Размещено на http://www.allbest.ru

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЯРОСЛАВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Курсовая РАБОТА

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Тема 13. Сестринская помощь при инфекционных болезнях

Тема Бешенство.

Курсовую работу подготовил

студент Иванова Ольга Васильевна

Научный руководитель

Тяжев Владимир Иванович

Ярославль 2013 г.

РЕФЕРАТ

Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о содержании данной работы: рабдовирусы, гидрофобия, Тельца Бабеша-Негри.

Объектом исследования в курсовой работе является: пациент с заболеванием бешенство.

Предметом исследования являются: приёмы, действия, параметры, свойства, характеризующие профессиональную деятельность медицинской сестры.

Цель курсовой работы -- разработка профессиональной деятельности медицинской сестры по уходу за пациентом с заболеванием бешенство.

При разработке и решении поставленных задач использовались методы наблюдения, группировки, сравнения, анализа теоретического и практического материала, обобщения и другие методы исследования.



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Раздел 1. Теоретическая часть

1.1 Определение, классификация

1.2 Этиология

1.3 Эпидемиология

1.4 Особенности патогенеза

1.5 Клинические проявления

1.6 Возможные осложнения

1.7 Диагностика

1.8 Особенности ухода и лечение

1.9 Профилактика

Раздел 2. Практическая часть

2.1 Сестринский процесс

Заключение

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Список литературы



ВВЕДЕНИЕ

Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н.э.) связывал заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешенства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н.э.), назвавшего это заболевание водобоязнью (hydrophobia). В XVIII--XDC вв. во многих европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение собаки инокуляцией слюны больного животного. В 1885 г. Луи Пастер в результате многолетних исследованиях бешенства разработал антирабическую вакцину, т. е. заложил основы специфической профилактики бешенства, применив антирабические прививки у человека, и уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь 2300 человек. С этого времени в различных странах были организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша -- Негри). П. Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни. В 1906 году И.И. Мечников и М.Ф. Гамалея создали первую пастеровскую станцию в России.

Несмотря на то, что бешенство известно человечеству тысячелетия, оно и сейчас остается одной из наименее изученных и наиболее опасных болезней человека, и сейчас от бешенства ежегодно погибают десятки тысяч человек. Бешенство регистрируется среди людей и животных практически повсеместно, лишь некоторые островные государства (Австралия, Англия, Новая Зеландия и др.) свободны от него. (Приложение 1)

Бешенство -- инфекция, которую человек практически не способен контролировать: на отдельных территориях формируются очаги дикого бешенства, где возбудитель циркулирует только среди диких животных. Но при определенных условиях, зачастую совершенно непредсказуемых, он может проникать в человеческую популяцию. В последние годы во многих странах вызывает тревогу рост числа больных бешенством диких животных (преимущественно лисиц), участились случаи нападения их на человека и домашних животных.За последнее десятилетие XX в. в мире в соответствии с данными Международного эпизоотического бюро (МЭБ) и ВОЗ регистрируется около 600 тыс. случаев бешенства у животных и свыше 17 тыс. случаев заболеваний людей. При этом преобладает заболеваемость бешенством среди животных в Америке и Европе (около 75 % всех случаев) при сравнительно низкой заболеваемости в Африке и Азии.

На территории Российской Федерации существуют природные очаги бешенства. Эти очаги, поддерживаемые лисицами и енотовидными собаками, впервые были выявлены в начале 40-х годов XX в. в Астраханской области.

В последующие годы очаги лисьего бешенства появились в ряде районов страны, ранее свободных от этой инфекции, где ежегодно регистрируются сотни случаев заболевания диких и домашних животных, а также около 20--50 заболеваний людей бешенством, большинство из которых отказались от вакцинации, а другие не прошли весь курс лечения. Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) привела к значительному увеличению их количества в городах и селах, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.

Ситуация по бешенству в Ярославской области.

Проблема бешенства в Ярославской области стала актуальной с 2003 года. С этого года случаи бешенства среди животных становятся регулярными. До 2003 года бешенство в Ярославской области не регистрировалось. Ситуация по бешенству продолжает ухудшаться. В 2011 году зарегистрировано 73 случая бешенства среди животных. Из них - 71 случай имеет лабораторное подтверждение. За 2010 год зарегистрировано 16 случаев. В 2011 году случаев гидрофобии среди людей не зарегистрировано. Динамика заболеваемости бешенством представлена в таблице. Приложение 2.

Эпизоотии бешенства в 2011 году обнаружены в шести муниципальных районах области: Большесельском, Борисоглебском, Гаврилов-Ямском, Даниловском, Мышкинском, Некрасовским, Переславском, Ростовском, Рыбинском, Угличским и Ярославском. Наиболее неблагополучным можно назвать Переславский, Ростовский, Некрасовский и Гаврилов-Ямский районы. Обращает на себя внимание тот факт, что бешенство регистрируется в центральных, восточных и южных районах области. Уменьшилась или прекратилась регистрация бешенства в западном регионе (Брейтовский, Некоузский, Угличский, Мышкинский районы). До лета 2011 года на протяжении от г. Рыбинска до г. Костромы река Волга служила естественным препятствием для проникновения волны эпизоотии в северные районы области. Летом 2011 года началась регистрация случаев бешенства в северной левобережной части области (уже зарегистрировано 7 таких случаев). Зарегистрирован случай бешенства на территории Заволжского района г. Ярославля. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что эпизоотия бешенства распространяется в северном направлении.

По-прежнему основную роль в распространении эпизоотий бешенства играет лисица красная. Из 73 зарегистрированных случаев бешенства 44 случая приходится на лисицу (60,3%). Бешенство также регистрировалось у енотовидных собак (13 случаев), у домашних собак (12 случаев), у кошек (3 случая) и у барсука (1 случай). Распределение заболеваемости бешенством животных по видам животных и по территориям в 2011 году представлено в таблице. Приложение 3.

В течение 2011 года наблюдалось два пика эпизоотического процесса: в весеннее и осеннее время. В весеннее время пик пришелся на март, апрель и был связан вероятнее всего с повышением активности лисиц во время периода размножения. Второй меньший по выраженности пик отмечался в августе, сентябре. Данное обострение ситуации могло быть связано с расселением молодняка лисиц, что влечет за собой увеличение миграционной активности. бешенство инфекционный медицинский сестра

Распределение заболеваемости бешенством животных по месяцам и по территориям в 2011 году представлено в таблице. Приложение 4.

В 2011 году не зарегистрировано прямых нападений больных бешенством диких животных на человека.

Из 73 зарегистрированных случаев бешенства на долю диких животных приходится 58 случаев (79,5%). По результатам эпидемиологических расследований этих случаев выяснено, что в 53 случаях из 58 (91,4%) дикое животное, больное бешенством, активно проникало на территорию населенного пункта. Проникновение в населенный пункт дикого животного, больного бешенством, в 60% случаев заканчивается драками с домашними собаками. На долю домашних животных, заболевших бешенством приходится 15 случаев (20,5%). В 6 случаях источником заражения для домашних животных была лисица, в остальных случаях источник заражения установить не удалось.

Число обращений по поводу укусов животными по сравнению с 2010 годом осталось примерно на том же уровне. В 2011 году зарегистрировано 4056 обращений за медицинской помощью после контакта с животными, в 2010 году это число составляло 4107.

От домашних собак пострадало 1704 человека (42,0% от общего количества пострадавших), от бродячих собак - 1302 человека (32,1%), от домашних кошек - 672 человека (16,6%), от безнадзорных кошек - 237 человек (5,8%), от прочих видов - 143 человек (3,5%). Зарегистрировано 32 нападения диких животных на человека.



РАЗДЕЛ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Определение, классификация

Бешенство (rabies) - острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая вирусами из семейства рабдовирусов, передающаяся человеку, как правило, через укус или ослюнение больными животными; характеризуется поражением ЦНС, проявляющимся двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной мускулатуры и развитием параличей в терминальной стадии болезни и всегда заканчивающаяся летально.

Классификация:

При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само собой -- все случаи бешенства пока заканчиваются летально.

1. С учетом особенностей течения заболевания выделяют 2 основные клинические формы бешенства:

1) гидрофобическая (буйное бешенство);

2) паралитическая (тихое бешенство).

2. С учетом остроты процесса:

1) острейшее бешенство (от момента появления первых симптомов до смерти проходит несколько часов).

2) обычное (длительность до 3--5 дней);

3) затяжное (длительность до 8--15 сут. и более). Такое течение может быть при активном лечении в реанимации.

3. Стадии болезни:

1) продромальная стадия = стадия предвестников = депрессия;

2) стадия возбуждения = стадия энцефалита = буйная стадия;

3) стадия параличей.



1.2 Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Lissavirus семейства Rhabdoviridae. Он имеет палочковидную или пулевидную форму (Приложение 5), содержит два антигена: S-антиген, общий для всех лиссавирусов, и V- антиген, ответственный за развитие противовирусных иммунных реакций.Вирус образует эозинофильные тельца-включения (тельца Негри, или Бабеша-Негри) в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Известно два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных, и фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против бешенства. Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создаёт невосприимчивость к уличному вирусу. Вирус относительно лабилен и чувствителен к физико-химическим воздействиям: при температуре 56 °С инактивируется в течение 15 минут, при 70 °С - мгновенно, однако устойчив к низким температурам (при 0 °С сохраняется в течение нескольких недель). Вирус чувствителен к УФ - облучению, фотодинамическому действию метиленового синего, прямым солнечным лучам, повторному замораживанию (оттаиванию). Быстро инактивируется под воздействием 1-5% раствора формалина,1-2% раствора лизола, 2% раствора фенола, 2-3% раствора хлорамина,1% раствора калия перманганата, 3-5% раствора карболовой кислоты. Вирус также чувствителен к эфиру, ацетону, метиловому спирту, трипсину.

1.3 Эпидемиология

Источник бешенства в природе -- дикие и домашние млекопитающие.

Выделяют 2 типа бешенства:

1) Дикое бешенство, при котором основным источником являются дикие животные. Причем в различных регионах земного шара особые экологические условия сформировали и свои особенности очагов бешенства, в которых ведущая роль как резервуаров инфекции принадлежит разным животным. Так, в США основной резервуар дикого бешенства -- скунсы, в Иране -- волки, в нашем регионе -- лисы, в Заполярье -- песцы и т. д. В Южной Америке ведущая роль в распространении болезни принадлежит летучим мышам.

2) Городское бешенство. Основной источник этого бешенства -- собаки (до 90 %), но могут быть также кошки, сельскохозяйственные животные (коровы, лошади, свиньи). Возможна циркуляция вируса между дикими и домашними животными: больные дикие животные теряют чувство страха перед человеком, забегают в села, на окраины городов, набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Так формируются очаги смешанного характера (природно-антропургические).

Мелкие хищники (куницы, хорьки, ласки) и грызуны могут быть вовлечены в эпизоотический процесс, но активно не участвуют в нём в силу особенностей образа жизни. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 8-10 дней до начала заболевания. Больной человек в естественных условиях эпидемиологической опасности не представляет. Описаны внутрибольничные случаи заражения, связанные с пересадкой роговицы глаза умерших от бешенства людей.

Механизм передачи - контактный, заражение человека обычно происходит при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животными. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный (в пещерах, населённых летучими мышами, внутрилабораторные заражения), алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса.

Естественная восприимчивость людей, по-видимому, не является всеобщей и во многом определяется тяжестью нанесённых повреждений и локализацией укуса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо бешеными животными бешенство развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук - в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев. В РФ обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40% лиц считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства, и им назначают курсы антирабических прививок.

Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и теплокровных животных свидетельствует о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, хотя в литературе имеется хорошо документированный один случай выздоровления человека от бешенства.

1.4 Особенности патогенеза

Входными воротами инфекции являются поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус попадает в организм человека при укусе либо ослюнении больным бешенством животным через рану или микроповреждения кожи, реже - слизистой оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 18 дней), далее он центростремительно распространяется к ЦНС по периневральным пространствам. Некоторыми авторами была даже определена скорость распространения вируса бешенства по нервным стволам, равная примерно 3 мм в час. Допускается и лимфогематогенный путь распространения вируса, однако из крови вирус не выделяется. Дальнейшее распространение и накопление вируса происходят, главным образом, в головном и спинном мозге, в т. ч. тельцах Бабеша-Негри. Доказано, что тельца Бабеша-Негри представляют собой место продукции и накопления вирионов бешенства. Он также может размножаться и накапливаться в канальцах слюнных желез.

Парезы и параличи объясняются поражениями спинного мозга и мозгового ствола. Другие клинические явления трудно связать с конкретной локализацией вируса. Пароксизмы бешенства некоторые авторы объясняют учением Ухтомского о доминанте, согласно этому учению, повышение возбудимости высших вегетативных центров гипоталамуса, продолговатого мозга и подкорковых образований создает доминанту, поглощающую все другие раздражения, поэтому на любое раздражение следует ответ в виде пароксизмов бешенства.

У людей, умерших от бешенства, выявляют отек и набухание головного и спинного мозга с гиперемией, сопровождающейся кровоизлияниями. Во внутренних органах особых изменений не возникает. Слюнные железы иногда увеличиваются, в них обнаруживают периваскулярные инфильтраты. Характерным считают появление цитоплазматических включений, - телец Бабеша-Негри, - представляющих собой резко очерченные базофильные цитоплазматические включения овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 10 мкм (Приложение 7). В одном нейроне может быть несколько таких образований. Тельца могут встречаться в слое пирамидных клеток коры большого мозга, в мозжечке (слой грушевидных нейронов), крупных нейронах базальных ганглиев, нейронах спинного мозга, однако в максимальных количествах тельца Бабеша-Негри обнаруживаются в гиппокампе.

1.5 Клинические проявления

Бешенство -- прогрессирующая нейровирусная болезнь. В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный (начальный или депрессии), период разгара ( возбуждения), период параличей, заканчивающийся летальным исходом.

I. Буйное бешенство (гидрофобическая форма):

Ш Продолжительностьинкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30 - 90 дней, причем у иммунизированных людей - в среднем 54 дня, а у не иммунизированных - 77 дней. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий -- при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный -- при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

Ш В продромальный период почти всегда первыми признаками болезни являются: зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски, появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются, присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, но реакция на свет при этом сохраняется.

Ш Через 2--3 дня, в период разгара болезни {возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания -- пароксизмы гидрофобии -- наиболее характерные признаки этого периода болезни. Первый клинически выраженный приступ болезни («пароксизм бешенства») чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх, страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм.

Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая и вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 метров от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия). Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). Приступы сопровождаются помрачением сознания слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера. После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях. Через 1--2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), слюна становится жидкой, больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает или она стекает по подбородку. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Усиливается потоотделение, учащается рвота. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистыерасстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2--3 дня, редко до 6 дней. В период приступа больной может умереть от остановки сердца или дыхания или болезнь за 1--3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Ш Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. «Успокоение» продолжается 1-3 дня. Одновременно наступают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей, гипертермия. Сердечно-сосудистая деятельность продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД. Смерть обычно наступает на 6-8-й день болезни, реже в 1-й день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров.

II. Паралитическая форма бешенства («тихое» бешенство):

Отличается отпредыдущей тем, что отсутствует стадия возбуждения: при этой форме стадия предвестников переходит сразу в стадию параличей. У таких больных на фоне высокой температуры, гипергидроза, тахикардии появляются парезы мышц лица, языка (нечеткая речь), гемиплегии, гемипарезы. Дальнейшая симптоматика нарастает по типу восходящего паралича Ландри -- паралич мышц мочевого пузыря, верхних конечностей, дыхательных. Смерть обычно наступает от остановки дыхания или сердечной деятельности в 1- 3-е сутки.

1.6 Возможные осложнения

Возникающие на фоне бешенства осложнения можно разделить на две группы:

1) ранние (остановка дыхания, кома, гипертермия с отеком мозга);

2) поздние (вторичная инфекция, несахарный диабет, нарушение сердечного ритма, нарушение питания, отек или ателектаз легких, артериальные и венозные тромбозы на фоне сгущения крови, желудочное кровотечение, сердечная недостаточность).

Поздние осложнения у большинства больных не успевают развиться при обычном весьма коротком течении бешенства. Только в тех случаях, когда активными реанимационными мероприятиями удается продлить жизнь больных до 8--15 дней, возникновение этих осложнений становится реальностью.

Говоря об осложнениях, нельзя забывать о возможности развития их на фоне специфической профилактики. Так, введение специфического антирабического иммуноглобулина может сопровождаться развитием тяжелой аллергической реакции, вакцинация -- энцефалитом.

1.7 Диагностика

Бешенство диагностируют на основании комплекса данных эпидемиологического, клинического и лабораторного исследований.

· При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения на месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного в этом периоде. Выявляют дальнейшую судьбу животного.

· При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что больной вследствие длительного инкубационного периода может забыть о незначительных повреждениях или об их ослюнении, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени. Наибольшее значение для клинической диагностики имеют общая возбудимость, приступы гидро- и аэрофобии, акустикофобии, бурного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-3-й день болезни начинают развиваться вялые параличи и парезы различного характера и локализации.

· Лабораторная диагностика бешенства предусматривает применение комплекса микроскопических, серологических, молекулярно-генетических методов исследования, применяется и биопроба на мышах (является обязательной для постановки диагноза). Положительный ответ, полученный каким-либо одним методом, аннулирует отрицательные результаты всех других тестов.

Прижизненная лабораторнаядиагностика практического значения не имеет в связи с ограниченной чувствительностью. Для прижизненной диагностики бешенства используют определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА. Возможно также выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны и слезной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных лабораторных животных.

При постмортальной (посмертной) установке диагноза, помимо серологических и иммунологических методов, проводят гистологические исследования с целью обнаружения телец Бабеша-Негри. Выявление положительной флюоресценции и выделение из головного и спинного мозга, а также из подчелюстных слюнных желез вируса, вызывающего у белых мышей типичную картину бешенства с инкубационным периодом 7 дней и более.

Для выявления телец Бабеша-Негри чаще применяют окраску по Селлерсу: на влажный отпечаток или мазок наносят смесь реактива А (2 г метиленового синего и 100 мл метилового спирта) и реактива В (0,5 г основного фуксина и 100 мл этилового спирта), через 4 -5 с промывают и высушивают. В окрашенном препарате тельца Бабеша-Негри выглядят пурпурно-красными с отчетливой базофильной структурой.

· Приемлемым для экспресс-диагностики бешенства является метод флюоресцирующих антител (МФА) - высокоспецифичный и чувствительный. Метод основан на специфическом взаимодействии антигена с меченными антителами. При люминесцентной микроскопии мазков, обработанных флюоресцирующей антирабической сывороткой, антиген вируса бешенства представляет собой яркие желтовато-зеленые гранулы различной формы и величины - от едва заметных до имеющих 15-20 нм в диаметре. Может быть использована методика выявления телец Бабеша-Негри антителами, меченными ферментом пероксидазой (реакция энзимомеченных антител - РЭМА).

Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбудителями особо опасных инфекций.

1.8 Особенности ухода и лечения

Эффективных методов терапии бешенства пока нет. Особое значение приобретают первичная обработка ран, а также ранняя активная и пассивная иммунизация.

Человек с малейшими признаками бешенства должен быть немедленно госпитализирован, желательно в отдельную палату отделения интенсивной терапии. Необходимо обеспечить тщательный уход за больным: оберегать от шума, порывов воздуха, при необходимости отсасывать слизь и слюну из дыхательных путей, давать регулярно сосать смоченные в воде ватные тампоны, чтобы утолить жажду (не предлагать воду!).

При сильном возбуждении, галлюцинациях назначают седативные средства, наркотические анальгетики, при судорогах -- промедол, хлоралгидрат, аминазин. При асфиксии или ее угрозе производят трахеотомию.

Необходимо следить за состоянием водно-электролитного баланса, осуществляя его коррекцию (солевые растворы). При необходимости назначают сердечные средства.

Кортикостероиды не рекомендуются, так как они угнетают иммунный ответ, но единого мнения в отношении необходимости полного отказа от них все же нет.

Целесообразность противовирусной терапии спорна, так как 100 % летальность не позволяет делать какие-либо достоверные выводы. Тем не менее, ВОЗ рекомендует до последней минуты бороться за жизнь больного, предлагая «введение видарабина; внутрикожное введение во многие участки вакцины (культуральной), внутривенное и интратекальное введение альфа-интерферона и антирабического иммуноглобулина, а также введение антимоноцитарного глобулина, больших доз стероидов, инозин-пранобекса, рибавирина и антителосвязывающих фрагментов антирабического иммуноглобулина G». Схемы, дозы, комбинации определяет врач. Отношение же к интратекальному введению препаратов, особенно содержащих белки, во многих странах весьма сдержанное.

Однако, попытки применения специфического иммуноглобулина, противовирусных препаратов, применение методов реанимации у больных бешенством до настоящего времени неэффективны.

Персонал отделений, где лежит больной бешенством, должен быть подготовлен к работе с ним. Это включает в себя знание путей заражения, умение защитить себя и окружающих от заражения (ношение масок, перчаток, защитных очков, регулярная обработка палаты, кипячение посуды и т. д.).

Желательно, чтобы медицинский и вспомогательный персонал таких отделений был привит против бешенства. При попадании на кожу и слизистые оболочки медицинского работника слюны больного показано проведение антирабической вакцинации.

1.9 Профилактика

Мероприятия по предупреждению случаев бешенства среди людей.

1. Благоустройство населенных пунктов (недопущения замусоривания территории, своевременной очистка и обеззараживание контейнеров для твердых бытовых отходов, немедленной ликвидации аварийных ситуаций на водоводах и системе канализования, правильное содержанию подвальных помещений).

1. Регулирование численности безнадзорных животных и их иммунизация против бешенства (отлов и содержание в специальных питомниках).

2. Соблюдение правил содержания и выгула домашних животных и их иммунизация против бешенства в установленном порядке. (Для выгула домашних животных должны быть определены специальные территории, обозначенные табличками, оборудованные контейнерами для сбора экскрементов животных).

4. Иммунизация против бешенства сельскохозяйственных животных на неблагополучных по бешенству территориях и сельскохозяйственных животных, принимающих участие в культурных массовых мероприятиях.

5. Регулирование численности синантропных грызунов (проведением плановой дератизации и мероприятий по защите объектов от грызунов).

6. Наличие специальных медицинских учреждений по оказанию антирабической помощи населению (центр (кабинет) антирабической помощи па базе одного из ЛПУ. имеющих в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение).

7. Профилактическую иммунизацию лиц, имеющих профессиональный риск заболевания в соответствии с национальным календарём профилактических прививок по эпидемическим показаниям (работники служб, проводящих отлов животных (ловцы, водители, охотники, лесники и др.); работники ветеринарных станций, имеющие контакт с животными (ветврачи.фельдшера, лаборанты, младший персонал); работники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящих исследования на бешенство; работники вивариев и других учреждений, работающих с животными; в ЛПУ - персонал с высоким риском заражения (патологоанатомы, специалисты, участвующие в проведении парентеральных вмешательств больным бешенством).

8. Санитарно-просветительную работу с населением (информирование населения о: состоянии заболеваемости бешенством (среди людей и животных) на конкретной территории, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае нападения животных с нанесением укусов и порядку оказания антирабической помощи, основных симптомах заболевания, разъяснение необходимости иммунизации домашних животных, ответственности за своих домашних плотоядных животных (обучение собак, выгул их в установленных местах, ношение намордников, безнравственности приотказе от опеки над животным и т.д.)).

Санитарно-просветительная работа проводится с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.

9. Проведение иммунизации против бешенства диких плотоядных животных в природных очагах (на территории, где зарегистрирована циркуляция вируса бешенства среди диких плотоядных животных).

Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью.

Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие животные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней. В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательство содержать это животное в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять его для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение. По окончании срока карантирования клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам - при условии их изолированного содержания в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством - уничтожают.

Лица травмированные или ослюненные больным или подозрительным на заболевшее животным, считаются лицами, подвергшимися риску инфицирования. Объем помощи и лечения определяет врач травматолог или специалист антирабического кабинета.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины или одновременного применения антирабического иммуноглобулина и вакцины.

Местную обработку раны необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раны обильно промывают водой с мылом (или детергентом) , края раны обрабатывают 40 -70° спиртом или настойкой йода, накладывают стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекают, не зашивают, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям: при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов; по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица); в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов.

После местной обработки раны немедленно начинается специфическое лечение. Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику), пострадавших от укусов подозрительных животных, начинают до получения лабораторных и иных данных о животном.

Препараты, применяемые для профилактики столбняка.

В нашей стране для профилактики бешенства используются две вакцины:

- вакцина антирабическая, культуральная очищенная инактивированная сухая Рабивак-Внуково-32 (КАВ);

- вакцина антирабическая, культуральная инактивированная концентрированная очищенная сухая (КОКАВ).

Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток сирийского хомяка. Однако концентрированная вакцина имеет высокую активность (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций.

Вакцина выпускается в ампулах по 1,0 мл (одна доза). Растворитель - дистиллированная вода по 1,0 мл. В упаковке содержится 10 ампул, из них 5 ампул с вакциной и 5 ампул с растворителем. Срок годности вакцины - 1,5 года. Хранят в сухом, защищенном от света месте при температуре (5±3) °С. Транспортировать всеми видами крытого транспорта в условиях, исключающих замораживание и нагревание свыше (20±2) ^оС.

Кроме того, в России зарегистрированы вакцины: - Рабипур фирмы "ChironBehring"(Германия), - вакцина Верораб, вакцина ХД СБ. фирмы "AventisPasteur" (Франция).

Необходимо иметь в виду, что эффективность вакцинации в значительной мере будет зависеть от продолжительности инкубационного периода. В случае короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет образовываться не успевает, поэтому для решения проблемы недостаточной эффективности антирабической вакцинации при тяжелых укусах опасной локализации с целью создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также иммуноглобулин антирабический. Содержащиеся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечивают создание быстро наступающего, хотя и кратковременного, пассивного иммунитета. При наличии показаний к введению рекомендованная доза (из расчета 40 МЕ на кг массы тела) иммуноглобулина должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет вводить всю рекомендованную дозу вокруг ран, то остаток иммуноглобулина вводится внутримышечно в другие места, (мышцы ягодицы, верхнюю часть бедра, плеча, лопатки).

Антирабический иммуноглобулин человека, приготавливается из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной.

В России зарегистрированы:

- антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс, производства фирмы "AventisPasteur" (Франция). Выпускается в ампулах (1 ампула содержит 2 мл препарата) для внутримышечных инъекций и рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.

- иммуноглобулин человека из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной,- ИмогамРабис производства фирмы Каситер-Мерье (Франция). Вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста, массы тела. Половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Выпускается в ампулах (1 ампула по 2 мл препарата или 1 ампула по 10 мл препарата) 150 МЕ/мл. Иммуноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре (5±3) єС. Срок годности 1 год 6 месяцев.

- антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Активность препарата не менее 150 МЕ/мл. Терапевтическая доза - 40 МЕ/кг массы. Ампулы по 5 и 10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина, разведенного 1:100. Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7 єС. Срок годности 2 года. Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин назначенную дозу не разведенного препарата, подогретого до (37±0,5) єС. Для каждого введения используют препарат из новых ампул. Срок годности иммуноглобулина - 2 года

При положительной кожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации.

Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. С целью предупреждения шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке. Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями, препарат вводят только по витальным показаниям.

Реакции на введение антирабических препаратов.

Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией.

Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов.

Общая реакция может появиться в виде недомогания, головной боли, слабости, нарушения сна, аппетита, субфебрильной температуры. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. Перерыв в прививках на 1-2 дня способствует исчезновению вышеперечисленных симптомов. В очень редких случаях предполагается возможность появления неврологических симптомов. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

После введения антирабического иммуноглобулина могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1-2-й день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8 день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного, от 0,3 до 1 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1 мл эфедрина (5%). Для лечения больных сывороточной болезнью рекомендуется введение димедрола по 0,05-0,1 мл внутрь 3-4 раза в день, хлористый кальций внутривенно или внутрь, кортикостероидные препараты (преднизолон, преднизолон, кортизон) и госпитализация.

Вывод теоретической части: Работая над теоретической частью, я попыталась подробно разобрать заболевание бешенство: этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, возможные осложнения и профилактику. Далее, пользуясь собранной информацией, перейдем к рассмотрению практической части



РАЗДЕЛ 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

В связи с тем, что пациента с заболеванием бешенство нет, рассмотрим такую ситуацию:

Больной С., 40 лет поступил с жалобами на бессонницу, головные боли, температуру, сухость во рту. При осмотре в инфекционном стационаре температура субфебрильная, пациент беспокоен, отмечается повышенная раздражительность. При попытке питья беспокойство усилилось, появилась агрессия, боль при глотании, одышка, рвота. В последующем даже вид воды или упоминание о ней вызывали резкое беспокойство больного и явление ларингоспазма. При осмотре на левой кисти небольшой рубчик на месте бывшей раны. В области рубчика больной отмечает легкое жжение и зуд.

Из эпиданамнеза известно, что 3 недели тому назад был на охоте, убил волка, при снятии шкуры слегка поранил руку.

Диагноз: Бешенство в периоде возбуждения.

Настоящие проблемы: головная боль, температура, сухость во рту, повышенная раздражительность, одышка, рвота, гидрофобия.

Потенциальные проблемы: присоединение вторичной инфекции, остановка дыхания, кома, гипертермия с отеком мозга.

Проблемы пациента: настоящие, потенциальные.	Цели сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Мотивация
Головная боль	через трое суток интенсивность головной боли снизится	Независимые: Регулярное проветривание палаты. Соблюдать щадящий охранительный режим. Проводить влажную уборку в палате (в боксе) два раза в день. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациента, пульсом, АД, ЧДД. Обеспечение пациенту оптимальный микроклимат в палате, физический и психический покой. Зависимые: выполнение назначений врача	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. Для создания психоэмоционального комфорта. Для профилактики присоединения вторичной инфекции. Для своевременного выявления осложнений Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги.
Температура тела выше 37,5 °С	температура тела будет снижена.	Независимые: Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. Регулярное проветривание палаты. Применить методы физического снижения температуры (пузырь со льдом, холод на магистральные сосуды) Зависимые: выполнять назначение врача.	Для ранней диагностики осложнений. Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
Сухость во рту	Долгосрочные: Не допустить обезвоживания органов полости рта.	Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом.	Для ранней диагностики осложнений Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
Повышенная раздражительность Одышка	Раздражительность уменьшится Пациент отметит улучшение дыхания к концу недели.	Обеспечение пациенту оптимальный микроклимат в палате, физический и психический покой. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Независимые: Выполнение назначений врача Освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание. Обеспечить доступ свежего воздуха. Организовать постельный режим. Создать пациенту возвышенное положение в постели - приподнятый головной конец. 2 раза в сутки влажная уборка палат. Зависимые: выполнять назначения врача.	Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги. Для раннего выявления осложнений Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. Для улучшения дыхания Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии Для уменьшения физической нагрузки Для облегчения дыхания Для профилактики присоединения вторичной инфекции.
Рвота	Краткосрочные: У пациента не будет аспирации рвотных масс. Не будет обезвоживания организма. Долгосрочные: пациент отметит, - что приступы тошноты и рвоты стали реже.	Независимые: Обеспечить доступ свежего воздуха. Соблюдение личной гигиены. Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс. Помощь при рвоте (Приложение8) Зависимые: Выполнять назначение врача.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений. Для предупреждения аспирации рвотных масс
Гидрофобия	Пациент не будет чувствовать себя хуже.	Независимые: Зондовое или парентеральное питание. Обеспечение пациенту оптимальный микроклимат в палате, физический и психический покой. Зависимые: Выполнять назначение врача.	Для предотвращения приступов. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги.

Вывод практической части: Опираясь на данные теоретической части, я тщательно изучила заболевание бешенство. Используя эту информацию, я составила план по уходу за пациентом с бешенством.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе были представлены вопросы, касающиеся заболевания бешенство: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение, возможные осложнения, профилактика.

Достигнуты цели курсовой работы, а именно, разработано содержание профессиональной деятельности медицинской сестры при работе с пациентом с заболеванием бешенство.

Задачи курсовой работы решены полностью на основе детального изучения теоретического материала с последующим применением его на практике, а именно, составление плана по уходу за пациентом с заболеванием бешенство.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Распространенность бешенства в мире.

Оранжевый цв. - бешенство регистрируется.

Желтый цв. - бешенство встречается только среди летучих мышей.

Зеленый цв. - бешенство отсутствует.

Приложение 2

ГОДЫ	Заболевания людей гидрофобией	Заболевания животных бешенством	Количество районов, пораженных эпизоотиями
		дикие	домашние	всего
2003	1	4	4	8	4
2004	0	2	3	5	3
2005	0	10	17	27	7
2006	1	4	5	9	4
2007	0	13	1	14	5
2008	0	42	6	48	10
2009	0	41	4	45	9
2010	0	13	3	16	6
2011	0	58	15	73	11

Приложение 3

Район	Кол-во случаев	Виды животных
		лисица	Енотовидная собака	барсук	собака	кошка
Большесельский	2	2	0	0	0	0
Борисоглебский	3	2	1	0	0	0
Гаврилов-Ямский	11	8	3	0	0	0
Даниловский	1	1	0	0	0	0
Мышкинский	1	1	0	0	0	0
Некрасовский	13	11	0	0	1	1
Переславский	19	9	3	1	5	1
Ростовский	15	6	5	0	4	0
Рыбинский	3	1	0	0	2	0
Угличский	1	1	0	0	0	0
Ярославский	4	2	1	0	0	1
Всего	73	44	13	1	12	3

Приложение 4

Район	Месяцы
	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	Х	XI	XII
Большесельский	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0
Борисоглебский	0	0	0	0	1	0	0	2	0	0	0	0
Гаврилов-Ямский	0	1	1	5	2	0	0	0	1	1	0	0
Даниловский	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
Мышкинский	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
Некрасовский	1	1	5	1	0	0	1	0	1	2	0	1
Переславский	1	2	5	5	0	0	0	0	2	0	0	1
Ростовский	1	1	2	7	0	0	1	1	0	1	1	1
Рыбинский	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0
Угличский	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0
Ярославский	0	0	1	0	0	0	0	0	3	0	0	0
Всего	3	5	14	18	3	0	2	7	8	5	1	5

Приложение 5

Вирус бешенства, имеющий форму пули.



Приложение 6



Приложение 7

Тельца Бабеша-Негри: гистологический препарат

Микрофотография ткани головного мозга человека

Приложение 8

Алгоритм оказания помощи при рвоте у пациента, находящегося в положении лежа:

· повернуть голову больного набок, убрать подушку;

· подложить клеенку и емкость для сбора рвотных масс;

· придерживать голову пациента во время рвоты;

· приготовить стакан воды для полоскания полости рта после рвоты, салфетку для вытирания рта;

· успокоить пациента и создать максимальный комфорт;

· сменить испачканное постельное и нательное белье.

Алгоритм оказания помощи при рвоте у пациента, находящегося в положении сидя:

· поставить емкость для сбора рвотных масс между ног больного;

· подвязать больного салфеткой, прикрывающей грудь;

· стать слева от пациента, обхватив его голову правой рукой сзади и придерживая левой рукой голову в области лба;

· дать стакан с водой для полоскания полости рта после рвоты и салфетку;

· успокоить пациента, создать ему спокойную обстановку.

Алгоритм оказания помощи при рвоте у пациента, находящегося в бессознательном состоянии:

· по мере возможности, во избежание аспирации (попадания рвотных масс в дыхательные пути) повернуть пациента набок или повернуть набок его голову;

· убрать подушку;

· удалить зубные протезы (если они имеются);

· подложить клеенку и поднести ко рту емкость для сбора рвотных масс;

· поддерживать голову пациента во время рвоты;

· осуществлять уход за полостью рта после каждого акта рвоты;

· обернуть указательный палец правой руки салфеткой;

· удержать раскрытой полость рта с помощью указательного и большого пальцев левой руки;

· попытаться удалить остатки рвотных масс из полости рта;

· указательным пальцем правой руки промыть полость рта с помощью грушевидного баллончика в положении пациента лежа на боку, удерживая раскрытой полость рта;

· наблюдать за состоянием пациента постоянно;

· информировать лечащего врача о количестве и частоте рвотных позывов у больного.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. В.И. Покровский, И. Г. Булкина «Инфекционные болезни с уходом за больными и основами эпидемиологии». Москва. «Медицина». 1986г.

2. Журнал № 2 «Инфекционные болезни» ООО "Издательство "Династия" 2013г.

3. http://infection-today.com/