Бронхоэктатическая болезнь стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЫРГЫЗСКО - РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: УМАРОВА С. И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Бронхоэктатическая болезнь стадия обострения.

Осложнения: ХОБЛ III ст. фаза обострения, тяжелого течения, риск «С»

Сопутствующие: Эмфизема легких

Выполнила: ЛД6-12 Тейфуров Давруш

Бишкек

2016 год



Паспортная часть

ФИО Салиев Жумабек Салиевич

Возраст - 47 лет Год рождения 17.01.1969

Профессия - учитель

Место жительства - Сокулукский район, с. Новопавловка, ул. Пограничная 20

Дата поступления 01.02.2016г Дата выписки 09.02.2016г

Клинический диагноз - Бронхоэктатическая болезнь стадия обострения. ХОБЛ III ст. фаза обострения

Осложнение: Хронический бронхит в стадии обострения

Сопутствующие: Эмфизема легких

Профессиональный маршрут

Трудовую деятельность начал с 1993 года по 1998 - учителем

С 1998 по 2000 - переводчиком английского языка

С 2000 по нынешний день - водителем маршрутного такси

Санитарно - гигиеническая характеристика

Для обеспечения безопасности движения - организация контроля за состоянием здоровья путем:

- качественное проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров с целью выявления больных водителей и водителей, находящихся в алкогольном опьянении;

- организация предварительных и периодических медицинских осмотров с целью установления профпригодности, а главное - качество их проведения; использования полученных сведений о состояние здоровья работников для динамического наблюдения в период их дальнейшей профессиональной деятельности;

- водители с установленными признаками преморбидных состояний подлежат обязательной диспансеризации;

- составление и реализация комплексных планов, направленных на улучшение условий труда укрепление здоровья водителей;

- включение в мероприятия по оздоровлению санаторно-курортного лечения, в первую очередь водителей имеющих хронические заболевания и часто болеющих.

Жалобы больного при поступлении

Кашель преимущественно в утренние часы усиливающие в горизонтальном положение с выделением мокроты в объеме 300-350 мл. Одышка при малейшей физической нагрузки, с температурой 37.5 С и сдавливающие боли в грудной области.

Анамнез болезни

Болеет в течение 20-ти лет. Причину болезни связывает с перенесённым гриппом в молодом возрасте который не лечил. Дебют заболевание был в 2000 году лечился самостоятельно антибиотиками. В 2001 году обратился в НЦКиТ с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, где получил курс лечения. Далее дважды в 2006 и 2008 году получал лечение там же. В Феврале этого года поступил в Городскую клиническую больницу №1 в терапевтическое отделение и на данный момент получает лечение.



Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Родился пятым ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет высшее образования. Не служил в армии из-за состояния здоровья.

Женат, имеет 3 детей. Работать начал с 24 лет, учителем английского языка в средней школы №1.

Жилищные условия - удовлетворительные. Заболевания перенесенные в детстве: Ветрянка, корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Вредные привычки - курит (стаж 22года)

Наследственные заболевания - отец болеет КБС, у матери сахарные диабет.

Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулез, желтуху, венерические заболевание отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - не отмечает. Приступы одышки на мороз, на не значительную физическую нагрузку.

Настоящее состояние (status presents) Общий осмотр

Объективно: состояние средне - тяжелое, цианотичные кожные покровы. Грудная клетка эмфизематозная. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы. Перкуссия легких: коробочный звук.

Аускультация: дыхание жесткое, выслушиваются Сухие и влажные хрипы

Граница легких:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

ЧСС: 80 ударов в минуту. АД: 120/70 мм. рт. ст.

Язык сухой обложен

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диурез регулярный

Температура тела - 37.5 С.

Рост - 178 см. Вес 67 кг. Конституция нормостеническая. Осанка искривлена, Индекс массы тела.

Система органов дыхания

Осмотр. Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснений и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Грудная клетка. Форма грудной клетки эмфизематозная. Увелечение поперечного размера грудной клетки, эпигастральный угол развернутый. Не большое увелечение межреберных промежутков, в надключичной области. Эластичность грудной клетки в норме, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная

Окружность грудной клетки 100 см. Экскурсия грудной клетки - 6 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движение симметричные. Частота дыхания 19 раз в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабление везикулярного дыхания. В легких выслушиваются сухи разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

Система кровообращения

Осмотр. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухании и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.

Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуссия:

1 Определение относительной тупости сердца:

Правая граница расположена на 1 см к наружи от правого края грудины.

Левая граница на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, и совпадает с верхушечным толчком

Верхняя граница расположена на 3-тем ребре.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см

Ширина сосудистого пучка - 6см.

Конфигурация сердца нормальная.

2 Определение абсолютной тупости сердца:

Правая граница расположена по левому краю грудины.

Левая граница на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца. Верхняя граница расположена на уровне 4-го ребра

Аускультация сердца: частота сердечных сокращений 74 удара в минуту, сердечные сокращение ритмичные. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Первый и второй тон нормальной звучности. Места наилучшего выслушивания первого тона - верхушка сердца. Места наилучшего выслушивания второго тона - основание сердца. Дополнительные тоны не прослушиваются .

Система органов пищеварения.

Осмотр. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричен, учувствует в акте дыхания. Окружность живота 100 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширение подкожных вен нет. Рубцы, стрии, грыжевые образования - отсутствуют.

Аускультация. Кишечные шумы не выслушиваются.

Перкуссия. Над всей поверхности брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом Флюктуации не определяется.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотный, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистнции, безболезненая, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируется в форме цилиндра плотной, эластической консистенции, размером 23 см. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируется

Печень и желчные пути

Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

Перкуссия печени. Границы:

Верхняя - пятое межреберье по правой срединно-ключичной линии.

Нижняя - на 1,0 ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии

Размеры печени по Курлову:

По срединно-ключичной линии - 10 см

По срединной линии - 9 см

По левой реберной дуге - 8

Пальпация печени. Граница печени соответствует норме. Кай печени заострен, эластичный, безболезненный, гладкий.

Селезенка. Перкуторно определяется в области левого подреберья, на уровне 10го ребра. Длинник селезенки - 5см, поперечник - 7см.

Выделительная система

Осмотр. При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненности при прощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявлено.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация. Почки не пальпируется. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определятся перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушение веса (ожирение, истощение) нет. Пигментации кожных покровов, характерных для Аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадений волос нет.

Нервная система

Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения - -1

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно

Акт глотания не нарушен. Движение языка функционально удовлетворительны.

Расстройств речи нет. Слегка замедлена. Читает и пишет хорошо.

Походка больного: обычная. Координации движений адекватные. Координации движений адекватные. Клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожаний нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Менингеальных симптомов нет.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного (кашель преимущественно в утренние часы усиливающие в горизонтальном положение с выделением мокроты в объеме 300-350 мл. Одышка при малейшей физической нагрузки, с температурой 37.5 С и сдавливающие боли в грудной области.), анамнеза заболевания (болеет в течение 20-ти лет. Причину болезни связывает с перенесённым гриппом в молодом возрасте который не лечил. Дебют заболевание был в 2000 году лечился самостоятельно антибиотиками. В 2001 году обратился в НЦКиТ с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, где получил курс лечения. Далее дважды в 2006 и 2008 году получал лечение там же. В Феврале этого года поступил в Городскую клиническую больницу №1 в терапевтическое отделение и на данный момент получает лечение), объектового статуса (состояние средне - тяжелое, цианотичные кожные покровы. Грудная клетка эмфизематозная. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы. Перкуссия легких: коробочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, выслушиваются Сухие и влажные хрипы ЧСС: 80 ударов в минуту. АД: 120/70 мм. рт. ст. Язык сухой обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Диурез регулярный. Температура тела - 37.5 С.) можно поставить предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь стадия обострения. Осложнение: ХОБЛ III ст. фаза обострения, тяжелого течения, риск «С» Сопутствующие - Эмфизема легких.

План обследования.

1.Лабораторые методы исследования:

общий анализ крови

исследование газов крови

биохимические исследования крови

общий анализ мокроты(посев, чувствительность к антибиотикам)

общий анализ мочи

2.Инструментальные методы исследования:

рентгенография органов грудной клетки

бронходилатационный тест

пульсоксиметрия

исследование функции внешнего дыхания(спирометрия, пикфлоуметрия)

ЭКГ, ЭХОКГ



Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови Норма

СОЭ 10мм/час 1-10мм/час

Эритроциты 4,5*(10*12)/л 4,0 - 5,1*(10*12)/л

Лейкоциты 10,7*(10*9)/л 4 - 9*(10*9)/л

Тромбоциты 320*(10*9)/л 180 - 320*(10*9)/л

Гемоглобин 140г/л 130 - 160 г/л

Заключение: лейкоцитоз 10,7*(10*9)/л

Биохимические исследования

Билирубин 19 мкмоль/л до 20,5 мкмоль/л

Общий белок 65 г/л 65 - 85 г\л

Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л 3,3 - 5,5 ммоль/л

Заключение: без изменений

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый светло-желтый

Реакция кислая кислая

Удельный вес 1017 1009 - 1026

Прозрачность п\п прозрачная

Белок нет нет

Сахар нет нет

Микроскопия осадка.

Лейкоциты 3 в п\з 0- 3 в п/з

Эритроциты отр. 0 - 1 в п/з

Цилиндры отр. Отр.

Клетки почечного эпителия 5 в п/з 0 - 20 в п/з

Слизь орт. Отр.

Бактерии отр. Отр.

Соли отр. Отр.

Заключение: без изменений.

Пульсоксиметрия

Sa O2 - 81% 90 - 100%

Заключение: без изменений

ЭКГ

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутри желудочковая проводимость по правой ножке п. Гиса.

Рентгенография органов грудной клетки

Легочные поля чисты, усилен бронхолегочный рисунок. Корень легких и тень сердца умеренно расширены. Синусы плевры свободны.

Клинический диагноз и его обоснование

Бронхоэктатическая болезнь стадия обострения. ХОБЛ III ст. фаза обострения, тяжелого течения, риск «С» Осложнение: Хронический бронхит в стадии обострения. Сопутствующие - Эмфизема легких.

Диагноз поставлен на основании: жалоб больного (кашель преимущественно в утренние часы усиливающие в горизонтальном положение с выделением мокроты в объеме 300-350 мл. Одышка при малейшей физической нагрузки, с температурой 37.5 С и сдавливающие боли в грудной области.), анамнеза заболевания (болеет в течение 20-ти лет. Причину болезни связывает с перенесённым гриппом в молодом возрасте который не лечил. Дебют заболевание был в 2000 году лечился самостоятельно антибиотиками. В 2001 году обратился в НЦКиТ с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, где получил курс лечения. Далее дважды в 2006 и 2008 году получал лечение там же. В Феврале этого года поступил в Городскую клиническую больницу №1 в терапевтическое отделение и на данный момент получает лечение), объектового статуса (состояние средне - тяжелое, цианотичные кожные покровы. Грудная клетка эмфизематозная. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы. Перкуссия легких: коробочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, выслушиваются Сухие и влажные хрипы Температура тела - 37.5 С.) данных лабораторного и инструментального исследований (ОАК - лейкоциты 10,7*(10*9)/л; рентгенограмма органов грудной клетки - легочные поля чисты, усилен бронхолегочный рисунок. Корень легких и тень сердца умеренно расширены. Синусы плевры свободны; пульсоксиметрии - Sa O2 - 81%).

Этиология заболевания

Этиология БЭБ:

Наследственные причины

-слабость бронхиального дерева

-недостаточное развитие гладкой мускулатуры

-недостаточность бронхо-альвеолярной защиты

Перенесенные в детском возрасте инфекционно-воспалительные заболевания бронхиальной системы.

Этиология у данного пациента: перенесенный в детстве грипп.

Этиология ХОБЛ:

1.Курение

2.Пыль, поллютанты

3.Профессиональные вредности

4.Загрязнение воздуха сернистым газом, парами кислот, выхлопными газами автотранспорта

5.Длительно существующие очаги инфекции верхних дыхательных путей

6.Бактерии, вирусы(вирус гриппа, парагриппа, РСВ, риновирусы)

Этиология у данного пациента: курение, грипп

Патогенез заболевания

Патогенез БЭБ

Важнейшая роль в патогенезе бронхоэктатической болезни отводится бронхоэктазиям и их нагноению. К образованию бронхоэктазов приводит возникающий при нарушении Проходимости бронхов обтурационный ателектаз. Развитию ателектаза может способствовать снижение активности сурфактанта.

Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов)

Патогенез ХОБЛ

воздействие факторов риска (табачный дым, промышленные поллютанты, рецидивирующая инфекция бронхов) --» воспаление слизистой бронхов, изменение их структуры --> недостаточность мукоцилиарного клиренса, гиперсекреция мокроты --> воспаление, отек --» сужение и обструкция бронхов.

Прогноз.

Прогноз в этой стадии, при адекватном лечении благоприятный

Профилактика.

Профилактика ХОБЛ не курить, дворникам работать в маске. Профилактика у данного пациента избегать переохлаждений, своевременное лечение обострений хронических воспалительных процессов в легких, регулярный прием лекарственных препаратов и оксигенотерапия. Среди профилактических мероприятий, направленных на повышение реактивности организма и сопротивляемости пылевым поражениям легких, наибольшую эффективность обеспечивают УФ-облучение, тормозящее склеротические процессы; щелочные ингаляции, способствующие санации верхних дыхательных путей; дыхательная гимнастика, улучшающая функцию внешнего дыхания; диета с добавлением метионина и витаминов.

Лечение

Лечение основного заболевания:

1)Антибактериальная терапия

-Цеф-бак- 3,0г 1 раз в сутки

-Амоксициллин - 1500-3000мл по 1-2таблетки 3 раз в сутки

-Цефалоспорин - в\в 1-2г 2-3 раз в сутки

-Левофлаксацин в\ 0,5г 1 раз в сутки

2) Санация бронхиального дерева - ее осуществляют с помощью носового катетера или при бронхоскопии. Вводят лечебные растворы антисептиков - 10 мл 1:100 раствора фурацилина, 10 мл 1% раствора диоксида. бронхоэктатический болезнь лечение

3) Дезинтоксикационная терапия - рекомендуют обильное битье до 2-3 литров в сутки(липовый, малиновый чай, настойки шиповника, соки) Внутривенно вводят изотонический раствор Na Cl, 5% раствор глюкозы.

Лечение сопутствующего заболевания

В период обострений антибиотикотерапия - цефтриаксон 1,0 - 2 раза в сутки в/в после пробы, муколитики - амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в день, брохолитики - атровент по 2 ингаляции 4 раза в день. Также можно использовать тиотропия бромид по1 ингаляции 2 раза в день, ксантины - эуфиллин 150 мг 3-4 раза в день, теофиллин 200 мг 2 раза в день. Противовоспалительная терапия - дексаметазон 12 мг на 100 мл физ. раствора в/в капельно 1 раз в день под контролем АД.

План лечения у данного пациента

Стол №15

Дексаметазон - 12мг - 200мл NaCl

Цеф-бак - 3,0 1 раз в сутки в\в

Левофлаксацин в\ 0,5г 1 раз в сутки

Амбросан 30мг 1 таблетка 3 раза в день

Атровент 2 дозы 4 раза в сутки

Выписной эпикриз

Больной Салиев Жумабек Салиевич 04.01.1969 года рождения находился на стационарном лечении в отделении экстренной терапии ГКБ№1 с 01.02.16г. по 09.02.16г. с клиническим диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь стадия обострения. ХОБЛ III ст. фаза обострения тяжелого течения, риск «С». Эмфизема легких.

Жалобы при поступлении: Кашель преимущественно в утренние часы усиливающие в горизонтальном положение с выделением мокроты в объеме 300-350 мл. Одышка при малейшей физической нагрузки, с температурой 37.5 С и сдавливающие боли в грудной области.

Анамнез заболевания: Болеет в течение 20-ти лет. Причину болезни связывает с перенесённым гриппом в молодом возрасте который не лечил. Дебют заболевание был в 2000 году лечился самостоятельно антибиотиками. В 2001 году обратился в НЦКиТ с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, где получил курс лечения. Далее дважды в 2006 и 2008 году получал лечение там же. В Феврале этого года поступил в Городскую клиническую больницу №1 в терапевтическое отделение и на данный момент получает лечение.

Объективный статус: состояние средне - тяжелое, цианотичные кожные покровы. Грудная клетка эмфизематозная. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы. Перкуссия легких: коробочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, выслушиваются Сухие и влажные хрипы Температура тела - 37.5 С.)

Данные лабораторного и инструментального исследований: ОАК - лейкоциты 10,7*(10*9)/л; рентгенограмма органов грудной клетки - легочные поля чисты, усилен бронхолегочный рисунок. Корень легких и тень сердца умеренно расширены. Синусы плевры свободны; пульсоксиметрии - Sa O2 - 81%

Поведено лечение:

Дексаметазон - 12мг - 200мл NaCl

Цеф-бак - 3,0 1 раз в сутки в\в

Левофлаксацин в\ 0,5г 1 раз в сутки

Амбросан 30мг 1 таблетка 3 раза в день

Атровент 2 дозы 4 раза в сутки

Рекомендовано: диета - стол №15. Режим - умеренные физические нагрузки, дневные прогулки в течении 30 минут. Прием препарата Атровент 2дозы 4 раз в сутки

Размещено на Allbest.ru