Портальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Портальная гипертензия



Портальная гипертензия -- это устойчивая совокупность симптомов, развивающаяся как осложнение цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит образование в ней узлов из рубцовой ткани (процесс фиброза), которые изменяют структуру органа).
Причина этого -- повышение давления в системе воротной вены, развивающееся в результате препятствия кровотоку на любом участке этой вены.

Воротная, или портальная, вена - крупная вена, приносящая в печень кровь от желудка, тонкого и толстого кишечника и селезенки. Название происходит от места впадения вены, которым являются ворота печени.

· Профилактика

Симптомы портальной гипертензии

· Спленомегалия (увеличение селезенки).

· Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания):

o пищевода;

o кардиального отдела желудка (области входа в желудок);

o аноректальной зоны (в области выходного отверстия прямой кишки);

o околопупочной области (« голова медузы»).

· Изолированный асцит (наличие свободной жидкости только в брюшной полости). Редко в сочетании с цирротическим гидротораксом (появление свободной жидкости в плевральной полости (узком пространстве между листками плевры - оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие)).

· Портальная гастропатия, энтеропатия и колопатия, то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника.

· Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

o снижение аппетита;

o тошнота и рвота;

o вздутие живота;

o боль в околопупочной области;

o урчание в животе.

Формы

Классификация портальной гипертензии.

· Предпеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по портальной вене до ее вхождения в печень).

· Внутрипеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по портальной вене внутри печени):

o пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия;

o синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия;

o постсинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия.

Различие между данными формами может быть выявлено только специалистами при помощи биопсии печени (взятие кусочка печени для исследования под микроскопом).

· Постпеченочная портальная гипертензия (возникает при препятствиях кровотоку по венам, несущим кровь из печени в нижнюю полую вену или по самой нижней полой вене).

· Смешанная портальная гипертензия (то есть наличие любых нескольких форм).

Клинические стадии портальной гипертензии.

· 1 стадия - начальная, доклиническая (то есть до того, как ее можно выявить без применения специальных исследований). У больных могут появиться следующие жалобы:

o тяжесть в правом подреберье;

o умеренный метеоризм (вздутие живота);

o общее недомогание.

· 2 стадия - умеренная (компенсированная). Выраженные клинические проявления.

o Тяжесть и боли в верхней половине живота и правом подреберье.

o Метеоризм.

o Диспептические расстройства (нарушения пищеварения):

§ боли в эпигастрии (верхней средней части живота);

§ дискомфорт в эпигастрии;

§ чувство распирания в эпигастрии;

§ вздутие в эпигастрии;

§ раннее насыщение;

§ чувство переполнения желудка независимо от объема принятой пищи;

§ тошнота.

o Увеличение печени.

o Увеличение селезенки.

· 3 стадия - выраженная (декомпенсированная). Резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита (появление свободной жидкости в брюшной полости) при отсутствии выраженных кровотечений.

· 4 стадия - осложненная. Развитие осложнений:

o асцита, плохо поддающегося лечению;

o массивных, повторяющихся кровотечений из варикозно расширенных вен внутренних органов.

Причины

· Причины развития предпеченочной портальной гипертензии.

o Тромбоз (закрытие просвета сосуда тромбом - сгустком крови) портальной (воротной) вены.

o Тромбоз селезеночной вены.

o Врожденная атрезия (отсутствие или заращение) или стеноз (сужение) портальной вены.

o Сдавление портальной вены опухолями.

o Увеличение кровотока в портальной вене при артериовенозных фистулах (прямое соединение артерии - сосуда, приносящего кровь к органам, - и вены - сосуда, уносящего кровь от органов), значительном увеличении селезенки, заболеваниях системы крови.

· Причины развития внутрипеченочной портальной гипертензии.

o Шистосоматоз (тропическое паразитарное заболевание, вызываемое плоскими червями), начальная стадия.

o Первичный билиарный цирроз (заболевание, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные желчные протоки), начальная стадия.

o Саркоидоз (заболевание, поражающее различные органы с развитием в них участков особенного воспаления -- клеточный состав в зоне воспаления имеет свои характерные признаки).

o Туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое особым микроорганизмом - микобактерией туберкулеза).

o Идиопатическая (то есть возникающая по неизвестной причине) портальная гипертензия (начальная стадия).

o Нодулярная регенеративная гиперплазия (заболевание, при котором в ткани печени образуются множественные узелки из печеночных клеток) вследствие облитерирующей венопатии (поражение вен с закрытием их просвета).

o Миелопролиферативные заболевания (группа заболеваний, при которых в костном мозге вырабатывается слишком много клеток крови).

o Поликистозная болезнь (образование и рост кист (полостей) внутри органов).

o Метастазы (вторичные очаги опухолей, возникающие при проникновении клеток опухоли в кровь и переносе их в другие органы) в печень.

o Цирроз печени (заболевание, при котором происходит замещение ткани печени соединительной тканью).

o Острый алкогольный гепатит (острое воспалительное поражение печени, возникающее под воздействием алкоголя).

o Острый фульминантный гепатит (тяжелая форма острого воспалительного поражения печени, протекающая с гибелью большого количества ее клеток).

o Пелиозный гепатит (или бациллярный пурпурный гепатит - инфекционное заболевание, поражающее мелкие сосуды печени, вызывая переполнение их кровью и сдавление печеночной ткани).

o Врожденный фиброз печени (врожденное (возникшее внутриутробно) заболевание, проявляющееся увеличением печени и селезенки, портальной гипертензией при сохраненной функции органов).

o Шистосоматоз (поздняя стадия).

o Первичный билиарный цирроз (поздняя стадия).

o Идиопатическая портальная гипертензия (поздняя стадия).

o Веноокклюзионная болезнь (заболевание, развивающееся вследствие закрытия просвета мелких вен печени, возникающее чаще всего после операций по пересадке костного мозга).

o Нецирротический портальный фиброз печени (разрастание соединительной ткани внутри печени), вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А.

· Причины развития постпеченочной портальной гипертензии.

o Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

o Обструкция (закрытие просвета) нижней полой вены (сосуда, приносящего к сердцу кровь от нижней половины тела).

o Правожелудочковая сердечная недостаточность (снижение силы сокращений правого желудочка сердца), вызванная констриктивным перикардитом (воспалением перикарда - околосердечной сумки - с образованием рубцов между его внутренним и внешним листками), рестриктивнойкардиомиопатией (особое заболевание сердца, при котором нарушается его расслабление).

o Артериально-портальная венозная фистула (наличие прямого тока крови из артерии в воротную вену).

o Увеличение кровотока в системе портальной вены.

o Повышение кровотока в селезенке.

· Причины развития смешанной портальной гипертензии.

o Цирроз печени.

o Хронический активный гепатит (воспалительное заболевание печени, возникающее при нарушениях иммунитета - системе защитных сил организма).

o Первичный биллиарный цирроз.

o Цирроз печени, сопровождающийся вторичным тромбозом ветвей воротной вены.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

1. Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика портальный гипертензия консервативный лечение

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени и селезенки, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, увеличение размеров живота, рвота с кровью, кровавый стул и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).

· Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.

· Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых звездочек (расширенных мелких сосудов), расширение и извитость сосудов живота (особенно околопупочной области -- « голова медузы»). При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки. Измерение температуры выявляет ее повышение в некоторых случаях инфекционных заболеваний. При измерении артериального давления может выявиться его понижение.

· Общий анализ крови выявляет снижение уровня тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже - всех клеток крови.

· Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования кровяного сгустка за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.

· Биохимический анализ крови может не отличаться от нормы даже при выраженной портальной гипертензии. Изменения в биохимическом анализе крови связаны с заболеванием, которое вызвало портальную гипертензию. Определяется уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ или АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка и его фракций (разновидностей), креатинина (показателя работы почек), электролитов (натрия, калия, кальция и др.). Все эти параметры с разных сторон характеризуют состояние печени и других внутренних органов.

· Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами).

· Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей.

· Суточный диурез (объем мочи, выделяемой за сутки) и суточные потери белка оценивают у больных с наличием отеков и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости).

· Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопов (гибких оптических приборов). Позволяет выявить варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода и желудка, наличие эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены, выявить места сужения или сдавления сосудов.

· Ультразвуковая допплерография (исследование прямого и обратного кровотока по сосудам) печеночных и портальных вен. Метод позволяет выявлять зоны сужения сосудов и участки изменения направления кровотока, находить дополнительные образовавшиеся сосуды, оценивать объем крови в различных сосудах.

· Спиральная компьютерная томография (КТ) - метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени, селезенки, сосудов брюшной полости).

· Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени, селезенки, сосудов брюшной полости).

· Рентген-контрастное исследование кровотока по различным сосудам (введение внутрь сосудов контраста - специального вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) позволяет оценить нарушения кровотока по воротной вене, печеночным и селезеночным венам, нижней полой вене.

· Чрескожнаяспленоманометрия (измерение давления в селезенке) определяет повышение давления в селезенке выше нормы. Нормой является 12,2 Паскаль или 120 миллиметров водного столба.

· Измерение давления в системе воротной вены. В норме оно составляет 5-10 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.). Диагноз портальной гипертензии ставится при повышении давления в системе портальной вены более 12 миллиметров ртутного столба.

· Эхокардиография (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сердца) используется при подозрении на патологию (заболевания) перикарда (околосердечной сумки) как причину портальной гипертензии.

· Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз.

· Эластография - исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.

· Лапароскопия (метод осмотра органов брюшной полости при помощи оптических приборов, вводимых в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки) выполняется в сложных случаях, позволяет получить информацию о внешнем виде органов брюшной полости и их соотношении.

· Гепатосцинтиграфия - метод исследования, при котором после введения радиофармпрепарата (диагностического средства, имеющего в составе радиоактивное вещество) оцениваются размеры и структура печени. При портальной гипертензии радиофармпрепарат накапливается не только в печени, но и в селезенке (в норме такого не происходит).

· Рентгенография органов грудной клетки (для выявления цирротического гидроторакса, то есть появления свободной жидкости в плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры - оболочки, выстилающей грудную ктелку и покрывающей легкие)).

· При необходимости по назначению гастроэнтеролога или гепатолога для уточнения причины портальной гипертензии могут применяться специфические методы исследования, например, для выявления:

o шистосоматоза (тропического паразитарного заболевания, вызываемого плоскими червями) проводится исследование кала на наличие паразитов;

o туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого особым микроорганизмом - микобактерией туберкулеза) проводятся кожные туберкулиновые пробы -- внутрикожное введение антигенов (характерных белков) микобактерий туберкулеза для выявления антител к ним (белков организма, способных связывать чужеродные вещества для их уничтожения).

· Консультация психиатра, психоневролога для оценки психического статуса больного (имеется ли повышенная сонливость, раздражительность, нарушения памяти) выполняется при подозрении на печеночную энцефалопатию (поражение головного мозга веществами, которые в норме обезвреживаются в печени).

· Возможна также консультация терапевта.

Лечение портальной гипертензии

Основа лечения - это лечение заболевания, которое вызвало портальную гипертензию (например, противовирусная терапия при вирусном поражении печени, исключение употребления алкоголя при алкогольном поражении печени и др.).

· Диетотерапия.

o Сокращение количества употребляемой соли (не более 3 граммов в сутки) для уменьшения застоя жидкости в организме.

o Уменьшение количества потребляемого белка (не более 30 граммов в сутки с равномерным распределением в течение дня) для снижения риска печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, которые в норме обезвреживаются в печени).

Лечение должно проводиться в условиях стационара с последующим постоянным амбулаторным наблюдением. На сегодняшний день используют как консервативные (то есть без операции), так и хирургические методы.

· Консервативное лечение.

o Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол (мелких сосудов, приносящих кровь к органам) брюшной полости.

o Нитраты (группа препаратов, являющихся солями азотной кислоты). Расширяют вены (сосуды, уносящие кровь от органов) и артериолы. Приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.

o Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет которых снижается приток крови к печени.

o Синтетические аналоги соматостатина (гормон, в норме выделяемый головным мозгом и поджелудочной железой, подавляющий выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ). Снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.

o Диуретики (мочегонные препараты). Удаляют избыток жидкости из организма.

o Препараты лактулозы (синтетический аналог лактозы - молочного сахара). Удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга.

o Антибактериальная терапия - лечение, направленное на удаление из организма микроорганизмов - возбудителей различных заболеваний. Выполняется после выявления вида микроорганизма.

· Хирургическое лечение.

o ?Показания к хирургическому лечению портальной гипертензии:

§ ?наличие варикозно расширенных вен (истончение стенки вен с образованием выпячивания) пищевода или желудка;

§ спленомегалия (увеличение селезенки) с гиперспленизмом (повышенным разрушением в селезенке клеток крови);

§ асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).

o Методы хирургического лечения портальной гипертензии:

§ ?портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);

§ спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);

§ деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) - перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);

§ трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника.

· Лечение осложнений портальной гипертензии.

o ?Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен.

§ Ушиваниеварикозно расширенных вен пищевода -- выполняется при повторных кровотечениях.

§ Эндоскопическая склеротерапия (то есть с помощью эндоскопа (оптического прибора)) -- введение внутрь кровоточащих сосудов специального вещества, вызывающего склеивание стенок сосуда.

§ Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен пищевода.

§ Эндоскопическое лигированиеварикозно расширенных вен пищевода (перевязка под контролем эндоскопа расширенных вен пищевода с помощью эластичных колец).

§ Баллонная тампонада зондом Блэкмора (введение в пищевод и желудок зонда Блэкмора - специального устройства с двумя баллонами, раздувание которых прижимает кровоточащие вены и останавливает кровотечение).

o Восполнение кровопотери - внутривенное введение следующих средств:

§ эритромассы (эритроцитов - красных клеток крови - донора);

§ плазмы (жидкой части крови донора);

§ плазмозаменителей (препаратов, применяющихся с лечебной целью для замены плазмы).

o Применение кровоостанавливающих препаратов.

· Лечение спленомегалии и гиперспленизма:

o стимуляторы лейкопоэза (препараты, усиливающие образование лейкоцитов - белых клеток крови);

o синтетические аналоги гормонов надпочечников -- усиливают образование лейкоцитов, эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок);

o спленэктомия (удаление селезенки);

o эмболизация (закрытие просвета) селезеночной артерии -- приводит к гибели селезенки, что повышает срок жизни клеток крови.

· Лечение асцита (накопления свободной жидкости в брюшной полости):

o препараты-антагонисты гормонов коры надпочечников уменьшают количество свободной жидкости в животе;

o диуретики (мочегонные препараты) выводят избыток жидкости из организма;

o альбумины (водорастворимые белки) при внутривенном введении задерживают жидкость внутри сосудов, уменьшая накопление жидкости в брюшной полости.

· Лечение печеночной энцефалопатии:

o диетотерапия;

o лактулоза;

o антибактериальная терапия;

o трансплантация печени.

Осложнения и последствия

Осложнения портальной гипертензии.

· Гиперспленизм - чрезмерное разрушение селезенкой клеток крови. Он, в свою очередь, является причиной:

o анемии (снижение уровня гемоглобина - особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород);

o кровотечения, возникающего вследствие тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов - кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови);

o частых инфекционных заболеваний, развивающихся вследствие лейкопении (снижение уровня белых клеток крови, обеспечивающих защиту от инфекции).

· Кровотечения из варикозно расширенных вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода, желудка, прямой кишки (геморроидальные кровотечения).

· Оккультные (то есть скрытые) желудочно-кишечные кровотечения вследствие портальной гастропатии, энтеропатии и колопатии (то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника).

· Печеночная энцефалопатия - повреждение головного мозга продуктами обмена азота, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени.

o Стадии печеночной энцефалопатии.

§ ?Стадия 1: нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность.

§ Стадия 2: сонливость, нарушение ориентации в пространстве и времени, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения.

§ Стадия 3: сонливость, спутанность сознания, амнезия (забывчивость), гнев, паранояльные идеи (не соответствующие действительности суждения), расстройства поведения.

§ Стадия 4: кома (наиболее глубокое выключение сознания, при котором контакт с больным невозможен).

· Формирование грыж - выпячиваний органов из полости через естественное или искусственное отверстие (например, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота и др.).

o Бронхиальная аспирация (вдыхание содержимого желудка, чаще всего при рвоте или при кровотечениях из пищевода или желудка).

o Почечная недостаточность (нарушение функций почек).

o Системные инфекции (инфекционные заболевания с поражением нескольких систем органов).

o Спонтанный бактериальный перитонит (воспаление брюшины -- тонкой полупрозрачной серозной оболочки, покрывающей внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов).

o Гепаторенальный синдром (вторичное нарушение функции почек при тяжелом поражении печени).

o Печеночно-легочный синдром -- низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) вследствие изменений циркуляции крови в легких.

· Прогноз при портальной гипертензии зависит от наличия и тяжести кровотечений и от выраженности нарушения деятельности печени.

Профилактика портальной гипертензии

· Первичная профилактика портальной гипертензии (то есть до ее возникновения) - это предупреждение заболеваний, которые могут привести к ней, например, вакцинация (введение чужеродного материала с целью вызвать невосприимчивость к болезни) от вирусного гепатита В (воспаление печени, вызываемое особым видом вирусов), отказ от употребления алкоголя и др.

· Вторичная профилактика (то есть после развития заболевания) портальной гипертензии заключается в полноценном своевременном лечении заболеваний, сопровождающихся ею, например, цирроза печени (замещение ткани печени фиброзной (рубцовой тканью)) или тромбоза печеночных вен (закрытие просвета сосуда тромбами -- сгустками крови).

· Профилактика осложнений при портальной гипертензии.

o ?Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

§ Выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС - осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи гибких оптических приборов) 1 раз в 12-24 месяца всем пациентам с заболеваниями, способными привести к портальной гипертензии.

§ При выявлении варикозно расширенных вен назначается соответствующее лечение. Повторные ФЭГДС в таком случае проводятся каждые 6 месяцев при значительном варикозном расширении вен.

§ При небольших размерах варикозно расширенных вен повторное исследование проводится через 2-3 года.

§ Если при первой ЭГДС варикозно расширенные вены не обнаружены, повторное исследование проводится через 3-5 лет.

o Профилактика печеночной энцефалопатии.

§ Сокращение количества употребляемого белка (не более 30 граммов в сутки с равномерным распределением в течение дня) для снижения образования токсических (ядовитых) соединений азота, способных повреждать головной мозг.

§ Препараты лактулозы (синтетический аналог лактозы - молочного сахара). Удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать токсическое повреждение головного мозга.

Размещено на Allbest.ru