Изолированные и множественные пороки развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Медико-фармацевтический колледж

Курсовая работа

по дисциплине: "Генетика с основами медицинской терминологии"

на тему: "Изолированные и множественные пороки развития"

Специальность: "Фармация"

Выполнила: студентка 2 курса

группы 5203 Виннер К.А.

Научный руководитель : к.б.н Ахмеджанова Н.А

Преподаватель информатики: Калимуллина Н.Н



Введение

Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития являются одной из основных причин перинатальной и ранней детской смертности, вызывая серьезные медико-социальные проблемы в обществе.

Одним из основных направлений современной неонатологии является изучение хирургической патологии новорожденных, в частности врожденных пороков развития. Пороки развития -- аномалии развития, совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития[4].

В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается рост удельного веса врожденных пороков развития в структуре причин младенческой смертности, увеличение числа случаев ВПР в России и во всем мире.

К врождённым порокам развития относятся пороки развития нервной системы - анэнцефалия (отсутствие головного мозга), спина бифида (открытая грыжа спинного мозга), пороки сердечно-сосудистой системы (пороки сердца и так далее), пороки конечностей - атрезии (отсутствие), челюстно-лицевые деформации - заячья губа, волчья пасть и многое другое[3].

Врожденные пороки развития плода можно разделить на две большие группы - наследственно обусловленные (то есть заложенные в генах и хромосомах, передающиеся по наследству) и собственно врожденные (приобретенные в ходе внутриутробного развития).

Но большинство дефектов развития вызываются сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятного внешнего воздействия, представляя собой мультифакториальные пороки.

Пороки наследственной природы, возникающие в результате изменения наследственного материала половой клетки (мутации) составляют примерно 10-20% от всех пороков развития. К ним относятся пороки моногенной природы, являющиеся следствием генной мутации, и хромосомные болезни, являющиеся следствием геномной или хромосомной мутации.

Пороки мультифакториальной природы, которые являются следствием совместного или аддитивного действия наследственных и средовых факторов составляют примерно 40-50%. Большинство изолированных пороков развития имеют мультифакториальное происхождение[5].

Пороки тератогенной природы, которые являются результатом воздействия экзогенного фактора (тератогена) составляют 5-10%.

Пороки с неустановленной причиной, составляющие 20-45% от всех пороков развития [6].

Ведущее место в наследственной патологии человека занимают полигенные болезни, или болезни с наследственной предрасположенностью. К ним относится большинство врожденных пороков: расщелина неба, врожденные пороки сердца и ЦНС, косолапость, стеноз привратника. Они обусловлены совместным действием многих генов и факторов внешней среды. Для полигенных болезней, как и для тератогенных факторов, справедлива концепция пороговой дозы. Диагностировать наследственные болезни можно уже в ранние сроки внутриутробного развития[4].

Как синонимы термина "пороки развития" применяются также термины - врожденные пороки развития плода и врожденные аномалии. Но врожденные аномалии предполагают пороки развития, не сопровождающиеся нарушением функции органов.

Врожденные пороки развития разных органов и систем чаще наблюдаются у недоношенных детей и встречаются с частотой 20-25 на 1000 рождений[5].



1. Генетический механизм возникновения пороков развития

Генетически обусловленные врожденные пороки возникают случайно в результате генных мутаций ,или ошибок при удвоении хромосом в процессе созревания яйцеклетки или сперматозоида: при развитии сперматозоида и яйцеклетки хромосомы должны очень точно удваиваться и распределяться так, чтобы каждая созревшая клетка получила только половину нормального набора хромосом. Однако по неясным причинам при расхождении хромосом возникают ошибки, из-за которых в зрелой половой клетке может либо недоставать хромосомы, либо оказываться лишняя. Кроме того, хромосомы могут неточно дуплицироваться или разрываться. Значительные хромосомные аномалии обычно приводят к множественным нарушениям, смертельным для плода, обнаруживаются примерно в 50% случаев выкидышей.

Врожденные пороки развития плода можно разделить на три большие группы:

наследственно обусловленные- заложенные в генах и хромосомах, передающиеся по наследству

собственно врожденные -приобретенные в ходе внутриутробного развития под действием различных факторов

мультифакториальные-составляют большинство дефектов развития, вызываются сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятного внешнего воздействия.

Наследственно обусловленные пороки

Это пороки наследственной природы, возникающие в результате изменения наследственного материала половой клетки (мутации). Они заложены в генах и хромосомах, и передаются по наследству.

Такие пороки составляют примерно 10-20% от всех пороков развития. К ним относятся пороки моногенной природы, являющиеся следствием генной мутации, и полигенные пороки ,или хромосомные болезни, являющиеся следствием геномной или хромосомной мутации.[3]

Моногенные пороки

Моногенные болезни (МБ)- заболевания, в основе этиологии которых лежит единичная генная мутация. Моногенные болезни наследуются в соответствии с законами Менделя. В настоящее время описано около 5000 нозологических единиц МБ. Они выявляются у 3-6% новорожденных, а в структуре общей смертности детей до 5 лет на их долю приходится 10-14%. Моногенные болезни, гены которых картированы на хромосомах, насчитывают до 900 нозологических единиц. Для примерно 350 болезней выяснен характер генной мутации, установлена природа биохимического дефекта. Для ряда моногенных болезней физически картированы на хромосомах конкретные мутантные гены. Индивидуальный и популяционный риск возникновения этих заболеваний существенно различаются из-за неравномерного распространения обусловливающих их генов. Принято считать, что моногенные болезни, встречающиеся с частотой 1:10 000 и выше, это часто встречающиеся, а с частотой менее 1:100 000 - редкие заболевания[4].

Полигенные пороки

Полигенные болезни обусловлены взаимодействием определенных комбинаций аллелей разных локусов и экзогенных факторов. Заболевания контролируются сразу несколькими генами, не подчиняются законам Менделя и не соответствуют классическим типам аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного наследования и наследования, сцепленного с Х-хромосомой. Проявление признака во многом зависит от экзогенных факторов. Генетический риск полигенных болезней в большой степени зависит от семейной предрасположенности и от тяжести заболевания у родителей. Генетический риск полигенных болезней рассчитывают с помощью таблиц эмпирического риска. Определить прогноз нередко сложно. К полигенным болезным относятся врожденные пороки развития, не обусловленные хромосомной патологией[5].

Мультифакториальные пороки

Большинство дефектов развития вызываются сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятного внешнего воздействия, представляя собой мультифакториальные пороки,то есть являются следствием совместного или аддитивного действия наследственных и средовых факторов. Их доля составляет примерно 40-50%. Большинство изолированных пороков развития имеют мультифакториальное происхождение [3].

Причины, вызывающие формирование врожденных пороков развития различны. Врожденные пороки развития очень разнообразны, они могут затрагивать практически любые органы плода. К их возникновению приводят различные неблагоприятные воздействия на органы плода, особенно на ранних стадиях беременности [5].

Факторы, вызывающие пороки развития плода называются тератогенными.

Тератогены -- агенты, которые могут обусловливать пороки при влиянии на развивающийся эмбрион. Они способны вызывать гибель клеток, нарушение тканевого роста и дифференцировки. В результате их воздействий часто возникает сочетание врожденных пороков развития с задержкой роста плода, нарушением функции различных органов, в первую очередь центральной нервной системы[1].

Тератогены часто вызывают внутриутробную гибель плода. Наибольшая чувствительность зародыша человека к действию этих агентов наблюдается в 1-й раз в конце 1-й -- начале 2-й недели и 2-й раз -- между 3-й и 6-й неделями внутриутробного развития. Эти сроки называют критическими периодами развития. Критические периоды связаны со временем наиболее интенсивного формирования органов. Воздействие одного и того же тератогена в разные периоды эмбрионального развития может вызвать различные пороки и, наоборот, различные тератогены, примененные в одно и то же время, могут привести к формированию однотипных пороков.

Некоторые тератогены обладают специфическим действием. Например, талидомид поражает преимущественно зачатки мезодермального происхождения, варфарин -- эпифизы трубчатых костей, алкоголь -- центральную нервную систему и лицевые структуры. Тератогенным эффектом обладают инфекционные агенты, лекарства и другие химические вещества, физические агенты, метаболические продукты при обменных заболеваниях матери. Тератогенные факторы подразделяются на экзогенные и эндогенные[6].

Эндогенные факторы

Это наследственные факторы, связанные с внутренними изменениями генетического материала ,половых клеток родителей или различными мутациями. К эндогенным факторам относятся :

Изменение наследственных структур (мутации)

Мутации- стойкие изменения в наследственных структурах(ДНК, ген, хромомосома, геном) .

Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном и геномном. Исходя из этого различают генные, хромосомные и геномные мутации.

1)Генные мутации

Генные мутации связаны с изменением внутренней структуры отдельных генов и обусловливают превращение одних аллелей в другие. Они могут возникать за счет замены отдельных нуклеотидов в цепи ДНК на другие, выпадения, дупликации или вставки отдельных нуклеотидов.

2)Хромосомные мутации

В группе "хромосомные мутации" объединены все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа (транслокации, делении, дупликации и инверсии).

Транслокации - это обмен сегментами между хромосомами. Различают транслокации реципрокные (когда две хромосомы взаимно обмениваются сегментами), нереципрокные (сегменты одной хромосомы переносятся в другую) и робертсоновские (две акроцентрические хромосомы соединяются своими центромерными районами).

Делеции -утрата части хромосомного материала. Частной формой делений являются кольцевые хромосомы которые образуются в результате поломки в обоих плечах хромосомы с последующим замыканном оставшейся структуры в кольцо.

Дупликация - это удвоение участка хромосомы.

Инверсия - результат двух поломок в одной хромосоме с последующим поворотом участка между поломками на 180°.

Удельный вес хромосомных мутаций в происхождении врожденных пороков развития не определен. По-видимому, на долю нарушения структуры хромосом приходится около 7-8% всех хромосомных болезней.

3) Геномные мутации - изменение количества хромосом. Геномные мутации обычно сопровождаются изменениями фенотипа и приводят к самопроизвольному аборту или хромосомной болезни.

Полиплоидия -- увеличение числа наборов хромосом, кратное гаплоидному (Зn, 4n, 5n и т.д.). Причины: двойное оплодотворение и отсутствие первого мейотического деления. У человека полиплоидия, а также большинство анеуплоидий приводят к формированию леталей.

Анеуплоидия -- изменение (уменьшение -- моносомия, увеличение -- трисомия) числа хромосом в диплоидном наборе не кратное гаплоидному набору (2n+1, 2n-1 и т.д.). Механизмы возникновения: нерасхождение хромосом (хромосомы в анафазе отходят к одному полюсу, при этом на каждую гамету с одной лишней хромосомой приходится другая -- без одной хромосомы).

Трисомия -- наличие трёх гомологичных хромосом в кариотипе (например, по 21-й паре, что приводит к развитию синдрома Дауна; по 18-й паре -- синдрома Эдвардса; по 13-й паре -- синдрома Патау).

Моносомия -- наличие только одной из двух гомологичных хромосом. При моносомии по любой из аутосом нормальное развитие эмбриона невозможно. Единственная совместимая с жизнью моносомия у человека -- по хромосоме X -- приводит к развитию синдрома Шерешевского--Тернера (45,Х0) [1].

Возраст родителей

Поскольку репродуктивной функции организма присущи общебиологические законы (развитие, зрелость, увядание), естественно ожидать более частого рождения неполноценного потомства как в периоде становления, так особенно в периоде увядания репродуктивной функции родителей. Это положение убедительно доказано многочисленными статистическими исследованиями врожденных пороков у человека.

Учащение рождений детей с врожденными пороками у немолодых родителей обусловлено рядом эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, ведущее значение имеет старение половых клеток - предшественников яйцеклеток и сперматозоидов и "перезревание" гамет, хотя и известна довольно высокая устойчивость к повреждающим факторам яйцеклеток человека от момента закладки гамет до начала их созревания. Старение половых клеток в основном сводится к увеличению частоты мутаций.

Увеличение частоты мутаций с возрастом родителей является хорошо доказанным фактом.

Естественно, чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Значительные же темпы увеличения числа детей с врожденными пороками, вызванными мутациями, к концу репродуктивного периода можно объяснить тем, что именно в этом возрасте снижается активность различных ферментов , увеличивается повреждаемость яйцеклеток, снижается резистентность хромосом к химическим мутагенам. Снижение активности ферментов и интенсивности обмена веществ создают худшие условия для репарации мутационных повреждений в половых клетках. Гормональные расстройства, наблюдаемые чаще у женщин в возрасте старше 35-40 лет, также способствуют "перезреванию" и нарушению плацентации.

Перезревание половых клеток

Под этим термином понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до момента образования зиготы. В основе "перезревания" лежат процессы, ведущие к десинхронизации процессов овуляции и оплодотворения.

"Перезревание" может касаться как яйцеклеток, так и сперматозоидов. "Перезревание" сперматозоидов происходит в половых путях женщин в тех случаях, когда увеличивается время от эякуляции до слияния гамет. Это возможно в случаях полового сношения за 1-2 дня до овуляции в связи с недостаточной подвижностью сперматозоидов (например, при изменении рН среды в половых путях женщины, нарушенной проходимости труб)

Эндокринные заболевания матери

Эндокринные заболевания и метаболические расстройства в организме матери нарушают развитие органов плода или приводят к самопроизвольным абортам. Наиболее часто ВПР наблюдаются при сахарном диабете, опухолях половых желёз ,коры надпочечников, фенилкетонурии.

Сахарный диабет матери может привести к врожденным порокам развития у плода (диабетическая эмбриопатия). Тератогенный эффект при сахарном диабете обусловлен гипер- и гипогликемией, но не инсулином, который не проникает через плаценту. Наиболее характерны отсутствие крестца, копчика, иногда бедренных костей, сиреномелия (слияние нижних конечностей). Повышена также частота пороков сердца, центральной нервной системы и мочеполовой системы. Дети от матерей, больных сахарным диабетом, обычно рождаются с большой массой тела за счет избыточного развития подкожной клетчатки. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом очень высок риск развития болезни гиалиновых мембран.

У женщины с фенилкетонурией в крови значительно повышено содержание фенилаланина, фенилпировиноградной кислоты и других метаболитов, повреждающих плод. Дети от таких женщин, не соблюдавших диету во время беременности, в 90 % случаев имеют умственную отсталость, а в 25 % -- врожденные пороки развития.

Экзогенные факторы

Это факторы окружающей среды, действующие извне. Могут иметь различный характер и механизм действия. К ним относятся физические и химические факторы.

Физические факторы:

Ионизирующее излучение

(рентгеновские лучи, воздействие радиоактивных изотопов)

перегревание

злоупотребление солярием

облучение

переохлаждение

механические травмы матери

неправильное положение плода в утробе матери [6]

Химические факторы:

1)Лекарственные средства.

Тератогенное действие лекарственного вещества зависит от его химического строения, способности проникать через плацентарный барьер, дозы препарата, генетически обусловленной скорости его метаболизма в организме матери. В эксперименте можно получить тератогенный эффект при назначении очень высоких доз лекарств, однако в клинической практике такие ситуации встречаются крайне редко. Некоторые препараты при длительном применении в невысоких дозах стимулируют выработку метаболизирующих ферментов, разрушающих препарат и таким образом препятствующих тератогенному эффекту. Для других препаратов, например гормонов, имеется обратная зависимость -- длительное применение в малых дозах оказывает больший тератогенный эффект, чем однократное применение суммарной дозы.

К лекарственным препаратам с доказанным тератогенным эффектом относятся транквилизатор талидомид, антикоагулянты (варфарин), назначаемые женщинам при тромбофлебите и реже при протезировании сердечных клапанов, антиконвульсанты (дифенилгидантоин), которые женщина, больная эпилепсией, вынуждена продолжать принимать во время беременности, ретиноевая кислота, используемая при лечении угрей.

Среди лекарственных агентов наиболее известным тератогеном является тринквилизатор талидомид, который при введении в организм женщины на 4--10-й неделе беременности вызывает тяжелое нарушение развития конечностей, а также ушей и глаз. В настоящее время талидомид в медицинской практике не применяется. При назначении варфарина в I триместре беременности риск гибели плода или развития у него пороков достигает 33 %. Период максимальной чувствительности к препарату -- 6--9 недель.

Характерные пороки: гипоплазия носа, атрезия хоан, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, аномалии глаз. Дифенилгидантоин вызывает пороки развития примерно в 10 % случаев: недоразвитие срединных структур лица, задержка роста, высокий риск расщелин губы и неба, гипоплазия дистальных фаланг и ногтей. Ретиноевая кислота обусловливает черепно-лицевые аномалии (микротия, анотия, расщелина неба, аномалии лицевых костей), врожденные пороки сердца, пороки центральной нервной системы, аномалии конечностей. Суммарный вклад лекарственных тератогенов в детскую патологию невелик -- вызванные ими пороки составляют не более 1 % от всех врожденных пороков.

Нет лекарств, которые могут быть безоговорочно признаны полностью безопасными, особенно на ранних стадиях беременности. Во время беременности принимать лекарства следует только по назначению лечащего врача и с учетом их возможного влияния на плод.

2)Злоупотребление алкоголем.

Употребление беременной алкоголя в больших дозах может привести к развитию фетального (т.е.поражающего плод) алкогольного синдрома -тяжелейшего врожденного заболевания, порой несовместимого с жизнью. Пагубное влияние алкоголя на внутриутробное развитие организма значительно возрастает, когда он сочетается с другими токсическими веществами, например с табачным дымом. Усиливает действие алкоголя и прием некоторых медикаментозных средств, например антибиотиков, гормональных препаратов.

3) Никотиновая интоксикация

4) Воздействие токсических химических веществ.

Женщинам, имеющим по роду своей работы контакт с активными химическими веществами, следует планировать беременность. За 2-3 месяца до зачатия и весь период беременности (особенно в сроки до 14-16 недель) желательно исключить контакт с химическими веществами, которые могут вызвать тератогенный эффект у плода [1].

2. Классификация пороков развития

По времени возникновения различают следующие виды пороков:

Гаметопатии -- поражение гамет родителей или их предков, а также повреждение зиготы ненаследственными факторами на первых стадиях её дробления. Причинами гаметопатий являются разнообразные влияния вредных факторов внешней среды на половые клетки родителей или предков, вызывающие мутации, в том числе и так называемые спонтанные мутации. Гаметопатии связаны с точковыми мутациями и аберрациями хромосомными. Точковые мутации чаще вызывают одиночные врождённые пороки, а аберрации хромосомные -- множественные. Эта наследственная патология диагностируется путём определения кариотипа клеток и при помощи дерматоглифики. При этом важно исключить фенокопии (ненаследственные изменения признаков какого-либо организма под влиянием окружающей среды). Гаметопатии нередко приводят к половой стерильности, спонтанным выкидышам, наследственным порокам раз- вития (исключая фенокопии), хромосомным болезням, разнообразным наследственным заболеваниям без грубых морфологических изменений (наследственные энзимопатии, гемоглобинопатии )[2].

Бластопатия - нарушение внутриутробного развития, возникают уже на стадии зиготы или бластулы в первые 16 дней беременности в силу влияния наследственных и внешних факторов. Чаще всего бластопатия имеет следствием гибель зачатого организма или тяжелые уродства развития, несовместимые с жизнью или делающие эту жизнь глубоко исковерканной (сиамские близнецы, анэнцефалия, отсутствие или кратность органов, увеличение числа некоторых частей тела). Нарушения развития возникают уже на стадии зиготы или бластулы. Они носят очень грубый характер. Чаще всего зародыш погибает и происходит его отторжение - самопроизвольный аборт. В тех случаях, когда выкидыш не наступает, возникает неразвивающаяся (замершая) беременность. Бластопатии в настоящее время внутриутробной диагностике не поддаются[3].

Эмбриопатия - патология эмбриона, возникающая между 16-м и 75-м днем беременности, индуцированная воздействием повреждающих факторов. Эмбриопатии характеризуются нарушениями формирования органов, которые в конечном счете заканчиваются или гибелью эмбриона, или врожденными пороками развития. В настоящее время причины, вызывающие большинство пороков развития, неизвестны. К важнейшим порокам развития относятся врожденные пороки сердца, центральной нервной системы, органов пищеварения, пороки почек, врожденные пороки лица[2].

Фетопатия- Заболевания и функциональные расстройства плода, возникающие на 3-4-м месяце внутриутробной жизни. Причиной могут быть заболевания матери (врождённые и другие пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, патология почек, надпочечников, анемия и другие), инфекционные заболевания, осложнения беременности (токсикозы беременных, маловодие, многоплодная беременность в сочетании с патологией плаценты и плодных оболочек), действие химических веществ. В части случаев у плода наблюдаются заболевания тех органов и систем, которые поражены у матери, а иногда и у отца[3].

Виды пороков по степени действия на организм

Изолированные пороки

Изолированные пороки (одиночные) - порок развития одного органа. Большинство из них возникает, как правило, в результате взаимодействия генетических и средовых факторов, то есть имеют мультифакториальную природу [2].

Множественные пороки

Множественные пороки- пороки развития двух и более органов, принадлежащих к разным системам. Это тяжелые заболевания ,затрагивающие многие функции организма и нарушающие нормальную деятельность огранов и жизнедеятельность человека. К множественным пороком относят такие заболевания, как синдром Патау, синдром Дауна, Синдром Клайнфельтера, синдром Эдварса [5].

3. Клиника изолированных и множественных пороков развития

Клиника изолированных пороков развития

Врожденные пороки развития неба и губы.

Волчья пасть --врожденная деформация, представляющая собой расщепление тканей твердого и мягкого нёба, при котором имеется сообщение между ротовой и носовой полостью. Дети, родившиеся с подобным пороком, с момента рождения испытывают трудности с самостоятельным дыханием и питанием; отстают в физическом развитии, плохо прибавляют в весе, часто болеют, а в более старшем возрасте страдают речевыми расстройствами[4].

Она возникает во время формирования челюстно-лицевых органов -- в первые два месяца беременности. Чаще всего волчья пасть сопровождается также расщеплением верхней губы ( заячья губа).

Расщепление неба лечится только хирургическим путем, причем не за один раз. Начинают пластическую коррекцию, как правило, после исполнения ребенку одного года, в некоторых случаях хирурги могут отложить лечение до 5-7-летнего возраста.

Заячья губа- это врожденный дефект у ребенка, представляющий собой расщелину губы, которую образуют не сросшиеся ткани носовой полости и верхней челюсти. Болезнь не влияет на психическое и физическое состояние ребенка, однако доставляет детям эстетический и физический дискомфорт: детям трудно разговаривать и принимать пищу, они не могут улыбаться, нарушается формирование зубочелюстной системы, необходимы особые средства ухода за зубами. Заячья губа - это в первую очередь косметический дефект, который можно и нужно исправить при помощи пластической операции[4].

Врождённые пороки сердца (ВПС)

Нарушения в анатомическом строении сердца ребёнка, образуются ещё внутриутробно (во время беременности), но проявляются только после рождения [6].

Незаращение аортального (боталлова) протока

После рождения ребёнка не прерывается сообщение между аортой и лёгочной артерией. Снова тот же принцип: кровь уходит из зоны высокого давления в зону более низкого, то есть из аорты по боталловому протоку в лёгочную артерию. Венозная кровь смешивается с артериальной, малый круг испытывает перегрузку. Сначала идёт увеличение правого, а затем и левого желудочка. Видна пульсация артерий на шее, развивается цианоз и сильная одышка (нехватка воздуха).

Тетрада Фалло

Тяжелейший и самый частый порок у новорожденных. Анатомически - сочетанный, с нарушением выхода из правого желудочка лёгочной артерии и её сужением, большим отверстием в межжелудочковой перегородке, декстрапозицией (располагается справа, а не слева, как в норме) аорты[5].

Дефект межжелудочковой перегородки

Встречается чаще всего, обычно в сочетании с другими аномалиями. Через отверстие артериальная кровь из левого желудочка с высоким давлением проходит в правый, увеличивая нагрузку на малый круг, а затем - и на левую часть сердца. Мышечная стенка увеличивается, на рентгене видно "шарообразное" сердце[6].

Врожденные пороки конечностей

Полидактилия - многопалость, наличие лишних пальцев на кисти.

Это наиболее частый из врождённых пороков. Полидактилию относят также такие аномалии, как удвоение ногтевой фаланги или маленькие кожные пальцевидные придатки. Добавочный палец преимущественно располагается по наружному или внутреннему краю кистей; большинство добавочных пальцев обычно недоразвиты. Лечение полидактилии оперативное [5].

Синдактилия - врожденный порок развития кисти, заключающийся в сращении одного или нескольких пальцев с нарушением косметического и функционального состояния. На долю этой патологии в изолированном виде или в сочетании с другими деформациями по данным ряда авторов приходится более 50% всех врожденных аномалий. Частота встречаемости - 1 : 2000 - 1 : 4000. До 60% детей с синдактилией имеют сопутствующую врожденную патологию опорно-двигательного аппарата. Отсутствие или ограничение дифференцированных движений пальцев при врожденной синдактилии является большим препятствием для нормального гармоничного развития ребенка в связи нарушением схвата и соответственно психомоторного, а в ряде случаев интеллектуального развития [5].

Сиреномелия -- слияние нижних конечностей. При этом пороке соединяются мягкие ткани и длинные трубчатые кости. В дистальной части может быть одна или две стопы. Возможно и их полное отсутствие[6].

Врожденный вывих бедра (дисплазия бедра). Частота 16 случаев на 1000 рождений, у девочек встречается в 8-10 раз чаще. Причиной возникновения является дисплазия тазобедренного сустава: гипоплазия, уплощение вертлюжной впадины, гипоплазия, замедление оссификации головки бедра. При врожденном вывихе бедра нарушается нормальное соотношение тазобедренного сустава. В начале головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины кнаружи от нее, а затем с возрастом смещается вверх. Лечение консервативное с первых дней после рождения. В запущенных случаях -- открытое вправление [5].

Фокомелия (греч. phoke - тюлень, melos - часть тела, конечность) - редкая генетическая патология с неустановленным типом наследования, может возникать и как вариант эмбриопатии . Характерны глубокое слабоумие и неполное развитие конечностей, кисти и стопы прикреплены непосредственно к туловищу. Наблюдается полное или частичное отсутствие проксимальных частей конечности. При полной фокомелии отсутствуют все трубчатые кости конечности[6].

Врожденные пороки центральной нервной системы

Врожденные пороки центральной нервной системы по частоте занимают первое место среди других пороков, встречаются в 1/4 вскрытий умерших в перинатальном периоде[2].

Анэнцефалия -- агенезия головного мозга, при которой отсутствуют передние, средние, иногда и задние его отделы. Продолговатый и спинной мозг сохранены. На месте головного мозга обнаруживается соединительная ткань, богатая сосудами, в которой встречаются отдельные нейроны и клетки глии. Анэнцефалия сочетается с акранией -- отсутствием костей свода черепа, покрывающих их мягких тканей и кожи[5].

Микроцефалия -- гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объема, сочетается с одновременным уменьшением объема черепной коробки и утолщением костей черепа, возможны разные степени тяжести этого порока[6].

Врожденная гидроцефалия -- избыточное накопление ликвора в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальных пространствах (наружная гидроцефалия), сопровождается нарастающей атрофией вещества головного мозга, в большинстве случаев связана с нарушениями оттока ликвора вследствие стеноза, раздвоения или атрезии водопровода большого мозга, так называемого сильвиева водопровода, атрезии срединных и боковых отверстий IV желудочка и межжелудочкового отверстия[3].

Циклопия -- редкий порок, характеризующийся наличием одного или двух глазных яблок, расположенных в одной глазнице, с одновременным пороком развития носа и обонятельной доли головного мозга. Назван из-за сходства лица плода с лицом мифического чудовища -- циклопа[3].

Спина бифида (расщепление позвоночника) - это сложный врожденный дефект развития спинного мозга и позвоночника. Это - тип открытого дефекта нервной трубки в котором есть аномалия развития задних частей позвоночника, спинного мозга, окружающих нервов и/или заполненного жидкостью мешка, который окружает спинной мозг. Расщепление позвоночника - неизлечимое, пожизненное состояние, оказывающее влияние на нервно-мышечные и опорно-двигательные системы. Дефект может встречаться по всей длине позвоночника и может проявляться выпиранием части спинного мозга и окружающих тканей наружу, а не во внутрь. Приблизительно 85 процентов дефектов встречаются в пояснице и 15 процентов в шее и в грудном отделе. Хирургически можно восстановить целостность позвоночного столба, но повреждения нервов восстановить не удается и если они выраженные, то у пациентов бывают различной степени парезы нижних конечностей. Чем выше на позвоночном столбе дефект, тем более тяжелые повреждение нервов и двигательные нарушения .

Этот дефект бывает различным в зависимости от типов и колеблется от средней до тяжелой формы. Детям с таким дефектом по мере роста организма могут понадобиться корсеты, при тяжелых формах инвалидная коляска. Лечение в основном направлено на притормаживание деформации и сохранение двигательной активности.

Прогноз при врожденных пороках центральной нервной системы плохой, большинство из них несовместимо с жизнью. Хирургическая коррекция эффективна только в некоторых случаях мозговых и спинномозговых грыж. Дети чаще погибают от присоединения интеркуррентных инфекционных заболеваний. Мозговые и спинномозговые грыжи осложняются гнойной инфекцией с развитием гнойного менингита и менингоэнцефалита[4].

Клиника множественных пороков развития

Синдром Патау

Является наследственным и заключается в появлении трисомии по 13-й хромосоме. Кариотип человека при этом имеет вид: 47,XX или XY, 13+

Множественные пороки развития отчетливо заметны и непосредственно обуславливают малую продолжительность жизни детей с данной патологией. Дети согласно срокам беременности рождаются доношенными или незначительно недоношенными, но обращает на себя внимание очень низкий вес новорожденных (в среднем на четверть ниже нормы). Их двигательная активность сильно снижена. Темпы физического и психического развития крайне низкие.

Новорожденные с синдромом Патау имеют характерный внешний вид: небольшую окружность головы (микроцефалию), нередко - тригоноцефалию; низкий, скошенный лоб, узкие глазные щели; плоскую, запавшую переносицу. Для детей с этим синдромом типичны двусторонние расщелины лица ("волчья пасть" и "заячья губа"), низкое расположение и деформация ушных раковин.

Нарушения со стороны ЦНС включают голопрозэнцефалию, гипоплазию мозжечка, гидроцефалию, дисгенезию мозолистого тела, спинномозговые грыжи (менингомиелоцеле). Частыми проявлениями синдрома Патау служат глухота, микрофтальмия, врожденная катаракта, колобомы, дисплазия сетчатки, гипоплазия зрительного нерва.

Аномалии внутренних органов при синдроме Патау тяжелые и многочисленные. Врожденные пороки сердца представлены в основном дефектами межжелудочковой перегородки различной величины. Кишечник во время внутриутробного развития при синдроме Патау не до конца завершает свой поворот, ткань поджелудочной железы гипоплазирована. Почки - с признаками поликистоза, половые органы недоразвиты.

Для выявления и подтверждения синдрома Патау проводится пренатальный скрининг, исследование кариотипа ребенка после рождения.

Детям с синдромом Патау необходима общеукрепляющая терапия; по показаниям - коррекция врожденных пороков развития.

Максимальная продолжительность жизни детей с данной патологией колеблется от 5 до 7 лет (около 6-8% от числа больных). При этом физическое и умственное развитие их намного отстает от таковых у сверстников. Наиболее часто дети с синдромом Патау погибают на первом году жизни.

Синдром Дауна

Впервые признаки людей с синдромом Дауна описал в 1866 году английский врач Джон Лэнгдон Даун (Down).Синдром возникает из-за процесса расхождения хромосом при образовании гамет (яйцеклеток и сперматозоидов), в результате чего ребенок получает от матери или от отца лишнюю 21-ю хромосому.

У большинства больных синдромом Дауна имеется три 21-х хромосомы вместо положенных двух; в 5-8% случаев аномалия связана с присутствием не целой лишней хромосомы, а ее фрагментов.

Из характерных внешних признаков синдрома отмечают плоское лицо с раскосыми глазами, широкими губами, широким плоским языком с глубокой продольной бороздой на нем. Голова круглая, скошенный узкий лоб, ушные раковины уменьшены в вертикальном направлении, с приросшей мочкой, глаза с пятнистой радужной оболочкой. Волосы на голове мягкие, редкие, прямые с низкой линией роста на шее. Характерны изменения конечностей - укорочение и расширение кистей и стоп (акромикрия). Мизинец укорочен и искривлен, на нем только две сгибательные борозды. На ладонях только одна поперечная борозда (четырехпалая). Отмечаются неправильный рост зубов, высокое небо, изменения со стороны внутренних органов, особенно пищевого канала и сердца.

Вскоре после рождения отмечается отчетливая задержка психомоторного и физического развития. В дальнейшем развиваются выраженные умственная отсталость и низкорослость. Дети с синдромом Дауна имеют нарушения иммунитета, что делает их очень уязвимыми в отношении бактериальной инфекции. До зрелого возраста доживают немногие. Продолжительность жизни у таких больных ограничена пороками развития сердца и крупных сосудов, желудочно-кишечного тракта, манифестацией острого лейкоза и инфекцией.

При регулярной трисомии по хромосоме 21 повторный риск рождения ребёнка с таким заболеванием, как синдром Дауна низкий и не является противопоказанием для деторождения. У женщин старше 35 лет вероятность возникновения регулярной трисомии по хромосоме 21 повышается[3].

Синдром Клайнфельтера

Болезнь Клайнфельтера характеризуются наличием как минимум одной лишней X хромосомой у мальчиков, что приводит к нарушению полового созревания у них. Клинически впервые описан Клайнфельтером в 1942 г. Популяционная частота составляет 1 : 1000 лиц мужского пола. Синдром Клайнфельтера встречается примерно у 1/800 родившихся живыми мальчиков. В большинстве случаев неправильное расхождение половых хромосом происходит в гаметах родителей. Имеют место и мозаичные варианты, например 47, XXY/46, XY.

Синдром Клайнфельтера обусловлен хромосомной патологией, представленной в наиболее типичном варианте как 47ХХУ. Значительно реже встречаются мозаичные формы - 46ХУ/47ХХУ.Как казуистические варианты кариотипа описаны формы 48ХХХУ, 47ХХУ/46ХХ, 47ХХУ/45ХО.Имеется также наблюдение пациента с кариотипом 47ХХУУ46ХХ/45ХО. Причиной данных хромосомных аномалий - дополнительной Х-хромосомы в мужском кариотипе - может являться нерасхождение Х-хромосомы в период первого или второго мейотического деления или нарушение митотического расхождения хромосом в период развития зиготы (мозаичные варианты).

До наступления периода полового созревания данный синдром практически ничем себя не проявляет. Развиваются и растут мальчики в целом как все обычные дети, однако иногда может наблюдаться задержка умственного (дебильность) и психического развития. Присущие синдрому Клайнфельтера черты начинают проявляться по достижении пубертатного периода: наблюдается недоразвитие яичек (очень плотные и маленькие), половой член очень маленького размера, на лобке и на лице наблюдается оволосение по женскому типу, значительно увеличены молочные железы; в сперме отмечается или полное отсутствие, или значительное уменьшение количества сперматозоидов, что в последствии приводит к бесплодию.

Для синдрома Клайнфельтера характерен и внешний вид больного: евнухоидный тип телосложения (широкий таз, узкие плечи), достаточно высокий рост, длинные ноги. В некоторых случаях наблюдаются нарушения психической деятельности (чаще с возрастом). Люди с синдромом Клайнфельтера чаще обычных страдают раком грудных желез, варикозным расширением вен и легочными заболеваниями. Также больным с данным синдромом присущи различные поведенческие отклонения: безразличие ко всему окружающему чередуется с агрессивностью[1]

Синдром Эдвардса

Это количественная хромосомная аберрация, при которой имеет место частичная или полная трисомия по 18 аутосоме. Синдром получил название по имени генетика J. Edwards, подробно описавшего заболевание в 1960 г. и выделившего свыше 130 характерных для данной патологии симптоматических дефектов[2].

Развитие синдрома Эдвардса объясняется хромосомными нарушениями, происходящими на стадии гаметогенеза (овогенеза или сперматогенеза) либо дробления зиготы и приводящими к увеличению числа хромосом 18-й пары. В 80-90% случаев цитогенетические варианты синдрома Эдвардса представлены простой трисомией 18, реже - мозаичной формой или несбалансированными перестройками (транслокациями).

Причиной полной трисомии служит мейотическое нерасхождение хромосом. Практически во всех случаях лишняя хромосома является материнской по происхождению. Этот вариант синдрома Эдвардса является наиболее тяжелым по своим проявлениям и неблагоприятным в плане прогноза. Транслокация - присоединение части 18-ой хромосомы к другой паре может произойти как в процессе созревания гамет, так и после оплодотворения. При этом клетки организма содержат две гомологичные 18-е хромосомы и ее дополнительную часть, прикрепленную к другой хромосоме.

У новорожденных с синдромом Эдвардса имеются характерные фенотипические признаки, позволяющие предположить данную хромосомную патологию. В первую очередь обращает на себя внимание долихоцефалическая форма черепа с преобладанием продольного размера над поперечным, низкий лоб, выступающий затылок, микрогнатия, маленький рот, микрофтальмия.

У детей с синдромом Эдвардса часто встречаются расщелины верхней губы и нёба, эпикант, птоз, экзофтальм, косоглазие, короткая шея с избыточной кожной складкой. Типичные деформации ушных раковин включают маленькие мочки, отсутствие козелков, узкие слуховые проходы, низкое расположение ушей.

Внешний облик детей дополняется характерными для синдрома Эдвардса деформациями скелета - скрещенными пальцами кистей, укороченной грудиной, аномалиями ребер, врожденным вывихом бедра, косолапостью, "стопой-качалкой", синдактилией стоп.

При синдроме Эдвардса имеются множественные тяжелые аномалии со стороны практически всех систем организма.

Врожденные пороки сердца могут быть представлены дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коарктацией аорты, транспозицией магистральных сосудов, дисплазией клапанов, тетрадой Фалло, аномальным дренажом легочных вен, декстракардией.

При синдроме Эдвардса может выявляться патология развития желудочно-кишечного тракта: диафрагмальные, пупочные и паховые грыжи, дивертикул Меккеля, трахеопищеводные свищи, пилоростеноз, атрезия подвздошной кишки и ануса. Наиболее частыми аномалиями мочеполовой системы у детей с синдромом Эдвардса служат подковообразная почка, гидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря, гипоспадия икрипторхизм , внутриматочная перегородка и гипертрофия клитора (у девочек).

Пороки развития центральной нервной системы характеризуются наличием микроцефалии, менингомиелоцеле, гидроцефалии, аномалии Арнольда-Киари, кист арахноидального сплетения, гипоплазии мозжечка и мозолистого тела. У всех выживших детей с синдромом Эдвардса имеются интеллектуальные нарушения - олигофрения в степени глубокой имбецильности или идиотии.

Новорожденные с синдромом Эдвардса испытывают трудности с сосанием, глотанием и дыханием, из-за чего им требуется зондовое питание[6].

Синдром Эдвардса - второе по распространенности хромосомное заболевание после синдрома Дауна; частота рождения детей составляет 1:5000-7000. Примерно три четверти всех больных синдромом Эдвардса - девочки; большая часть беременностей плодом мужского пола заканчивается внутриутробной гибелью и самопроизвольным абортом [6].



4. Диагностика врожденных пороков развития

Ультразвуковые исследования в настоящее время занимают ведущее положение в комплексе методов пренатальной диагностики. Практически до 70% основной информации о внутриутробно развивающемся плоде можно получить при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Метод УЗИ является практически безопасным как для плода, так и для организма матери. В настоящее время ограничений к применению исследования нет.

В настоящее время известно около 30 тыс. наследственных болезней, лечение которых практически неэффективно. Ликвидация этих болезней в населении возможна только за счет профилактических мероприятий, которые реализуются через медико-генетическое консультирование.

На 11-13-й неделе беременности рекомендуется пройти ультразвуковое обследование для выявления признаков болезни Дауна у плода.

На 13--24-й неделе беременности следует сдать кровь на а-фетопротеин и хорионический гонадотропин, уровень которых изменяется при многих тяжелых пороках развития плода.

В 20-24 недели проводится углубленное ультразвуковое обследование плода, необходимое для диагностики десятков разновидностей врожденных пороков развития (головного и спинного мозга, лицевых структур, сердца, почек, печени, кишечника, конечностей и другие).

Инвазивные методы обследования (биопсия хориона или плаценты, кордоцентез -- пункция вены пуповины) применяются для диагностики хромосомных заболеваний у плода при наличии факторов высокого риска.

Эти методы обследования позволяют с высокой вероятностью (до 99%) исключить хромосомные заболевания у плода.



5.Современные и традиционные методы лечения. Методы генной инженерии

Прогноз здоровья и исходы врожденных нарушений во многом зависят от природы и степени тяжести порока, а также возможности его коррекции. В целом показано, что 25 % детей с врожденными пороками развития погибает в раннем детском возрасте, у 25 % остаются стойкие физические или умственные нарушения и только 5 % имеют возможность лечения врожденных нарушений. Принципы и подходы к лечению врожденных аномалий определяются тяжестью нарушения функций пораженного органа, а также зависят от присоединившихся осложнений.

Абсолютное большинство врожденных пороков развития лечится хирургическими методами. Для исправления некоторых пороков, особенно деформаций (врожденные вывих бедра, косолапость и др.) применяется консервативное или комбинированное лечение. При ВПР, угрожающих жизни ребенка, например, при кишечной непроходимости вследствие ВПР кишечника, проводится экстренное оперативное вмешательство. Отработаны сроки коррекции многих ВПР (сердца, мочеполовой системы, легких, опорно-двигательного аппарата и др.). Многие пороки развития могут проявляться по мере развития ребенка, а некоторые ВПР (например, односторонняя арения, аплазия желчного пузыря) могут протекать бессимптомно.

Множественные пороки развития вылечить нельзя. Обычно программы лечения направлены на развитие у ребенка моторных навыков, речи, коммуникативных способностей, навыков по уходу за собой[5].

Технология рекомбинантных ДНК сделала возможным нетрадиционный подход "белок-ген", получивший название "обратная генетика".

При таком подходе из клетки выделяют белок, клонируют ген этого белка, модифицируют его, создавая мутантный ген, кодирующий измененную форму белка. Полученный ген вводят в клетку.

Таким способом можно исправлять дефектные гены и лечить наследственные заболевания. Если гибридную ДНК ввести в оплодотворенное яйцеклетку, могут быть получены трансгенные организмы, передающие мутантный ген потомками

Абсолютное большинство врожденных пороков развития лечится хирургическими методами.Для исправления некоторых пороков, особенно деформаций применяется консервативное или комбинированное лечение.

Проводится экстренное оперативное вмешательство при пороках, угрожающих жизни ребенка .

Современные методы лечения:

Хирургическое вмешательство.

Ограничение воздействия внешнего фактора, если это возможно.

Заместительная терапия гормональными препаратами.

(при недостаточной функции эндокринных желез)

Проведение дезинтоксикационной терапии и коррекция метаболизма.

Мероприятия по реабилитации последствий врожденного дефект

6. Профилактика изолированных и множественных пороков развития

Для улучшения результатов лечения врожденных пороков развития у новорожденных необходимо рассматривать мать и ребенка не раздельно, а как единое целое. Так как выявление патологии на дородовом этапе, еще внутри утробы матери позволит значительно улучшить эффективность коррекции порока, своевременно выявить порок, определить тактику ведения родов и провести своевременную коррекцию в условиях специализированного учреждения.

Основными методами профилактики являются ограничения воздействия внешнего фактора, провоцирующего дефект(наиболее значимыми из которых являются алкогольная, наркотическая,интоксикации, воздействие лекарственных препаратов, вредных экологических факторов, радиационного излучения, внутриутробных инфекций). Нужно остерегаться медикаментов, могущих повредить плод, и контакта с больными, особенно вирусными инфекциями[2].

Профилактическое медико-генетическое консультирование в настоящее время является возможностью снизить социальный и медицинский груз врожденных аномалий развития.

Одной из важных задач медико-генетического консультирования является разъяснение семье сущности генетического риска и помощь в принятии решения, как о планировании потомства, так и о пролонгации беременности. С целью определения наследственных, генетических заболеваний и пороков развития в настоящее время исследуют околоплодные воды, кровь плода, ворсины хориона.

В качестве профилактики, необходимо соблюдение здорового рациона матери, а именно достаточное количество витаминов и минералов.

Фолиевая кислота играет огромную роль в профилактике ВПР. Она необходима для правильного деления, роста и развития тканей и органов зародыша. Она предотвращает возникновение преждевременных родов и прорывание околоплодной оболочки. Необходимо принимать не менее 0,8 мг фолиевой кислоты ежедневно как до, так и во время беременности.

УЗИ в настоящее время занимают ведущее положение в пренатальной диагностике.70% основной информации о внутриутробно развивающемся плоде можно получить при ультразвуковом исследовании (УЗИ).Метод УЗИ является практически безопасным как для плода, так и для организма матери.

Ранняя пренатальная диагностика (двойной тест) имеет преимущества по сравнению с её проведением во втором триместре, т.к. при выявлении грубой генетической патологии родители могут принять решение о прерывании беременности до 12 недель беременности, а в случае незначительных отклонений - повторить пренатальный скрининг (тройной тест) с 16 недели до 20 недели беременности, чтобы подтвердить или опровергнуть эти отклонения.

Необходимо обязательное проведение скриннинг-тестов для раннего выявления врожденных нарушений обмена (фенилкетонурию, галактоземию, гипотериоз). При подтверждении диагноза назначение этим детям раннего лечения (заместительной терапии)[3].

генетический врожденный порок организм



Заключение

В мире каждый 16-й новорожденный имеет серьезные генетические отклонения, которые возникают за счет плохой экологии, воздействия вредных химических веществ, некоторых видов инфекций, попадающих в организм будущей матери, кровнородственных браков, а также поздних родов.

В настоящее время известно около 30 тыс. наследственных болезней, лечение которых практически неэффективно. Ликвидация этих болезней в населении возможна только за счет профилактических мероприятий, которые реализуются через медико-генетическое консультирование.

Известно, что 40-50% детей с аномалиями развития может быть сохранена жизнь при своевременной диагностике и хирургической коррекции врожденного дефекта у плода и новорожденного ребенка в первые часы жизни. Для улучшения результатов лечения врожденных пороков развития у новорожденных необходимо рассматривать мать и ребенка не раздельно, а как единое целое. Так как выявление патологии на дородовом этапе, еще внутри утробы матери позволит значительно улучшить эффективность коррекции порока, своевременно выявить порок, определить тактику ведения родов и провести своевременную коррекцию в условиях специализированного учреждения [6].