Проблема терапии психических расстройств у больных туберкулезом легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и наркологии

Проблема терапии психических расстройств у больных туберкулезом легких

Шереметьева Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета

Плотников Андрей Викторович, врач-психиатр, кандидат медицинских наук

Г. Барнаул

Резюме

Экзогенно-органические психические расстройства представляют одну из наиболее распространенных форм психической патологии. Они с большой частотой выявляются у лиц, страдающих туберкулезом легких, создавая дополнительные трудности в лечении больных туберкулезом. Таким образом, проблема сочетания психических заболеваний, в частности, органических заболеваний головного мозга, и туберкулеза легких, весьма актуальна. Тем не менее, в доступной нам литературе удалось обнаружить не так много работ по данной тематике. Исследовательская работа проводится на базе психиатрической больницы, в которой проходят лечение лица, страдающие психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом легких (КГБУЗ АКПБ №3) и кафедры психиатрии и наркологии АГМУ. Обследованы 105 больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Цель работы: установить клинико-динамические закономерности экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. Методы исследования: клинический, патопсихологический, клинико-статистический, клинико-эпидемиологический, статистический.

психический расстройство туберкулез заболевание

Abstract

It's generally accepted that exogenous organic brain disorders are one of the most widespread form of mental pathology. That kind of disorder was detected with a big frequency in patients suffering from tuberculosis, creating additional difficulties in treatment sick of a tuberculosis. Therefore, the problem of a combination of mental disorders, in particular, organic disorder of a brain, and tuberculosis of lungs, is rather actual. Nevertheless, there are not a lot of contributions about this idea. Absence of social and working activity also is important. Research work is spent on the basis of psychiatric hospital for patients suffered from mental disorders in combination with lung tuberculosis. It was examined 105 patients. The work purpose: to establish clinic-dinamic appropriateness of exogenous organic brain disorders and lung tuberculosis. Research methods: clinical method, pathopsycological method, epidemiological method and statistical method.

Ключевые слова: экзогенно-органические заболевания, туберкулез, психические расстройства, сочетание.

Key words: exogenous organic diseases, tuberculosis, mental disorders, combination.

Введение

В наши дни одной из основных проблем, с которыми сталкиваются работники здравоохранения, является уклонение больных туберкулезом от назначенного режима химиотерапии. По мнению ряда авторов значительную часть данного контингента составляют лица с нарушением психики. Удельный вес последних возрастает среди контингентов противотуберкулезных учреждений. Заболеваемость туберкулезом среди пациентов, страдающих психическим расстройством, в 2,5 - 8 раз выше, чем у психически здоровых лиц (Массино, 1955; Рудой Н. М., 1996; Борзенко А. С. 2008; Simonovska L., 2003). У психически больных, страдающих туберкулезом, с нарастанием степени дезадаптации увеличивается частота деструктивных процессов, при этом снижается частота выявления микобактерий в мокроте, что связано с трудностями ее сбора, обусловленными слабоумием и побочными действиями психотропных препаратов (сухость слизистых оболочек) (Борзенко А. С., 2008). Эти больные представляют значительную эпидемиологическую опасность для общества.

При одновременном заболевании туберкулезом и психическими заболеваниями, а это в последние годы наблюдается все чаще, отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой - наблюдается более тяжелое течение психического заболевания (Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Как известно, в патогенезе туберкулеза может играть роль как эндогенная реинфекция, так и экзогенная инфекция и суперинфекция. Развитию туберкулеза в результате эндогенной реинфекции на фоне старых туберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах способствуют различные сопутствующие заболевания, среди которых видное место занимает психическая патология.

Несомненно, очень важной проблемой является лечение больных с сочетанной патологией. Такие больные, как правило, уклоняются от лечения туберкулеза, нарушают режим противотуберкулезных учреждений. Вопросы же комплексной терапии сочетанной патологии до сих пор до конца не разработаны, являются предметом исследований. Таким образом, сочетание психических заболеваний представляет из себя весьма серьезную проблему, как организационную, так и терапевтическую и эпидемиологическую (Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Взаимосвязь между психическими нарушениями и различными инфекционными заболеваниями человека известна с давних пор. Бесспорное взаимодействие этих расстройств являются предметом исследований, как в прошлом, так и в настоящее время. Ученые различных стран на протяжении многих лет отмечают значительно большую заболеваемость психических больных туберкулезом и их высокую смертность от этой болезни, которая превышает смертность от этой болезни психически здорового населения. Туберкулезная инфекция как бы обостряет и подчеркивает основные свойства личности. При этом получают развитие такие черты, как апатия, сентиментальность, у женщин чаще эгоизм, эгоцентризм и некоторая утонченность интеллекта, у мужчин же преобладают волевые расстройства, доходящие до полного отсутствия желания и интереса к труду и депрессии. Эйфория, наблюдающаяся иногда и у крепких больных, обычно является уделом умирающих. Отмечается общий пессимизм, тревожность в произведениях художников, писателей, композиторов, болевших туберкулезом (Шопен, Мильтон, Шиллер, Бодлер и т.д.)

Ордонец В. С. и соавторы в работе «Особенности выявления, клиники и лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями» (2009) отмечают, что присоединение туберкулеза к психическому заболеванию значительно утяжеляет клинические проявления психической патологии и снижает эффективность лечения обоих заболеваний. Также авторы указывают на высокую частоту нейротоксического эффекта на прием изониазида у больных с судорожным синдромом, последствиями травм головы, выраженным галлюцинозом, поэтому считают нецелесообразным применение изониазида у данной категории больных. В выводах утверждается, что необходимо обучать персонал психиатрических больниц и психоневрологических интернатов выявлять туберкулез легких (основной метод - регулярные флюорографические обследования, два раза в год). Подчеркивается, что организация длительного комплексного лечения туберкулеза и психического заболевания позволяет добиться высоких результатов. Наконец, авторы описывают «усредненный портрет» больного психическим заболеванием, сочетанным с туберкулезом: мужчина, старше 30 лет, проживающий в сельской местности, инвалид 1 или 2 группы по психическому заболеванию, курящий, туберкулез выявлен при профилактическом осмотре в инфильтративной форме.

К схожим выводам приходят Зубова Е. Ю. и Яицкий Ю. А. в работе «Оценка эффективности стационарного этапа лечения при оказании противотуберкулезной помощи психически больным, страдающим активным туберкулезом легких» (2007). Авторы обращают внимание на то, что современные тенденции здравоохранения РФ ведут к увеличению объема амбулаторной помощи при одновременном сокращении стационарной. Очевидно, что это предполагает высокую сознательность, социальную зрелость больного. Поэтому данные тенденции никак не должны распространяться на лиц, страдающих психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом легких. Авторы утверждают, что лечение данного контингента больных более эффективно в стационаре, чем в амбулаторных условиях, причем среднюю длительность непрерывного пребывания в стационаре лиц с коморбидной патологией целесообразно продлить до трех лет, поскольку частые выписки таких больных ведут к хронизации, увеличению бактериовыделения и т. д. Выписку следует проводить только по достижению стойкого абацилирования и закрытия полостей распада, необходимы новые нормативные акты, регламентирующие выписку больных с сочетанной патологией.

Зубова Е. Ю. в работе «Особенности течения туберкулеза у психически больных» (2009) указывает на то, что течение туберкулеза легких больше зависит не от психического диагноза, а от уровня дезадаптации. У глубоко дезадаптированных отмечается высокая эффективность лечения, что связано с непрерывной противотуберкулезной терапией в условиях стационара. Адаптивные способности увеличивают риск прогрессирования туберкулеза легких за счет неэффективности амбулаторного лечения. Потребностью современного периода, таким образом, является создание специализированных закрытых стационаров, разработка нормативных актов, юридически закрепляющих госпитализацию психически больных до достижения клинического излечения туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования

Местом проведения исследовательской работы была выбрана Алтайская краевая психиатрическая больница №3, которая оказывает медицинскую помощь исключительно психически больным, страдающим туберкулезом. Показатели стационара отражают эпидемиологические показатели по Алтайскому краю, поскольку АКПБ №3 является единственным лечебно-профилактическим учреждением в крае, оказывающем помощь данному контингенту больных.

С целью определения общей структуры психической патологии у больных туберкулезом легких, проходивших лечение в условиях АКПБ №3, была обработана медицинская документация: архивные истории болезни 132 больных, пролеченных в 1999 году и 152, пролеченных в 2009 году. Исследование носило сплошной характер. При изучении медицинской документации учитывались содержащиеся в ней диагностические формулировки по рубрификации МКБ-10, а также диагностические заключения, соответствующие принятой в нашей стране классификации (Снежневский А.В., 1983; Коркина М.В. с соавт., 2004). Последующий анализ проводился с учетом диагностических заключений по перечню нозологических форм отечественной классификации.

Результаты исследования

В ходе исследования медицинской документации, прежде всего изучалась структура психических заболеваний в Алтайской краевой психиатрической больнице №3.

Таблица № 1 - Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 1999 год

Таблица №2 - Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 2009 год

По половому признаку больные распределились следующим образом: в 1999 году 78,79% мужчин и 21,21% женщин, в 2009 году - 77,63% мужчин и 22,37% женщин. Таким образом, значимых различий между 1999 и 2009 годом по данному параметру нет.

Распределив пролеченных в 1999 и в 2009 годах больных по возрастным группам, мы установили, что в 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных 25 - 55 лет (77,27% и 67,76% соответственно), возрос удельный вес больных старше 55 лет (17,42% и 30,26% соответственно).

В 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных, проживавших в городе (33,55% и 40,91% соответственно), увеличился удельный вес сельских жителей (25,00% и 19,70% соответственно), уменьшился удельный вес жителей психоневрологических интернатов (28,29% и 35,61% соответственно), увеличился удельный вес лиц без определенного места жительства (13,16% и 3,79% соответственно). Стоит также отметить, что среди городских жителей в 2009 по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес органических заболеваний головного мозга (34,78% и 50,00% соответственно), среди лиц без определенного места жительства - увеличился (15,22% и 0% соответственно). В селе и психоневрологических интернатах остался практически неизменным.

В 1999 году 81,06% больных являлись инвалидами второй группы по психическому заболеванию, 10,61% - не имели группы инвалидности. В 2009 году 55,26% больных являлись инвалидами по психическому заболеванию, 29,61% не имели группы инвалидности. Данные, на наш взгляд, тревожные показатели, могут быть объяснены не только возросшим количеством социально дезадаптированных лиц, лиц без определенного места жительства, но и тем, что оформить больному группу инвалидности стало сложнее. Похожую картину мы наблюдаем и среди больных органическими заболеваниями головного мозга. В 1999 году 58,33% имели вторую группу инвалидности по психическому заболеванию, 33,33% не имели группы инвалидности, в 2009 году - 32,61% и 52,17% соответственно.

Анализ уровня образования пролеченных в 1999 и в 2009 году (рисунок №1) показал, что большая часть больных имела среднее и среднее специальное образование, довольно много больных, не имевших образования вовсе, и крайне мало лиц с высшим образованием. Похожая картина была получена и при оценке уровня образования пролеченных больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Рисунок №1. Уровень образования больных, пролеченных в 1999 году и 2009 году.

В 1999 году удельный вес первичных по психическому заболеванию больных составил 12,88%, в 2009 году - 12,50%. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 30,30%, в 2009 году - 20,39%. Таким образом, можно судить о том, что заболеваемость психическими заболеваниями у обследуемого контингента больных осталась практически неизменной, заболеваемость туберкулезом легких снизилась. Совершенно иную картину мы наблюдаем у больных органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Среди них было пролечено 12,50% первичных по психическому заболеванию в 1999 году, 39,13% в 2009 году. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 20,83% больных, в 2009 - 26,09% больных. Данные показатели свидетельствуют о том, что на фоне общей стабильности заболеваемости психическими заболеваниями, заболеваемость органическими заболеваниями головного мозга у больных туберкулезом значительно возросла. Кроме того, можно говорить о том, что на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом легких, она возросла у больных органическими заболеваниями головного мозга.

Анализируя динамику развития сочетанного заболевания, можно сделать вывод о том, что туберкулез легких чаще стал предшествовать развитию психического заболевания (8,33% в 1999 году, 16,45% в 2009), чаще признаки психического заболевания и туберкулеза легких стали проявляться примерно в один период времени (0,76% и 10,53% соответственно).

Рисунок №2. Удельный вес первичных больных.

Клинический пример.

Больной П., 1959 года рождения, БОМЖ, поступил в АКПБ №3 16.01.2009 по направлению Алтайской краевой клинической психиатрической больницы имени Ю.К. Эрдмана в связи с впервые выявленным туберкулезом легких.

Жалобы на частые головные боли, головокружения.

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел своевременно, закончил 10 классов общеобразовательной школы, учился хорошо. Затем закончил летное училище. Служил в армии в 1977 - 79 годах, демобилизован на общих основаниях. Работал летчиком - инструктором. В 1994 году во время полета получил травму головы с длительной потерей сознания, вскоре после чего был отправлен на пенсию. Был женат, от брака имеет дочь, в настоящее время разведен, родственных связей не поддерживает. В июле 2008 года обманным путем был лишен квартиры, проживал в подвалах, подъездах. Злоупотребляет алкоголем в течение многих лет, часто употреблял суррогаты алкоголя. Неоднократно болел пневмонией, в детстве переливали кровь от родителей. Отмечает аллергические реакции (сыпь) на антибиотики, какие именно - не помнит. Гепатиты, венерические заболевания отрицает. Из хронических заболеваний отмечает железодефицитную анемию и хронический гайморит. Был направлен участковым психиатром в АККПБ им. Эрдмана для лечения и решения социальных вопросов. После консультации фтизиатра переведен в АКПБ №3.

Психический статус на момент поступления. Внешне неряшлив. На беседу идет пассивно. Сознание не помрачено. Верно ориентирован в собственной личности, месте, путается в датах. Выражение лица презрительно-равнодушное, гипомимичен. Фон настроения снижен. Ответы на вопросы дает в плане заданного, краткие, формальные. Охотно рассказывает о своем прошлом летчика, но начинает раздражаться и грубить, когда речь заходит о недавнем прошлом, особенно об обстоятельствах, связанных с утратой квартиры. Память на текущие события снижена. Интеллект соответствует уровню полученного образования, возрасту и среде. Определенных планов на будущее нет. Пассивно настроен на лечение. Критические способности снижены.

Эксперементально-психологическое исследование: Объем внимания снижен, рассеянно, истощаемо. Память снижена. Мышление тугоподвижное, вязкое. Органический симптомокомплекс.

Заключение невролога: Хроническая энцефалопатия сложного генеза (травматический, интоксикационный). Вестибулопатический синдром. Полинейропатия нижних конечностей.

Обследование глазного дна. Глазное дно без видимой патологии.

На основании жалоб, анамнестических данных, психического состояния больного, с учетом дополнительных методов обследования, был выставлен клинический диагноз: Органическое заболевание головного мозга сложного генеза (травматический, интоксикационный). Психоорганический синдром II стадии. Депрессивный синдром.

Сопутствующий диагноз: Инфильтративный туберкулез S1S2 легких. МБТ- IA+.

В лечении получал: т. Феназепам 0,001 вечером, т. Финлепсин 0,2 утром вечером. Sol. Amithriptylini 1% - 2,0 утром и вечером, Sol. Cavintoni 2,0 на физрастворе 200,0 внутривенно капельно, Sol. Pyracetami 20% - 10,0 внутривенно, Sol. Cortexini 0,01 на Новокаине 3,0 внутримышечно, поливитамины.

Терапия туберкулеза легких: Изониазид 0,3; Рифампицин 0,6; Пиразинамид 2,0; Этамбутол 1,2.

За период госпитализации (около двух лет) наблюдается улучшение психического состояния: стал более активным, общительным, охотно включается в трудовые процессы. Стал предъявлять меньше жалоб. Наблюдается положительная динамика в лечении туберкулезного процесса. Больному была оформлена III группа инвалидности по психическому заболеванию. В связи с социальной дезадаптацией больной по прошествии двух лет с момента госпитализации продолжает находиться в условиях АКПБ №3. Данный клинический пример иллюстрирует важность комплексного и длительного лечения больных с сочетанием экзогенно-органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких.

Выводы

Анализ литературы и клинического материала показал, что необходим комплексный подход к лечению больных с сочетанным заболеванием, включающий в себя длительное стационарное лечение в условиях психотуберкулезного отделения и меры социального характера.

Необходима разработка правовых норм, регламентирующих лечение, в том числе и недобровольное, лиц страдающих психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом легких.

Список литературы

1. Рудой, Н.М. Лечение больных туберкулезом легких, страдающих психическими заболеваниями / Н.М. Рудой, Т.Ч. Чубаков // Пробл. туберкулеза. - 1996. - № 2. - С. 17-19.

2. Борзенко, А.С. Выявление туберкулеза легких у больных с психическими расстройствами / А.С. Борзенко, Е.Ю. Зубова, Ю.А. Яицкий // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 6. - С. 10-12.

3. Борзенко, А.С. Оценка эффективности стационарного этапа лечения при оказании противотуберкулезной помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких / А.С. Борзенко, Е.Ю. Зубова, Ю.А. Яицкий // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. № 6. - С. 37-40.

4. Ордонец, В.С. Особенности выявления, клиники и лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями / В.С. Ордонец, О.Д. Баронова, Т.И. Новикова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 3. - С. 34-38.

5. Зубова, Е.Ю. Особенности течения туберкулеза у психически больных / Е.Ю. Зубова // Рос. мед. журн. - 2009. - № 1. - С. 47-49.

6. Шереметьева, И.И. Экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом легких/ И.И. Шереметьева, А.В. Плотников // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. - №1. - С. 40 - 42.

Размещено на Allbest.ru