Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной: А02.09 Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени

Куратор: Рахматшоева Зулайхо Толибовна

4 курс, 36 гр., лф.

Гродно 2016



Жалобы

-При поступлении больная предъявляла жалобы на:

-Тошноту

-Многократную рвоту (до 3 раз)

-Лихорадку

-Многократный (до 6 раз), жидкий стул

-Схваткообразную боль в эпигастральной области

-головную боль и головокружения

-Общую слабость

-Отсутствие аппетита

На момент курации пациентка жаловалась, на отсутствие аппетита, общую слабость. Во время пребывания в стационаре прослеживается улучшение динамики.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 9.05.2016 г, когда ночью появилась тошнота, а затем многократная рвота, и жидкий обильный стул до 6 раз, поднялась температура до 38⁰ С, боли в эпигастрии. Самостоятельно принимала препараты: «Стопдиар», Линекс, «Лоперамид». 10.05.2016, когда перечисленные жалобы усилились вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Была доставлена в ГОИКБ, где находится на момент курации.

Эпидемиологический анамнез

Контакты с лихорадящими, инфекционными больными и больными с кишечными расстройствами отрицает, за пределы г. Гродно не выезжала. На кануне заболевания употребляла мясо и консервированную тушеную капусту.

Переливания крови и кровезаменителей, инъекции, другие вмешательства - отрицает.

Гинекологический анамнез: в 1992 (дисплазия шейки матки), экстирпация шейки матки в 1992г, операция по поводу ущемленной паховой грыжи.

Анамнез жизни и аллергологический анамнез

Родилась 08.09.1934 года в городе Гродно, году в семье рабочего. Росла и развиваласьнормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.

Страдает хроническим калькулезным холециститом, хроническим панкреатитом, ИБС: диффузный атеросклероз, атеросклероз коронарный и мозговых артерий, АГ-3, риск4, БА смешанной формой, гормонозависимый ДН-1, ЖКБ.

Лекарственный анамнез: непереносимость анальгина, аспирина, спазмалгон, ципрофлоксоцин.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя, и родственников отрицает.

Объективный осмотр

При общем осмотре:

Состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, сознание ясное. Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, сухая, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы редкие, седые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек" и "часовых стекол" нет ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченностей и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Система органов дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, смешанного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1 см кнаружи от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2см.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При измерении артериальное давление 140/80.

Язык сухой, обложен белым налетом. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, сухая, рубцов нет, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот слегка болезненный в нижних отделах. Расхождения прямых мышц живота нет. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой пальпации почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Нервная система

Больная сдержана, способность сосредоточения сохранена, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Отмечает общую слабость и головные боли. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет.

Status locales

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык сухой, обложен белым налетом, слизистая оболочка губ и рта сухая. Живот не вздут, при поверхностной пальпации болезненный в околопупочной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена из-под края реберной дуги не выступает, при пальпации безболезненна.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количесивом слизи. Дефекация безболезненна.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии средней степени тяжести.



План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты,)

4. Копрограмма

5. Исследование кала на яйца глистов

6. Посев на энтеропатогенную флору и патогенную группу

7. RW

8. УЗИ

9. ЭКГ.

10. УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторные данные

Общий анализ крови от 11.05.2016 года:

WBC- 6,8 /µL

RBC- 4,39 /µL

HGB- 14,2 g/dL

HCT- 38.4 %

MCV- 87,5 fL

MHC- 32.3 pg

MCHC - 37.0 g/dL

PLT- 213 /µL

RDW-SD- 40.5 fL

RDW- CV- 11.5 %

PDW- 4,2 fL

MPV - 9.8.0 Fl

P-LCR- 23,4 %

PCT- 0,11%

NEUT- 7,97 /L

LYMPH- 1,4/L

MXD-11.3

СОЭ- 10 мм/ч

Глюкоза- 4,4 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 11.05.2016 года

Мочевина- 6,2 ммоль/л

Креатинин - 112 ммоль/л

Глюкоза- 5,2 ммоль/л

Na ----132.2

K -----4.62

Ca ------1.06

Общий анализ мочи от 11.05.2016 года

Цвет - соломенно-желтый

Мутность - прозрачная

Реакция - кислая

Относительная плотность - 1018

Белок - отсутствует

Глюкоза - отрицательна

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий 0-1в п/зр

Лейкоциты 0-1 в п/зр

Копрограмма от 11.05.2016 г:

Макроскопическое исследование:

Форма ------ неоформленная

Цвет ------ коричневый

Наличие слизи ++++

Микроскопическое исследование:

Неперевариваемая клетчатка +++

Перевареапямая клетчатка +

Лейкоциты - густым слоем

Простейшие - не обнаружены

Яйца гельминтов- не обнаружены

Криптоспоридии - не обнаружены

Общий анализ крови от 11.05.2016 года:

WBC- 5,0 /µL

RBC- 4,65/µL

HGB- 15 g/dL

HCT- 40,5 %

MCV- 87,1 fL

MHC- 32.7 pg

MCHC - 37.5 g/dL

PLT- 90 /µL

RDW-SD- 39,3 fL

RDW- CV- 11.5 %

PDW- 12 fL

MPV - 9.5 Fl

P-LCR- 22 %

PCT- 0,10%

LYMPH- 1,3%

NEUT- 61,8%

MXD-11.3%

СОЭ- 10 мм/ч

Биохимический анализ крови от 12.05.2016:

Билирубин общий - 12,1

АСаТ-36,2 ммоль/л

АЛаТ-26,7

Амилаза - 151

ЭКГ от 11.05.2016:

ЧСС-80

R-R 0.75^”

Интервал PQ-016^”

Интервал QRS -0,06

Интервал QRST-0.32^”

Посев кала на энтеропатогенную флору и патогенную группу

Результат отрицательный.

Заключение: Ритм синусовый, Нормальная ЭОС. Дистрофические нарушения в миокарде. Возможны рубцовые изменения задней стенки ЛЖ.

Узи органов брушной полости от 11.05.2016:

Желчный пузырь: размеры 106х42 мм, грушевидной формы, изгиб шейке, стенка уплотнена 3мм. Просвет заполнен множественными конкрементами от 5 до 12мм.Портальная вена 12мм, печеночные вены 6-7мм.

Поджелудочная железа: контур не четкий, волнистый. Размеры головки 26мм, тело 16мм, хвост не визуализируется. Эхоструктура однородная, эхогенность умеренно повышена. Вирсунгов проток не расширен, брушная часть аорты 15мм.

Почки: размеры- левая 108х52, правая 104х60 мм. Контуры ровные четкие. При дыхании подвижные. Паренхима: толщина 11-12мм, диффузно не однородная. Эхогенность умерено повышена справа киста 20мм в диаметре. ЧЛС уплотнена, склерозирована, не расширена, с обеих сторон синусовые кисты диаметром 11-12мм, конкрементов нет.

Надпочечники: без изменений

Селезенка: размеры-97х34 мм, селезеночная вена 5мм. Контуры четкие ровные. Эхогенность нормальная.

Брюшная полость: свободная жидкость не визуализируется.

Заключение: УЗ признаки хронического калькулёзного холецистита, застоя желчи в желчном пузыре, диффузных изменений в ПЖ, фиброзно-склеротических изменений в почках, кист почек.

Заключение: -По данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия, можно подтвердить клиническую картину гастроэнтероколита. Других характерных изменений для данного заболевания нет.

- Повышение АСат об изменениях в ССС, поджелудочной железе;

-повышение Амилазы указывает на функциональные изменения в ПЖ, ЖП, желчевыводящих путей.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с: 1) абдоминальной формой острого инфаркта миокарда; 2) гастроинтестинальной формой сальмонеллёза; 3) дизентерией; 4) кишечный амебиазом: 5) эшерихиоз.

1) Общим для инфаркта и острого инфекционного гастроэнтероколита является сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями. Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления, что не наблюдалось в данном случае.

-Для инфаркта характерно наличие отягощенного анамнеза жизни (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что имеет место у данной пациентки.

-При инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли, возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки; у пациентки наблюдались умеренные боли, без иррадиации, что больше характерно для острого инфекционного гастроэнтероколита.

- Инфаркт характеризуется тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота.

- Большое место в дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда и сальмонеллеза имеет электрокардиографическое исследование. При инфаркте миокарда имеются ЭКГ-признаки: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T; появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; наличие QR>=0,03; зубец Q>= 1 мм. На ЭКГ признаков острого инфаркта миокарда нет.

- Для острого инфекционного гастроэнтероколита характерны признаки интоксикации (повышение температуры тела, головные боли и др), для инфаркта это нехарактерно, хотя может быть небольшое кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр. У пациентки температура тела больше 38.8⁰С, выражены признаки интоксикации.

- Для инфаркта характерен гипергидроз, признаки острой сердечной недостаточности, у больного признаков сердечной недостаточности нет.

- В крови при инфаркте повышается содержание ферментов в сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ), появляются биомаркёры некроза миокарда: миоглобин, тропонин, КК-МВ. При инфекционном гастроинтероколите ничего этого нет. Повышение АсАт в сыворотки крови у данной пациентки незначительное.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

2) Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза- наблюдаемое состояние сходно так, как имеет ряд сходств: в обоих случаях наблюдается острое начало заболевания, при сальмонеллезе инкубационный период составляет 12-24 часа, в наблюдаемом случае у пациентки инкубационный период составил около 7-8 часов. В обоих случаях наблюдается выраженный интоксикационный синдром сопровождающийся тошнотой, многократной неукротимой рвотой, не приносящей облегчения, головными болями и головокружением. Характерен частый стул. Оба состояния сопровождаются болями в околопупочной и эпигастральный областях. Оба состояния сопровождаются подъемом температуры до 38-39 С, часто наблюдается поражение нервной системы в виде слабости, обморочных состояний. Так же отмечается повышение СОЭ

Однако в отличии от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у пациентки стул носит обильный водянистый характер без примесей крови, а при сальмонеллезе стул зловонный, пенистый, темно-коричневого или темно-зеленого цвета по типу «болотной тины». При сальмонеллезе заболевание продолжается около недели. В связи с трудностью дифференциальной диагностики данных состояний, основным дифференциально-диагностическим признаком является выявление патогенной флоры в копрограмме. Таким образом, возможно исключить данное заболевание.

3) дизентерия- данное состояние имеет следующие сходства: острое начало заболевания с повышением температуры до 38-39 С, тошнота, многократная рвота, головокружение, общая слабость, которые являются проявлениями интоксикационного синдрома. Так же выражен гастроэнтерический синдром (при подозрении на гастроэнтерическую форму дизентерии), проявляющийся многократным до 10 раз в сутки, обильным водянистым стулом; болевой синдром.

Однако в отличие от дизентерии, у данной больной заболевание развилось в течении 7-8 часов от момента употребления недоброкачественной пищи (согласно данных анамнеза заболевания), тогда как при дизентерии инкубационный период более длительный- от 1 до 7 суток(в среднем 2-3 суток). Важным отличием является преобладание при дизентерии колитического синдрома, когда спустя 1-2 дня от начала заболевания, появляются признаки колита - водянистый обильный стул изменяется и становится менее обильным с примесями слизи и крови, приобретая цвет «мясных помоев». Позывы на дефекацию при дизентерии чаще бесплодные, сопровождающиеся болезненными ощущениями - тенезмами. Описанных клинических проявлений у данного больного нет. Болевой синдром у больного отличен от болевого синдрома при дизентерии так, как у больного боли локализуются в эпигастральной и параумбиликальной областях, в то время как при дизентерии боли чаще в нижней части живота слева - в проекции дистальных отделов толстого кишечника.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключить данное заболевание.

4) кишечный амебиаз:имеет ряд сходных черт: из общих симптомов характерно наличие слабости, снижения аппетита, головные боли, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, наличие болей в животе. Основным сходным симптомом является расстройство стула - обильный до 5-7 раз в сутки.

Однако в отличие от состояния больной, при кишечном амебиазе нет значительно выраженного интоксикационного синдрома, для амебиаза не характерно повышение температуры. Расстройство стула при амебиазе носит только в начале заболевания характер, сходный с таковым у пациентки, однако даже в этот период стул отличается: при амебиазе стул со слизью и имеет зловонный запах. В более поздние сроки заболевания стул становится более частым, до 10-20 раз в сутки, теряет каловый характер, содержит большое количество слизи с примесями крови, отчего стул приобретает цвет «малинового желе». Характерно наличие тенезм. У данной больной таких изменений стула не отмечается, через 2 суток от начала заболевания стул стал скудным, 1-2 раза в сутки. Болезненность при дефекации отсутствует.

Болевой синдром при амебиазе так же присутствует, однако он обусловлен преимущественно поражением толстого отдела кишечника: боли постоянные или схваткообразные, преимущественно в нижних отделах живота. У пациентки боли локализуются в эпигастральной области.

На основании различий в клинических проявлениях заболеваний, можно исключить данное заболевание.

5) Эшерихиоза -оба заболевания начинаются остро; для обоих заболеваний характерно расстройство стула - увеличение частоты стула, и он носит жидкий характер; отмечается наличие схваткообразных болей в животе.

Однако в отличие от состояния пациентки, для эшерихиоза не характерно наличие интоксикационного синдрома с тошнотой и рвотой. Болевой синдром отличается: боли при эшерихиозе определяются в проекции толстого кишечника, так же отмечается болезненность при пальпации в тех же проекциях, особенно в области дистальных отделов, нередко пальпаторно определяется спазм на протяжении всего толстого кишечника. Хотя возможна болезненность и в параумбиликальной области, но это менее характерно. Данные проявления болевого синдрома у курируемой больной отсутствуют.

Стул при эшерихиозе редко достигает частоты 10 раз в течении суток, и может приобретать слизисто- кровянистый характер.

Таким образом, на основании проведенной дифференциальной диагностики, данное заболевание исключается.

Обоснование окончательного диагноза

На основании:

1) Жалоб больной:

Тошнота;

многократная рвота (до 3х раз);

многократный (6 раз), жидкий, стул с примесью слизи;

схваткообразная боль в эпигастральной области;

головная боль и головокружения

озноб и высокая температура- 38,4 С

общая слабость;

отсутствие аппетита.

2) Данных анамнеза заболевания -острое начало заболевания, лихорадка, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;

3) Данных эпидемиологического анамнеза: пациентка связывает начало заболевания с употреблением накануне недоброкачественных мясных и овощных (тушенная капуста) продуктов,

4) Данных объективного осмотра: язык обложен белым налетом, отмечается сухость слизистой оболочки губ и рта, болезненность при пальпации в эпигастральной и параумбиликальной областях. Стул жидкий, обильный водянистый 6 раз.

5) Лабораторных данных: данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больной острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови, отрицательный результат посева на энтеропатогенную флору). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.

6) данных дифференциального диагноза

Ставиться клинический диагноз: А.02.02 Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный)

гастроэнтерит лечение аппетит заболевание

Лечение и профилактика

1) Диета «П», обильное питье до 2 литров дробно;

2) Режим - постельный в связи с состоянием средней степени тяжести прb поступлении.

3) Антибактериальная терапия

Nifrucsazidi 100mg, 2 таб.4 раза в день

4) Инфузионная терапия:

А) Препарат для регидратации: энтерально

Rehydroni 70,0 на 1 литр кип. Воды

Б) Парентерально:

Sol. Glucosae 5%- 500 ml в/в капельно медленно

Sol. NaCL 0,9%-500 ml в/в капельно медленно

5) Симптоматическое лечение

Beoroduali по одной взвеси 1 раз в сут.

Paracetamoli 200 mg 2 таб. 3 р/д

Профилактика

Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

Дневники

13.05.2016г

Состояние больной удовлетворительное, сохраняются явления интоксикации: головная боль, слабость, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и нижних отделах, аппетит отсутсвует. Стул калового характера нормальной окраски 1-2 раза в день. Мочеиспускание в норме. Температура 36,6⁰С. ЧСС-68, АД 140/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное ЧД-20.

16.05.2016г.

Состояние удовлетворительное, купированы явления интоксикации, появился аппетит. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки, обычной окраски оформленный. Температура 36,6 ⁰С, АД 140/80 мм.рт.ст.



Список литературы

1) Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций/ Под редакцией профессора В.М. Цыркунова. Минск, 2012.

2) Инфекционные болезни/ Шувалова Е.П. 2005.

3) Острые кишечные инфекции Ющук. Н.Д. 2012.

Размещено на Allbest.ru