Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

На правах рукопису

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.33. - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Факторна оптимізація санаторно-курортного відновлювального лікування

Мізін Володимир Іванович

Одеса 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук Торохтін Олександр Михайлович, завідувач кафедри, головний науковий співробітник клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Насібуллін Борис Абдуллаєвич, головний науковий співробітник відділу фундаментальних та клінічно-діагностичних досліджень Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України

доктор медичних наук, доцент Гончарук Сергій Федорович, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського державного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Горлов Олександр Олександрович, завідувач кафедри спортивної медицини та лікувальної фізичної культури з курсом фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України

Захист відбудеться 30 листопада 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 6).

Автореферат розісланий 28 жовтня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Г. О. Дмитрієва

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з найбільш актуальних проблем сучасної охорони здоров'я, котра призводить до більшості соціально-економічних втрат, спричиняючи тимчасову непрацездатністю, є хронічні захворювання кардіо-респіраторної системи (КРС), серед яких найбільш розповсюджені гіпертонічна хвороба (ГХ) та хронічний бронхіт (ХБ). У лікуванні та реабілітації ГХ та ХБ усе більше значення набувають фізичні преформовані та природні лікувальні чинники (ФППЛЧ), а розробка питань їх оптимального лікувального застосування є актуальним завданням медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології (Лобода М.В., 1999, 2000; Лобода М.В. та ін., 2005, 2006; Дзюблік А.Я., 1990; Самосюк І.З. та ін., 1994, 2001; Бабов К.Д., 1998; Бабов К.Д. та ін., 2002, 2004; Оржешковський В.В., Оржешковський В.В., 1999, 2005; Пономаренко Г.М, 1999-2005; Роздільская О.М. та ін., 1999, 2001; Торохтін О.М., 1999, 2002; Золотарєва Т.О., 2000; Клячкін Л.М., 2001; Амосова К.М. та ін., 2001; Савченко В.М., 2002; Дзяк Г.В. та ін., 2003; Коваленко В.М., 2003; Кулагін Ю.І. та ін., 2004).

У останній час активно розроблюються методи та технології оптимального застосування лікувальних факторів. Вирішення цих важливих завдань, у свою чергу, не можливе без удосконалення концепцій лікувальної дії ФППЛЧ, що грунтується на використанні новітніх досягнень сучасної науки (Анохін П.К., 1978; Халфен Е.Ш. та ін., 1981; Максимович В.А., 1985; Одум Ю., 1986; Зотін А.І., 1988; Ершов Ю.О. та ін., 1990; Богданов М.М. та ін., 1998; Іванов К.П., 1990; Ананасенко Г.Л., 1990-2001; Березовський В.А. та ін., 1990; Ліщук В.А., 1991; Grodner M., 1992; Backx P. еt al, 1993; Bunc V. еt al, 1994; Roberts P., 1994; Матюхін В.А., Разумов А.Н., 1999; Кушнір А.Є., 1999; Циганенко А.Я., 2002; Мінцер О.П. та ін., 2003; Пономаренко Г.М., Турковський І.І., 2003). Медична наука має залучити до розробки концепцій здоров'я, захворювань та лікувальних впливів основні принципи сінергетики - науки про закономірності розвитку та самоорганізації складних (у томі числі й живих) систем (Ніколіс Г., Прігожин І., 1979,1990; Курдюмов С.П. та ін., 1983; Ахромєєва Т.С. та ін., 1985). Сінергетика поєднує у собі положення та закономірності термодинаміки, інформатики та екології, що дозволяє прогнозувати структуру та поведінку (розвиток) живих систем з урахуванням перебігу та результатів їх енергообміну з оточуючим середовищем. На сучасному етапі актуальним завданням фізіотерапії та курортології є розробка синергетичної моделі, методології якісної та кількісної оцінки динаміки енергообміну організму людини та її фізіологічних систем під час дії ФППЛЧ з метою подальшої оптимізації санаторно-курортного відновлювального лікування (СКВЛ).

У сучасній фізіотерапії та курортології при формуванні оптимальних лікувальних комплексів використовуються як нозологічний, так і синдромно-патогенетичний підходи (Бабов К.Д. та ін., 1997, 2004; Пономаренко Г.М., 2004). У фізіології, медичній кібернетиці та теорії цілеспрямованих систем дедалі більше зростає значення сприяння оптимального функціонування фізіологічних систем організму та процесу досягнення терапевтичної мети при застосуванні лікувальних чинників (Булавін В.В., 1990; Дзюблік А.Я., 1990; Карташов В.А., 1995; Богданов М.М. та ін., 1998; Торохтін О.М., 2002). Завдяки цьому, в останні роки успішно формується системний цільовий підхід до фармакологічного лікування, який полягає в формуванні оптимальної клінічної мети лікування та у виборі адекватних методів її досягнення (Чучалін А.Г., 1998; Айсанов З.Р. та ін., 2001; Дзяк Г.Л. та ін., 2001; Клячкін Л.М., 2001; Солдатченко С.С. та ін., 2001; Сіренко Ю.М., 2005). Слід зауважити, що проблема використання системного цільового підходу до оптимізації санаторно-курортного лікування ГХ та ХБ залишаються все ще не вирішеною, а саме: проблема формулювання найбільш важливих етапних клінічних цілей як складових інтегральної мети СКВЛ; якісна та кількісна оцінка процесу реалізації складових (етапних) клінічних цілей та інтегральної мети лікування; оцінка впливу окремих лікувальних чинників на різні клінічні цілі та оцінка комплексного впливу різних лікувальних чинників на досягнення інтегральної клінічної мети лікування. Вирішення цих питань є одним з базових завдань оптимізації СКВЛ.

Зазначимо, що важливою метою подальшої оптимізації СКВЛ передусім є поліпшення функціонування КРС та кисеньзалежного енергообміну, а також активізація стрес-лімітуючих реакцій, які відіграють важливу роль у формуванні саногенетичних реакцій у хворих на ХБ та ГХ (Сельє Г., 1982; Амосов М.М., Бендет Я.А., 1984; Апанасенко Г.Л., 1990; Бабов К.Д., 1999; Павлова О.С. та ін., 1999). У складі комплексного СКВЛ, поряд з природними фізичними та преформованими чинниками, можуть успішно застосовуватися й біологічно активні речовини, у т.ч. біоантиоксиданти, які відіграють важливу роль у регулюванні функціонального стану КРС та стрес-лімітуючих реакцій (Кубишкін А.В. та ін., 1995; Орлова С.В., 1998; Пономаренко В.І., 1999; Самсонов М.А. та ін., 2000; Сахалтуєв А.Д., 2000; Бабанін А.А., 2001; Нікіпєлова О.М., 2001; Богданов М.М. та ін., 2001; Богданов М.М., 2003; Гуліч М.П., 2003; Казімірко В.К. та ін., 2004).

Багатим джерелом високо активних біоантиоксидантів - поліфенолів - є виноград. У Ялтинському інституті винограду та вина “Магарач” створено безалкогольний харчовий концентрат поліфенолів (КП) винограду “Еноант”, який пройшов стадії експериментальних досліджень його ефектів та клінічну апробацію при лікуванні бронхіту у дітей (Вєрємьєва Р.Ю., 1998; Богадєльніков І.В. та ін.,2001; Мельніченко Е.Г. та ін., 2001; Брезицькая Н.В. та ін., 2003; Загайко А.Л. та ін., 2005). Вивчення лікувально-профілактичних ефектів КП у хворих на ГХ та ХБ, у тому числі по відношенню до антиоксидантного компоненту стрес-лімітуючих реакцій, дозволить науково обґрунтувати та впровадити у практику застосування КП для оптимізації комплексного СКВЛ на курортах Південного берега Криму (ПБК).

Однією із важливих нормативно-методологічних передумов оптимізації СКВЛ є стандартизація, спрямована на підвищення медичної та медико-економічної ефективності лікування (Дрінєвський М.П., 1998; Пратцель Г.Г., 1998; Ленц В.В. та ін., 1998; Новіков Н.Г., 1998; Присенко В.Г., 1999; Новік А.А. та ін., 1999; Косовєров Є.О., Тищук М.М., 2001; Окушко Б.М., 2002; Дзяк Г.В. та ін., 2003; Бабов К.Д. та ін., 2004), у тому числі оптимізація та стандартизація лікування хворих на ГХ та ХБ. Усі ці невирішені питання оптимізації санаторно-курортного відновлювального лікування і явились предметом настоящого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментами планової науково-дослідної роботи (№ державної реєстрації 0102U000327), яка виконувалась Кримським державним медичним університетом ім. С. І. Георгієвського у 2002-2006 рр. Тематика роботи була присвячена застосуванню природних біорегуляторів та методів апаратної фізіотерапії у відновлювальному лікуванні хворих із кардіореспіраторною патологією. Фрагменти вказаної науково-дослідної роботи, що стосуються оптимізації СКВЛ хворих на ГХ та ХБ, виконані безпосередньо здобувачем.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є розробка методології факторної синергетичної та системно-цільової оптимізації лікувального застосування фізичних природних та преформованих чинників та використання її для удосконалення комплексного СКВЛ із залученням комплексу поліфенолів винограду

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

Розробити факторну модель сінергетичного лікувального впливу ФППЛЧ на організм та його функціональні системи.

Розробити методологію якісної та кількісної оцінки сінергетичного лікувального впливу ФППЛЧ на киснезалежний енергообмін.

Розробити синергетичну концепцію стрес-лімітуючих впливів ФППЛЧ.

Дослідити синергетичний лікувальний вплив КП на функції КРС, киснезалежний енергообмін та стрес-лімітуючі реакції у хворих на ГХ та ХБ.

Розробити методологію оцінки досягнення складових (етапних) клінічних цілей та інтегральної клінічної мети при застосування ФППЛЧ у складі комплексного СКВЛ.

Оцінити вплив КП на досягнення складових (етапних) клінічних цілей, у тому числі синергетичних, та на досягнення інтегральної клінічної мети СКВЛ хворих на ГХ та ХБ.

Обґрунтувати синергетичну й системно-цільову оптимізацію комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ із застосуванням КП.

Обґрунтувати включення ФППЛЧ, зокрема КП, до складу рекомендованих стандартів СКВЛ.

Об'єкт дослідження: 220 хворих на ГХ та 143 хворих на ХБ, які знаходилися на СКВЛ у санаторіях ПБК.

Предмет дослідження: адаптаційно-компенсаторні реакції пацієнтів й оптимальні комбінації ФППЛЧ для СКВЛ хворих на ГХ та ХБ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні та інструментальні методи визначення функціонального стану організму та якості здоров'я пацієнтів; методи математичного аналізу результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнені та розширені теоретичні основи медичної сінергетики (сформульовані окреслення для живої енергозалежної дисипативної системи, для ресурсів цього типу систем, для циклу захоплення ресурсів, для мозаїчного поля ресурсів тощо).

Розроблено факторну синергетичну модель взаїмодії організму із факторами зовнішнього середовища та ФППЛЧ, у основу якої положено універсальну модель єкологічних потоків енергії.

Сформульовано синергетичну концепцію стрес-лімітуючих впливів ФППЛЧ, яка відображає роль енергообміну та ресурсної поведінки організму у формуванні процесів стресу і дістресу. Модель дозволяє виявити і оцінити стрес-лімітуючи потенції широкого кола лікувальних факторів та окреслити дві альтернативні стратегії використання ФППЛЧ з метою досягнення лікувальної дії.

Сформульовані поняття, критерії і методи якісної оцінки ефективності життєдіяльності організму та його фізіологічних систем з точки зору сінергетики, що доповнюють традиційні фізіологічні поняття та розширюють критеріальну базу оцінок лікувальних ефектів. Розроблено методологію якісної та кількісної оцінки базових енергопотоків “середовище - організм - кардіореспіраторна система”, в тім розроблені формули розрахунку потужності функцій КРС та ерітрону. Це дозволяє розрахувати потужність процесів кисеньзалежного енергообміну під час здійснення лікувальної дії ФППЛЧ на підставі результатів обстеження пацієнтів за допомогою уніфікованих методів дослідження - антропометрія, загальний аналіз крові, спірографія та реографія.

Під час застосування розробленого факторного сінергетичного підходу до вивчення ефектів ФППЛЧ вперше отримані дані про вплив КП на функціональний стан КРС, енергообмін та стрес-лімітуючи реакції у хворих на ГХ та ХБ. Вперше сформульовані залежності типу "чинник - вплив" та відокремлені ланки КРС та інших функціональних систем, корекція яких можлива під впливом КП. Вперше розроблено показання, протипоказання та рекомендовані дози застосування КП як фактору, що дозволяє провести синергетичну оптимізацію комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ.

Розроблено нову методологію порівняльної оцінки ефективності застосування ФППЛЧ для досягнення складових (етапних) клінічних цілей, у т.ч. синергетичних, та інтегральної клінічної мети лікування, у основі якої лежить системний цільовий підхід до оптимізації комплексного СКВЛ. Вперше запропоновані якісні та кількісні критерії ефективності у вигляді векторів досягнення складових (етапних) клінічних цілей та інтегральної клінічної мети лікування. Запропоновані критерії дозволяють розподілити ФППЛЧ на базові, додаткові та допоміжні з точки зору їх ефективності у лікуванні даної патології. Сформульовані окремі складові (етапні) клінічні цілі комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ, які доповнені сінергетичними, у т.ч. необхідністю підвищення ефективності кисеньзалежного енергообміну. Проведено дескрипцію реалізації складових (етапних) клінічних цілей СКВЛ хворих на ГХ та ХБ через динаміку окреслених об'єктивних параметрів - показників клінічних, лабораторних та функціональних досліджень. Вперше проведені дослідження та порівняльний аналіз ефективності КП та ФППЛЧ, що застосовуються у складі комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ, у відношенні досягнення складових (етапних) клінічних цілей та інтегральної клінічної мети лікування.

Вперше запропоновано синергетичний критерій обґрунтованості застосування лікувальних чинників та проведено порівняльний аналіз медико-економічної ефективності окремих ФППЛЧ, що застосовуються у комплексному СКВЛ хворих на ГХ та ХБ у оздоровницях ПБК.

Вперше здійснено обґрунтування синергетичної й системної цільової оптимізації комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ із застосуванням КП та розроблені відповідні рекомендації. Окреслені базові, додаткові та допоміжні ФППЛЧ у комплексному СКВЛ хворих на ГХ та ХБ, сформовано відповідні оптимальні комплекси СКВЛ. Вперше сформовані рекомендації із залучення КП до складу рекомендованих стандартів СКВЛ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено методику кількісної оцінки впливу факторів зовнішнього середовища й лікувальних факторів на киснезалежний енергообмін організму людини, КРС та еритрону, яка на підставі даних уніфікованих досліджень (антропометрія, спірографія, реографія та загальний аналіз крові) дозволяє практично розрахувати потужність базових енергопотоків в організмі, КРС та еритроні, оцінити синергетичну ефективність функціонування КРС та еритрону, а також оцінити характер реагування пацієнтів із різною патологією на вплив ФППЛЧ, що застосовані у лікуванні.

Вперше розроблено й впроваджено у практику застосування харчового концентрату КП “Еноант” у складі комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ, як методу вибору для оптимізації функціонального стану КРС, кисеньзалежного енергообміну та стрес-лімітуючих реакцій.

Вперше практично сформульовані складові (етапні) сінергетичні та інші клінічні цілі СКВЛ хворих на ГХ та ХБ та визначено дескриптори, що об'єктивно відображають ступінь їх реалізації. У якості дескрипторів визначено конкретні об'єктивні показники клінічних, функціональних та лабораторних досліджень.

Розроблено методику порівняльної оцінки ефективності застосування окремого лікувального чиннику та цілого комплексу лікувальних чинників для досягнення складових (етапних) клінічних цілей та інтегральної клінічної мети комплексного СКВЛ. Проведено порівняльну оцінку ефективності ФППЛЧ, які використовуються у складі комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ на курортах ПБК. Сформовані практичні рекомендації щодо визначення оптимального складу комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ.

Вперше розроблено рекомендації з включення поліфенолів винограду до рекомендованих стандартів СКВЛ, що впроваджені у практику курортних закладів України.

Отримані результати знайшли відображення у п'яти методичних та учбово-довідкових документах, які затверджені МОЗ України, Вченою медичною радою при Правлінні ЗАТ „Укрпрофоздоровниця”, Проблемною комісією АМН і МОЗ України „Санаторно-курортна реабілітація” та регламентують СКВЛ хворих на ГХ та ХБ.

Практичні рекомендації з використання результатів дослідження впроваджено у роботу профільних санаторно-курортних закладів України, у т.ч. ялтинських санаторіїв системи ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” („Лівадія”, „Україна”, „Місхор” та „Ай-Петрі”).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власною роботою автора. Дисертант окреслив мету та задачі, обґрунтував напрямки та методи досліджень, здійснив обстеження та комплексну клініко-інструментальну оцінку ефективності лікування, провів математичний та логічний аналіз отриманих результатів. Автор самостійно розробив модель сінергетичного впливу лікувальних чинників на киснезалежний енергообмін та стрес-лімітуючи реакції організму, методологію оцінки синергетичних лікувальних впливів ФППЛЧ й методологію порівняльної оцінки ефективності лікувальних чинників у реалізації синергетичних та клінічних цілей комплексного СКВЛ. Дисертант розробив методики з використання КП в лікуванні хворих на ГХ та ХБ, пропозиції з синергетичної та клінічної цільової факторної оптимізації комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ. Роботу над усіма положеннями дисертації, сформульованими висновками та практичними рекомендаціями автор здійснив самостійно. До особистого авторства здобувача належить більша за 77% частка об'єму тих наукових праць, що були опубліковані із співавторами.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації викладені в матеріалах наукових конференцій та конгресів: Республіканська науково-практична конференція “Кліматичні та преформовані фізичні фактори у профилактиці й реабілітації хворих на бронхолегеневі та сердцово-судинні захворювання” (Ялта, 1989), Всесоюзна конференція “Застосування компьютерів для удосконалення навчання у медицині” (Київ, 1989), Міжнародна наукова конференція “Актуальні питання кліничної та експериментальної курортології й фізіотерапії” (Ялта, 1994), Міжнародна науково-практична конференція “Актуальні проблеми медичної кліматології та кліматотерапії” (Ялта, 1995), Міжнародна науково-практична конференція “Медична реабілітація, курортологія й фізіотерапія” (Ялта, 1999), Міжнародна науково-практична конференція “Біологічно активні природні сполуки винограду: перспективи виробницьтва й застосування у медицині й харчуванні” (Ялта, 2000), Республіканський конгрес курортологів й фізіотерапевтів Криму “Курорти Криму у сучасних соціально-економічних умовах” (Євпаторія, 2001, 2002), Науково-практична конференція з міжнародною участю “Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” (Трускавець, 2001), Науково-практична конференція з міжнародною участю “Біологічно активні природні сполуки винограду: застосування у медицині продуктів з високим вмістом поліфенолів винограду” (Сімферополь, 2003), Наукова конференція з міжнародною участю (інтернет-конференція) “Біологічно активні природні сполуки винограду - III: гігієнічні й медичні ефекти застосування продуктів з високим вмістом поліфенолів винограду” (Ялта, 2004), Конгрес фізіотерапевтів й курортологів Криму “Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики й фізіотерапії” (Євпаторія, 2005, 2006), III Національний конгрес фізіотерапевтів та курортологів „Медична реабілітація - сучасна система відновлення здоров'я” (Ялта, 2006).

Апробація дисертації відбулася на засіданні кафедри фізіотерапії, кафедри спортивної медицини та лікувальної фізичної культури з курсом фізіотерапії, кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського та клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 48 публікаціях, у т.ч.: 3 монографіях, 24 статтях у наукових журналах, акредитованих ВАК України (з яких 11 моно авторських); фрагменти роботи відображені у 2 закордонних наукових журналах та у 16 тезах матеріалів наукових конференцій та конгресів, видано 3 методичні документи (рекомендовані стандарти санаторно-курортного лікування та 2 методичні рекомендації).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 425 сторінках машинописного тексту, містить 43 таблиці, 7 рисунків і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 7 розділів результатів власних досліджень та висновків. Перелік використаної літератури містить 342 джерела, з них 305 написані кирилицею та 37 латиницею.

2. Основний зміст роботи

Робота базується на даних обстеження та оцінки ефективності СКВЛ у 220 хворих на ГХ та у 143 хворих на ХБ, які лікувалися у санаторіях ДП „Ялтакурорт”, в тому числі 258 хворих, яким було застосовано комплексне лікування з включенням КП і 105 осіб контрольних груп, які отримали курсове СКВЛ без застосування КП. У дослідження не увійшли хворі з декомпенсованими супутніми захворюваннями. Серед обстежених хворих більшість були жінки (56,8% серед хворих на ГХ та 74,1% - на ХБ), середній вік складав 51,8 років для хворих на ГХ та 45,4 роки для хворих на ХБ.

Застосовані під час дослідження оцінки результатів лікування (за даними клінічних, об'єктивних, лабораторних та функціональних методів досліджувань) включали до себе 96 показників, в тім: 1) оцінку впливу хвороб на якість життя хворих: скарги, дані антропометрії та об'єктивного обслідування, показник виразності негативного впливу (ВНВ) всіх симптомів хвороби на якість життя; 2) оцінку інтегрального ефекту лікування: значне поліпшення, поліпшення, без поліпшення, й погіршення; 3) оцінку рівня стресу: психологічний тест Рідера, реакції крові за Гаркаві, рівень ризик-фактору споживання алкоголю (підвищює артеріальний тиск крові); 4) дані біохімічних лабораторних обслідувань: С-реактивний білок, загальний холестерін, бета-ліпопротеїди, коефіцієнт атерогенності, протромбін, фібріноген, загальний білірубін, гідроперекисі ліпідів, активність каталази сироватки крові й мікросомальних монооксигеназ, в тим кліренсу (Cl) та часу напіввиведення (ТЅ) антипірину; 5) дані клінічних лабораторних обслідувань: вміст еритроцитів, лейкоцитів, базофілів, еозинофілів, паличкоядрових й сегментоядрових нейтрофілів, моноцитів та лімфоцитів, гемоглобіну, кольоровий показник, щвидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), характер мокротіння, 5) оцінку функціонального стану КРС те вегетативної нервової системи: дані реокардіографії - частота сердечних скорочень (ЧСС), ударний об'єм крові (УОК), хвилинний об'єм крові (ХОК), загальний периферичний опір судин (ЗПОС), сістолічний артеріальний тиск (САТ) та діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) крові; дані спірографії - максимальна об'ємна швидкість (МОШ) на рівні 75%, 50% й 25% об'єму видоху, дихальний об'єм (ДО), частота дихання (ЧД), життєва ємкість легень (ЖЄЛ), форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ), хвилинний об'єм дихання (ХОД); дані електрокардіограми (ЕКГ), проба Генча (ПГ), індекс Робінсона (ІР), коефіцієнт Хільдебрандта (КХ), індекс Кердо (ІК); 6) оцінку потужності фізіологічних функцій КРС та еритрону: потужність скорочень серця (ПС), потужність дихальних м'язів (ПДМ), потужність еритрону (ПЕ); 7) оцінку енергообміну організму хворих, КРС та еритрону із зовнішнім середовищем (ці показники є результатом нашого дослідження, їх зміст детально описано далі, розрахунки оцінок енергообміну проводилися за даними антропометрії, загального аналізу крові, спірографії та реографії).

Запис електрокардіографії, реокардіографії та спірографії проводили на діагностичному компьютеризованому комплексі “Сфера-2М” з автоматичним розрахунком показників функції КРС та потужності споживання кисню.

Всі дослідження проводилися двічі, на момент до початку курсу лікування та після його закінчення.

Усі дослідження виконувалися за уніфікованими методиками. В якості оцінки активності мікросомальних монооксігеназ (в тим цитохрому Р-450) була прийнята швидкість біотрансформації ксенобіотиків, що виражена у кліренсі (CІ) та часі половинного випровадження (ТЅ) речовин з організму. Як тестовий ксенобіотик було застосовано антипірин. Антипірин призначався у разовій дозі 20 мг/кг маси тіла пацієнта з ранку перед їжею. Концентрацію антипірину в слині визначали через 4, 8 та 12 годин після його перорального прийому, розрахунки ТЅ та CІ здійснювали у відповідності до методики Brodie-Axelrod (Золотарєва Т.О., 2000). рахунки потужності серця (ПС), потужності дихальних м'язів (ПДМ) та потужності еритрону (ПЕ) у Вт виконувалися у відповідності до методики Образцова І.Ф. та Ханіна М.О. (1989). Оцінки синергетичних характеристик функції КРС та еритрону, а також енергообміну організму хворих з зовнішнім середовищем здійснювались на підставі розробленої нами синергетичної моделі кисеньзалежного енергообміну “зовнішнє середовище - організм людини та її фізіологічні системи” у ході дії ФППЛЧ. Методологія кількісної оцінки синергетичних впливів досліджених ФППЛЧ, як і сама синергетична модель, на якій базується методологія, є результатами нашого дослідження й наведені далі.

При вивченні впливу КП порівняння результатів обстеження проводилося проміж трьох груп: А) основна, із застосуванням КП у додаток до комплексного СКВЛ; Б) плацебо, із застосуванням фруктового соку у додаток до комплексного СКВЛ; В) контрольна, у якій хворі отримали комплексне СКВЛ без застосування КП. Розподіл хворих на ГХ по групах був наступним: група А складалася із 148 хворих, група Б - із 30 хворих та група В - із 42. Розподіл хворих на ХБ по групах був наступним: група А складалася із 110 хворих, група Б - із 13 хворих та група В - із 20.

Як джерело КП використано харчовий концентрат поліфенолів винограду “Еноант” (ТУ У00334830.018-99), який застосовано у добових дозах 0,15-0,25 мл/кг маси тіла на протязі перших трьох днів та 0,25-0,5 мл/кг маси тіла у наступні дні, на курс лікування 18-24 добових доз. У середньому добові дози становили 0,456 мл/кг маси тіла у хворих на ГХ та 0,448 мл/кг маси тіла у хворих на ХБ. Добову дозу ділили на три прийоми. Прийом КП здійснювався після їжі, за бажанням пацієнт запивав або розбавляв КП питною водою. Протипоказанням для призначення КП були алергія до винограду або продуктів його переробки. Плацебо-контролем був сік в аналогічних дозах.

Усі хворі отримували СКВЛ, яке передбачало повноцінне застосування усіх особисто показаних пацієнтам лікувальних факторів - кліматотерапії, інгаляцій, арома- фітотерапії, ЛФК, масажу, гідропатії, апаратної фізіотерапії тощо. Терапія ФППЛЧ, гіпотензивними й іншими показаними фармпрепаратами проводилась у згоді з затвердженими рекомендаціями (Бабов К.Д. та ін., 1997; Амосова К.М. та ін., 2001; Солдатченко С.С. та ін., 2001; Кулагін Ю.І. та ін., 2004). Під час СКВЛ 70,5% хворих на ГХ продовжували приймати призначену лікарем за місцем проживання підтримуючу фармакотерапію гіпотензивними препаратами, в т.ч. інгібіторами АПФ, в-блокаторами, дигидропіридиновими антагоністами кальцію, б-адреноблокаторами й блокаторами рецепторів ангіотензина II. Під час СКВЛ у 2,1% хворих на ХБ теж продовжувалась за показанням (наявність супутньої ГХ) підтримуюча фармакотерапія гіпотензивними препаратами.

Склад застосованих лікувальних комплексів показано у таблиці 1.

Таблиця 1 Середній склад комплексного СКВЛ хворих на ГХ та ХБ

Пояснення:

1) * - вказана середня кількість процедур, які прийняв пацієнт, що лікувався даним лікувальним фактором;

2) УВЧ - ультрависока частота;

3) ЕМ - електромагнітні.

Статистичний аналіз отриманих даних проводили на персональному компьютері за допомогою стандартних програм IBM (FACTO) та Microsoft (Excel Windows XP 2000). При математичному моделюванні залежностей "чинник - вплив", відповідно до вимог доказової фізіотерапії, застосовували кореляційний, регресивний та факторний аналіз (Мінцер О.П. та ін., 2003; Пономаренко Г.М., 2005).

Враховуючи те, що сінергетика відносить організм та його функціональні системи до класу відкритих (що спостерігаються та керуються) дисипативних систем (ДС), упорядкована структура й когерентна поведінка яких підтримується входженням до системи ззовні потоку енергії, на першому етапі дослідження було створено синергетичну модель енергообміну „організм та фізіологічні системи - зовнішнє середовище та ФППЛЧ”.

Усі ДС існують завдяки дисипациї (розпорошенню) потоку енергії, котрий спрямований із середовища в середину системи. Живі ж системи відрізняються від інших типів ДС тим, що їх існування підтримується не випадковим потоком енергії, а саме тим, що живі системи спроможні активно забезпечувати та регулювати цей потік енергії у обсязі, який перевищує величину як самої роботи живої ДС у середовищі, так і витраченої для виконання цієї роботи вільної (потенційної) енергії системи.

Запропонована концепція енергообміну живої ДС стверджує: єдиний шлях забезпечення процесу дисипації достатнього потоку енергії, що надходить ззовні, полягає у роботі живої ДС із зміни положення у просторі її самої та/або інших об'єктів зовнішнього середовища таким чином, щоб в достатньо високому градієнті енергії "середовище - ДС", не створеним роботою даної живої ДС, опинилася хоч би одна із часток (підсистем) живої ДС, спроможна адекватно дисипувати градієнтний потік енергії "середовище - ДС". Якщо градієнт енергії "зовнішнє середовище - ДС" під час наступної дисипації цієї енергії сприяє самоорганізації живої ДС (забезпечує збереження, відновлення, конструктивний розвиток, збільшення маси та ефектів й ефективності функцій, відтворення тощо), то такий градієнт енергії окреслюється як ресурс для даної ДС. Зворотній потенціал у відношенні самоорганізації ДС має антиресурс. Градієнтна поведінка живої ДС, що завершується адекватною дисипацією ресурсу, має назву захоплення ресурсу (ЗР). При цьому весь простір зовнішнього середовища є мозаїкою регіонів, які містять ресурси, антиресурси й нейтральні області, та у цілому може бути окреслено як мозаїчне поле ресурсів (МПР).

Термін ресурс, визначений нами вище, відповідає поняттю потоку ентропії "середа-система" із знаком мінус "-dS" (зменшення ентропії), а антиресурс - із знаком плюс " +dS" (збільшення ентропії).

На кожному етапі процесу ЗР величина ресурсу, яким далі оперує жива ДС, стає меншим. Співвідношення, яке існує між величиною ресурсу, що залучається до трансформації на даному етапі, та величиною, що передається на наступний етап, є коефіцієнт перетворення (переказу) ресурсу (КПР). Чім більше значення має КПР, тим більшу ефективність має той чи інший етап енергообміну.

Робота ДС на заключному етапі процесу ЗР - на етапі використання ресурсу - закінчується перетворенням потоку енергії у структуру та поведінку (функції) системи, що приносять корисний результат у формі захвату необхідного системі ресурсу. Тому ефективність етапу використання ресурсу стає інтегральним критерієм усього процесу енергообміну ДС в цілому. Вона оцінюється за величиною коефіцієнта захоплення ресурсів (КЗР), який розраховується як співвідношення величини енергії, яку ДС використала у процесі свого функціонування, до величини роботи (градієнтної поведінки) системи у зовнішньому середовищі. В залежності від результатів захвату ресурсів, КЗР може бути менше за одиницю, але може й перевищити одиницю у випадку, коли до загальної кількості використаної енергії входить ресурс, не створений роботою даної живої ДС, але успішно захоплений у зовнішній середі. В то же час ресурс, який спожитий ДС, але не використаний для захвату ресурсу у зовнішньому середовищі (НВР), теж не є безкорисно втраченим. Він стає енергетичним джерелом виконання функцій іншими фізіологічними системами (у т.ч. для здійснення стрес-лімітуючих реакцій), і у цьому плані є позитивним результатом енергообміну.

Таким чином, прогноз розвитку живої ДС й оцінка впливу на нього зі сторони ФППЛЧ має бути основаним на врахуванні ходи та результатів захвату ресурсів.

Нами розроблено синергетичну модель взаємних дій організму із зовнішньою середовищем та з ФППЛЧ, в основу якої покладено універсальну модель екологічного потоку енергії (Одум Ю., 1986).

Розрахунки енергопотоків у середині блоків та між блоками проводяться у ватах, розрахунок здійснюється за даними уніфікованих методів дослідження хворих - антропометрії, загального аналізу крові, спірографії й реографії. Потужність дії ФППЛЧ розраховується за фізичними закономірностями. Так, потужність процедур електротерапії оцінюється за формулами потужності електричного струму (Пономаренко Г.М., Турковський І.І., 2003). При аналізі потужності фізіопроцедур необхідно відмітити незначну величину їх енергетичного еквіваленту - на приклад, коло 30 Дж на 1 процедуру електротерапії, тобто коло 0,5 Вт, що складає майже 0,5% рівня енергообміну організму у спокої. Енергетична вартість добової дози КП не перевищує 600 Дж/кг маси тіла, тобто коло 0,6 Вт, що відповідає 0,6% рівня енергообміну організму у спокої.

Перший блок моделі охоплює вхідні потоки ресурсів зовнішнього середовища та їх фіксацію на вході організму, передусім кисень повітря (природний окислювальний чи оксидантний ресурс) та ФППЛЧ (включаючи природний антиоксидантний ресурс - КП). У цьому блоці відбувається трансформація кисню у потік енергії, що надходить до організму (НПЕ) в результаті впливу на повітря тієї частини вихідних енергопотоків четвертого блоку, а саме градієентної поведінки системи (ГПС), яка з точки зору фізіології є активним вдохом. Не увесь обсяг повітря досягає альвеолярний простір - окреслена частина повітря залишається у так званому мертвому просторі трахеї й бронхів, тому лише частина кисню переходить з альвеолярного простору до крові й стає фіксованим ресурсом (ФР). Кисень, що знаходиться у повітрі мертвого простору, формує під час видиху потік нефіксованого ресурсу (НФР) й повертається до зовнішнього середовища, залучаючись до природного ресурсу кисню. Співвідношення ФР/НПЕ, тобто коефіцієнт передачи ресурсу на етапі фіксації (КПРФ), відображає результат енергообміну ресурсу кисню “організм-середовище” у цьому блоці. Інші енергопотоки із зовнішнього середовища до організму містять енергетичні компоненти ФППЛЧ, включаючи потужність впливу КП.

Другий блок моделі охоплює процес споживання ресурсу кисню у організмі. Лише частина фіксованого в крові кисню включається до окислювально-відновлювальних реакцій, у вигляді потоку спожитого ресурсу (СР). Частина кисню шляхом дифузії вийде з крові у альвеолярний простір й далі до зовнішнього середовища як потік неспожитого ресурсу (НСР). Частина потоку СР кисню формує потік накопиченої енергії (НЕ) - так званий кисневий резерв крові й інших тканин організму, який може знову споживатися у наступному циклі захоплення ресурсу. Співвідношення СР/ФР, тобто коефіцієнт передачи ресурсу на етапі споживання (КПРС), відображає результат енергообміну ресурсу кисню у цьому блоці моделі.

У третьому блоці відбувається використання ресурсу кисню в КРС та інших системах організму. Потік використаного ресурсу (ВР) енергетично забезпечує фізіологічні функції КРС, у т.ч. потужність скорочення серця (ПС) й викликану цим гемодинаміку, тобто просторові переміщення усередені системи (ППУС), потужність скорочення дихальних м'язів (ПДМ) й викликану цим динаміку повітряного потоку у зовнішньому середовищі, тобто ГПС. Потік ВР енергетично забезпечує також синтез структур усередені системи (СУС), у т.ч. потужність кисеньтранспортної функції еритрону (ПЕ) й потужність відновлення (ПВ) структур КРС та інших фізіологічних систем, що забезпечують гомеостаз у спокої. Невикористаний ресурс (НВР) формує потік, який енергетично забезпечує інші функції організму, у т.ч. стрес-лімітуючи реакції. Співвідношення ВР/СР, тобто коефіцієнт передачи ресурсу на етапі використання (КПРВ), відображає загальний результат енергообміну ресурсу кисню у цьому блоці моделі. Але найбільш важливі для подальшого розвою дисипативної системи результати енергообміну ресурсу кисню у цьому блоці відображаються через коефіцієнти захоплення ресурсу (КЗР) функціями еритрону

КЗРе = ВР/(ПЕ*0,9), легень КРСл = ВР/(ПДМ*0,06), серця КЗРс = (ВР/ПС*0,3) та КРС у цілому КЗРкрс = ВР/((ПС*0,3)+(ПДМ*0,06)).

В останньому - четвертому блоці - відбувається процес виділення енергії з ДС до зовнішнього середовища. Всі потоки енергії, що виходять з ДС, включаючи теплообмін, виділення речовин та просторові переміщення ДС у зовнішньому середовищі, формують ВПЕ. У цьому загальному потоці ключову роль для подальшого життя ДС грає ГПС - тобто потік енергії, що викликає рух повітря до легень й через це формує НПЕ ресурсу кисню. Решта енергії, що не має впливу на процес захоплення ресурсу кисню, формує потік ХПС.

На базі розробленої синергетичної моделі сформульовані дві альтернативні стратегії застосування ФППЛЧ для корекції функціонального стану фізіологічних систем організму.

Перша стратегія передбачає вплив на організм з боку зовнішньої середи шляхом корекції наявних в ній ресурсів. Ця стратегія не передбачає суттєвих змін механізмів захоплення ресурсів організмом, в результаті чого бажані зміни результату захвату ресурсів обумовлені саме змінами у наявних ресурсах (на приклад, збагачення раціону харчування антиоксидантами й т.п.). Друга стратегія передбачає вплив на організм з боку зовнішнього середовища без суттєвих змін характеристик наявних ресурсів, але таке використання лікувальних факторів, що приводить до бажаних змін механізмів захоплення ресурсів організмом та, як наслідок, до бажаних змін результатів ЗР (на приклад, вплив КП на активність каталази чи мікросомальних монооксігеназ).

Сінергетично обгрунтовані лікувальні дії ФППЛЧ можуть бути спрямовані не тільки на збільшення фізіологічних потреб, але й на зменшення витрат, що теж підвищує ефективність функціонування фізіологічних систем.

Оцінка впливу ФППЛЧ на ефективність енергообміну дає ключ до вирішення проблеми прогнозу позитивного (при збільшенні значень КЗР та КПР), негативного (при зменшенні значень КЗР та КПР) або індиферентного (якщо КЗР та КПР стабільні) результату застосування ФППЛЧ у лікуванні, реабілітації та профілактиці.

В процесі сучасної дискусії що до напрямків удосконалення фізіотерапії все більш ясним стає системний цільовий підхід до лікувально-профілактичних та реабілітаційних дій, в основі якого лежить чітке формулювання цілей та вибір методів й технологій, адекватних для досягнення цих цілей. На основі синергетичної концепції взаємодії організму людини з зовнішнім середовищем й ФППЛЧ встановлена необхідність доповнення традиційного переліку клінічних цілей СКВЛ й такою важливою, як енергетична корекція стресу й усунення дістресу.

Із синергетичної точки зору стрес можна охарактеризувати як ситуацію збільшеної потреби організму у ресурсі. Патогенез всіх хвороб включає у себе порушення енергетичного балансу організму та, як наслідок, енергетичну складову стресу. В механізмі виникнення дістресу, тобто ситуації не повного забезпечення потреби у енергозабезпеченні організму, суттєву роль відіграє нестача ресурсу внаслідок: а) збільшеного споживання (адаптація, навантаження, імунна відповідь, патологічні процеси й т.п.), б) неефективного захоплення ресурсу (на приклад, кисню у КРС із патологічно зміненою функцією), в) надлишку антиресурсу (на приклад, підвищеного рівня вільних радикалів й продуктів вільно радикального окислення).

Наведені модель та методологія оцінки енергетичних потоків застосовано у дослідженні лікувальних ефектів КП у хворих на ГХ та ХБ.

Під час дослідження не знайдено вірогідних відмінностей жодного з показників у групах Б та В хворих на ГХ та ХБ, тому подаємо порівняння динаміки показників у відповідних групах А та В (яку було об'єднано з групою Б).

Встановлено, що у хворих на ХБ в основній групі А (із використанням КП) наприкінці курсу лікування відмічається більш виражена позитивна динаміка контрольованих параметрів КРС та інших функціональних систем - у порівнянні з контрольною групою В (без застосування КП), у т.ч. достовірно зменшуються ЧСС (з 74,706±0,787 до 71,495±0,638 у хв.), ХОД (який був на початку курсу лікування більш за 15л, зменшився на 8,979±3,627%) й усі типи реакцій стресу та адаптації за Гаркаві (з 0,809±0,108 до 0,427±0,684), та зростають концентрація еритроцитів (з 3,595±0,039 до 3,705±0,036 у млн/мл), МОШ75% (з 2542,527±79,100 до 2923,991±85,3440 мл), МОШ50% (з 4553,945±106,169 до 4891,236±125,520 мл), ХОД (який був на початку курсу лікування менш за 15л, зріс на 25,028±2,116%), ПГ (з 23,073±0,658 до 28,156±0,742 с) та НЕ (з 20,916±0,524 до 25,627±0,558 Вт).

У порівнянні з контрольною групою В, в основній групі А хворих на ХБ наприкінці курсу лікування були достовірно більш високими такі показники, як ПЕ (2,043±0,053 та 1,973±0,113 Вт), позитивна динаміка ХОД (у групі Б динаміка ХОД була негативною - відповідно на 1,130±1,375% зріс ХОД, що од початку лікування мав підвищенні значення й на 5,189±4,708% зменшився ХОД, що мав од початку низькі значення), ПГ (28,156±0,742 та 21,167±1,294 с) та позитивна динаміка кліренсу антипірину (109,291±1,928 та 90,136±4,029 мл/хв.), що свідчить про більшу активність мікросомальних монооксігеназ. Крім того, в групі В взагалі не було відмічено зменшення рівня стресу за таким показником, як зменшення фактору ризику підвищеного артеріального тиску крові (тобто споживання вина й міцних алкогольних напоїв). Таким чином, прийом КП викликав в основній групі А хворих на ХБ значно більш виражену позитивну динаміку середніх значень параметрів КРС, кисень залежного енергообміну та стрес-лімітуючих реакцій, ніж це мало місце в контрольній групі В.

Відмічена позитивна динаміка середніх значень виявила й тісний функціональний зв'язок стану КРС й активності стрес-лімітуючих реакцій, коли більш ефективна робота КРС сприяє ліпшій корекції стресу.

За даними кореляційного аналізу (наведено вірогідні коефіцієнти кореляції, р<0,05), КП має позитивний вплив на динаміку ЧСС (r =0,329), ПЕ (r =0,242), ХОД (збільшуючи початково низькі значення й зменшуючи початково великі значення, відповідно r = 0,164 й r = 0,461), індексу Робінсона (r = 0,182), гемоглобіну крові (r = 0,180), ДО (r = 0,170), КЗРкрс (r = 0,332), тесту Рідера (r = 0,237) й активності мікросомальних монооксигеназ (r =0,339 з величиною ТЅ). Позитивний вплив КП на стрес-лімітуючи реакції проявився ще й у тому, що зниження ризик-фактору споживання алкоголю відмічено відповідно у 16% и 19% хворих основної групи А (в групі В ці ефекти не відзначено).

Факторній аналіз показав, що КП оказує прямий вплив на сінергетику своїми антиоксидантними властивостями, завдяки яким у процесі лікування хворих із початково високим КЗРе (тобто с відносно високим рівнем кисневого енергообміну або ж з відносно низькими значеннями концентрації еритроцитів й гемоглобіну у крові) збільшується активність мікросомальних монооксигеназ (наявне зменшення ТЅ й збільшення Cl антипірину), а також зменшується потреба у великому обсязі споживання кисню, про що свідчить зріст НФР на кінці курсу лікування (що відображено у структурі фактору № 6).

Регресивний аналіз показав вірогідний (p<0,05) вплив КП на енергетичні параметри хворих на ХБ, у т.ч. на значення КЗРл й КЗРе та на активність мікросомальних монооксігеназ (у т.ч. цитохрому Р-450).

Регресивні рівняння мають такий загальний вигляд:

для динаміки

КЗРл У = -1586,900+0,646·Х1+3,563·Х2; (1)

для КЗРе У = 39,638+0,515·Х1-0,038·Х2; (2)

для динаміки Cl антипірину

У = -1,464+0,262·Х1-0,102·Х2; (3)

де:

У - величина параметру у кінці курсу лікування,

Х1 - величина параметру на початку курсу лікування,

Х2 - курсова доза КП у мл.

Отримані дані свідчать про те, що КП оказує позитивний вплив на функціональний стан КРС й стрес-лімітуючи реакції хворих на ХБ у процесі їх СКВЛ. Таким чином, вплив КП у цілому призводить до факторної оптимізації синергетичних показників хворих на ХБ.

Санаторно-курортне відновлювальне лікування хворих на ГХ супроводжується у всіх вірогідними (р<0,05) позитивними змінами середніх значень кількох параметрів, у т.ч. САТ, ДАТ, ІР, ІК й ПГ. Крім того, на при кінці курсу СКВЛ хворі відзначають зменшення ризик-фактору споживання алкоголю. Але має місце й негативна динаміка кольорового показника крові.

Залучення споживання КП до складу комплексного СКВЛ призводить до поліпшення його результатів. В основній групі А більш виражена позитивна динаміка або ж наявна тенденція до позитивної динаміки шерегу показників, в т.ч. ДАТ (з 91,358±1,204 до 79,764±0,588 мм рт. ст.), ХОК (з 7,762±0,197 до 7,368±0,182 л), ПС (з 4,976±0,127 до 4,723±0,105 Вт), ЧСС (з 69,014±0,852 до 66,945±0,789 у хв.), ЧД (з 15,452±0,288 до 14,850±0,351 у хв.), ДО (з 523,500±17,600 до 559,533±20,073 мл), ІР (з 106,437±1,999 до 88,267±1,281), ПГ (з 22,662±0,692 до 25,572±0,674 с), ППУС (1,493±0,038 до 1,417±0,032 Вт) та НЕ (37,837±1,080 до 42,861±0,993 Вт). В основній групі А, у порівнянні до контрольної групи В, більш виражене й зменшення рівня ризик-фактору споживання алкоголю (відповідно 57,4±4,5 та 43,1±8,9 %). Споживання КП призводить до зменшення також значення КПРВ з 0,787±0,005 до 0,759±0,005.