Теоретические основы анатомо-физиологического патофизиологического и клинического течения воспалительные заболевания брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контрольная работа

Теоретические основы анатомо-физиологического патофизиологического и клинического течения воспалительные заболевания брюшной полости



Содержание

Введения

1. Острый панкреатит

2. Острый аппендицит

3. Острый холецистит

4. Острый перитонит



Введения

Серьезной проблемой во все времена являлись воспалительный заболевания брюшной полости. Почему? Для ответа на этот вопрос давайте рассмотрим, что из себя представляют данные заболевания.

Воспалительные заболевания брюшной полости - это заболевания, при которых воспалительный процесс сначала захватывает определенный орган брюшной полости (н-р: аппендицит, холецистит), а затем без эффективного лечения, переходит на брюшину с возникновением перитонита. Эти заболевания, как правило, объединяют симптомокомплексом «острый живот», который включает в себя такие симптомы как: боль в животе, напряжение мышц брюшного пресса, температура, может быть рвота.

Из определения, представленного выше можно сделать вывод, что воспалительный процесс при ВЗБП протекает очень быстро, требует немедленной диагностики и решения: оперировать или нет? Конечно, в наше время, с развитием технологий и медицины любой ответ на данный вопрос может спасти человеку жизнь, т. к., консервативные и хирургические методы лечения находятся на высоком уровне, но каждый из нас понимает, что так было не всегда. На протяжении веков лечение внутри - брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Сложно представить сколько людей погибло тогда из-за невозможности медицины предоставить эффективное не только консервативное, но и хирургическое лечение. Предмет исследования: сестринский процесс и методы реабилитации больных с ВЗБП.



1. Острый панкреатит

Острый панкреатит - это асептическое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, которое развивается в результате ее самопереваривания.

Классификация.

По форме острый панкреатит бывает в виде: интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы.

По степени тяжести бывает:

I) Легкий панкреатит протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;

II) Тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Этиология:

1. Злоупотребление алкоголем;

2. Алиментарный фактор;

3. Ишемия поджелудочной железы;

4. Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей;

5. Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки;

6. Травмы поджелудочной железы, ранения живота.

Клиника.

Как правило, заболевание начинается внезапно. Первым проявлением острого панкреатита является резкая боль, ее выраженность настолько сильна, что может вызвать шок, а по интенсивности данную боль сравнивают с болью при инфаркте миокарда. Локализация боли зависит от поражения определенных частей поджелудочной железы: при повреждении хвоста - боль в правом подреберье, при поражении тела - боль в эпигастральной области, при поражении головки - боль справа от срединной линии в зоне Шоффара, тотальное поражение железы характеризуется опоясывающими болями в верхней части живота. Боль резко усиливается при приеме пищи, даже жидкости. Чаще всего больные сохраняют неподвижность в постели, или принимают вынужденное положение - синдром чревного сплетения (уменьшение боли в коленно-локтевом положении вследствие уменьшения давления на чревное сплетение увеличенной и отекшей поджелудочной железой). Иногда острый панкреатит может протекать без болевого синдрома, при этом больные обычно заторможены или находятся в коматозном состоянии. Такое течение заболевания встречается у пожилых или у ослабленных больных. Вторым постоянным проявлением острого панкреатита является неукротимая рвота. Возникает при выраженной интоксикации и ухудшении состояния. Вначале может быть рвота пищей, затем желудочным соком и желчью, в тяжелых случаях «кофейной гущей».

В связи с нарастанием интоксикации происходит повышение температуры до субфебрильной, появляются диспептические явления (тошнота, отрыжка, изжога), стул отсутствует из-за пареза кишечника. При осмотре у пациента кожа бледная с мраморным оттенком, фиолетовые круги под глазами, может быть акроцианоз, сухость во рту, отмечается слабость, снижение АД (возможен коллапс), тахикардия, несмотря на состояние пациента на начальном этапе живот мягкий, потом появляются признаки «острого живота» - напряжение брюшной стенки, болезненность в месте поражения железы.

Диагностика.

Диагностику панкреатита осуществляют на основании жалоб, осмотра пациента, выявления характерных симптомов. Положительными симптомами при остром панкреатите являются: Корте, Воскресенского, Робсона, Раздольского, Щеткина-Блюмберга.

Большую роль в диагностике острого панкреатита играют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. В общем анализе мочи появляются белок, лейкоциты, эритроциты, идет уменьшение диуреза. Для уточнения диагноза проводят ультра - звуковое исследование органов брюшной полости, МРТ, КТ поджелудочной железы, диагностическую лапароскопию. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальная диагностика:

- острым аппендицитом и острым холециститом;

- перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

- острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12 п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

- острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение.

1) Для того, чтобы оказать первую помощь при приступе острого панкреатита необходимо:

- вызвать врача;

- уложить пациента на бок или на спину;

- обеспечить психологический и физический покой;

- приложить холод на область поджелудочной железы;

- оказать помощь при рвоте (повернуть голову на бок, подать лоток, загородить пациента от «любопытных глаз»);

- не поить, не кормить до приезда врача;

- контролировать показатели АД, ЧДД, пульса;

- по назначению врача: препараты группы НПВС (найз, кеторол);

- транспортировка в хирургическое отделение на каталке.

2) Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Он включает в себя соблюдение пациентом постельного режима, при этом необходимо обеспечить ему психологический покой и положение Фовлера, голод в течение 3-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы для угнетения ее функции. Далее проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез), антибиотикотерапия (цефтриаксон) для профилактики вторичного инфицирования, вводятся антигистаминные препараты (димедрол), в качестве обезболивающего и спазмолитического средства используют спазган, для устранения ферментативной токсемии вводят контрикал;

3) При безуспешном консервативном лечении проводят хирургическое лечение, а именно лапаротомию, с целью дренирования желчных путей, брюшной полости и забрюшинного пространства. Иногда проводят резекцию хвоста и тела железы.

Уход за пациентом.

Для эффективного лечения необходим хороший уход за пациентом. Для этого нужно обеспечить ему психологический покой, уложить его в теплую постель и придать положение Фовлера. Пациента необходимо окружить заботой и вниманием, а также тщательно контролировать его состояние. Для создания покоя поджелудочной железе необходимо выполнить следующие мероприятия: ввести тонкий зонд в желудок и удалить желудочное и дуодеальное содержимое, промыть желудок холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы приложить пузырь со льдом. Обеспечить голод в течение 3-5 дней. После прекращения голода разрешается пить минеральную воду (не газированную), некрепкий чай, затем диета ОВД. Так же до момента выписки необходимо провести беседу с пациентом и его родственниками о важности соблюдения диеты после выписки для профилактики осложнений и повторного приступа острого панкреатита. Необходимо объяснить родственникам, что их поддержка, внимательность и понимание очень важны для пациента в реабилитационном периоде. По возможности снабдить их соответствующим материалом в виде памятки или посоветовать соответствующую литературу о питании.

2. Острый аппендицит

Аппендицит - воспаление аппендикулярного отростка.

Классификация:

I) Поверхностный (катаральный) аппендицит - неосложненный аппендицит, проявляющийся небольшим утолщением стенок и слабым воспалением;

II) Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный;

III) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, сепсис.

Этиология.

Существуют различные теории этиологии и патогенеза: застоя, глистной инвазии (чаще в детском возрасте), инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Однако основным фактором развития заболевания считается инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:

- обструкция просвета червеобразного отростка;

- сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;

- нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, нарушением микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

- алиментарный фактор;

- существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением;

- состояния иммунодефицита;

- аллергизация организма.

Клиника.

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья. Пациента беспокоят режущие или давящие боли в области эпигастрии, усиливающиеся при кашле или перемене положения. Затем боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться больным как острая, режущая, колющая или тупая. При нетипичном расположении отростка боли будут соответствовать его расположению (тазовое, частично внебрюшинное, позади слепой кишки). Как правило боль иррадирует в правую ногу. При ходьбе пациент будет хромать на правую ногу и придерживать паховую область. Явным признаком аппендицита будет вынужденное положение на правом боку. Возможны диспепсические явления: тошнота, однократная рвота, а также кишечная диспепсия: метеоризм, запор, иногда диарея. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, нарастает интоксикация, отмечается тахикардия. При осмотре кожа пациента бледная, язык обложен белым налетом, отмечается сухость во рту, живот вздут, глубокое дыхание болезненно, при пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области и напряженность мышц живота.

Обычно именно такая картина болезни сопутствует острому аппендициту, но существуют так же факторы оказывающие большое влияние на нее: расположение отростка, морфологические изменения, возраст, сопутствующие заболевания пациента.

Итак, выше уже было сказано, как изменяется локализация боли в зависимости от расположения отростка, теперь рассмотрим влияние возрастных особенностей на протекание приступа острого аппендицита.

Особенности острого аппендицита у детей характеризуются появлением боли сначала в подложечной области или около пупка, затем, через несколько часов, боль смещается в правую подвздошную область. Как правило дети становятся нервными, вялыми, отказываются есть, плачут - это затрудняет осмотр живота хирургом, т. к., они сопротивляются, пытаются не позволить тронуть их живот, поэтому иногда осмотр проводится под легким наркозом. Острый аппендицит у детей сопровождается:

- многократной рвотой, не приносящей облегчения;

- повышением температуры до фебрильных цифр;

- диареей у детей до 3-х лет - эти симптомы являются проявлением многих детских заболеваний, а это затрудняет диагностику.

Так же важным отличием детского аппендицита является мнимое благополучие после нескольких часов заболевания, а затем через 12 часов его резкое обострение деструктивного характера, что может привести к перфорации аппендикса и развитию перитонита.

Особенности острого аппендицита в старческом возрасте заключаются в его деструктивном характере и стертой клинике, в которой общие симптомы интоксикации преобладают над местными (со стороны живота), т. е., у людей пожилого возраста аппендицит может проходит без выраженного болевого синдрома. Обычно больные «заговариваются», иногда беспокойны, возбуждены, отказываются от еды, перестают ходить и больше лежат, их в отличие от детей могут беспокоить запоры, вздутие живота. Температура не поднимается до высоких цифр, поэтому здесь ценным и важным признаком является разница температуры в прямой кишке и подмышечной впадине.

Так же, как и возрастные особенности на аппендицит может повлиять беременность. В первом семестре беременности аппендицит можно принять за токсикоз, далее с увеличением матки происходит смещение аппендикса и соответственно меняется локализация боли выше правой подвздошной области, а на поздних сроках и вовсе смещается в правое подреберье. Определить аппендицит трудно еще из-за того, что повышенное число лейкоцитов в крови может быть связано с самой беременностью, особенно протекающей с осложнениями.

Диагностику острого аппендицита проводится на основе осмотра, выявлении определенных симптомов и лабораторных исследований. Положительными симптомами острого аппендицита являются: Воскресенского, Образцова, Ситковского, Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Осмотр, как правило, заканчивается пальцевым исследованием отростка через прямую кишку. Ректальное исследование нередко выявляет болезненность передней стенки прямой кишки, что обусловлено скоплением воспалительного экссудата в полости малого таза.

После осмотра проводят сбор крови и мочи для проведения лабораторных исследований. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Так же для диагностики применяют УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области с осмотром аппендикса. Признаком его воспаления будет увеличение его в размерах, утолщение его стенок, наличие жидкости в его окружности. Лапароскопию, выявляющую при остром аппендиците гиперемию, утолщение, воспалительную инфильтрацию отростка, фибринозный налет на его поверхности, наличие экссудата в брюшной полости. Пациента с подозрением на острый аппендицит необходимо СРОЧНО доставить в хирургическое отделение!

Дифференциальная диагностика.

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, такими как острый панкреатит, холецистит, гастроэнтерит и другие.

Лечение:

1) Для того, чтобы оказать пациенту первую помощь при остром аппендиците необходимо:

- вызвать врача, скорую помощь;

- уложить пациента на правый бок, обеспечить психологический покой;

- приложить пузырь со льдом на область живота;

- исключить прием любых лекарственных средств, т. к., они могут смазать клиническую картину;

- по приезду скорой помощи транспортировать пациента в хирургическое отделение.

2) Основным методом лечения острого аппендицита является хирургический, а именно проведение аппендэктомии - удаление червеобразного отростка. Она может быть выполнена в двух вариантах:

I) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его;

II) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток, после наложения на его основание лигатуры, отсекается.

Уход за пациентом.

После проведения операции больному назначается постельный режим на 12-24 часа. Если осложнений не наблюдается, то на вторые сутки пациенту разрешается есть жидкую и полужидкую пищу в виде различных бульонов, киселей. Для уменьшения болей в области раны необходимо прикладывать пузырь со льдом.

Так же важно окружить пациента вниманием, контролировать показатели АД, ЧДД, пульса, температуры, необходимо следить за суточным диурезом, стулом и отхождением газов.

Медсестра обязана каждый день менять повязки, обрабатывать рану, контролировать состояние повязки и дренажей. Как правило снятие швов происходит на 6-7 сутки. До выписки пациента необходимо провести беседу с пациентом и его родственниками об исключении нагрузки на живот в течение месяца после операции и объяснить важность лечебной физкультуры, посоветовать пациенту прогулки на свежем воздухе.

3. Острый холецистит

Острый холецистит - воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока.

Классификация.

По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:

- простой (катаральный);

- флегмонозный (флегмонозно-язвенный);

- гангренозный;

- перфоративный.

По клиническому течению:

- неосложненный;

- осложненный: обтурацией пузырного протока, прободением, воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и др.), панкреатитом, инфильтратом, околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости, перитонитом.

В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:

- бескаменный;

- калькулезный.

Этиология:

1. Попадание инфекции в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем;

2. Желчнокаменная болезнь, которая приводит к застою желчи, присоединению инфекции;

3. Сосудистые нарушения с развитием ишемии стенки желчного пузыря, особенно у лиц пожилого возраста;

4. Дискинезия желчных протоков, деформации протоков врожденного и приобретенного характера, нарушения регуляции сфинктерного аппарата.

Так же большое влияние оказывают провоцирующие факторы: переутомление, переедание, инфекционные заболевания.

Клиника.

Заболевание чаще всего проявляется после нарушения режима питания, употребления жирной пищи, переедания. Первым симптомом острого холецистита является распирающая в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку и ключицу. Далее начинаются диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, может быть скудная рвота желчью, не приносящая облегчения, возникают запоры, потеря аппетита. Пациент либо беспокойный, мечется, либо лежит на правом боку с приведенными ногами к животу (вынужденное положение) боясь пошевелиться. Температура нормальная или субфебрильная, в зависимости от формы холецистита.

При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнениях бледное, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются.

Диагностика.

При осмотре пациента пальпаторно можно выявить ряд положительных симптомов острого холецистита: Мерфи, Кера, Ортнера, Щеткина-Блюмберга.

Далее проводят лабораторные исследования - собирают общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.

Для подтверждения диагноза проводят R-графию и УЗИ. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм.) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.

Осложнения:

- Перфорация желчного пузыря и образованием желчного перитонита;

- Эмпиема желчного пузыря со скоплением большого количества гноя в желчном пузыре;

- Обтурационная желтуха, возникающая при нарушении оттока желчи по желчным путям.

Лечение:

1) Для оказания первой помощи при приступе острого холецистита необходимо:

- вызвать врача или бригаду скорой помощи;

- уложить на правый бок;

- оказать помощь при рвоте (подать лоток, отгородить от «любопытных глаз»);

- обеспечить психологический покой;

- понемногу, маленькими глотками пить негазированную минеральную воду комнатной температуры или некрепкий, слегка подслащенный теплый чай;

- транспортировать в хирургическое отделение.

2) При катаральном холецистите обычно применяют консервативное лечение в хирургическом отделении. Пациенту необходимо соблюдение постельного режима, назначается диета №5а с ограничением сильных стимуляторов желчеотделения (масла, жирные блюда);проводится дезинтоксикационная терапия с 0,9% физ.раствором, антибиотикотерапия с целью обезвреживания и профилактики инфицирования (цефтриаксон, цефазолин), в качестве спазмолитического анальгетика применяют спазган, а для прекращения рвоты назначают противорвотные (церукал, реглан);

3) При деструктивном холецистите показано срочное хирургическое лечение. Первые несколько часов больной лежит под "капельницей". Ему назначают спазмолитические препараты (но-шпа) и антибиотики. Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии). Если приступ холецистита не прекращается, операцию придется делать срочно.

Уход за пациентом.

После выведения пациента из-под наркоза необходимо уложить его в теплую постель, в положение Фовлера. Первые 2-3 суток проводится парентеральное питание, промывание желудка через зонд. Медсестра должна окружить пациента заботой и вниманием, контролировать его состояние (АД, ЧДД, пульс, суточный диурез, гомеостаз).

Прием пищи через рот пациенту разрешается на 4-ые сутки и начинают его обычно с несладкого чая, простокваши.

Необходимо обучить пациента проведению дыхательной гимнастики, лечебной физкультуре, т. к., на 3-4 сутки пациенту разрешается вставать. Перевязки послеоперационной раны и уход за дренажом проводится ежедневно. Медсестре необходимо тщательно следить за оттоком дренажа, замечая нарушения его функции и примесь крови.

Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дренажи и швы снимают на 5-6 день.



4. Острый перитонит

Перитонит - локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости - брюшины.

Классификация.

Существует несколько классификаций перитонита, из которых самой распространенной в клинической практике является следующая.

По этиологии:

- инфекционный (неспецифический, специфический);

- неинфекционный (химические вещества, секреты органов - желчь, желудочный сок, моча, кровь).

Специфический перитонит вызывают микроорганизмы, которые не имеют отношения к пищеварительной системе (гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза).

По причинам возникновения:

- травматический;

- воспалительный (при распространении воспалительного процесса из пораженного органа брюшной полости, без его перфорации);

- перфоративный;

- послеоперационный;

- сочетанный (при патологических состояниях органов грудной полости);

- лимфогенный.

По распространению:

- местный (отграниченный, не отграниченный) - при локализации воспалительного процесса в 1-2 областях брюшной полости;

- распространенный, или диффузный - воспалительный процесс распространяется на 3-5 областей;

- общий, или тотальный - воспалительный процесс распространяется более чем на 5 областей или на всю брюшину, включая углубления.

Этиология:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза (аппендицит, холецистит, панкреатит и т. д.);

2. Перфорация полых органов брюшной полости (перфорация, проникающие ранения и т. д.).

Клиника.

Развитие острого перитонита проходит по стадиям:

1. Реактивная - больной ощущает постепенное нарастание боли в месте источника перитонита, а затем распространяется по всему животу. Быстро присоединяются тошнота, рвота, повышается температура тела. Больной вялый, поза скованная, язык сухой, тахикардия, дыхание частое, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя). Стадия длится 1-2 суток;

2. Токсическая - состояние пациента стремительно ухудшается. Эта стадия характеризуется интоксикационным синдромом, который возникает в результате попадания в системный кровоток токсических веществ, которые образуются при гибели микроорганизмов и повреждении тканей, а также в следствии застойного содержимого кишечника. Интенсивность боли уменьшается, возникают парез кишечника, нарушение кровообращения в системе воротной вены. Рвота учащается. Язык сухой, черты лица заострены, под глазами кровоподтеки, прекращается отхождение газов. Пульс до 120 ударов за 1 мин и больше, снижается уровень артериального давления. Дыхание ускоренное, поверхностное. Живот вздут, в акте дыхания участия не берет, перистальтика кишечника отсутствует, положительный симптом Щеткина-Блюмберга отмечается по всему животу. Важная роль в этой стадии принадлежит паралитической непроходимости кишок, которая обуславливает нарушение гомеостаза и всех видов обмена;

3. Терминальная - в этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.

Диагностика.

Распознать перитонит можно при влагалищном и ректальном исследованиях, которые выявляют болезненность, которая обусловлена включением в процесс воспаления брюшины органов малого таза. Клинические исследования крови показывают нарастание лейкоцитоза и увеличение СОЭ. Перитонит в тяжелой септической стадии может привести к угнетению лейкопоэза, что говорит о том, что болезнь перешла в крайне тяжелую форму. Факт сгущения крови и её дегидратации подтверждает повышение уровня концентрации гематокрита и гемоглобина.

Диффузный перитонит отличает гипохромная анемия с нарастанием процесса. Появляется белок в моче и зернистые цилиндры, лейкоциты и эритроциты, общее количество мочи уменьшается.

Если возникают сомнения, установить диагноз позволят проведенный рентген. Рентгенологическое исследование, позволяет обнаружить свободный газ, его полоски или крупные пузыри под сводами диафрагмы в вертикальном положении больного или светлую полосу газа между печенью и передней брюшной стенкой в горизонтальном положении, довершает распознавание прободных форм острого воспаления брюшины.

Дифференциальная диагностика.

Острый перитонит необходимо в первую очередь дифференцировать с другими патологическими состояниями, объединяемыми симптомы комплексом «острый живот».

Острый перитонит в начальных стадиях может быть смешан с желчнокаменной или почечнокаменной коликой, разрывом селезенки, внутрибрюшными кровотечениями и, в первую очередь, разрывом трубы при внематочной беременности. Во всех случаях имеет место болевой синдром, однако характерная иррадиация болей при приступах желчнокаменной и почечнокаменной болезни, пальпаторное исследование, обычно не устанавливающее распространенной мышечной защиты, наличие дизурических явлений при почечной колике помогают в отграничении их от острого диффузного перитонита. Дифференциации при почечной колике помогает исследование мочи.

Значительные трудности могут быть при разграничении острого перитонита и кишечной непроходимости. Следует иметь в виду, что при не осложненной непроходимости кишечника обычно отсутствуют разлитая болезненность и распространенная мышечная защита.

Весьма важным является дифференциация острого перитонита от кровоизлияний в брюшную полость. При последних очень быстро на первый план выступают признаки коллапса: резкая бледность, похолодание конечностей, учащенный, малого наполнения (нитевидный) пульс, значительное понижение кровяного давления.

При дифференциации не следует упускать из виду заболевания, при которых оперативное вмешательство противопоказано. К ним в первую очередь относятся крупозное воспаление легких и уремическое состояние, осложненное перитонитом. Последний характеризуется меньшей выраженностью местных явлений (боль, мышечная защита), нарушением сознания больного, уринозным запахом изо рта, уменьшением или прекращением отделения мочи, судорогами и патологическим дыханием.

Лечение:

1) Для того, чтобы оказать первую помощь при остром перитоните необходимо:

- вызвать врача или бригаду скорой помощь;

- обеспечить строгий постельный режим и психологический покой;

- приложить пузырь со льдом на область брюшины;

- не давать обезболивающих средств, т. к., они могут создать трудности в диагностике перитонита;

- не поить, не кормить;

- транспортировать в хирургическое отделение строго на каталке.

2) Пациенты с перитонитом, как правило, подлежат экстренному оперативному лечению. Оно подразумевает проведение лапаротомии с удалением очага воспаления, а также туалет брюшной полости. Оперативный метод лечения будет эффективен в совокупности с консервативным лечением, которое начинают проводить еще до операции.

В лечению включают антибиотикотерапию (цефотаксим, цефтриаксон), дезинтоксикационную терапию (0,9% NaCl, гемодез), иммунотерапию, перитониальный диализ. Для постоянного промывания и эвакуации содержимого брюшной полости устанавливаются дренажи.

До восстановление перистальтики кишечника устанавливается назогастральный зонд. гнойный воспалительный панкреатит

Уход за пациентом.

После выведения пациента из наркоза нужно уложить его в теплую постель в положение Фовлера.

Питание проводится парентерально 3-4 суток до восстановления перистальтики кишечника.

Медсестра должна по возможности установить постоянный контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс, температура, цвет и состояние кожных покровов, суточный диурез), ежедневно проводить перевязки и осуществлять промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводится через верхние дренажи и выделяется по нижним дренажам. Лаваж проводится 3-7 дней с контролем количества вводимой и выводимой жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата необходимо срочно сообщить врачу.

Для профилактики осложнений медсестра проводит с пациентом дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру. Так же важно проводить профилактику пролежней, осуществлять смену положения тела пациента каждые 2 часа. Эффективность лечения оценивается по общему состоянию пациента и лабораторным исследованиям, швы снимаются на 10-12 день.

Размещено на Allbest.ru