Терминальные состояния - это состояние, пограничные между жизнью и смертью, последние стадии умирания организма. В настоящее время установлено, что организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и сердечной деятельности, хотя в этом случае прекращается поступление к клеткам всех органов кислорода, без которого немыслимо существование живого организма. Однако различные ткани неодинаково реагируют на отсутствие кислорода, что обуславливает разные сроки их гибели. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода (гипоксия) нервная ткань, и прежде всего кора полушарий головного мозга. Поэтому при терминальных состояниях в первую очередь страдают функции этого высшего отдела высшей нервной системы, вследствие чего пострадавший теряет сознание.

Причинами внезапной смерти могут быть различными причинами: массивной кровопотерей, шоком, закупоркой дыхательных путей (асфиксией), электротравмой, инфарктом миокарда, утоплением, заваливанием землей.

В терминальном состоянии выделяют три стадии:

1. ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ, характеризующееся сохранением у пострадавшего сознания, которое, однако, спутано; частым пульсом слабого наполнения (нитевидный пульс); учащенным и затрудненным дыханием; кожными покровами и двигательным возбуждением.

2. АГОНИЯ, которой свойственны отсутствие сознания, пульса и реакции зрачков на свет; неравномерное поверхностное дыхание, носящее характер заглатывания воздуха, или редкие, короткие, судорожные дыхательные движения (2-6 вдохов в минуту). Агония завершается последним вдохом или последним сокращением сердца и переходит в клиническую смерть

3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ, продолжительность которой составляет 3-5 минут. Состояние характеризуется отсутствием сознания, дыхания и кровообращения. Зрачки максимально расширены и не реагируют на свет; резко выражена бледность, иногда наблюдается синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Состояние клинической смерти тем не менее обратимо, если в первые 3-5 мин принять меры по возвращению пострадавшего к жизни (реанимация).

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ: или истинная - возникает в случае неоказания пострадавшему реанимационной помощи, происходят необратимые изменения в центральной нервной системе и других жизненно важных органов. Такое состояние характеризуется рядом признаков, которые нужно оценивать в комплексе:

отсутствие сердечной и дыхательной деятельности;

отсутствие реакции зрачков на свет;

наличие симптома " кошачьего зрачка" (для проверки этого симптома необходимо сдавить глазное яблоко пострадавшего с обеих сторон пальцами - у трупа зрачок примет вид вертикальной щели).

высыхание и помутнение роговицы;

снижение температуры тела и появление сине - фиолетовых трупных пятен на коже. При положении трупа на спине они возникают в области лопаток, поясницы и ягодиц; при положении на животе - на лице, шее, груди и животе.

появление трупного окоченения (этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 часа после кончины).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО:

Оценку состояния пострадавшего, проверку наличия у него сознания, дыхания и сердечной деятельности нужно провести быстро в течение 10-15 секунд.

В случае, если пострадавший без сознания (не реагирует на прикосновение и не отвечает на вопросы), необходимо уложить его на спину, запрокинуть ему голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и удерживать ее в этом положении. Принятые меры обеспечивают проходимость дыхательных путей пострадавшего и предотвращает западения языка, который может перекрыть дыхательные пути, вызвав тем самым удушье. В этом положении проверяют наличие дыхания (дыхательные движения грудной клетки, шум вдоха и выдоха).

Если при наличии сердечной деятельности принятые меры привели к восстановлению нормального свободного самостоятельного дыхания, то пострадавшего следует положить на бок, согнув верхнюю ногу и руку, благодаря чему обеспечивается проходимость дыхательных путей и предотвращается аспирация рвотных масс в случае возникновении рвоты.

Если восстановившееся дыхание не вполне свободно и сопровождается хрипами, шумом и бульканьем, то нужно очистить ротовую полость лежащего на боку пострадавшего при помощи салфетки, носового платка, марлевого тампона. Не рекомендуется укладывать его на живот, так как при этом ограничиваются дыхательные движения грудной клетки, что затрудняет дыхание, а лицо обращено вниз и недоступно для наблюдения или оказания срочной помощи.

Состояние кровообращения и сердечной деятельности определяют по наличию или отсутствию пульса на сонной артерии.

Основными признаками остановки сердца, позволяющими быстро оценить состояние пострадавшего, являются:

потеря сознания;

отсутствие пульса на сонных артериях;

остановка дыхания;

отсутствие сердечных тонов;

расширение зрачков;

бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

судороги, которые могут появиться в момент сознания и быть очевидным признаком остановки сердца.

Если после осмотра пострадавшего и принятых мер дыхание не восстанавливается, а признаки кровообращения отсутствуют или сомнительны, то необходимо немедленно приступать к первичной сердечно-легочной реанимации.

ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Реанимация - это возвращение человека к жизни благодаря применению комплекса специальных мероприятий по восстановлению дыхания и кровообращения.

В условиях ДТП при отсутствии врачей, каких-либо приспособлений, оборудования и аппаратуры речь может идти о первичной простейшей реанимации. После того как пострадавший уложен на спину на ровную поверхность (земля, доска), устранены (расстегнуты или разрезаны) все стесняющие грудную клетку и дыхание части одежды, проводится комплекс реанимационных мероприятий.

Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей пострадавшего запрокидывают его голову назад, выдвигают нижнюю челюсть вперед, открывают, осматривают и очищают полость рта. Голову пострадавшего запрокидывают, подложив одну руку под шею, а другой надавливая на его лоб. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки, что приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей. После запрокидывания головы двумя руками захватывают нижнюю челюсть пострадавшего и выводят ее вперед, открывая тем самым рот. Если в полости рта или глотки имеются кровь, слизь, рвотные массы, инородные тела, зубные протезы, их необходимо срочно удалить. Для этого голову пострадавшего осторожно поворачивают в сторону и очищают полость рта пальцами, марлевым тампоном, салфеткой или носовым платком, после чего голову возвращают в прежнее положение и приступают ко второму этапу сердечно-легочной реанимации

Проводят искусственное дыхание, применяя наиболее простой, но достаточно эффективный метод" рот в рот". Он состоит в том что оказывающий помощь делает активный выдох в полость рта пострадавшего, заполняя воздухом его дыхательные пути и легкие. Каждый такой выдох приводят к расширению легких пострадавшего, а содержащиеся в этом воздухе 16-17 % кислорода обеспечивают газообмен, необходимый для поддержания его жизни

Технически это выполняют следующим образом: запрокинув голову пострадавшего, одной рукой зажимают ему нос, другую руку подкладывают под шею, делают глубокий вдох и, плотно прижав свои губы к губам пострадавшего, вдувают воздух в его полость рта и дыхательные пути. При этом необходимо зрительно контролировать подъем грудной клетки пострадавшего. Данный метод негигиеничен, особенно если у пострадавшего была рвота, повреждены губы и язык. Контакт со слюной и кровью опасен и с точки зрения возможности ВИЧ инфицирования. Поэтому на рот пострадавшего накладывают носовой платок, кусок марли или другой неплотной материи либо используют устройство-"рот" в виде маски с клапаном или воздуховод. Ими укомплектованы отдельные виды аптечек автомобилиста.

Воздуховод вводят в рот пострадавшего таким образом, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта.

Выдох воздуха в дыхательные пути пострадавшего должен быть достаточно быстрым и резким - длительностью 1,5-2 сек., чтобы продолжительность выдоха у пострадавшего была в два раза больше продолжительности вдоха. Как только грудная клетка пострадавшего приподнимается, вдувание воздуха прекращают, и оказывающий помощь делает глубокий вдох. У пострадавшего в это время происходит пассивный выдох, и давление в дыхательных путях возвращается к атмосферному. После 2, 3, глубоких вдуваний воздуха в легкие пострадавшего необходимо проверить, имеются ли признаки циркуляции крови. Для этого определяют пульс на сонной артерии, проекция которой в области шеи соответствует линии, соединяющей мочку ушной раковины с верхним концом грудины. Прощупывание пульса эффективнее производить не кончиками пальцев, а плашмя сразу несколькими пальцами.

При наличии пульса необходимо продолжить искусственное дыхание с частотой 12 вдуваний в минуту до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно или не прибудет бригада скорой помощи.

В тех случаях, когда у пострадавшего не удается открыть рот (при повреждении нижней челюсти, судорожном сокращении жевательных мышц, повреждении языка, губ, наличие неустранимых инородных тел в полости рта) искусственное дыхание производят методом " изо рта в нос". Для выполнения этого приема голову пострадавшего запрокидывают назад, одной рукой поддерживают подбородок, одновременно закрывая ему рот. Оказывающий помощь плотно обхватывает губами нос пострадавшего и вдувает в него воздух, наблюдая за экскурсиями (движениями) грудной клетки. Как только грудная клетка приподнимается, освобождают нос пострадавшего и немного приоткрывают ему рот для обеспечения свободного выдоха.

Если у пострадавшего повреждено лицо и нет возможности проводить искусственное дыхание через нос или рот, то придется прибегнуть к искусственному дыханию, заключающемуся в ритмичном сдавливании и расширении грудной клетки путем складывания и прижимания рук пострадавшего к груди с последующим разведением их в стороны за головой.

Для восстановления кровообращения применяют наружный массаж сердца. Искусственное кровообращение обеспечивают путем сдавливания сердца между грудиной и позвоночным столбом. При этом кровь выдавливается из желудочков сердца в сосудах большого и малого кругов кровообращения. Сердце расположено между грудиной и позвоночным столбом в нижней части грудной клетки, поэтому его массаж проводят, оказывая давление на грудную клетку в области нижней трети грудины с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. При проведении массажа сердца, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. Его руки должны находиться в "стандартном" положении: кисть одной руки он накладывает ладонной поверхностью на нижнюю треть грудины пострадавшего, примерно на 4 см выше мечевидного отростка, строго по средней линии и перпендикулярно оси тела, а кисть другой руки - поверх правой, вдоль оси тела.

Надавливание на грудину осуществляют прямыми руками, при этом используют не только силу рук, но и тяжесть всего тела того, кто оказывает помощь. Во избежание переломов ребер давление нужно оказывать только на грудину. Частота воздействий на грудную клетку должна составлять не менее 60 надавливаний на грудину в минуту.

Если реанимационную помощь оказывает 1 человек, то между частотой вдувания воздуха в легкие пострадавшего и надавливание на грудину соблюдается соотношение 2: 15, т.е. после каждых 2 быстрых вдуваний воздуха производятся 15 надавливаний на грудину с частотой 1 воздействие в секунду. При вдувании воздуха голова пострадавшего должна быть запрокинута назад, чтобы сохранялась проходимость дыхательных путей. Для этого под его плечевой пояс подкладывают одеяло, пальто, сверток одежды или другие подручные средства. Прерывать массаж сердца можно лишь на несколько секунд для вдувания воздуха и контроля пульса, а прекращать - только при появлении самостоятельного сердцебиения.

Оказание реанимационной помощи 2 лицами более эффективно, т.к. искусственное дыхание и массаж сердца проводят практически непрерывно при соотношении вышеназванных частот 1: 5. В этом случае один человек удерживает голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, и производит вдувание воздуха в его легкие, контролируя при этом пульс на сонной артерии и считая вслух число надавливаний на грудную клетку, а другой выполняет наружный массаж сердца, осуществляя 5 надавливаний на грудину. После того как у пострадавшего закончится пассивный вдох. Затем этот цикл повторяется вновь. Через каждые 1-2 мин у пострадавшего проверяют пульс на сонной артерии. При появлении пульса массаж сердца прекращают, однако продолжают проводить искусственное дыхание до установления устойчивого самостоятельного дыхания.

Если в результате активных реанимационных действий восстановлены самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, но по истечении 1 часа и более зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, то можно предположить, что произошло необратимые изменения в коре головного мозга и наступила так называемая социальная смерть.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ СЛР.

Ошибки при проведении искусственной вентиляции легких состоят в следующем:

не обеспечена полная проходимость дыхательных путей;

не обеспечена герметичность при вдувании воздуха методом "рот в рот" или"рот в нос";

воздух попадает в желудок, что приводит к его растяжению с последующей рвотой;

нарушена последовательность вдувания воздуха и надавливания на грудную клетку при наружном массаже сердца (вдувание во время надавливания).

Ошибки при проведении наружного массажа сердца возможны следующие ошибки:

потерпевший уложен на пружинящую поверхность;

положение рук оказывающего помощь отличается от "стандартного

при проведении массажа сердца руки сгибаются в локтевых суставах или отрываются от грудины пострадавшего;

производится очень резкое надавливание на грудину, что может привести к переломам ребер или грудины с повреждением легких и сердца. При чрезмерном давлении на мечевидный отросток грудины возможны разрывы желудка и печени - не обеспечивается необходимая частота надавливаний на грудину или ритм.

отсутствует контроль эффективности массажа и соотношения частоты вдуваний воздуха и надавливания на грудину.

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ:

При проведении искусственного дыхания у детей необходимо вдувать воздух в дыхательные пути пострадавшего одновременно через рот и нос, плотно охватывая их губами. При этом оказывающий помощь делает выдох в дыхательные пути ребенка менее резко, чем взрослому человеку. Что касается грудных детей, то выдох должен быть легким (не резким), чтобы не повредить дыхательные пути пострадавшего. В отличие от взрослых, у которых искусственное дыхание проводят с частотой 12 вдуваний в мин., при оказании помощи детям в возрасте до 2-3 лет совершают 20 вдуваний в мин. а в более старшем возрасте-15 вдуваний в мин.

У детей наружный массаж сердца следует осуществлять не двумя, а одной рукой, причем у грудных детей - кончиками двух пальцев, указательного и среднего, с частотой 100-200 надавливаний в мин. Точка приложения давления - у нижнего конца грудины.

Порядок оказания ПМП при неотложных состояниях, вызванных заболеваниями (острые нарушения сознания, дыхания, кровообращения, судорожный синдром)