Хроническая сенсоневральная тугоухость слева

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой: д.мед.н., проф.В.И. Троян

Руководитель группы: Никулин И.М.

История болезни

Хроническая сенсоневральная тугоухость слева

Куратор:

Дни курации: с 14.04.2015 по 20.04.2015

Запорожье 2015

1. Паспортная часть

Возраст: 1961(53 года).

Пол: женский.

Дата и время поступления в клинику: 14.04.2015 в 11:00.

Диагноз:

А) при госпитализации: Хроническая сенсоневральная тугоухость слева, ухудшение.

Б) клинический (основной): Хроническая сенсоневральная тугоухость слева, ухудшение.

2. Жалобы

На снижение слуха слева, заложенность, зуд, звон, шум в левом ухе.

3. Анамнез заболевания

Болеет с 2011г., когда впервые начала отмечать вышеперечисленные жалобы. Ежегодно проходит курс стабилизирующей противоневротической терапии. В связи с ухудшением слуха слева обратилась к ЛОР-врачу, направлена в ЛОР-отделение 3 ГКБ, госпитализирована.

4. Анамнез жизни

Больная, родилась 1960г. в семье колхозников в Ореховской р-оне РБ. Второй ребёнок в семье (всего - 3 детей). Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Замужем с 20-и лет, домохозяйка. Имеет одного сына.

Вредные привычки отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп .

Аллергологический анамнез не отягощен.

Туберкулез, сифилис, новообразования, гемофилия, психические заболевания, алкоголизм, диабет, вирусный гепатит отрицает.

5. Объективное исследование

Status praesents.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, настроение спокойное, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост 165 см, вес 61 кг.

Кожа физиологичной окраски, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые оболочки нежно-розовой окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Отеки не наблюдаются.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены.

Припухлость в области суставов, боль при движении, хруст, деформация, тугоподвижность, анкилозы не наблюдаются.

Температура тела 36,7 С.

Дыхательная система.

Форма грудной клетки-цилиндрическая. ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос, смешанный тип дыхания. Перкуссия: топографическая-нижняя граница легких в пределах нормы; сравнительная-ясный легочной звук. Аускультация: дыхание везикулярное, патологические шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Цианоз, набухание, пульсация шейных вен, сердечный горб не наблюдаются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, симметричен, по форме - нормальный, ЧСС 65 уд/мин. Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. АД 120 /80 мм рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт. Живот нормальной формы. Подкожные вены, видимая перистальтика, грыжи, расхождение мышц не наблюдается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9х8х7см. Селезенка, поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформленный, 1 раз в день.

Нервная система. Характер спокойный, устойчивый. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается по середине.

Мочевыделительная система. Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Опущение не наблюдаются. Диурез: частота и количество в пределах нормы.

6. ЛОР статус

1. Риноскопия.

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется.

2. Орофарингоскопия.

Открывание рта полное. Глотание безболезненное. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками. Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, не инфильтрированы. Небные миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Слизистая оболочка глотки без изменений. Глоточный рефлекс в норме. Расстройства речи не наблюдаются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

3.Ларингоскопия.

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. Дыхание не затруднено. Голос нормальный.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

4.Трахея, бронхи, пищевод - патологии не определяются.

5.Отоскопия.

Ушные раковины и козелки нормальной формы, при пальпации безболезненны. Заушные складки хорошо контурируются.

1) Левое ухо: область сосцевидного отростка без патологий. Наружный слуховой проход широкий, без отделяемого. Барабанная перепонка матово-серая, подвижная.

2) Правое ухо: область сосцевидного отростка без патологий. Наружный слуховой проход широкий, без отделяемого. Барабанная перепонка матово-серая, подвижная.

Проходимость слуховых труб в норме.

6. Слуховой паспорт

7.Вестибулометрия.

Данных в пользу вестибулопатий нет.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб на: снижение слуха слева, заложенность, зуд, звон, шум в левом ухе.

На основании анамнеза заболевания: Болеет с 2011г., когда впервые начала отмечать вышеперечисленные жалобы. Ежегодно проходит курс стабилизирующей противоневротической терапии. В связи с ухудшением слуха слева обратилась к ЛОР-врачу, направлена в ЛОР-отделение 3 ГКБ, госпитализирована.

На основании обьективного исследования:

Слуховой паспорт

Можно поставить предварительный диагноз: Хроническая сенсоневральная тугоухость слева, ухудшение.

8. Данные лабораторного и инструментального исследования

1. Общий анализ крови.

2.Данные общего анализа мочи

3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.

4. Сахар крови 3,7 ммоль/л. (от 14.04.2015.)

5. Микробиологическое исследование 17.04.2015

Escherichia coli. Чувствительность к ципрофлоксацин, офлоксацин.

6. Допплерография экстракраниальных артерий. Транскраниальное дуплексное сканирование (07.03.2015 ). Заключение: эхопризнаки атеросклеротического поражения БЦА, стенозирующего атеросклероза правой ВСА(стабильная атеросклеротическая бляшка, стеноз до 28%, гемодинамически незначимый). Мозговой артериальный кровоток достаточный, АК по СМА 15% (s>d). Показатели ПСС избирательно повышены. Базальный венозный кровоток усилен.

Заключение: АД- нормальный слух, AS- комбинированное нарушение звукопроведения и звуковосприятия.

ЭКГ(15.04.2015). Ритм синусовый. Вольтаж сохранен. Нормограмма. Без патологий. отоскопия тугоухость сенсоневральный

9. Дифференциальный диагноз

В связи с тем, что патология данного больной имеет сходство с такими заболеваниями как отосклероз, болезнь Меньера, хронический адгезивный отит. Мы проведем дифференциальную диагностику.

Отосклероз- заболевание органа слуха, которое характеризуется очаговым рассасыванием компактной кости капсулы лабиринта и замещением ее губчатой костью с выраженной пролиферативной активностью, повышенной васкуляризацией , имеющей тенденцию к разрастанию. Клинические проявления: начало заболевания в молодом возрасте, двухстороннее ухудшение слуха с периодами его стабилизации , отсутствие эффекта от применения общепринятых консервативных методов лечения. Утончение и повышение прозрачности барабанных перепонок вследствие атрофии их среднего эластического слоя, уменьшение секреции серных желез. Всего этого у нашей больной мы не наблюдаем.

Болезнь Меньра- заболевание внутреннего уха, вызывающее увеличение количества жидкости (эндолимфы) в его полости. Жидкость давит на клетки, регулирующие ориентацию тела в пространстве и сохранение равновесия. Клинические проявления: шум в ухе, чаще всего постоянный, преимущественно смешанной тональности; постепенно прогрессирует тугоухость; головокружение; нарушение равновесия; спонтанный нистагм горизонтально-ротаторный, чаще всего направлен в сторону больного уха; вегетативные расстройства. Всего этого у данной пациентки мы не наблюдаем.

Хронический адгезивный отит - хронический воспалительный процесс в среднем ухе, приводящий к образованию спаек и соединительнотканных тяжей, вызывающих нарушение проходимости слуховой трубы и подвижности слуховых косточек. Адгезивный средний отит проявляется появлением шума в ухе и усугубляющимся с течением времени понижением слуха. В связи с тем , что данная патология не совпадает с симптомами нашего пациента, это заболевание исключаем.

10. Окончательный диагноз

На основании жалоб больной, анамнестических данных, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз: Хроническая сенсоневральная тугоухость слева, ухудшение.

11. Этиопатогенез

В возникновении нейросенсорной тугоухости играют роль:

- инфекционные заболевания (грипп и ОРВИ, паротит, сифилис);

- сосудистые расстройства (гипертоническая болезнь, вертебробазилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз);

- стресс, механическая, акустическая и баротравма;

- воздействие промышленных и бытовых веществ, ряда лекарственных препаратов (антибиотики аминогликозидного ряда, некоторые противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты);

- аллергические и аутоиммунные заболевания;

- наследственные заболевания и врожденные пороки развития.

В основе патогенеза лежит нарушение микроциркуляции, что приводит к дефициту кислорода, питательных веществ, ионного и кислотно-основного дисбаланса на том или ином уровне слухового анализатора. Нарушение ионного баланса эндолимфы приводит к изменениям рецепторных клеток. В дальнейшем процесс может прогрессировать вопреки прекращению действия того или иного этиологического фактора с вовлечением в процесс расположенных выше структур слухового анализатора.

12. Лечение

Терапия сенсоневральной тугоухости представляет собой одну из наиболее актуальных проблем оториноларингологии и постоянно находится в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных исследователей. Сложность оказания эффективной помощи лицам с патологией звуковоспринимающего аппарата обусловлена тем, что заболевание вызывается различными этиологическими факторами, трудно поддаётся лечению, зачастую прогрессируя, приводит к необратимым изменениям слуха.

Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно должно быть направлено на устранение этиологического фактора с последующим присоединением комплекса патогенетической терапии. Больных с сенсоневральной тугоухостью инфекционного генеза лечат неототоксическими антибиотиками , применяя дозы ,соответствующие возрасту больного. Если выявлена вирусная инфекция , то назначают интерферон, ремантадин, рибонуклеазу. Дезинтоксикационная терапия заключается в назначении растворов реополиглюкина, глюкозы внутривенно капельно. Для устранения гидропса лабиринта проводят дегидратационную терапию. В течении 2 недель необходимо проводить гипосенсебилизирующую терапию.

Для улучшения реологических свойств и микроциркуляции крови назначают трентал, кавинтон. В случае гиперкоагуляции назначают гепарин, ацетилсалициловую кислоту. Больным ,у которых наблюдается изменение тонуса сосудов, следует назначить 2% раствор папаверина гидрохлорида, 1% раствора дибазола, 2.4% раствора эуфиллина, никотиновую кислоту. Применение глюкокортикостероидов значительно улучшает результаты лечения. Побочное иммуносупресивное действие кортикостероидов нивелируется назначением иммуномодуляторов.

Патогенетическое лечение заключается в назначении средств, которые обеспечивают улучшение или восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани ( витамины группы В, ретинол , токоферол, кокарбоксилаза, АТФ, биогенные амины ) .

При двухсторонней хронической сенсоневральной тугоухости с потерей слуха на речевые частоты более 40дБ подбирается слуховой аппарат. В настоящее время медицинская промышленность выпускает несколько видов слуховых аппаратов, конструкция которых постоянно совершенствуется. Полностью глухих пациентов можно направить на электронное протезирование улитки.

РЕЦЕПТЫ.

Rp: Sol. Actovegin 400.0 10ml

D. t. d N5 in amp

S: В\в капельно 10мл через день.

Rp: Sol.Cavinton 10.0 2ml

D. t. d. N10 in amp

S: В/в капельно через день

Rp: Sol. Piracetami 20% 5ml

D. t. D. N10 in amp

S:В/в капельно 5 мл 2 раза в сутки

Rp: Sol. Proserini 0.05% 1ml

D.t.d. N10 in amp

S: по 1 мл в/в 1 раз в день

Список используемой литературы

1. «Оториноларингология», Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, Киев, 2010.

2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, 2001.

3. http://www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=778411

4. «Новые подходы к лечению и профилактике сенсоневральной тугоухости», В.Г. Шахова, Москва, 2008.

Размещено на Allbest.ru