Параноидная форма шизофрении, непрерывный тип течения

Размещено на http: //www. allbest. ru/

1. Общие сведения

ФИО - ***

Возраст - 35 лет, дата рождения - 20 января 1981 г.

Семейное положение - замужем

Профессия - не работает

Инвалидность - 2 группа б/с

Дата поступления в клинику - 07.09.15 в 14.35 поступила повторно по направлению ПНД №16

На момент курации жалоб не предъявляет

2. Анамнез жизни

В 1996г. в возрасте 15,5 лет перенесла ЧМТ: «я шла по улице, меня кто то, сзади сильно ударил по голове, после чего я помню как очнулась в больнице, но когда я проснулась я поняла что потеряла память, помнила только слово «хлеб». В больнице мне сделали 2 операции, во время второй операции мне вживили имплант памяти, после чего ко мне стала возвращаться память». В 2003г. поступила жилищно-коммунальный техникум: «училась я хорошо, была активной, посещала различные кружки. На последнем курсе (в 2006г.) я забеременела, никто не верил мне, врачи говорили что беременности нет, но я чувствовала что набираю вес и внутри меня растёт плод., вскоре у меня случился выкидыш и я попала в психический стационар потому что пыталась покончить жизнь самоубийством из за потери ребёнка». Замужем, есть сын Никита (7 лет). В 2010г. закончила курсы массажа: «я хочу открыть свой салон красоты», « я могу исцелять людей бесконтактным массажем, достаточно просто собрать негативную энергию руками»

3. Анамнез заболевания

Больная считает себя больной после перенесённой ЧМТ в 15.5 лет, когда её сильно ударили о голове. После травмы ничего не помнила, не разговаривала. После травмы часто испытывало чувство «метания» и «сильное возбуждение», иногда проявления агрессии. Появилось ощущение, что видит себя со стороны, состояние «нереальности». Раздражение, злоба, негативизм. После 3 операции улучшилось состояние: научилась заново разговаривать, читать и писать. «Я читала много книг, и понимаю психологию людей, а когда я была в церкви то Бог мне сказал: «я с тобой!».

4. Состояние больного на момент обследования

Соматический статус:

Общее состояние больного - удовлетворительное

Положение больного - активное

Конституция - астеническая

Питание - пониженное

Кожа и видимые слизистые - чистые

Дыхание везикулярное

Тоны сердца ясные, ритмичные

Стул и диурез в норме

Р-я зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон. Нистагма не обнаруж. Гл. щели, зрачки Д<С. Язык по средней линии. ПНП удовлетворительн. В п. Ромберга пошатывание, тремор пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей Д=С, ср живости. Парезов, параличей, менингит - признаков нет.

1. Психический статус:

Степень контакта больного с врачом :

Контакт носит формальный характер. Интереса к разговору не проявляет, о внутренних переживаниях не сообщает. Внимание пассивное, недостаточная способность к переключению. Теряет нить разговора.

Ориентировка

Ориентирована всесторонне верно. Отношение к беседе с врачом формальное, больная стремится скрыть болезненные симптомы и переживания. Сознание ясное. К болезни относится с частичной критикой. Симптомов выключения сознания не отмечалось: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности.

Точность восприятия, нарушение восприятия.

Нарушение восприятия и психосенсорные расстройства отсутствуют. Обманы восприятия отрицает, отношение к ним критическое. Патологию ощущений отрицает. Гипер- и гипостезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная не предъявляет, психосенсорных расстройств не выявлено.

Память.

Больная оценивает свою память как «среднюю», считает, что лучше развита зрительная память. События помнит хорошо. Базовые знания сохранены (без колебаний называет имя матери, сына их возраст). Псевдореминисценции и конфабуляций больная не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет. Амнезия в 15,5 лет (после ЧМТ), после эпизоды амнезии больная отрицает.

Интеллект.

При сборе анамнеза больная употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Результаты психологических тестов: 1. Исключение 4го лишнего больная проводит правильно, почему исключает данное понятие объяснить затрудняется. 2. Понимание смысла пословиц и метафор поясняет правильно. Умозаключения и выводы делает правильно.

Мышление.

Основной тип мышления у больной - конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Паталогической обстоятельности, резонерство, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больной в беседе достаточна. Выявлен бред: « Я могу исцелять людей бесконтактным массажем, достаточно просто собрать негативную энергию руками». Отмечаются сверхценные идеи: «Открыть лечебный центр и лечить людей бесконтактным массажем».

Речь.

Больная многоречива, не всегда по существу, по типу монолога, монотонна. Речь медленная, тихая, произношение не четкое. Грамматический и синтаксический строй речи правильный. Расстройств речи нет. Наблюдается оскудение словарного запаса.

Обнаружена потеря нюансов интонации, «деревянный голос».

Эмоции.

Эмоционально нестабильна. Амбивалентна. Заметно раздражается при просьбе повторить ответ на один и тот же вопрос. Во время беседы нелепо улыбается. Фон настроения снижен.

Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Фобии выявить не удалось.

Эффекторно-волевая сист.:

Во время беседы у больной обнаруживается усиление волевых побуждений. Пассивной подчиняемости, каталепсия, эхолалия, эхопраксия не выявлены. Расстройств влечений и их силы не обнаружено.

Внимание.

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке

Внимание больной пассивное, недостаточная способность к переключению. В беседе теряет нить разговора.

Психомоторная сфера.

Больная скованна и во время беседы с врачом, и во время общения с другими больными. Общая замедленность проявляющаяся в движении и речи.

Внешний вид.

Внешний вид не опрятный: у больной грязные, не расчесанные волосы, мятая одежда. Преобладание в одежде темных цветов.

Поведение.

Больная большую часть времени бесцельно ходит по коридору, в палате мало общается с другими больными, чаще сидит одна. Держится скованно, напряжена, вычурная мимика(нелепо улыбается), походка шаткая, неуверенная. Голос тихий, речь не разборчива. Замкнута, скрыта.

Режим в отделении соблюдает. Необходимость лечения понимает. Часто упоминает о том, что хочет домой. Строит планы на будущее. К болезни критики нет.

5. Выводы по материалам первичного обследования, предварительный синдромологический диагноз

На основании выявленных симптомов: эмоциональные нарушения: оскудение высших эмоций; нарушения речи: потери нюансов интонации, «деревянный голос»; нарушение внимания: недостаточной способности к переключению; бред: « Я могу исцелять людей бесконтактным массажем, достаточно просто собрать негативную энергию руками», из анамнеза галюцинации: «когда я была в церкви Бог мне сказал: «я с тобой!»», расстройство в сенсорной сфере: у больной появилось ощущение, что она видит себя со стороны, состояние «нереальности».

Можно поставить ведущий синдром - параноидный.

6. Данные дополнительного обследования больного. (заключение)

Клинический анализ крови - соответствует норме

Клинический анализ мочи - соответствует норме

Анализ крови - в пределах нормы

ЭЭГ - диффузная пароксизмальная активность во всех отведениях.

РЭГ - нарушений не обнаружено

Эхо-ЭГ - нарушений не обнаружено

КТ\МРТ - Увеличение в размерах боковых желудочков, уменьшение объема головного мозга.

Консультация дополнительных специалистов:

Терапевт: Патологий со стороны внутренних органов не выявлено

Гинеколог: здорова

Психолог: на фоне частичной критичности, амбивалентности и эмоциональной неадекватности больной, выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические -- нарушения целенаправленности, операционные -- искажение процесса обобщения, мотивационные -- разноплановость суждения, резонерство)

7. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании симптомокомплекса:

1. Длительность заболевания более 1 месяца

2. Нарушения эмоций: оскуднение высших эмоций

3. Нарушение психомоторной сферы: скованность, общая замедленность.

4. Нарушение речи: потеря нюансов интонации, “деревянный голос”

5. Нарушение внимания: недостаточная способность к переключению

6. Неопрятный внешний вид.

7. Бред: “я могу исцелять людей бесконтактным массажем, достаточно просто собрать негативную энергию руками.”

8. галлюцинации «когда я была в церкви Бог сказал мне: «я с тобой!»»

9. расстройство в сенсорной сфере: у больной появилось ощущение, что она видит себя со стороны, состояние «нереальности».

А так же на основании дополнительного обследования: диффузная пароксизмальная активность; Увеличение в размерах боковых желудочков, уменьшение объема головного мозга.

Можно поставить Диагноз Шизофрения.

На основании 1. Начало заболевания в молодом возрасте

2.Наличие параноидного синдрома: персекуторный бред который сохраняется на протяжении всего заболевания, обманы восприятия в анамнезе

Можно поставить параноидную форму

На основании:

1. Отсутствие ремиссий

2. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно.

Можно поставить непрерывный тип течения

Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

8. План лечения

Фармакологическое лечение и психотерапия.

Фармакотерапия

1) Нейролептик из группы производных фенотиазина.амисульприт по 600 мг в сут по 1т 3 р в день). оказывает антипсихотическое действие, сочетающееся с некоторым активирующим (тонизирующим) эффектом, а также умеренное седативное действие. Внутрь назначают по 2,5 мг 2 р/сут.

2) Препарат, улучшающий мозговое кровообращение и мозговой метаболизм. Омарон. Внутрь, во время или после еды по 1 таб. 3 раза/сут

4) общеукрепляющая терапия: витаминотерапия - витамины группы В

В самой истории +рецепты, их неудобно печатать

Психотерапия

Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип «поощрительной экономии»- улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больная получает поощрение.

Групповая терапия. Акцент делают на поддержание и развитие социальных навыков в повседневной деятельности. Особенно эффективно для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

Семейная психотерапия. Ставит целью разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснить, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.

Поддерживающая психотерапия. Терапия должна включать советы, переубеждение, обучение, моделирование, приёмы ограничения и формирование чувства реальности. Главная цель - достижение той самооценки, которую хочет и может «вынести» пациент.

9. Дифференциальный диагноз

параноидный шизофрения психотический расстройство

Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около месяца с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. У нашей больной отмечается длительность течения симптоматики.

Размещено на Аllbest.ru