ОРВИ, острый бронхит легкой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра общей врачебной практики №1

История болезни

ОРВИ, острый бронхит лёгкой степени тяжести

Преподаватель: доцент, к. м. н. Келимбердиева Эльмира Сабетовна

Выполнила: Бекбалтаева Ж.П., 555 ОМ

I. Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 27 лет

Адрес:

Работа: ТЦ «Евразия»

Должность: продавец

II. Жалобы

Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества бело-жёлтой мокроты, повышение температуры тела до 38,5 о С, головную боль, общую слабость.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 13. 03. 2016 г., когда после перенесенного накануне переохлаждения ( 11 и 12 марта) появились насморк, першение в горле, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 15 марта присоединилась постоянная субфебрильная температура (в период с 15 по 17 марта ежедневно отмечалось повышение температуры тела до 37 о С утром, до 37,5єС вечером), сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), общая слабость. Несколько раз принимала Антигриппин, несколько раз полоскала горло солевым раствором. Продолжала ежедневно ходить на работу. 18 марта температура тела повысилась до 37,5 (утром) - 38,0єС (вечером), 19 марта - до 38,0єС (утром) - 38,5єС (вечером). Принимала Парацетамол, с временным эффектом (снижение температуры до 37,0єС).

IV. Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания. Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1-2 раза в год.

V. Status praesens

бронхит респираторный инфекция

Слизистая ротоглотки гиперемирована.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Число дыхательных движений - 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпаторно: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 75 ударов в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Желчный пузырь не пальпируется.

Боли в левом подреберье нет.

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Выявленные синдромы.

Астено-вегетативный синдром (общая слабость);

Обще-воспалительный синдром (повышение температуры тела до 38,5 о С);

Бронхитический синдром (кашель с отхождением небольшого количества бело-жёлтой мокроты, на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов).

Ведущий синдром-бронхитический.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

ОРВИ, острый бронхит лёгкой степени тяжести.

VII. План обследования

ь ОАК,

ь ОАМ,

ь Рентгенологическое обследование легких.

VIII. Лечение

· Постельный режим

· Необходимо избегать переохлаждения и перегревания, находиться в теплом помещении с постоянной температурой воздуха.

· Обильное питье, щелочное питье (подогретая минеральная вода),

· Rp.: Tab. "Amoxyclav" 0,375 №20

D.S. По 1 таб. 3 р/д. Через 30 мин после еды 10 дней

· Rp.: Tab. Mucaltini 0,5

D. S. По 2 таблетке 3-4 раза в день за 30 мин до еды 10 дней

· Rp:«Linex» 0,5.

D. t.d. N 32 in caps. gel.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

· горчичники и банки.

Больничный лист с 19. 03. 2016 г. по 22. 03. 2016 г.

Повторная явка к врачу 22. 03. 2106 г. с результатами анализов

Размещено на Allbest.ru