Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Диагноз: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Куратор: Супрунюк Вероника Валерьевна, 325 гр

Преподаватель: доц. Кошевский П.П.



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество пациента:

2. Пол: женский

3. Возраст: 56 лет

4. Профессия: пенсионер

5. Адрес:

6. Дата и час поступления: 05.02.2016 12.40

7. Дата выписки 12.02.2016 12.00

8. Кем направлен пациент: БСМП

9. Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

10. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

11. Диагноз клинический: а) основной: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания: ИБС, Н1, АГ

12. Название операции и дата: лапароскопическая холецисэктомия, 09.02.2016

13. Исход заболевания: продолжает лечение

ЖАЛОБЫ

При поступление жалуется на постоянные сильные острые боли в правом боку и в области желудка, сухость во рту. Дополнительные: чувство тошноты, общая слабость.



ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 1 недели, когда внезапно после приема жирной пищи возникли тупые, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых возрастала, со временем появились тошнота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. Утром 05.02 боли резко усилились, стали носить постоянный характер, наростала сухость во рту, общая слабость. В связи с усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз ЖКБ. Больная госпитализирована в хирургическое отделение 5-ой городской клинической больницы. 09.02.2016 была проведена операция - ЛХЭ.

История жизни

Родилась в 1960 году в г. Минске. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В детском возрасте болела ветряной оспой. Начала учебу в школе в 6 лет. Получила образование в БГУ. Место жительства не меняла.

Работала с 23 лет преподавателем английского языка в школе. Сейчас не работает в связи с уходом на пенсию.

Семейное положение: вдова, имеет одного ребенка.

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное рациональное. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Перенесенные заболевания: простудные

Сопутствующие хронические заболевания: ИбС - диагноз поставлен в 45 лет, Аги СН1 - диагноз поставлен в 41 год; в терапии применяются Конкор 2.5 мг под контролем АД, Лозартан 50 мг утром, Аспикард 75 мг 1 таблетка вечером, Аторвастатин 10 мг вечером, профиль АД и ЧСС.

Туберкулез, сифилис и другие венерические заболевания, болезнь Боткина, гепатиты В и С, ВИЧ, малярия и другие вирусные заболевания отрицает. Выездов за пределы постоянного места жительства не было. С инфекционными пациентами за последние полгода в контакте не была.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

Переливание крови не проводилось.

Менструация началась в 14 лет,цикл установился сразу,равен 28 дням.Родила одного ребенка,абортов не было,беременность протекала без осложнений.

Наследственность не отягощена.

Объективное настоящее состояние

Оценка общего состояния

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное.температура тела - 36.80 градусов по Цельсию.

Осмотр тела пациента

Конституция - нормостеник. Телосложение правильное. Питание повышенное Рост -170 см, вес -85 кг.

Кожа нормального цвета, рубцов нет. Тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налётом по бокам.

Ногти овальной формы, прозрачные, поверхность гладкая.Ногтевые ложи бледно-розовой окраски.

Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2 см), отеков, ран, язв нет. Толщина кожной складки у реберной дуги 1см, на уровне пупка 3см.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; не спаяны с кожей и между собой, подвижны, безболезненны.

Костно-мышечная и суставная системы претерпели возрастные изменения, патологий нет. Форма головы круглая, деформаций не выявлено. При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, щитовидная железа не увеличена

Органы дыхательной системы

Грудная клетка конической формы, симметрична. Западений и выбуханий в над- и подключичных областях нет. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Лопатки прилегают плотно к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Отдышки нет. Дыхательные хрипы отсуствуют. Ритм дыхания правильный. Дыхание через нос свободное.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris media: справа - 4 см, слева - 5 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и 6 слева.

Проба Штанге: на вдохе 30с, на выдохе 25с. Частота дыхания - 18 раз/мин. При сравнительной аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание на всем протяжении. Бронхофония отрицательная над симметричными участками

Сердечно-сосудистая система.

Границы сердца в пределах возрастной нормы. При пальпации верхушечный толчок определяеься в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.

Границы относительной тупости сердца

межреберье отношение к топографической линии

правая 5 межреберье по правому краю грудины

левая 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой соеднеключичной линии

верхняя 3 ребро на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Поперечник относительной тупости сердца-10см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая 5 межреберье по левому краю грудины

левая 4 межреберье 1 см вправо от левой среднеключтчной линии

верхняя 3 межребеоье на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключтчной линией

Ширина сосудистого пучка-5см

При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту.

Тоны сердца 1 и 2 приглушены, выслушиваются во всех точках аускультации.

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных, бедренных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота - 70 удара в минуту.

Артериальное давление на плечевых арьериях:

на правой 130/80 мм.рт.ст.

на левой 130/80 мм.рт. ст.

Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык сузой, обложен по бокам белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистые полости рта розовые, чистые, зубы санированы, кариозных нет. Глотание безболезненное.

Живот увеличен за счет развития подкожно-жировой клетчатки, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Образований в передней брюшной стенке и брюшной полости определяемых пальпаторно нет. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Стул ежедневный, цвет обычный, без примесей.

Печень пальпаторно безболезненна, не выходит за пределы реберной дуги, при перкуссии по Курлову размеры печени - 9,8,7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре селезенки видимого выпячивания в области левого подреберья нет. Продольный размер селезенки по 10 ребру - 10см, поперечный - 4см. при пальпации селезенка не выходит из-под края реберной дуги. При аускультации селезенки шум трения брюшины в области левого подреберья не выявлен. Поджелудочная железа не пальпируется.



Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное. Частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.

При осмотре почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева не выявлена.Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.

Поясничная область симметрична с обеих сторон, патологических выбуханий нет.

Половые органы развиты по женскому типу в пределах нормы.

Нервная система

Сознание ясное, сохранено, настроение ровное,ориентирована во времени и пространстве. В контакт вступает легко.

Сон спокойный 8-10 часов в сутки.

Открывание глаз произвольное, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки равновеликие с обеих сторон.

Словесный ответ ориентирован. Судорог мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Походка без особенностей. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Сухожильные рефлексы без патологии. Патологических рефлексов не наблюдалось.

Местный проявление заболевания:

При пальпации живот болезненный и несколько напряженный в эпигастрии и правом подреберьи. Симптомы Мерфи (болезненность при глубоком вдохе в зоне большого пальца левой руки, надавливающей на брюшную стенку в проекции желчного пузыря), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) положительные.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

Осмотр гинеколога 05.02.2015: острой гинекологической патологии не выявлено.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Общий анализ крови от 05.02.2016

эритроциты - 4,19 10^9/л гемоглобин - 126 г/л лейкоциты - 9,84 10^9/л нейтрофилы- 61,4 % эозинофилы- 1,3% базофилы- 0,3% лимфоциты - 30,2% моноциты - 6,8% тромбоциты- 265 10^9/л СОЭ-43 мм/ч	3,5-4,7 10^12/л 120-150 г/л 4-9 10^9/л 47,0-72,0% 0,5-5% 0,0-1,0% 19-37% 3-11% 150-450 10^9/л 5-15 мм/ч

Заключение: увел. СОЭ.

Биохимический анализ крови от 05.02.2016:

мочевина - 5,9 ммоль/л общий белок -- 70г/л билирубин: общий - 18,74 мкмоль/л амилаза - 163 ед/л АЛТ - 63,5 ед/л АСТ - 125,9 ед/л Глюкоза - 11,51 ммоль/л Креатинин - 104 мкмоль/л Калий - 5,33 ммоль/л Натрий - 148,4 ммоль/л Хлор - 101,61 ммоль/л	Норма 2,7-7,2 ммоль/л 66-83 г/л 5-21 мкмоль/л 28-100 ед/л 0-50 ед/л 0-50 ед/л 2,78-5,55ммоль/л 53-97 мкмоль/л 3,6-5,4 ммоль/л 130-150 ммоль/л 98-107 ммоль/л

Заключение: увел. амилаза, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин.

Результаты иммуногематонического исследования крови: 0(I) Rh + положительная. АТ не обнаружены.

УЗИ ОБП от 05.02.2016:

Печень: КВР - 175 мм, увеличена, контуры ровные, эхогенность повышена, проницаемость нормальная, эхоструктура однородная. Край закруглен.

Желчный пузырь: 156х53 мм, увеличен. Стенка - 5 мм, утолщена, в просвете неоднородная желчь с взвесью, осадком, конкременты до 5 мм. При исследовании выраженная болезненность.

Холедох - 8,2 мм, расширен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена - 10,8 мм.

Поджелудочная железа: головка - 29мм, тело - 13мм, хвост - 28мм, не увеличена, контуры ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородна. Вирсунгов проток расширен - 2,9 мм.

Селезенка: 100х43 мм, однородная. Брюшная аорта - 18мм, осмотрена на всем протяжении, расширения не выявлено.

Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени по типу стеатоза, УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Дилатация общего желчного протока. УЗ-признаки хронического панкреатита.

Анализ ЭКГ. Заключение: синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС.

Дифференциальная диагностика

Острый калькулезный холецистит следует дифференцировать с:

1. Острой кишечной непроходимостью. 2. Острой непроходимостью артерий брыжейки. 3. Прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. 4.Почечной коликой.

Обоснование диагноза, Диагноз.

На основании жалоб (на боли в правом подреберьи и эпигастральной области колющего характера, тошноту), анамнеза заболевания (острое начало), данных объективного исследования (при пальпации живот болезненный и несколько напряженный в эпигастрии и правом подреберьи; Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского положительные), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (Биохимический анализ крови от 05.02.2016: заключение: увел. АЛТ,АСТ, амилаза, креатинин; УЗИ ОБП от 05.02.2016:заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гепатомегалия, диффузные изменения печени по типу стеатоза,дилатация общего жечного протока ), установлен клинический диагноз острый калькулёзный холецистит.

Лечение

Лечебные мероприятия включают:

- покой (постельный режим в хирургическом стационаре);

- голод (2-3 суток, затем диету №5а по Певзнеру);

- холод при наличии воспалительных явлений;

- спазмолитики миотропного действия (но-шпа, дюспаталин, баралгин);

- новокаиновые блокады (по Вишневскому, круглая связка печени по Виноградову, забрюшинная новокаиновая блокада по Л.И.Роману);

- антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III - IV поколений, тетрациклинового ряда, аминогликозиды, создающие высокую концентрацию в желчных путях);

- инфузионную дезинтоксикационную терапию;

- симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний.

Действия хирурга зависят от срока давности заболевания, характера морфологических изменений и местных осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии и эффекта проводимой терапии. При этом различают:

1) Неотложная операция (в первые 4-6 часов после поступления больного) показана при перфорации стенки с развитием желчного перитонита.;

2) Срочная операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов;

3) В случаях, когда консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию поводят в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного (после предварительной подготовки и обследования).

Виды оперативных вмешательств

* Операция выбора - холецистэктомия

* При осложнённом ОКХ (холангит, панкреатит) холецистэктомию дополняют дренированием холедоха

* Возможно выполнение декомпрессионного дренирования ЖП под контролем лапароскопа или ультрасонографии

* Различные билиодигестивные анастомозы

* Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

* Двухэтапные операции (ЭПСТ, затем ЛХЭ)

При данном состоянии пациента и стадии заболевания оптимальное лечение следующие:

1. Консервативное (постельный режим, стол 5а, комплексное медикаментозное лечение: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, спазмолитики, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные, переливание растворов глюкозы с инсулином, витамины, обезболивающие)

2. Оперативное (9 февраля 2016 года была проведена лапароскопическая холецистэктомия).



ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, постоянные являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение лапароскопическая холецистэктомии. Вид анестезии: эндотрахеальная. Степень операционного риска: III степень (значительная). С объемом вмешательства, возможными осложнениями была ознакомлена.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости 09.02.2016, продолжительность 40 минут.

Протокол операции: После наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость введены лапароскоп и 3 рабочих порта. При ревизии печень увеличена, край закруглён. Желчный пузырь увеличен, дно расположено внутрипечёночно, стенка отёчна, увеличен лимфоузел у шейки. Другой патологии не выявлено. Выделены и раздельно клипированы пузырные артерия и проток. Холецистэктомия. Ложе коагулировано. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в ложе пузыря, последний извлечён из эпигастрального доступа. Шов проколов. Асептические (сорбирующие) наклейки.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Чертить от руки

Течение болезни

Дневник от 05.02.2016

Жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, слабость. Состояние стабильное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот округлой формы, активно учувствует в акте дыхания, доступен для глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии. Перистальтика есть. Пульсация брюшного отдела аорты ослаблена. Перитонеальные симптомы отрицательны. Физиологические отправления в норме.	Sol. Glucosae 10% - 800,0 Insulini 24 ED Sol. KCI 7,5% - 15,0 Sol. Acidum ascorbinici 5% - 100,0 внутривенно капельно 1 раз в день Ketoroli 2.0 внутримышечно 3 раза в день

Дневник от 10.02.2016.:

Жалобы на болезненность в области послеоперационной раны. Состояние удвлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание повышенное. Кожные покровы обычной окраски без изменений, сыпи нет. Отеков нет, видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Мышечная и костно-суставная система без отклонений от нормы.Дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Пульс 72 удара в минуту.Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 135/80 мм РТ ст. Язык влажный, не обложен, зев не гиперемирован.. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны.Перистальтика есть. Пульсация брюшного отдела аорты ослаблена. Перитонеальные симптомы отрицательны.печень не увеличена, безболезненна. Физиологические отправления в норме.мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства нет. Повязки чистые, сухие. По дренажу незначительное количесвто серозно-геморрагического отделяемого. План обследования: БАК, ОАК.	Sol. Glucosae 10% - 800,0 Insulini 24 ED Sol. KCI 7,5% - 15,0 Sol. Acidum ascorbinici 5% - 100,0 внутривенно капельно 1 раз в день Ketoroli 2.0 внутримышечно 3 раза в день Sol. Nitroglycerini 0,1%- 10 Внутривенно капельно перед применение развести изотоническим раствором nacl до пролучения 0,01% раствора. Tab. Cefalexini 0,25 нумеро 15 По 1 таблетке 3 раза в день до еды.



Прогноз заболевания

лапароскопический холецистэктомия боль заболевание

В отношении жизни благоприятный. В отношении трудоспособности ?????

XIV. Эпикриз.

Больная, 56 лет, в клинику поступила 05.02.2016. На основании жалоб (на боли в правом подреберьи и эпигастральной области тупого характера, тошноту, сухость во рту), анамнеза заболевания (острое начало), данных объективного исследования (при пальпации живот болезненный и несколько напряженный в эпигастрии и правом подреберьи; Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского положительные),данных лабораторных и инструментальных методов исследования (Биохимический анализ крови от 09.02.2016:заключение: увел. АЛТ,АСТ, амилазы, креатинина; УЗИ ОБП от 05.02.2016:заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, ) установлен клинический диагноз острый калькулёзный холецистит.

Проведенное лечение:

3. Консервативное (постельный режим, стол 5а, комплексное медикаментозное лечение: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, спазмолитики, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные, сердечные и переливание растворов глюкозы с инсулином, витамины, обезболивающие)

4. Оперативное (21 января 2016 года была проведена лапароскопическая холецистэктомия).

На момент курации продолжает лечение.

Рекомендовано: Наблюдение гастроэнтеролога и хирурга.



Список использованной литературы

1. Курс лекций по частной хирургии / А. В. Шотт, В. А. Шотт. Минск: Асар, 2004. 525 с.

2. Третьяк С.И., Филлипович Н.Е. Основные симптомы и синдромы при некоторых хирургических заболеваниях.

3. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т./ под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко.

4. Острый холецистит: учебно-методическое пособие/ О.В.Попков, С.А.Алексеев. Минск: БГМУ, 2011. 20 с.

5. Острый холецистит: учебно-методическое пособие/ 1-я кафедра хирургических болезней, 2 -я кафедра хирургических болезней. Минск: БГМУ, 2012.

Размещено на Allbest.ru