончательный диагноз и направление смещения отломков устанавливают при помощи рентгеновских снимков. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками. Первая помощь заключается в обездвиживании конечности при помощи шины.

При переломах плеча бывает повреждение лучевого нерва!

Это проявляется онемением пальцев кисти, слабостью пальцев, ограничением движений.

Повреждение лучевого нерва может быть в результате смещения отломков, а также в результате сдавлением гематомой.

Лечение. Проводится обезболивание места перелома путем введения растворов новокаина. Если смещения отломков нет, руку иммобилизируют гипсовой повязкой или отводящей шиной в определенном положении.

При смещении отломков выполняют их сопоставление. Руку вытягивают по длине и придают ей нормальное положение, в этом состоянии накладывают гипсовую повязку или отводящую шину на срок от 2,5 до 3 месяцев. Последующая реабилитация -- 4--6 нед. Восстановление трудоспособности -- через 3,5--4 мес.

Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации. После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизация гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1--1,5 мес.

4. Повреждения локтевого сустава и костей предплечья

Вывихи предплечья

Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав. Механизм травмы: падение на кисть руки, попадания в станок, автомобильные травмы.

При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.

При переднем вывихе предплечья удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых нередко имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти.

Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, характерного внешнего вида локтевого сустава.

Неотложная помощь. Шинирование локтевого сустава. Длина шины - от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Введение обезболивающих средств.

Госпитализация в травматологическое отделение.

При задержке госпитализации вывих должен быть вправлен. Вправление заднего вывиха производят после местной анестезии. Длинную иглу вводят между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появлении в шприце крови. Затем инъекцируют 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 минут приступают к вправлению. Помощник фиксирует плечо. Врач сгибает руку под углом 100 и делает тракцию за пальцы кисти. Тракцию (вытяжение) следует производить равномерно, без рывков. Через несколько минут предплечье вправляют с характерным "щелчком". Восстанавливаются свободные движения в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в условиях стационара накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под острым углом в локтевом суставе, отводят от туловища и производят тракцию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча. Через несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц помощник смещает плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боковые вывихи.

Переломы костей, составляющих локтевой сустав

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательный диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава - одна из самых частых в детском возрасте.

Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.

Неотложная помощь. Производят шинирование локтевого сустава, вводят обезболивающие - 2 мл 50% раствора анальгина. При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.

Госпитализация в травматологическое отделение.

При задержке госпитализации - пункция гематомы с соблюдением принципов строгой асептики и введение 20 мл 1% раствора новокаина.

Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как обеих костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.

При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.

Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов. При тяжелых травмах необходимо проверить положение головок лучевой и локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.

Неотложная помощь. Предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вводят обезболивающее (50% раствор анальгина - 2 мл). При необходимости вводят наркотические анальгетики.

Госпитализация в травматологическое отделение.

Размещено на Allbest.ru