Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РФ

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Клинический Диагноз:

Основной: ИБС: ПИКС(давность не известна), пароксизмальная фибрилляция предсердий,

нестабильная стенокардия.

Осложнение основного: ХСН IIА ФК II.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск 4.

Куратор: студентка 410 группы

лечебного факультета

Мельникова Д.С.

Иркутск 2016г



Паспортная часть

Ф.И.О: Кочержинская А

Дата рождения. 22 декабря 1928г. (полных лет 87)

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 22.02.16, 12.20

Направительный диагноз: Фибриляция и трепетание прдсердий

Предварительный диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия

Клинический диагноз:

Основной : ИБС, параксизмальная фибриляция предсердий

Осложнение основного: нестабильная стенокардия, ПИКС (давность не известна), ХСН IIA стадия, IIФК.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск 4.

Жалобы: Жалобы на перебое в области сердца, возникли 28.02.16, в 9.00 зафиксирован обморок. Общая слабость. Боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. В покое боли не проходят.

Повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка во время ходьбы. В покое эти симптомы исчезают. Повышенное АД.

Жалобы по другим органам и системам не предъявляет.

Anamnesis Morbi

Со слов пациента, повышенное АД появилось давно, около 10 лет назад. Был инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз(ПИКС). Так же имеется острое нарушение мозгового кровообращения(ОНМК).

Принимала Верапамил 2 таблетки. 28.02.16 начались перебои в сердце. Потеряла сознание в 9.00, и машина скорой помощи доставила пациентку в больницу.

Anamnesis Vitae

Родилась в г.Иркутске в семье рабочих старшим из 2-х детей. Материально- бытовые условия в детстве удовлетворительные, питание удовлетворительное. Детские инфекции перенесла соответственно возрасту.

В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов. Закончила поварское училище. Всю жизнь работала поваром. Сейчас официально не работает.

На данный момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, 1 ребенок, сын. Питается регулярно, в домашних условиях. Физкультурой и спортом не занимается. Не пьет, не курит. Перенесенные ранее травмы отрицает.

Наследственный анамнез не отягощён.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения-нормостеник. Вес 83 кг. Рост 168 см. Индекс массы тела по Кетле =83\ 1,68 = 49. Избыточная масса тела.

Кожные покровы на момент осмотра бледные, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина складки на животе 3 см, на руках 1,5 см. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) при пальпации не увеличены, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, мышечный тонус в норме, при пальпации безболезненны. Костно - суставная система без изменений.

Температура тела 36,6

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер косой. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.

Пальпация

Грудная клетка эластична, безболезненная. Паравертебральные точки выхода межреберных нервов безболезненны. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких над передней, боковой, задней поверхностями определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Ниже 8 ребра по передней подмышечной линии притупление

Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см с обеих сторон - что соответствует норме.

Нижняя граница

	Правое лёгкое(межреберья)	Левое лёгкое(межреберья)
l. parasternalis	V	IV
l. medioclavicularis	VI	VI
l. axillaries ant.	VII	VII
l. axillaries media	VIII	VIII
l. axillaries post.	IX	IX
l. scapularis	X	X
l. paravertebralis	Остистый отросток XI гр позвонка	Остистый отросток XI гр позвонка

Подвижность нижних границ легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см с обеих сторон.

Аускультация легких

При аускультация легких над передней, боковой, задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи выслушивается нормальное бронхиальное дыхание.

Бронхофония по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Область сердца видимо не изменена. Выпячиваний нет. Видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости - Левая граница сердца -в 5 м\р на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая -в 5 м\р на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 м\р по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости - Левая граница - в 5 м\р на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по левому краю грудины, верхняя - 4 м\р. Сосудистый пучок - во втором межреберье по краям грудины. Конфигурация сердца правильная.

Аускультация сердца:

В проекции митрального клапана 1 тон ритмичный, ясный.

В проекции аортального клапана 2 тон следует после короткой паузы, ясный

В проекции легочного клапана 2 тон, ясный.

В проекции трехстворчатого клапана 1 тон громче второго в 2 раза, ясный.

Исследование артерий и вен:

Видимой пульсации яремной вены, сонной артерии и артерий конечностей нет. При пальпации артерии эластичные, хорошего наполнения и напряжения, вены не пальпируются, варикозного расширения вен нет.

ЧСС 120 ударов в минуту, ритм не правильный. Шумы в сердце отсутствуют.

Пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление на правой руке 140\90 мм. рт. ст., на левой руке 130\90 мм. рт. Ст.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.

Пальпаторно:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка, не урчащая, диаметром 2 см. Слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, конечный отдел тонкой кишки не пальпируются. Привратник, малая и большая кривизны желкдка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Перкуторно:

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.

При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра

Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:

1-й вертикальный - 9см;

2-й вертикальный - 8см;

косой - 7см.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.

Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Аускультативно:

Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.

Мочевыделительная система

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Интеллектуально развита соответственно возрасту. Ассиметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, D=S, фотореакция живая. Движения в конечностях в полном объёме, парезов, параличей нет. Нарушения координации движений нет. Болевая и тактильная чувствительность не нарушена.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Тремора рук и тела нет.

Предварительный диагноз

ИБС, пароксизмальная фибрилляция предсердий.

ХСН стадия IIA, II ФК. Нестабильная стенокардия.

Обоснование предварительного диагноза: Диагноз поставлен на основании жалоб, на Боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. В покое боли не проходят. На перебои в области сердца, возникшие 28.02.16, в 9.00 зафиксирован обморок. На основании снятого ЭКГ бригадой скорой помощи. Всё вышеперечисленное свидетельствует о пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Общая слабость. Боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. Пожилой возраст, гипертония, перенесенные ранее ИМ, гиподинамия, избыточный вес. Все эти факторы свидетельствуют о наличии стенокардии. Нестабильная стенокардия, т.к. в покое боли не проходят. Длятся около 15 минут. Однократный прием нитроглицерина не помогает. Нестабильная стенокардия, возникшая впервые на фоне пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при привычной физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают. Нарушение в одном из двух кругов кровообращения, малом. Это позволяет нам говорить о ХСН IIА стадии, ФКII. Риск 4, т.к. был перенесен ИМ.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. УМСС

4. Б\Х (общий холестерин сыворотки крови, АсАТ, АлАТ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, сахар, мочевина, сывороточное железо, креатинин, липидограмма)

5. Тропониновый тест, КФК- МВ

6. ЭКГ

7. ЭХОКГ

8. Доплерография

9. Рентген грудной клетки

10. Определение уровня натрийдиуретических пептидов

11. Холтеровское мониторирование

12. КАГ(коронарная ангиография)

13. Консультация окулиста, осмотр глазного дна

План Лечения

1. Режим постельный

2. Диета ОВД (8)

Медикаментозное лечение:

1) Бетта-блокатор: Метопролол. внутрь: 50мг в 2 приема, утром и вечером

2) Антиаритмическое: Амиодарон(кардарон). 1200 мг/сут до дозы 10 г и далее 200мг/сут. Как только ритм выровняется, переходим на таблетки, 200мг в сутки.

3) Ингибиторы АПФ: Лизиноприл по 10мг 1 раз в день

4) Диуретики: Индапамид 1.25мг 1 раз в день, утром

5) Антиагреганты: Аспирин 75мг-1/4 таблетки 1 раз

6) Статины: Розувостатин по 10мг 1 раз в сутки

7) Антагонисты рецепторов к альдостерону: Спироналактон 200мг в сутки, 2 раза в день

8) Антагонисты кальция: Нефидипин по 10мг 1 раз в день

9) Сердечные гликозиды: Дигитоксин по 0.5 мг в сутки

Результаты дополнительных методов исследования

1) ОАК (28.02.16)

Лейкоциты=4x10⁹клеток/л

Эритроциты=4,1*10¹² клеток/л.

Hb=120г/л

СОЭ = 13 мм\час

Сахар крови = 6.3 ммоль\л

2) ОАМ (28.02.16)

Цвет желтый

Удельный вес 1015

Прозрачность +

Реакция 5

Белок нет

Лейкоциты 3-6 в п. зр.

Кристалы мочевой кислоты +

3) Липидограмма (29/02/16)

HDL=1.67(норма ж.>1,68мм/л)

LDL=3.1(норма<3.9мм/л)

TГ=1,18(норма0,14-1,82мм/л)

Холестерин=4.67(норма<5.2мм/л)

4) Шкала оценки клинического состояния при ХСН(ШОКС)

Одышка при нагрузке, вес за последнюю неделю не изменился, жалобы на перебои в области сердца есть, в постели находится с приподнятым головным концом, набухших вены нет, хрипов в легких нет, ритма галопа нет, печень не увеличена, отеков нет, уровень САД 0->120мм рт ст.

Заключение: ХСН IIА ФК II

5) Кардиология

6) Коагулограмма (3.03.16)

МНО=1.68(норма=1.0)

РФМК=4.0(норма=3,38-4мг/л)

АЧТВ=34(норма=24-35сек)

Фибриноген=3,8(норма 200-400мг/%)

ПТИ=65%

7) УЗИ (5.03.16)

Печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки в пределах нормы.

8) ЭхоКГ (7.03.16)

Дилатация левых отделов сердца и правого предсердия. ГМЛЖ(гипертрофия миокарда левого желудочка).

Клинический диагноз

Основной: ИБС: ПИКС(давность не известна), пароксизмальная фибрилляция предсердий,

нестабильная стенокардия.

Осложнение основного: ХСН IIА ФК II.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, риск 4.

Дневник наблюдений:

4.03.16г. Общая слабость. Боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. Одышка, сердцебиение. Мышечная слабость.

АД 130/90. Температура 36.7

10.03.16г. Редкие боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной. Слабость мышечная. Одышка

АД 130/80. Температура 36.6

Эпикриз:

Больная поступила в стационар 28.02.16, с диагнозом пароксизмальная фибрилляция предсердий. Доставила больную бригада скорой помощи. 28 февраля, пациентка почувствовала перебои в области сердца, боли в области сердца сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирущие в левую ключицу и лопатку. В покое боли не проходили. Длились около 15 минут, возможно больше. Однократный прием нитроглицерина не помог. Жаловалась так же на повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при привычной физической нагрузке. На основании этого поставлен предварительный диагноз: ИБС: пароксизмальная фибрилляция предсердий.

ХСН стадия IIA, II ФК. Нестабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия появилась на фоне пароксизмальной фибрилляции предсердий. боль кровообращение лечение диагноз

Повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при привычной физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают. Нарушение в одном из двух кругов кровообращения, малом. Это позволяет нам говорить о ХСН IIА стадии, ФКII. Риск 4, т.к. был перенесен ИМ.

Пожилой возраст, избыточная масса тела, повышенное АД, Дилатация левых отделов сердца и правого предсердия, гиподинамия. Поражение органов мишеней: сердце-одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость. Нарушение ритма. Всё это свидетельствует о наличии гипертонической болезни. ГБ II стадии, т.к присутствуют изменения со стороны одного органа-мишени. Степень 2, т.к АД= на правой руке 140\90 мм. рт. ст., на левой руке 130\90 мм. рт. Ст.. Фактор риска 4,т.к. перенесен ИМ.

В стационаре проведено лечение:

1) Бетта-блокатор: Метопролол. внутрь: 50мг в 2 приема, утром и вечером

2) Антиаритмическое: Амиодарон(кардарон). 1200 мг/сут до дозы 10 г и далее 200мг/сут. Как только ритм выровняется, переходим на таблетки, 200мг в сутки.

3) Ингибиторы АПФ: Лизиноприл по 10мг 1 раз в день

4) Диуретики: Индапамид 1.25мг 1 раз в день, утром

5) Антиагреганты: Аспирин 75мг-1/4 таблетки 1 раз

6) Статины: Розувостатин по 10мг 1 раз в сутки

7) Антагонисты рецепторов к альдостерону: Спироналактон 200мг в сутки, 2 раза в день

8) Антагонисты кальция: Нефидипин по 10мг 1 раз в день

9) Сердечные гликозиды: Дигитоксин по 0.5 мг в сутки

Проведенное лечение привело к улучшению состояния, нормализовалось АД до 120\80, нет кардиалгии и одышки. Нормализовалось сердцебиение. Ритм выровнился.

Рекомендовано:

1. Диета: Ограничить употребление поваренной соли до 5гр в сутки, исключить потребление жирного и копченого, соленого. Больше потреблять овощи и фрукты. Увеличить потребление растительной пищи, продуктов с калием, кальцием (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магнием (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

2. Режим: Щадящий, по мере своих возможностей заниматься аэробной физической нагрузкой. Сон должен быть продолжительным не менее 8 часов в сутки.

3. Трудоустройство: Противопоказаны эмоциональные и физические перегрузки.

4. Следить за АД.

5. Санаторно- курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru