Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я України

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

14.01.22 - стоматологія

УДК:616.314-089+616-002.31+616-003.4+616-08

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НАГНОЄНИХ КІСТ ЩЕЛЕПНИХ КІСТОК З ВИКОРИСТАННЯМ МІСЦЕВОЇ СОРБЦІЙНОЇ ТА АНТИЦИТОКІНОВОЇ ТЕРАПІЇ

Ничипорчук Г.П.

Івано-Франківськ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор НЕЙКО Ніла Василівна, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, професор кафедри

Офіційні опоненти: кандидат медичних наук, професор ГОТЬ Іван Мирославович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри доктор медичних наук, професор Черкашин Степан Іванович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського, кафедра пропедевтики стоматологічних дисциплін, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України (м. Одеса) відділ хірургічної стоматології Захист відбудеться “9” березня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,7).

Автореферат розісланий “ 6 ” лютого 2007 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) частка захворювань на одонтогенні кісти (ОК) є досить значною. За даними Ю.Й.Бернадського (2003) вона складає 37,2%. Нагноєння одонтогенних кіст спостерігається до 86% серед усіх випадків ОК, переважну більшість з яких складають нагноєні радикулярні кісти (В.А.Бадалян і сп, 1999; В.О.Маланчук і сп., 2001; А.А.Тимофеев, 2002; Ю.Й.Бернадський, 2003 і ін). З огляду на поширеність даної патології, складність діагностики, лікування та важкість перебігу ускладнень (періостит, остеомієліт, гайморит, абсцеси, флегмони, патологічний перелом нижньої щелепи) проблема нагноєних кіст щелепних кісток є актуальною (С.Й.Кухта, Ю.М.Бунь., В.С.Кухта, 2000; Д.И.Зубок, 2001; А.Г.Гулюк, 2005). Автори сучасних наукових робіт по лікуванню нагноєних одонтогенних кіст (НОК) пропонують різні одно- та двохетапні методи оперативного лікування в поєднанні з використанням стимулюючих репаративний остеогенез матеріалів, використовуючи остеостимулюючі та протимікробні властивості цих засобів (Ю.В.Ефимов, В.А.Семенов, 1994; Л.А.Григорянц, Д.В.Зуев, 1999; С.І.Черкашин, 1999; І.М.Готь, А.В.Нетлюх, 2000; В.П.Пюрик, 2003). Одноетапні методи лікування НОК, незважаючи на свою радикальність, не забезпечують достатній ефект лікування з огляду на досить вагому частку ускладнень у післяопераційному періоді у вигляді повторного нагноєння післяопераційної рани, розходження швів, утворення нориць. Тому більшість авторів, зокрема А.А.Тимофеев (2002), Ю.Й.Бернадський (2003), пропонують використовувати двохетапний метод як основний при лікуванні НОК. Відомі методи двохетапного лікування НОК є тривалими в часі, супроводжуються частими ускладненнями. Немає чіткої визначеності щодо тактики, термінів лікування, методів оперативного розкриття НОК, використання остеогенних трансплантатів, що обумовлює необхідність пошуку нових шляхів вирішення даної проблеми. Тому, незважаючи на багаторічну історію і успіхи досягнуті на даний час, ця проблема продовжує зберігати актуальність і служить предметом постійних дискусій (А.К.Иорданишвили, 2000; В.О.Маланчук, 2001; А.М.Потапчук, 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом комплексної НДР кафедри хірургічної стоматології “Комплексне лікування патологічних станів щелепно-лицевої ділянки, пов'язаних з втратою кісткової тканини” (номер держреєстрації 0106U005566).

Мета роботи: Підвищити ефективність лікування хворих на нагноєні кісти щелепних кісток шляхом розробки нових оперативних методів лікування, застосування сорбенту та антицитокінового препарату.

Задачі дослідження.

Вивчити поширеність нагноєних та ненагноєних одонтогенних кіст, частоту і види ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на НОК.

Розробити нові оперативні доступи для лікування НОК з урахуванням їх локалізації, розмірів та клінічних проявів.

Використати новий засіб - сорбент “Карбосеркіс” (АВВМ “Дніпро”- МП -активований вуглецевий волокнистий матеріал “Дніпро”) для проведення місцевої сорбційної терапії при хірургічному лікуванні НОК та оцінити його ефективність на основі клінічних, спеціальних та лабораторних досліджень.

Дослідити динаміку змін прозапальних і протизапального цитокінів під час лікування НОК використати засіб для проведення антицитокінової терапії при хірургічному лікуванні НОК та визначити його ефективність на основі клінічних, спеціальних та лабораторних досліджень.

Вивчити результати запропонованого хірургічного лікування НОК, з використанням місцевої сорбційної та антицитокінової терапії, розробити практичні рекомендації і впровадити в клінічну практику запропоновані методики лікування НОК.

Об'єкт дослідження: 114 хворих на НОК, 20 хворих на одонтогенний остеомієліт щелепних кісток, 20 практично здорових осіб.

предмет дослідження: Операційна м'якотканинна та кісткова рана при НОК, оболонка одонтогенної кісти, особливості перебігу НОК, особливості клініко-лабораторних змін під впливом розроблених методів лікування.

Методи дослідження: При діагностиці та в процесі лікування використано загально-клінічні методи обстеження, рентгенографію щелеп, електроодонтометричне обстеження зубів, розміщених у зоні НОК, цитологічне дослідження та рН - метрію рани, мікробіологічне дослідження, методику визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації, гематологічного показника інтоксикації, методику визначення молекул середньої маси в сироватці крові, патогістологічне дослідження, імуно-ферментний аналіз (ІФА) прозапальних та протизапального цитокінів, ехоостеометрію щелеп.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше досліджено поширеність ОК та НОК серед іншої патології щелепно-лицевої ділянки за матеріалами лікувальних закладів міста Івано-Франківськ та області. Уперше для лікування хворих на НОК використано дренуючий сорбент та антицитокіновий препарат. Розроблено та впроваджено в клінічну практику нові індивідуалізовані оперативні доступи в залежності від анатомічних особливостей будови щелеп, локалізації та розмірів НОК, у поєднанні з місцевим використанням дренуючого сорбенту “Карбосеркіс” та пероральним прийомом антицитокінового препарату пентоксифілін. Вивчено в динаміці рівень прозапальних цитокінів при НОК як високоефективний метод діагностики та контролю за перебігом запального процесу. Розроблено алгоритм діагностики і лікування НОК. Розроблено метод використання дренуючого сорбенту при хірургічному лікуванні НОК. Доведена доцільність використання антицитокінового препарату при хірургічному лікуванні НОК. Вивчено і доведено при тривалому клініко-діагностичному спостереженні переваги запропонованого комплексного методу лікування хворих на НОК. Новизна та приорітетність дисертаційного дослідженя підтверджена рішеннями Державного комітету України з питань науки та інтелектуальної власності про видачу деклараційних патентів на винахід: № 50268 А від 15.10.2002р, № 62411 від 15.12.2003р.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили зробити, науково обґрунтувати, апробувати метод комплексного лікування хворих на НОК, що сприяло підвищенню ефективності лікування. При обстеженні та лікуванні хворих на НОК запропоновано до використання розроблений алгоритм діагностики та лікування НОК. Для надання невідкладної і спеціалізованої допомоги хворим на НОК, доцільно застосовувати розроблені індивідуалізовані оперативні методи в поєднанні з місцевим використанням дренуючого сорбенту “Карбосеркіс” та пероральним прийомом антицитокінового препарату пентоксифілін. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати для клінічної та амбулаторної практики комплексний двохетапний метод лікування хворих на НОК, що поєднує в собі розроблені індивідуалізовані оперативні доступи та використання антицитокінового препарату і сорбенту.

Впровадження результатів дослідження. Отримані результати дослідження впроваджені в клінічну практику відділів хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії міської клінічної лікарні м.Рівне, міської стоматологічної поліклініки м.Рівне, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, відділу хірургічної стоматології лікувально-консультативного центру “Десна” м.Тернопіль. Метод лікування НОК по патенту №50268А введено до реєстру галузевих нововведень - реєстр №10/20/04 (11). Результати досліджень включені в цикл лекцій, практичних занять і семінарів для студентів Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. представлені в роботі матеріали є особистою науковою працею. Внесок здобувача в її виконанні полягає в проведенні огляду літературних джерел, у виборі об'єкту та методів дослідження, у формулюванні мети та завдань роботи, розподілу та підбору контингенту дослідних груп. Здобувачем проведена діагностика та лікування хворих, аналіз і статистична обробка отриманих даних, узагальнення результатів роботи. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих у співавторстві, участь здобувача є визначальною та полягає в проведенні літературного пошуку, теоретичних, клінічних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих даних. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційного дослідження оприлюднені на VІ міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2003); на ІХ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств, присвяченому 25-ти річчю СФУЛТ (19-22 серпня 2002 року м.Луганськ); на VIII-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов ( Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003г); на IV-й Міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених: “Медицина - здоров?я XXI сторіччя” (18-20 вересня 2003 року, м.Дніпропетровськ); на IX-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов “Новые технологии в стоматологии” (Россия. Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004); The 8th international Congress for Medikal Students and Young Doсtors (May 13-16, 2004, Romania, Timisoara); на науково-практичній конференції з міжнародною участю: Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології (м.Івано-Франківськ, 16-17 вересня 2005р). Дисертаційна робота апробована на міжкафедральному засіданні профільних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету 26 червня 2006р, протокол №111.

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 8 працях: 3 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у матеріалах конференцій, симпозіумів та конгресів. Отримано 2 деклараційні патенти України на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 110 сторінках основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису об'єкту і методик дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 279 робіт, із них - 191 кирилицею, 88 - латиною. Робота ілюстрована 10 таблицями, 55 рисунками. Додатки займають 9 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Клінічне дослідження та лікування виконано в 114 хворих на НОК, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділі хірургічної стоматології Івано-Франківської ОКЛ та амбулаторному лікуванні у відділі хірургічної стоматології поліклініки ІФДМУ з 2002 по 2005 роки. Із них у 110 діагностовано радикулярні кісти, з яких 4 - резидуальні кісти, у 4 діагностовано фолікулярні кісти. Вік хворих становив 11 - 65 років (47 чоловіків, 67 жінок). У них діагностовано НОК діаметром 1,2-3 см. (77 осіб - локалізація НОК на верхній щелепі, 37 осіб - локалізація НОК на нижній щелепі). Також було обстежено та проліковано 20 хворих на хронічний одонтогенний остеомієліт щелепних кісток віком від 16 до 69 років, які перебували на лікуванні в стоматологічному відділенні Івано-Франківської ОКЛ, із них чоловіків було 12, жінок - 8. Хворих на хронічний одонтогенний остеомієліт набрано у зв'язку з тим, що ця хвороба за клінічними проявами має багато спільних ознак з НОК і потребує визначення чітких критеріїв диференційної діагностики. Із метою визначення норми при проведенні клініко-лабораторних методів дослідження обстежено 20 практично здорових осіб. Для оцінки та порівняння характеру морфологічних змін в оболонках, видалених ненагноєних ОК, з оболонками НОК були досліджені гістологічно одонтогенні кісти без ознак нагноєння, видалені у 25 хворих, які проходили лікування у відділі хірургічної стоматології Івано-Франківської ОКЛ.

114 хворих на НОК в залежності від методу лікування було розділено на 5 груп:

І група: 22 хворих - лікування НОК з використанням класичного оперативного доступу. ІІ група: 23 хворих - лікування НОК з використанням запропонованих оперативних доступів. ІІІ група: 23 хворих - лікування НОК з використанням запропонованих оперативних доступів та місцевим застосуванням сорбенту “Карбосеркіс”. IV група: 23 хворих - лікування НОК з використанням запропонованих оперативних доступів та застосуванням антицитокінового препарату пентоксифілін. V група: 23 хворих, основна - лікування НОК з використанням запропонованих оперативних доступів, місцевим застосуванням сорбенту “Карбосеркіс” та застосуванням антицитокінового препарату пентоксифілін.

При госпіталізації та в динаміці лікування хворим проводили загальноклінічні обстеження, вивчали рентгенологічні, одонтометричні, цитологічні, мікробіологічні, патоморфологічні, імунологічні, біохімічні, ехоостеометричні показники за визначеними методиками дослідження (таблиця 1).

Таблиця 1 Методи та терміни обстеження хворих на НОК

Примітка: 1. “+” обстеження проводилось, 2. “ ?” обстеження не проводилось.

Рентгенографія, як основний метод при дослідженні патології кісткової системи, була проведена хворим досліджуваних груп шляхом внутрішньоротової прицільної рентгенографії та позаротової рентгенографії щелеп із використанням стандартних рентгенологічних укладань. Рентгенологічне обстеження було застосовано для діагностики і диференційної діагностки НОК, визначення розмірів та локалізації кісти, та контролю за станом регенерації кісткової тканини в залишкових кісткових дефектах щелеп після проведення другого етапу лікування (через 6, 12міс).

Електроодонтометричне обстеження проводили в динаміці лікування та у віддалені терміни після отримання результатів рентгенографії, за якими досліджували ті зуби, верхівки коренів яких на рентгенограмі були звернені в порожнину кісти або прилягали до неї. Метою даного обстеження було вирішення питання щодо необхідності проведення ендодонтичних та хірургічних маніпуляцій із зубами в зоні НОК.

Хворим на НОК було проведено лікування запропонованими нами новими оперативними методами, які складаються з двох етапів та забезпечують диференційований підхід у залежності від локалізації та клінічних проявів запального процесу.

Цитологічне дослідження морфологічного складу ранового ексудату післяопераційної рани в стаціонарних та амбулаторних хворих проводили на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й день від початку I-го етапу лікування для контролю за динамікою перебігу ранового процесу під час лікування НОК. Дослідження проводили за методикою М.Ф.Камаєва (1970).

Для визначення порушення кислотно-лужної рівноваги, розвитку ацидозу в тканинах рани в динаміці проводили визначення рН - рани методом введення в рану стандартного лакмусового паперу та оцінки зміни кольору лакмусового паперу під дією ранового ексудату згідно до шкали кольорів та відповідних їм цифрових показників.

Мікробіологічне дослідження було проведено в динаміці під час першого етапу лікування хворих на НОК, на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дні. Здійснювали посів вмісту нагноєної кісти, або виділень з норицевого ходу для визначення виду мікрофлори і її чутливості до антибіотиків, ефективності місцевої сорбційної терапії (визначення рівня колонієутворюючих одиниць в 1см2). Мікробіологічне дослідження було проведено з використанням аеробної техніки культивування (метод Забелина А.С., Райнаули Л.В, 2003).

Методику визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за Я.Я.Каль-Каліфом (1993) та гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) за В.С.Васильевым, було використано для визначення інтенсивності ендогенної інтоксикації організму, та її зміни в динаміці під впливом проведеного лікування. ЛІІ дозволяє оцінити не тільки вираженість інтоксикаційного синдрому, але й оцінити ефект дезінтоксикаційної терапії.

Проведено визначення пептидів середньої маси (ПСМ) у сироватці крові за методом Н.І.Габріелян (1985) - прямої спектрофотометрії депротеїнізованої плазми, отриманої після осадження білків трихлороцтовою кислотою. Рівень ПСМ у сироватці крові хворих є критерієм характеристики ступеня ендогенної інтоксикації організму, клінічного перебігу й оцінки ефективності проведеного лікування. Визначення рівня ПСМ в динаміці при лікуванні НОК було використано для оцінки ступеня тяжкості патології й ефективності лікувальних заходів із використанням місцевої сорбційної та антицитокінової терапії.

Патогістологічне дослідження проводилося як обов'язковий метод дослідження при лікуванні новоутворів, для підтвердження або заперечення попередньо встановленого клінічного діагнозу, встановлення кінцевого діагнозу та виявлення ступеня вираженості запальних змін у оболонках НОК на фоні проведеного лікування з використанням місцевої сорбційної та антицитокінової терапії.

Проведено дослідження в динаміці зміни рівня прозапальних цитокінів ІЛ-2 і ФНП-б та протизапального цитокіну ІЛ-4 в сироватці крові шляхом ІФА, за допомогою наборів реагентів “Prоcon” (“Протеиновый контур”, Росія), на апаратах “Stat Fax 303 Plus” та Sanofi Diagnostics для оцінки ефективності проведеного оперативного лікування з використанням місцевої сорбційної та антицитокінової терапії та аналізу можливого діагностичного та прогностичного значення тесту.

Визначення щільності кісткової тканини щелеп проводилося за допомогою ультразвукової ехоостеометрії за методикою Заболотного Т.Д. (1990). Для вимірювання застосовано серійний апарат “Ехоостеометр ЕОМ-01-Ц”, використовуючи стандартні діагностичні п?єзоголовки. Для кожного пацієнта проводили по 5 вимірювань і визначали середньоарифметичне значення.

Із метою підвищення ефективності лікування пацієнтам III, IV, V груп було проведено двохетапне лікуваня НОК з використанням на першому етапі нових розроблених оперативних доступів в залежності від локалізації, розмірів та клінічних проявів нагноєної кісти. Для оптимізації лікування пацієнтам III, V груп місцево використовували дренуючий сорбент “Карбосеркіс”, пацієнтам IV, V груп призначали пентоксифілін (0,2г) - препарат виробництва Дарницького фармацевтичного підприємства, який застосовували по такій схемі: 1200 мг перорально (по 400 мг тричі на день) - 7 днів, надалі - 14 днів по 600 мг на добу. “Карбосеркіс” (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е.Кавецького НАН України) використовувався у вигляді смужки, яку вводили в рану та порожнину кісти через попередньо створені розрізи. Заміну сорбенту проводили щодня до повного припинення гноєвиділення з рани. Після ліквідації гострих явищ запалення в зоні НОК проводили другий етап оперативного лікування - операцію цистектомію.

Цифрові результати підлягали статистичній обробці шляхом обчислення середньоарифметичних похибок та оцінки достовірності даних, що проведено з допомогою стандартного пакета для статистичної обробки даних для Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення:

Згідно отриманих нами результатів дослідження медичної документації, середній вік хворих становив 18-45 років. Співвідношення у відсотках нагноєних одонтогенних кіст у чоловіків та жінок даних вікових груп було таким: до 16р - 21,10%, з них 51% - чоловіки, 49% - жінки; 16-30р. - 24,56%, з них - 48% чоловіки, 52% - жінки; 31-45р. - 28,9% з них 46% - чоловіки, 54% - жінки; 46-60р. - 16,6% з них 47% - чоловіки, 53% - жінки; 61 і старші - 5,26%, з них у 64,9% випадків кісти було виявлено на верхній щелепі, і в 35,1% - на нижній щелепі. Найчастіше причинними у виникненні одонтогенних кіст на верхній щелепі були зуби фронтальної групи, на нижній щелепі - бокової групи зубів. З усіх випадків одонтогенних кіст переважну більшість складали радикулярні кісти - 81,6%. На другому місці після радикулярних кіст знаходились фолікулярні кісти - 10,9%, третє місце займали резидуальні кісти - 7,5%. Інші види одонтогенних кіст (парадентальні, епідермоїдні) зустрічалися у вигляді поодиноких випадків. Найчастіше нагноювалися радикулярні кісти (94,3%). Середній розмір одонтогенних кіст за даними рентгенологічного обстеження становив 1,2-3,0 см. Характеристику хворих за локалізацією та рентгенографічними розмірами кістозних порожнин подано в таблиці 2. одонтогенний нагноєний кіста терапія

Таблиця 2. Характеристика хворих за локалізацією та рентгенографічними розмірами кістозних порожнин.

Усім хворим, які були включені в дослідження, проводилось багаторазове електроодонтометричне дослідження зубів, верхівки яких на рентгенівських знімках прилягали до оболонки кісти. Загалом обстежено 273 зуби, із них у 45% виявлено нормальну (у межах 3-6 мкА) реакцію пульпи на електричний струм, пульпа 20% зубів реагувала на струм 10-30 мкА, а реакція пульпи в 35% була відє?мною. При проведенні електроодонтометрії через 6 міс після закінчення хірургічного лікування виявлено, що до нормальної реакції пульпи на струм повернулось 9% зубів, а через рік - ще 7,2% зубів. Причому така позитивна динаміка процесу спостерігалась у більшості пацієнтів III, IV, V груп. Результати дослідження підтверджують спостереження ряду вітчизняних авторів про те, що зниження електричної чутливості пульпи зубів є наслідком стиснення судинно-нервового пучка запальним ексудатом, а дренування кістозної порожнини з наступним видаленням оболонки кісти сприяє відновленню чутливості значної кількості зубів. Тому в процесі підготовки хворого до оперативного втручання необхідно ретельно зіставити результати електроодонтометрії з даними об'єктивного обстеження та рентгенографії з метою точного визначення кількості зубів, які прилягають до оболонки кісти і потребують депульпації. При порівняльному аналізі результатів хірургічного лікування хворих I і II групи результати клініко-лабораторних показників були об'єктивно подібними. Розроблені хірургічні методики дозволили скоротити загальний час лікування хворих на НОК на 7 ±0,9 днів.

Аналізуючи результати патогістологічного дослідження оболонок НОК, нами виявлено, що при використанні традиційного хірургічного доступу запальні явища в стінці кісти досить виражені з наявністю множинних інфільтратів із нейтрофільними лейкоцитами. В усіх випадках на внутрішній поверхні кіст спостерігались розростання грануляційної тканини, і в більш як у половині випадків даної групи відмічався помірний і виражений погружний ріст багатошарового плоского епітелію з утворенням епітеліальних тяжів, направлених у товщу стінки, що свідчить про недостатню ефективність лікування. У групі хворих без явищ гострого гнійного запалення акантоз багатошарового плоского епітелію був знайдений лише в двох випадках.

У другій групі хворих спостерігались явища запальної інфільтрації, явища погружного росту багатошарового плоского епітелію внутрішньої поверхні кіст, тобто, загалом патоморфологічна картина була подібною до першої групи. Вказане об'єктивно свідчить про недостатню ефективність лише хірургічних методів лікування НОК.

При патогістологічному дослідженні видалених оболонок кіст, які були локалізовані на верхній щелепі, виявлено наявність кісткової тканини з явищами резорбції або фрагментів незрілої кістки остеоїдного типу в ділянках стінки кісти, які межують з верхньощелепною пазухою; на нижній щелепі в оболонках кіст кісткової тканини не знаходили.

У хворих III групи відмічалось значне зменшення запальної інфільтрації стінок кісти, була менша кількість розростань грануляційної тканини на внутрішній поверхні кісти і погружного росту багатошарового плоского епітелію. Вказані факти свідчать про високу протизапальну і мікробно-елімінуючу дію сорбенту.

Подібні результати спостерігали і в пацієнтів четвертої групи - зменшення клітинної інфільтрації, зменшення кількості грануляційної тканини і випадків акантозу багатошарового плоского епітелію внутрішньої поверхні стінки кісти. У цьому випадку можна стверджувати, що протизапальна активність пентоксифіліну зумовлена зменшеним викидом прозапальних цитокінів ІЛ-2, ФНП-б. Порівнюючи й аналізуючи патогістологічні дані п'яти груп пацієнтів, об'єктивно найкращий результат виявлено в пацієнтів п'ятої групи - значно менші інфільтрати у фіброзній оболонці кісти з відсутністю в інфільтраті нейтрофільних лейкоцитів, які є елементами гнійного запалення, відсутність погружного росту багатошарового плоского епітелію внутрішньої поверхні кісти.

Оскільки за даними деяких авторів в етіопатогенезі НОК відіграють значну роль прозапальні цитокіни (Honma M., Hayakawa Y., 1998; Gervasio A. M., Silva D.A., 2002), фрагментом нашої роботи стало вивчення особливостей зміни рівнів ІЛ-2, ІЛ-4, ФНП-б в динаміці лікування хворих на НОК. Визначення рівня цитокінів у сироватці крові у хворих I, IV, V груп представлено в таблиці 3. Виявлено, що на 5-й день лікування у хворих I групи відмічалися достовірно вищі показники рівня прозапальних цитокінів та нижчі показники протизапального цитокіну: ФНП- в середньому у 5,3, ІЛ-2 - у 3,2, а ІЛ-4 - 2,7 разів. Це переконливо свідчить про ефективність застосування розроблених методів комплексного лікування НОК.

Таблиця 3

Вибір сорбента був зумовлений високою дренуючою здатністю та можливістю сорбувати продукти тканинного розпаду. Аналіз клінічного перебігу захворювання показав, що в 68% хворих хвороба супроводжувалась такими клінічними ознаками, як озноб, підвищення температури тіла до 37,5 0С і вище, нудота, тахікардія, больові відчуття в ділянці локалізації кісти. Із лабораторних показників характерними були високий ЛІІ, зміщення рН в кислу сторону. Цитологічно - клітинні елементи були представлені дегенеративно-зміненими поліморфноядерними нейтрофілами. Більшість таких клітин (81,42,1%) були дегенеративно зміненими в стані спотвореного і незавершеного фагоцитозу. У вогнищі запалення рН був змінений у кислу сторону і коливався в межах від 2,2 до 3,2. При дослідженні мазків-відбитків через 1 добу спостерігали зменшення числа дегенеративно-змінених нейтрофільних лейкоцитів, клітинного детриту і мікрофлори, рН ранового ексудату становив у межах від 2,6 до 4,7. Загалом, у хворих Ш групи на 2,10,4 доби раніше, ніж у хворих I і II груп, спостерігалось зменшення інтоксикації організму. Це підтверджувалось покращенням загального стану, апетиту і нормалізацією температури тіла, зменшенням мікробної забрудненості рани, а також нормалізацією показників рівня ЛІІ, ГПІ, ПСМ.

Особливістю IV групи пацієнтів було визначення доцільності використання пентоксифіліну для лікування хворих на НОК. Статистично достовірними були показники цитокінів III і IV груп хворих вже через добу після операції і відповідно становили ФНП-: 265,3217,75 пг/мл і 252,1716,64 пг/мл, ІЛ-2: 52,67,9 пг/мл, і 49,35,8 пг/мл, ІЛ-4: 114,685,28 пг/мл і 105,313,56 пг/мл. У хворих IV групи зміни цитокінового профілю були більше вираженими, що супроводжувалося позитивними клінічними проявами.

Хворим V групи застосовувались розроблені оперативні доступи в залежності від локалізації, розмірів та клінічних проявів нагноєних кіст. Для пацієнтів V групи клінічний перебіг після розкриття та дренування кісти характеризувався кращою позитивною динамікою в порівнянні з аналогічними показниками у хворих I, II груп. Клінічний перебіг супроводжувався аналогічними лабораторними показниками. Відмінності в динаміці клінічних та лабораторних показників між хворими V групи та хворими III, IV груп були хоча і статистично значимими, але не дуже великими, особливо це стосувалося рівня цитокінів ІЛ-4, ІЛ-2, ФНП-б (ФНП-б - 181,24±3,71 пг/мл., ІЛ-2 - 32,6±7,5 пг/мл, ІЛ-4 - 102,57±1,32 пг/мл), ПСМ сироватки крові, цитологічних і бактеріологічних показників рани та порожнини НОК.

Загоєння операційної рани первинним натягом відбулось у 93% хворих, у 6% випадках спостерігалося часткове розходження країв рани, що призвело у 2% хворих до нагноєння вмісту залишкової кісткової порожнини.

Терміни припинення гноєвиділення з рани, проведення другого етапу лікування та загальні терміни лікування НОК представлено в табл.4.

Таблиця 4 Терміни лікування хворих на НОК.

Примітка: 2-а група*: У 3-х хворих через немедичні причини операція цистектомії проведена через 17-18 днів після розкриття та дренування НОК;

Р - достовірність різниці даних з 1-ю групою.

Особливо чітко проявлялись переваги лікування V групи хворих при аналізі і порівнянні даних рентгенологічного обстеження. Рентгенологічні терміни регенерації кісткової тканини залишкових кісткових порожнин V групи хворих випереджали показники I, II, III, IV груп.

Ехоостеометрична картина у віддалені строки спостереження характеризувалась чітко вираженою позитивною динамікою зростання швидкості проходження ультразвуку кістковою тканиною щелеп у хворих V групи. Отримані результати свідчать про активні процеси остеорегенерації. Отже, динаміка показників ультразвукової остеометрії хворих основної (V групи) і контрольних груп (I, II, III, IV) у віддалені терміни повністю відповідає показникам клініко-рентгенологічного дослідження, доповнює та об'єктивно підтверджує їх.

На основі отриманих результатів нами створено алгоритм діагностики і лікування хворих на НОК (рис 1), та запропонувано його практичній охороні здоров?я як методу вибору.

Таким чином, спираючись на наведені факти, можна стверджувати, що поєднання розроблених хірургічних методів, місцевого сорбенту “Карбосеркіс” і антицитокінового препарату пентоксифілін у комплексному лікуванні хворих на НОК справляє виражену протизапальну, протинабрякову, ранозагоюючу дію і може бути методом вибору при лікуванні хворих на НОК.

Висновки

У дисертації вирішена актуальна наукова задача по підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на ОК, а саме: аргументована доцільність індивідуалізованих хірургічних підходів до розкриття НОК, доведена ефективність застосування місцевої сорбційної терапії з використанням вуглецевого сорбенту “Карбосеркіс” і антицитокінової терапії з використанням пентоксифіліну.

1. З усіх випадків ОК, переважну більшість склали радикулярні кісти - 81,6%. На другому місці після радикулярних кіст знаходились фолікулярні кісти - 10,9%, третє місце займали резидуальні кісти - 7,5%. Інші види ОК (парадентальні, епідермоїдні) зустрічалися у вигляді поодиноких випадків. Нагноєні кісти було виявлено у 20,4% випадків з усіх ОК, які було ліковано у стоматологічних закладах м.Івано-Франківськ за період 1995-2006рр. Частіше нагноювалися радикулярні кісти (94,3%). Встановлено, що оперативне лікування одонтогенних кіст у 95,5% було проведено методом цистектомії. Лікування НОК у 97,1% проводилося двохетапно з використанням класичних оперативних методів, у 2,9% - одноетапно. При цьому виявлено такі ускладнення, як часткове розходження швів, утворення нориць, повторне нагноєння в ділянці залишкової кісткової порожнини.

2. Розроблені нові оперативні доступи для проведення першого етапу лікування НОК, в об'ємі невідкладної допомоги, забезпечують індивідуалізований підхід до конкретної клінічної ситуації в залежності від розмірів, локалізації, клінічних проявів кіст у передньому, боковому відділах щічної сторони альвеолярної частини, альвеолярного відростка щелеп з урахуванням їх висоти та в ділянці переднього відділу твердого піднебіння. Розрізи при проведенні даних оперативних доступів дозволяють активно створити ефективну декомпресію в порожнині кісти, елімінувати кістозний вміст та є складовими оперативного доступу що формується для виконання цистектомії.

3. Місцева сорбційна терапія з використанням вуглецевого сорбенту “Карбосеркіс” є високоефективним методом лікування хворих на НОК і забезпечує детоксикацію у вогнищі ураження, знижує мікробну забрудненість і сприяє швидкому відтоку гнійного ексудату та очищенню гнійної рани за 3,8±0,1 доби.

4. При розвитку явищ гострого гнійного запалення в ділянці ОК спостерігались достовірні зміни цитокінового профілю крові з розвитком дисбалансу прозапальних і протизапального цитокінів, зокрема у хворих I групи відмічалися достовірно вищі показники рівня прозапальних цитокінів та нижчі показники протизапального цитокіну у порівнянні до таких у хворих V групи: ФНП- в середньому у 5,3, ІЛ-2 - у 3,2, а ІЛ-4 - 2,7 разів. Застосування антицитокінового препарату пентоксифілін позитивно впливає на процеси загоєння при лікуванні хворих на ОК, що проявляється в швидкій нормалізації клінічних, цитологічних показників, лейкоцитарного та гематологічного індексу інтоксикації, рівня пептидів середньомолекулярної маси, цитокінового профілю крові.

5. Поєднання позитивного ефекту розроблених хірургічних методик, вуглецевого сорбенту “Карбосеркіс” та пентоксифіліну спричиняє виражений протизапальний вплив, що дозволило скоротити терміни лікування хворих на 7±0,9 днів, оптимізувати умови регенерації кісткової тканини щелеп і забезпечило зменшення кількості ускладнень та раннє відновлення функцій зубо-щелепового апарату.

Практичні рекомендації

1. При обстеженні стоматологічного хворого з підозрою на ОК при наявності стоншеної кортикальної пластинки щелепи доцільно провести діагностичну пункцію вогнища ураження, отриманий матеріал цитологічно і бактеріологічно дослідити.

2. При НОК з локалізацією на щічній стороні переднього або бокового відділів альвеолярної частини, альвеолярного відростка щелепи доцільно використовувати хірургічні доступи через присінок рота. При локалізації та клінічних проявах НОК на піднебінні доцільно використовувати хірургічний доступ зі сторони піднебіння.

3. Хірургічне лікування НОК рекомендовано поєднувати з використанням в якості дренажної системи вітчизняного вуглецевого сорбенту “Карбосеркіс”, з заміною сорбенту що 24 год до повного припинення гноєвиділення з рани, та пероральним прийомом пігулок пентоксифіліну: 1200 мг на добу - по 400 мг тричі на день - 6-7 днів.

4. При наявності нориці над НОК доцільно планувати розрізи таким чином, щоб лінія швів не проходила над кістковим дефектом після висічення нориці.

Список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1. Ничипорчук Г.П. Місцева сорбційна терапія при хірургічному лікуванні нагноєних одонтогенних кіст //Галицький лікарський вісник. - 2005. - №4. - С.110-114.

2. Пюрик В.П., Ничипорчук Г.П., Потапчук В.М. Хірургічне лікування нагноєних радикулярних кіст //Галицький лікарський вісник. - 2003.- № 1.- С.158-161. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку. Співавтор проф.Потапчук В.М. надавав консультації по статистичній обробці результатів дослідження, співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

3. Ничипорчук Г.П. Клініко-патогістологічні особливості лікування нагноєних одонтогенних кіст за допомогою антицитокінової і місцевої сорбційної терапії //Архів клінічної медицини. - 2006. - №1. - С.54-58.

4. Деклараційний патент України на винахід № 62411 А Спосіб лікування нагноєних одонтогенних кіст з клінічними проявами в передньому відділі піднебіння”. Ничипорчук Г.П., Пюрик В.П. Здобувачу належить провідна участь у розробці, оформленні деклараційного патента на винахід; співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

5. Деклараційний патент України на винахід № 50268 А “Спосіб лікування нагноєних радикулярних кіст”. Ничипорчук Г.П., Пюрик В.П. Здобувачу належить провідна участь у розробці, оформленні деклараційного патента на винахід; співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

6. Пюрик В.П., Ничипорчук Г.П. “Лікування нагноєних радикулярних кіст щелеп”. // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Выпуск 5. - Харьков, 2003. - С. 36-39. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку, співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

7. Пюрик В.П., Ничипорчук Г.П. Сучасні аспекти використання сорбентів в комплексному лікуванні запальних процесів щелепно-лицевої ділянки. //Збірник наукових праць інституту стоматології КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Випуск 1. - Київ, 2004. - С.27-28. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку, співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

8. Grygoriy Nychyporchuk Surgikal treatment of the purulent odontogenik cysts using loukal sorbtion therapy //The 8th international Congress for Medikal Students and Young Doktors. May 13- 16, 2004. - Timisoara, Romania. - P. 156-157.

9. Ничипорчук Г.П. Хірургічне лікування нагноєних одонтогенних кіст з використанням місцевої сорбційної терапії. //IV Міжнародна медична конференція студентів і молодих вчених: “Медицина - здоров?я XXI сторіччя”. 18-20 вересня 2003 року. - м.Дніпропетровськ. Україна. - С.192.

10. Пюрик В.П., Ничипорчук Г.П., Проць Г.Б. Хірургічні аспекти лікування нагноєних радикулярних кіст. //Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. 12-14 березня 2003 р. Івано-Франківськ. - С. 73-74. Здобувач провів обстеження та аналіз отриманих результатів дослідження, співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при підготовці матеріалів до друку, співавтор к.мед.н., доц. Проць Г.Б. брала участь в обробці отриманих результатів дослідження.

11. Ничипорчук Г.П., Пюрик В.П. Реєстр №10/20/04. Спосіб лікування нагноєних радикулярних кіст (НРК). //Реєстр галузевих нововведень. - 2004. - №20-21. - С.8-9. Здобувачу належить провідна участь в розробці, оформленні документації щодо подання документації на основі патента на винахід; співавтор проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

Анотація

Ничипорчук Г.П. Хірургічне лікування нагноєних кіст щелепних кісток з використанням місцевої сорбційної та антицитокінової терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, м. Івано-Франківськ, 2007.

Дисертація присвячена вивченню підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на нагноєні одонтогенні кісти (НОК) на підставі дослідження і розробки нових комплексних методів лікування. Вивчено поширення та методи лікування одонтогенних кіст (ОК) та НОК. Уперше для лікування НОК розроблено та впроваджено в клінічну практику комплексний метод із використанням нових індивідуалізованих оперативних доступів у поєднанні з місцевим використанням дренуючого сорбенту “Карбосеркіс” (АВВМ “Дніпро”- МП) та пероральним прийомом антицитокінового препарату пентоксифілін. Доведена доцільність використання пентоксифіліну в якості інгібітора продукції прозапальних цитокінів при хірургічному лікуванні НОК. Розроблено алгоритм діагностики та лікування НОК. Вивчено і доведено при тривалому клініко-діагностичному спостереженні переваги запропонованого комплексного методу лікування хворих на НОК.

Ключові слова: нагноєні одонтогенні кісти, сорбент Карбосеркіс, цитокіни, пентоксифілін.

Ничипорчук Г.П. Хирургическое лечение нагноившихся кист челюстных костей с использованием местной сорбционной и антицитокиновой терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Ивано-Франковский государственный медицинский университет, МОЗ Украины, г. Ивано-Франковск, 2007.

Диссертация посвящена разработке комплексных методов лечения нагноившихся одонтогенных кист (НОК) с целью повышения эффективности хирургического лечения бльных с данной патологией. Изучена распространенность одонтогенных кист (ОК) и НОК среди другой патологии челюстно-лицевой области по материалам лечебных учреждений города Ивано-Франковска и области. За период с 2002 по 2005 год нами было обследовано и проведено лечение 134 больных, из них 114 больных с нагноившимися одонтогенными кистами и 20 больных в возрасте от 16 до 69 лет с одонтогенным остеомиелитом челюстных костей. С учетом показателей пола и возраста установлено, что кистозные образования челюстей чаще встречались у мужчин по сравнению с женщинами, большинство кист диагностированно в возрасте 18-45 лет. На верхней челюсти НОК наблюдались в 64,9% от всего количества пациентов, на нижней челюсти - 35,1%. Наиболее часто “причинными” в возникновении одонтогенных кист на верхней челюсти были зубы фронтальной группы, на нижней челюсти - зубы боковой группы. Наиболее часто нагнаивались радикулярные кисты (94,3%).

Впервые для лечения НОК использовано дренирующий сорбент и антицитокиновый препарат. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые индивидуализированные оперативные доступы с учетом локализации, размеров и клинических проявлений НОК для двухэтапного лечения нагноившихся кист вместе с местным использованием дренирующего сорбента “Карбосеркис” (АУВМ “Днепр”- МН) и пероральным приемом антицитокинового препарата пентоксифилин. Использование местной сорбционной терапии с применением дренирующего сорбента “Карбосеркис” (АУВМ “Днепр”- МН) в комплексном лечении НОК обеспечило повышение эффективности лечения за счет активного влияния на течение фаз острого воспалительного процесса в зоне одонтогенной кисты, сокращение сроков очищения раны от гнойно-некротических выделений путем эффективной раневой аппликационной сорбции бактерий, токсинов, продуктов распада клеток и тканей, продуктов иммунологических реакций. В очаге воспаления объективно быстрее прекращалась некротизация тканей, нормализировалась местная гемолимфодинамика, снижалась или прекращалась интоксикация всего организма.

Изучено в динамике лечения уровень провоспалительных цитокинов и пептидов средней массы при НОК как высокоэффективный метод диагностики и контроля за течением воспалительного процесса. Доказана целесообразность использования препарата пентоксифилин при хирургическом лечении НОК в качестве ингибитора продукции провоспалительных цитокинов - индукторов цитокинзависимого острофазового ответа.

Результаты: разработаны индивидуализированные оперативные доступы для лечения НОК с учетом их локализации, размеров и клинических проявлений, на которые получены два декларационных патента Украины на изобретение: № 62411А, №50268А.

Разработан и внедрен алгоритм диагностики и комплексного лечения НОК с использованием дренирующего сорбента “Карбосеркис” (АУВМ “Днепр”- МН) и препарата пентоксифилин. Изучено и доказано на основе полученных данных клинико-лабораторых исследований в динамике и в отдаленные сроки лечения (цитологическое, микробиологическое, патоморфологическое, определение лейкоцитарного и гематологического показателей интоксикаии, цитокинового профиля, пептидов средней массы, рН-метрия раны, рентгенография, эхоостеометрия челюстей) преимущества предложенного комплексного метода лечения НОК, дающие возможность таким образом повысить эффективность лечения за счет уменьшения числа осложнений и сокращения времени лечения больных на 7±0,9 дней по сравнению с классическим лечением больных контрольной группы.

Внедрено в процесс изучения и практическую медицину; отрасль - медицина.

Ключевые слова: нагноившиеся одонтогенные кисты, сорбент “Карбосеркис”, цитокины, пентоксифилин.

Nychyporchuk G.P. The Surgical Treatment of the Purulented Cysts the Jaw Bones Using the Local Sorbtive and Anticytokine Therapy. - Manuscript.

The dissertation to obtain the scientific degree of the candidate of medical science for the speciality 14.10.22 - stomatology Ivano-Frankivsk State Medical University of the Ministry of Public Health of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2007.

The dissertation is devoted to the working out the complex methods of treatment the purulent odontogenic cysts to increase the effectiveness of the surgical treatment. We have studied the spreading of the odontogenic and purulent odontogenic cysts. For the first time, for treatment the purulent odontogenic cysts was used the drainage sorbent and anticytokine preparation. New individualized operation accesses were worked out and established for treatment the purulent odontogenic cysts in local combine the drainage sorbent “Carboserkis” and peroral usage anicytokine preparatus - pentoxifillin. The diagnostic-treatment algorytm of the purulent odontogenic cysts was made. We have studied and proved during long-term clinical-diagnostical observation the advantages of the suggested complex method of treatment the patients with purulent odontogenic cysts.

Key-words: purulent odontogenic cysts, sorbent “Carboserkis”, anticytokine, pentoxifillini.

Автор висловлює подяку за допомогу на етапах дисертаційної роботи доктору медичних наук, професору, завідувачу кафедри патологічної анатомії ІФДМУ Івану Олексійовичу Михайлюку, професору кафедри патологічної анатомії ІФДМУ Олені Георгієвні Курик, завідуючій клініко-діагностичною лабораторією Івано-Франківської ОКЛ Ларисі Миколаївні Томащук.