Последствия ишемического инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

мозговой кровообращение ишемический кардиоэмболический

Ф.И.О.:

Возраст: 56 лет

Национальность: русская

Профессия: инвалид 1 группы

Семейное положение: женат

Место жительства: г. Оренбург

Дата поступления в клинику: 24.01.2014 г.

2. Жалобы больного при поступлении

Головная боль, шум в ушах, головокружение, слабость и онемение в левой конечности, пошатывание и тремор при ходьбе, общая слабость, снижение зрения.

3. Жалобы больного на момент курации

Головная боль, головокружение, слабость в левой конечности, пошатывание и тремор при ходьбе, общая слабость.

4. Анамнез болезни

В начале февраля 2015 года перенес ишемический инсульт с глубоким левосторонним гемипарезом, восстановление не полное. Ухудшение с середины января, когда появились сильные головные боли, шаткость походки, наросла слабость и онемение в левых конечностях. С течением времени лучше не становилось, обратился в поликлинику по м\ж, направлен на госпитализацию в НО ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова.

5. Общий анамнез

Туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты - отрицает. Лекарственный, наследственный, аллергический, гемотрансфузионный анамнез - не отягощен. В 2014 г.- аортодвубедренное шунтирование сосудистым протезом, поясничная симпатэктомия слева.

Постоянно - Варфарин 2,5 таб. в день Физиотенз 0,4мг. 2 раза в сут.

6. Общее состояние больного

Общее состояние: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели пассивное.

Кожный покров чистый, обычной окраски, сухой. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

Дыхательная система: грудная клетка цилиндрической формы, деформации нет. ЧДД=23/мин; Sp O2=93%

Пальпация грудной клетки безболезненная, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено. Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки - притупленный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Таким образом, топографическая перкуссия без отклонения от нормы.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечнососудистая система: боли в области сердца нет. Замечается одышка при выполнении физических движений. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 71 ударов в минуту. При последнем измерении артериального давления отмечены цифры 130/90 мм рт. ст. ЧСС=77 в мин. Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка - 6 см;

Поперечник сердца - 11 см;

Аускультативно: Тоны сердца глухие, аритмичные; патологические шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Боли и затруднения при глотании не испытывает. Отмечается снижение аппетита. Диспепсические расстройства не отмечаются. Язык суховат, десна розовой окраски. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех областях, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса, шум плеска и урчание со стороны желудка отсутствует.

Перкуссия: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9 см -7 см - 7 см.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочевыделительная система: боли в данной области не отмечаются. Диурез в норме. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Отеков нет.

Эндокринная система: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа симметрична и соответствует норме.

7. Неврологический статус

Психика. Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Настроение ровное, безразличное. Поведение при обследовании спокойное. Отношение к своему заболеванию адекватное. Память относительно сохранена.

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Черепномозговые нервы.

I пара - обоняние сохранено, наличие обонятельных галлюцинаций отрицательно.

II пара - острота зрения снижена на обоих глазах, поля зрения ограничены на 30 градусов с обеих сторон (D=S)

III, IV, VI пары - ширина и равномерность глазных щелей D<S, объём движений глазных яблок в стороны вверх, вниз полноценны, наличие сходящегося косоглазия отрицательно, диплопия отсутствует, парезы и параличи взора не наблюдаются, зрачки D=S, равномерны.

V пара - болезненность при надавливании на точки выхода ветвей нерва отрицательны, болевая, температурная, чувствительность кожи лица, слизистых языка, носа, рта сохранена, выражена жевательная мускулатура, движение нижней челюсти соответствует норме.

VII пара - лобные и носогубные складки симметричны в покое и при движениях, не симметричен угол рта с левой стороны в покое и при движениях.

VIII пара - левое ухо: восприятие разговорной речи сохранена, шепотная речь снижена; правое ухо: разговорную и шепотную речь не воспринимает (в следствии осложненного отита была произведена операция в 2001г. без видимого эффекта), головокружение. Нистагм отсутствует на обоих глазах.

IX, X пары - глотание нормальное, звучность голоса ослаблена, подвижность мягкого неба достаточна, саливация снижена, небный и глоточный рефлексы сохранены.

XI пара - внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапецивидных мышц нормальный; объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток без видимых особенностей.

XII пара - внешний вид языка нормальный; положение языка при высовывании - по средней линии; объём активных движений языка в стороны, вниз, вверх - нормальный; чёткость и ясность произношения - дизартрия.

Двигательная сфера. Объём активных движений в суставах конечностей сохранены полностью. Пассивные движения - возможны в полном объёме. Состояние мышечного тонуса сохранен. Непроизвольные движения отсутствуют. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы - точные.

Рафлекторная сфера. Глубокие рефлексы (лучезапястный, сухожилие бицепса, трицепса, коленные, ахилловы) с левой стороны верхней конечности нормальной амплитуды, с правой - повышенной. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Россолимо, Гордона, Чаддока, Бехтерева, Жуковского отсутствуют с обеих сторон. Хватательные рефлексы сохранены.

Чувствительная сфера. Местная боль в области лучезапястного сустава повышена из-за недавнего перелома. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная) сохранена в верхних конечностях и левой нижней конечности, снижена в правой нижней конечности.

Вегетативная нервная система. Местные изменения окраски кожи отсутствуют, кроме области перелома (сине-фиолетовая окраска). Трофика кожи снижена. Температура кожи в норме.

8. Данные параклинических исследований

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: хронический бронхит, пневмосклероз.

ЭКГ от 28.01.14 г.: синусовый ритм, ЧСС=60/мин, электрическая ось сердца расположена горизонтально, нарушение процессов реполяризации верхушки и предсердия, боковой стенки по типу слабо «-» з. Т V4, V5, V6.

БХ-анализ крови от 28.01.14 г.: без видимых особенностей

Шкала Renkin: 3 балла

Шкала D.W.Barthel: 85 баллов

Индекс мобильности Ривермид: 7 баллов

Шкала NIHSS: 8 баллов

Шкала комы Glasgow: 15 баллов

Диагностическая таблица патогенетических подтипов ишемического инсульта: кардиоэмболический подтип инсультов

КТ: данных за ОНМК не получено, признаки атрофии головного мозга

9. Клинический диагноз

На основе анамнестических данных, локализации процесса (левое полушарие), данных параклинических методов исследования (КТ), сопутствующих заболеваний (мерцательная аритмия) можно поставить предварительный диагноз: повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболический подтип).

10. Дифференциальный диагноз

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки.

Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда.

Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха.

Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвигательных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс -- недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях.

Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45--55 лет), инфаркт мозга -- у более пожилых (60--70 лет).

Пользуются также лабораторными методами диагностики. Известное значение для дифференциального диагноза имеет исследование крови. Лейкоцитоз, увеличение относительного количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, т. е. повышение индекса Кребса (отношения числа нейтрофилов к числу лимфоцитов), который может достигать 6--7, характерны для кровоизлияния э мозг.

Еще большее значение имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при кровоизлияниях бывает кровянистой. Правда, следует помнить о том, что в первые часы после инсульта или при расположении очага кровоизлияния вдали от ликворных путей она может быть бесцветной и прозрачной.

На глазном дне у больных с геморрагическим инсультом нередко обнаруживаются гипертоническая ангиоретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, иногда -- застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография при инфаркте мозга выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии.

Эхоэнцефалографическое исследование обнаруживает при кровоизлиянии в мозг смещение срединного эха на 6--7 мм в сторону, противоположную очагу. Для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно, если оно и возникает, то бывает небольшим и имеет временный характер. На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга обнаруживается бессосудистая зона и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляется “обрыв” контрастного вещества в магистральных или внутримозговых артериях. В связи с тем что патологически измененные ткани имеют необычные плотность и коэффициенты поглощения, последние могут быть использованы для дифференциального диагноза.

С этой целью в последние годы начали использовать компьютерную аксиальную томографию мозга. Кровоизлияние в мозг характеризуется наличием очага повышенной плотности, коэффициент поглощения здесь составляет от 20 до 45 ед., в то время как коэффициент поглощения для белого вещества не превышает 17--18 ед. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 ед. условной шкалы. Зону пониженной плотности можно выявить уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7--10 дней эта область становится более отчетливой, через 2--3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости, что может указывать на процесс кистообразования.

11. Окончательный диагноз

Диагноз: Последствия ишемического инсульта в бассейне правой СМА на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Левосторонний глубокий центральный гемипарез до плегии в руке.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия II ст., артериальная гипертония 2 ст. ОВР, мерцательная аритмия брадиформы, хронический бронхит, пневмосклероз вне обострения

12. Лечение

Основные принципы лечения.

1) Базисная терапия - поддержание оптимального АД, нормализацию функции внешнего дыхания, регуляцию гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожную терапию и т.д.

2) Гипотензивная терапия - каптоприл 25-50 мг. перорально, или эналаприл 5-10 мг. внутрь или под язык, 1,25 мг. в/в медленно в течении 5 минут, или эсмолол 0,25-0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, или пропранолол 40 мг. внутрь или 5 мг. в/в капельно, или дибазол 3-5 мл 1% р-ра в/в, или клофелин 0,075-0,15 мг. внутрь, 0,5-1,0 мл. 0,01% р-ра в/в или в/м.

3) Антикоагулянты. При кардиоэмболическом инсульте на фоне фибрилляции предсердий (пароксизмальной или постоянной), ревматического митрального стеноза (независимо от наличия фибрилляции предсердий), острого инфаркта миокарда, наличия тромбоза левых камер сердца, а также при протезированных клапанах сердца препаратами выбора являются антикоагулянты. Препаратом выбора является варфарин. Антикоагулянты прямого действия - нефракционированный гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно (дозировки подбираются таким образом, что время свертывания крови увеличивается в 2 раза по сравнению с исходным). Или назначаются низкомолекулярные гепарины: фраксипарин по 50-100 ЕД/кг п/к живота 2 раза в сутки, или клексан из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Средняя продолжительность терапии одним из указанных препаратов обычно составляет не более 5-10 суток, после чего назначают оральные (непрямые) антикоагулянты длительно (4-6 месяцев). Препаратом выбора является варфарин по 5-6 мг/сутки, но также возможно назначить фенилин по 0,015-0,03 в сутки, или или аценокумарол однократно 8-16 мг (в дальнейшем дозу уменьшают до поддерживающей 1-6 мг 1 раз в сутки), при этом необходимо контролировать МНО. Рекомендованные показатели МНО при фибрилляции предсердий, ревматическом митральном стенозе, тромбозе левых камер сердца, остром инфаркте миокарда при наличии тромбоза составляют 2-3, при протезированных клапанах сердца 3-4. Необходимо помнить, что если назначают непрямые антикоагулянты, то аспирин отменяют. При рецидиве кардиоэмболического инсульта на фоне достижения целевого уровня МНО к терапии непрямыми антикоагулянтами присоединяют тромбоцитарные антиагреганты (аспирин). Альтернативно указанной выше схеме возможно назначение препарата сулодексид (Вессел Дуэ Ф). Терапию начинают с первого дня заболевания с ежедневного в/м введения 600 ЛЕ (1 ампула) в течение 15-20 дней. Затем перорально по 1 капс. (250 ЛЕ) 2 раза в сутки в течение 30-40 дней.

4) Антиагреганты. При кардиоэмболическом инсульте, связанным с другими источниками кардиогенной эмболии (пролапс митрального клапана, кальцификация митрального кольца, кальцинированный аортальный стеноз, эндокардит, аортальный порок сердца без фибрилляции предсердий) средством выбора для антитромботической терапии остаются тромбоцитарные антиагреганты (аспирин). Их сочетанное применение нерационально, но возможно при рецидиве кардиоэмболического инсульта.

5) С первых суток инсульта назначается гиполипидемическая терапия статинами вне зависимости от уровня холестерина (аторвастатин, или симвастатин, или ловастатин, или правастатин, или флувастатин, или розувастатин в обычных дозировках).

6) Возможна нейропротекторная и репаративная терапия.

7) Адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).

Лечение для данного больного.

Постельный режим

Стол № 10

Медикаментозная терапия

Нестероидное противовоспалительное средство. Ацетилсалициловая кислота оказывает жаропонижающее, обезболивающее и противовоспалительное действие.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

D. t. d. N 10 in tabul.

S. По 1/4 таблетки 1 раз в день (вечером)

Противоязвенное средство, ингибиторы протонного насоса

Rp: Tab. Omez 20 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Rp: Tab. Enam 5 № 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Седативные препараты, ноотропы

Rp: Tab. Glycini 0,1 № 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Ceraxon 1000,0

D. t. d. N 3 in amp.

S. 4мл предварительно развести в 250мл физ.раствора, в/в капельно

Антиаритмические средства.

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10,0

D. t. d. N 10 in amp.

S. Предварительно развести в 250мл физ.раствора в/в капельно

Антигипоксанты и антиоксиданты

Rp.: Sol. Mexidoli 5% 2,0

D. t. d. N 10 in amp.

S. По 1 ампуле в/м 2 раза в день

Размещено на Allbest.ru