Система здравоохранения и система медицинского страхования в Германии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему

«Система здравоохранения и система медицинского страхования в Германии»

Система здравоохранения в Германии состоит из государственных и негосударственных учреждений и отдельных лиц. В международном сравнении Германия имеет необыкновенно большое число врачей, врачей-специалистов, психотерапевтов, зубных врачей, социальных педагогов, медперсонала по уходу за больными и больничных коек. Кроме того, сюда относятся также работники других лечебных специальностей и фармацевты со своим персоналом. Примерно каждый десятый работающий (4,2 млн из 80 млн жителей) занят в сфере здравоохранения.

Наряду с этим, систему здравоохранения представляет государство (федерация, земли и коммуны), медицинские страховые компании, страхование от несчастных случаев, по уходу и пенсионное страхование, объединения медицинских касс, работодателей и работников, и, не в последнюю очередь, пациенты, частично представленные объединениями пациентов и организациями "Помоги себе сам".

Предложение медицинских услуг осуществляется, за исключением государственных клиник, частными предприятиями. В сфере здавоохранения преобладают или "свободные профессии" - врачи и фармацевты, или крупные частные предприятия (к примеру, фармацевтической или медико-технической промышленности). Государство играет в оказании медицинских услуг второстепенную роль, в форме ведомств по здравоохранению, коммунальных больниц и университетских клиник.

Структура и деятельность больничных касс

Обязательное медицинское страхование (ОМС) осуществляют некоммерческие страховые организации - больничные кассы (БК). Это - самоуправляемые независимые организации, структура которых определена законодательно. БК управляется собранием представителей, включающим 50% работодателей и 50% работников. Собрание представителей избирает Правление и Президента, который назначает управляющего. Собрание представителей избирается на местном уровне для местных больничных касс из представителей владельцев иии работников застрахованных предприятий. Оно избирается на федеральном уровне для больничных касс, имеющих федеральное подчинение (эрзац-кассы).

Собрание представителей устанавливает размер страховых взносов. В зависимости от состава и дохода застрахованных разброс взносов составляет от 9 до 15% к фонду оплаты труда. При этом в наиболее невыгодном положении оказывается местная (территориальная) больничная касса, которая обязана застраховать всех. Остальные больничные кассы - моряков, сельскохозяйственных работников, горняков, эрзац-кассы, отбирают застрахованных по профессиональному принципу. В Германии действует около 1200 больничных касс.

Работающий всегда страхуется лично. Так, служащий может застраховаться либо в местной больничной кассе, либо в отделении эрзац-кассы (одновременно там же страхуются неработающие члены его семьи), и его предприятие будет переводить взносы по социальному страхованию в его больничную кассу (БК). БК осуществляют сбор всех взносов по социальному страхованию, перечисляя их потом в соответствующие фонды (пенсионный и т.д.). Однако реально выбрать больничную кассу могут только 50% застрахованных - те, которые могут застраховаться по производственному принципу. Одно из направлений реформы - увеличение возможности выбора. Поскольку тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех касс, и объем помощи они сократить не имеют права (могут только оплачивать дополнительные услуги - по решению собрания представителей), то привлечение необходимых средств достигается за счет установления соответствующего размера страховых взносов. При этом, если создается больничная касса на предприятии с высоким доходом (оно должно иметь не менее 1000 работающих), может увеличиться размер взноса в местную больничную кассу (за счет ухода из местной кассы застрахованных с высоким доходом). Государство запрещает создание производственных касс, ухудшающих финансовое положение местных касс. Предусмотрены дотации кассам в зависимости от числа застрахованных пенсионеров. Однако удовлетворительного выравнивания размера страховых взносов не происходит. В настоящее время разрабатывается механизм выравнивания, который вступает в действие с 1994 года.

Социальному медицинскому страхованию подлежат лица, чей годовой заработок не достигает 40 тыс. EUR. Этот вид страхования предусматривает диагностику и профилактику заболеваний, а также в установленном законом объеме амбулаторное (в т. ч. и стоматологическое) и стационарное лечение, обеспечение лекарствами и вспомогательными средствами, выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности, прерыванием беременности, по материнству и др. Взнос работающего обеспечивает страхование и неработающих членов его семьи. Размер взноса зависит от заработка, выплачивается он долями как работодателем, так и самим застрахованным. При этом величина взноса не зависит от количества детей.

Частное (добровольное) медицинское страхование

Оно распространяется на лица, чей годовой доход превышает 40.000 EUR. Для каждого застрахованного рассчитывается степень риска, от которой зависит страховой взнос (учитываются возраст, состояние здоровья, объем желаемых медуслуг и др.). Такой застрахованный имеет право сам выбрать время для плановой госпитализации, лечиться у врача высшей категории (зав. отделением или главного врача), находиться в 1-2-местной палате и др. При частном страховании, в отличие от социального, где медуслуги оплачивает больничная касса, пациент лично оплачивает медпомощь, а затем предъявляет счет своей страховой компании. Она, как правило, возмещает 70-90% расходов (при этом сам взнос значительно меньше, чем при 100% возмещении). Возвратность средств обычно реализуется путем снижения взноса при продлении договора. Частное страхование существует двух видов: полное и частичное.

При вступлении в частную больничную кассу страхуемый может выбирать объём оплачиваемой медицинской помощи. Этой привилегии он лишен в общедоступной кассе, где объем медицинской помощи для всех одинаков. Здесь страхуемый может, например, выбирать: будет ли покрываться амбулаторная помощь на 100% или только частично, т.е. на 75% или 65%, а остальную часть, скажем, 25% он будет оплачивать сам - это на-зывается "собственное участие" - "Selbstbeteiligung". Он может выбирать, в каком размере и с какого дня болезни больничной кассой будут выплачиваться ему деньги по болезни - "Krankentagesgeld", и многое другое, от чего, в конечном итоге, значительно зависит конечная сумма взноса в больничную кассу. Таким образом страхуемый может более или менее совместить размер взноса в больничную кассу и оплачиваемый ею объем медицинской помощи со своими желаниями.

Следует также отметить, что кроме главных типов медицинского страхования - обязательного общедоступного и частного, возможны еще и различные смешанные формы. Так, например, застрахованный в общедоступной больничной кассе может по желанию заключить также и с какой-то другой, частной больничной кассой дополнительное частное страхование для себя. Например, он заключает частное страхование только на случай стационарного лечения и платит соответствующую сумму дополнительно к общедоступной больничной кассе и в частную кассу. В таком случае при поступлении в больницу он будет обслужен там как приват-пациент, а стоимость дополнительных услуг и будет оплачена его частной больничной кассой, в которой заключено дополнительное частное страхование. медикаментозный больничный германия страхование

Условия страхования членов семьи приватзастрахованного значительно отличаются в разных приватных больничных кассах. Они могут быть совместно застрахованными без дополнительного взноса, чаще это касается супругов. Дети только в редких случаях страхуются совместно, обычно на каждого из них вносится дополнительный (меньше основного) взнос. Разумеется, и во всех этих случаях, изменяя сумму взноса, можно выбирать объём оплачиваемой больничной кассой медицинской помощи.

Медикаментозное обеспечение

Аптечная сеть состоит из государственных и частных аптек. Каждый фармацевт, получив лицензию, может открыть аптеку, но только одну (с 1.01.2004 года это ограничение снимается). Больничные кассы получают 7% от розничного товарооборота аптек. При обязательном страховании лекарства по рецептам сотрудничающих с больничными кассами врачей продаются за почти символическую плату - 5 € (в отдельных случаях отпускная цена несколько выше, а для хронических больных действуют особые правила). По рецептам для детей и подростков до 18 лет оплата не требуется вовсе. Цена 5 EUR пока распространяется на упаковку любой расфасовки и стоимости: она может содержать от 7 до 100 таблеток, капсул и т. п., а их реальная стоимость может быть 100 и более евро (но если цена упаковки, например, 5,50 EUR, то доплата все равно составит пятерку). Без рецепта препарат или не подлежит продаже, или его отпускают по реальной стоимости. Но аптеки заинтересованы в продаже дешевых лекарств: торговая наценка на них значительно выше, чем на дорогие (до 68%). Стоимость лекарств едина во всей Германии.

Больничные кассы финансируются за счет налога на зарплату, поделенного поровну между работодателем и работником. Размер налога варьируется в зависимости от того, какую кассу выбрал работник, но в среднем он составляет до 15% жалования. С будущего года германское правительство предлагает повысить налог на зарплату на 1% - это увеличение также поровну ляжет на работодателя и работника. Кроме того, затраты больниц срочной помощи на основные фонды, а также многие реабилитационные услуги, особенно для пожилых граждан, финансируются из общих налоговых доходов госбюджета.

Страхование охватывает широкий спектр медицинских услуг, в том числе услуги врачей, лечение хронических заболеваний и лечение в стационаре, диагностические обследования, профилактические медицинские мероприятия, лекарства рецептурного отпуска, и отчасти стоматологические услуги. Помимо оплаты собственно медицинских услуг, больничные кассы выплачивают работникам по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья в период до 78 недель.

Функции по регулированию системы здравоохранения разделены между центральным правительством и региональными органами власти. Центральное правительство разрабатывает общенациональный единый бюджет системы здравоохранения, принимает решение о включении новых медицинских процедур в страховой пакет и устанавливает расценки компенсации врачам. Часть этих задач решается законодательным путем, а другие - за счет переговоров между Национальной ассоциацией больничных касс и Национальной ассоциацией врачей. На региональном уровне земельные ассоциации больничных касс и врачей договариваются об общем объеме расходов на нужды здравоохранения, контрактах с врачами и уровне их гонораров, процедурах надзора за деятельностью медиков, а также стандартах отчетности о рецептурном отпуске лекарств. С позиции силы на этих переговорах, несомненно, выступают больничные кассы, за которыми стоит государство, и это позволяет им фактически навязывать расценки компенсации и иные ограничения провайдерам. В пересчете на покупательную способность средний заработок немецкого врача сегодня на 80% ниже, чем у его американского коллеги. Это не далее как в 2005 году заставило германских медиков объявить забастовку.

Опыт ФРГ показывает, что система обязательного медицинского страхования эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика - больничной кассы - медицинского учреждения). В классической модели, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг.

Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. Единая система позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача

В Германии медицинское страхование действительности работает в отличие от России, где страховой полис играет роль чисто номинальную и получить качественную медицинскую помощь без дополнительных финансовых вливаний с его помощью невозможно. В Германии же, напротив, страховка покрывает большую часть возможных затрат, по крайней мере, не придётся платить самому за обследования, покупать шприцы и бинты, а порой и лекарства (что весьма часто встречается в российских стационарах).

Заключение

Плюсы здравоохранения Германии

I. Социальная справедливость при получении медицинской помощи - объем и качество помощи никак не зависят от размера уплаченных взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования);

II. Четкое разделение обязательного и частного страхования. Частное страхование дает преимущества только сервисного характера. Оно проводится отдельными юридическими лицами, которые не занимаются обязательным страхованием.

III. Защита интересов пациентов, застрахованных по обязательному страхованию: установлены квоты на право обслуживать частных пациентов.

IV. Участие пациентов в издержках на здравоохранение: A. уплата 50% взноса из своего заработка; B. доплата при лечении в стационаре; C. доплата за лекарства.

V. Страхование работающими не только себя, но и неработающих членов семьи.

VI. Погружение частного врачебно-амбулаторного сектора в общественное здравоохранение через договора с больничными кассами.

VII. Преобладание государственных и общественных больниц в больничном секторе.

VIII. Поручение государством своих функций самоуправляемым независимым организациям - больничным кассам и ассоциациям врачей с обязательным членством.

Минусы:

Производители медицинского оборудования или поставщики услуг непомерно повышают цены, в расчёте на то, что платят то за услуги не пациенты, а страховые компании.

Действительно, государство ответственно перед обществом за предоставление каждому члену социальных гарантий, но реализацию этих гарантий оно передает самоуправляемым, независимым организациям, которые управляются выборными собраниями представителей, а не государственными чиновниками. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального медицинского страхования. При этом государство контролирует соблюдение этими независимыми организациями законодательно установленных рамок и имеют право пресекать неправильные действия.

Медицинское страхование - один из наиболее важных видов социального страхования, имеющее больше плюсов, чем минусов в пользу внедрения системы медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании, уже существуют десятки лет. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной. Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне.

Список используемой литературы

1. Борисов А.Б. Большой экономический словарь. Издание 2-е переработанное и дополненное. - М.: Книжный мир, 2008. - 860с.

2. Балабанов И.Т., Балабанов А.И. Страхование. Учебник для вузов. - СПб:- 2007.

3. Гомелля В.Б. Основы страхового дела - М: Финансы и статистика, 2006.

4. Сплетухов Ю.А. Страхование. Учебное пособие - М: 2006.

5. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. - М: 2004.

Размещено на Allbest.ru