Хронический миелолейкоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1

Учебная «История болезни»

Учреждение здравоохранения «РНПЦ РМ и ЭЧ»

Отделение гематологическое взрослое

Куратор: студент, Андрюшечкин А.К. V курс, группа 503

Гомель 2015

Общие сведения

Возраст - 39 лет(12.09.1976)

Место работы, должность -

Адрес проживания -

Дата поступления:

Кем направлен: РНПЦ РМ и ЭЧ в плановом порядке

Диагноз направившей организации здравоохранения: хронический миелолейкоз, хроническая фаза, обострение

Диагноз при поступлении: хронический миелолейкоз, бластный криз

Диагноз клинический: хронический миелолейкоз, бластный криз(03.12.15)

Осложнение основного: Гиперлейкоцитоз, Гипертромбоцитоз, Анемия

Сопутствующий: нет

Дата выписки: продолжает лечение

Дата курации: 01.12.2015 - 10.12.2015

Жалобы пациента

Слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, боли в суставах и костях, головные боли, снижение аппетита, частые ОРЗ.

История настоящего заболевания

Обратилась в поликлинику по месту жительства с ОРЗ, был сделан общий анализ крови в котором был обнаружен выраженный гиперлейкоцитоз. Наблюдается у гематолога с 2010 года с диагнозом ХМЛ. Получала: Принимала иматиниб с кратковременным эффектом, далее гидроксикарбамид. С августа 2015 года ухудшение состояния с прогрессированием заболевания. Был назначен иматиниб 8 кап/сут, интерфрон-а, впрочем без существенного эффекта. Госпитализирована в связи с прогрессированием заболевания для специфической терапии.

История жизни больного

Родилась 12.09.1976 в Речице. Была первым и единственным ребёнком в семье. Вскармливалась материнским молоком. Росла и развивалась нормально. Посещала школу с 6 лет. Училась хорошо. Замужем. Двое детей. Работала продавцом в магазине, после уборщицей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. В детстве перенесла ветряную оспу, корь, сейчас отмечает частые ОРЗ и ОРВИ.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструации начались с 14 лет, регулярно. Беременностей - 2, родов - 2, абортов - 0. Роды без осложнений.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, малярию, гепатит В и ВИЧ отрицает. Операций, травм, не было. Переливание крови в анамнезе присутствует. Аллергических реакций не было.

Семейный анамнез не отягощен.

Общий осмотр

Cостояние - тяжёлое. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы, видимые слизистые - бледные. Лимфоузлы не увеличены. Рост 170 см, вес 66 кг. Температура - 36,8.

Поверхность кожи. Цвет бледный. Кожные покровы без высыпаний. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны. Отёки - пастозность стоп.

Лимфатические узлы. при пальпации лимфатических узлов пальпируются шейные, подмышечные, паховые: безболезненные, с кожей и окружающим тканями не спаяны, не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы. При пальпации безболезненны, кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Пассивные и активные движения в полном объеме.

Система дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметрична. Ширина межреберных промежутков нормальная, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧД=16 в мин. Ритм правильный, дыхание глубокое. В покое одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентна. Голосовое дрожание равномерно.

Границы топографической перкуссии легких:

Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации. Дыхание везикулярное. Дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба ненаблюдается. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). При перкуссии границы относительной тупости сердца не изменены.

В пяти классических точках аускультации выслушиваются два тона и две паузы. Тоны ясные, чистые, ритмичные, нормального тембра. Расщепления и раздвоения тонов, дополнительных тонов, ритмов «перепела» и «галопа» не выявлено. ЧСС = 78 ударов в минуту. Экстра- и интракардиальные шумы не выслушиваются.

При осмотре переднебоковой поверхности шеи видимой пульсации сонных артерий не обнаружено.

По наполнению и времени появления пульсовых вол пульс одинаков на обеих руках. Частота пульсовых колебаний 78/мин. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Пульс ритмичный, среднего наполнения, среднего напряжения, мягкий, малый. Явлений деформаций пульса нет.

Пульс на височной, сонной, задней большеберцовой, артериях тыла стопы определяется. Капиллярный и венный пульс отрицательные.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный, без налёта.

Живот обычной конфигурации, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, без уплотнений и новообразований. Симптом Менделя отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации отклонений не выявлено.

Печень не увеличена. Не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени безболезненный, мягкий, поверхность печени гладкая.

Границы и размеры печени

Селезенка выступает на 15см. Поджелудочная железа не пальпируется.

Стул нормальный.

Система мочеотделения

Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.

При пальпации мочевой пузырь, верхние, средние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

Перкуторно верхняя граница мочевого пузыря определяется на 1 см. выше лобкового симфиза. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез достаточный.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система

Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, боли в суставах и костях, головные боли, снижение аппетита, частые ОРЗ), истории заболевания (наблюдается у гематолога с 2010 года с диагнозом ХМЛ), диагноза выставленного направившим учреждением(хронический миелолейкоз, хроническая фаза, обострение), результатов обследования при поступлении(лейкоцитоз, гранулоцитоз, тромбоцитоз, анемия), выставлен диагноз: Хронический миелолейкоз, бластный криз. Осложнение основного: Гиперлейкоцитоз, Гипертромбоцитоз, Анемия.

План обследования

1. Определение группы крови и резус принадлежности

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ крови

5. Коагулограмма

6. Миелограмма

7. Цитогенетическое исследование клеток костного мозга

8. ЭКГ

9. Рентгенография грудной полости

10. Иммунологический анализ на гепатиты B и C

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Цитогенетическое исследование клеток костного мозга(02.12.15): Проанализировано клеток в стадии метафазы [13].

Результат: Филадельфийская хромосомная аномалия:46,xx, t(9;22) (q34; q11). Выявлена реципрокная транслокация гена ABL от 9-й хромосомы к 22-й, в локус гена BCL, образующая слитный патологический ген - BCR-ABL, кодирующий продукцию белка p210, что в конечном итоге стимулирует пролиферацию и блокирует апоптоз в стволовой гемопоэтической клетке.

Биохимический анализ крови(01.12.15):

LDH - 1922 H(120-250); CRP - 47.30(0-5) H; Uric - 516(143-339) H.

Биохимический анализ крови(04.12.15):

LDH - 1554(120-250) H; CRP - 81.97(0-5) H.

Биохимический анализ крови(07.12.15):

LDH - 719(120-250) H; CRP - 46.97(0-5) H.

Исследование крови анализатором(03.12.15):

WBC - 158*10e3/uL; NEU - 86.3 (54.6%); LYM - 10.1 (6.40%); MONO - 37.5 (23.7%); EOS - 2.78 (1.76%); BASO - 21.3(13.5%); RBC - 2.41*10e6/uL; HGB - 8,01 g/dL; HCT - 23.2%; MCV - 96.6 fL; MCH - 33.3 pg; MCHC 345 g/dL; RDW - 21.9%; PLT - 521*10e3/uL; MPV - 11.9 fL.

Интерпретация: Лейкоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, эозинофилия, базофилия, анемия, тромбоцитоз, анизоцитоз.

Обнаружена аномальная популяция незрелых гранулоцитов.

Исследование крови анализатором(05.12.15):

WBC - 60.4*10e3/uL; NEU - 49.6 (82.2%); LYM - 3.91 (6.48%); MONO - 3.49 (5.79%); EOS - 0.894 (1.48%); BASO - 2.45(4.06%); RBC - 2.31*10e6/uL; HGB - 7,37 g/dL; HCT - 22.1%; MCV - 96.0 fL; MCH - 32.0 pg; MCHC 333 g/dL; RDW - 19.8%; PLT - 328*10e3/uL; MPV - 10.7 fL.

Интерпретация: Лейкоцитоз, нейтрофилия, лимфоцитоз моноцитоз, эозинофилия, базофилия, анемия, тромбоцитоз, анизоцитоз.

Обнаружена аномальная популяция незрелых гранулоцитов.

Исследование крови анализатором(07.12.15):

WBC - 44.5*10e3/uL; NEU - 40.6 (91.2%); LYM - 2.24 (5.03%); MONO - 1.07 (2.40%); EOS - 0.104(0.234%); BASO - 0.531(1.19%); RBC - 2.65*10e6/uL; HGB - 8.24 g/dL; HCT - 25.5%; MCV - 96.2 fL; MCH - 31.1 pg; MCHC 32.3 g/dL; RDW - 17.4%; PLT - 289*10e3/uL; MPV - 9.48 fL.

Интерпретация: Лейкоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, базофилия, анемия, макроцитоз эритроцитов, анизоцитоз.

Обнаружена аномальная популяция незрелых гранулоцитов.

Миелограмма:

Бластные клетки - 30.2% Промиелоциты - 3.2 Миелоциты - 13.2 Метамиелоциты - 12.0 Палочкоядерные - 16.4 Сегментоядерные - 12.8 Сумма нейтрофильных элементов - 57.6 Сумма базофильных элементов - 2.6 Сумма эозинофильных элементов - 1.4 Моноциты - 4.2 Лимфоциты - 3.2 Плазмоциты - 0.6 Сумма клеток эритропоэза - 0.2 Лейко-эритробластическое отношение - 348,0/1.

Определение группы крови и резус принадлежности(01.12.15): B(III), Rh+

Иммунологический анализ на гепатиты B и C(02.12.15):

Anti-HCV - 0,04 - отрицательно

HBsAgQ2 - 0.35 - отрицательно

Коагулограмма(01.12.15):

АЧТВ(сек) - 29.0 (24-39); протромбиновый индекс - 0.59 (0.8-1.1); фибриноген(г/л) - 6.44 (2-4); тромбиновое время(сек) - 14 (14-18); МНО - 4,34 (0.85 - 1.25).

Исследование мочи(02.12.15): Цвет - светло-жёлтый. Прозрачна. Реакция - кислая. Удельный вес - 1,012 г/л. Белок - нет. Сахар - отр. Ацетон - отр.

Микроскопия осадка: лейкоциты - 8.

Исследование мочи(07.12.15): Цвет - светло-жёлтый. Прозрачна. Реакция - кислая. Удельный вес - 1,016 г/л. Белок - нет. Сахар - отр. Ацетон - отр.

Микроскопия осадка: лейкоциты - 16.

Рентгенография грудной полости(01.12.15): Инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Корни структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Рентгенография грудной полости(07.12.15): Инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Корни структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

ЭКГ(02.12.15): Синусовая тахикардия, 102/мин; ЭОС - отклонение влево; Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Лечение

Курс химиотерапии по схеме 7+3: цитарабин 200мг в/в 2 р/сут, 1-7 дни;

даунорубицин 90мг 1 р/сут, 2-4 дни. Ондансетрон, инфузионная терапия.

Антибактериальная терапия: Цефепим 1.0 по 2.0, 2 р/сут, в/в, стр. - 14 дней.

Ципрофлоксацин 0.5 по 1 таб. 2 р/д;

Аллопуринол 0.1 по 2 таб. 3 р/д; Гидроксикарбамид 0.25 по 4 капс. 3 р/д.

Переливание крови(03.12.15 и 06.12.15): по 250 мл, B(III), Rh +;

Дифференциальный диагноз

хронический миелолейкоз диагностика лечение

Клинический диагноз

На основании жалоб (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, боли в суставах и костях, головные боли, снижение аппетита, частые ОРЗ), истории заболевания (наблюдается у гематолога с 2010 года с диагнозом ХМЛ), диагноза выставленного направившим учреждением (хронический миелолейкоз, хроническая фаза, обострение), результатов обследования при поступлении(лейкоцитоз, гранулоцитоз, тромбицитоцитоз, анемия), выставлен диагноз: Хронический миелолейкоз, бластный криз. Осложнение основного: Гиперлейкоцитоз, Гипертромбоцитоз, Анемия.

Размещено на Allbest.ru