Острый бронхит с дыхательной недостаточностью I степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.

Преподаватель: асс. Якута С.Э.

История болезни

14 лет 7 месяцев, 13.03.2000

Диагноз основной: Острый бронхит

Осложнение основного диагноза: ДН I степени

Куратор:

Студентка гр.Л-507Б Манукян М.Г.

Сроки курации:

с 05.10.2014 по 09.10.14

Уфа - 2014

Паспортная часть

1. ФИО ребенка:

2. Возраст, дата рождения: 14 лет 7 месяцев,

3. Домашний адрес:

4. Организованность:

5. ФИО родителей

6. Дата поступления в клинику: 04.10.2014, 16:55

7. Сроки курации 19.03.2014 - 22.03.2014.

Жалобы

На момент поступления жалобы (со слов матери) на: кашель, насморк со слизистым отделяемым, повышение температуры до 39,7 оС, плохой аппетит, слабость.

На момент курации имели место жалобы на: сухой кашель, насморк со слизистым отделяемым, повышение температуры до 37,4 оС, плохой аппетит, слабость.

История настоящего заболевания

Ребёнок заболел 29 сентября, когда появились слабость и снижение аппетита, 30 сентября присоединились сухой кашель, насморк, 1 октября повышение температуры до 38,5 оС. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон. Обратились к участковому педиатру. Было назначено лечение «Амбробене», «Гербион». Ребёнок лечился на дому. Лечение оказалось малоэффективным и состояние ухудшилось. 5 октября была вызвана машина скорой медицинской помощи, на которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу №6 г. Уфы. После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов ребёнок был госпитализирован в детское отделение Клиники БГМУ.

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

Родился 13 марта 2000 года от первой беременности, первых родов. Первая беременность протекала с осложнениями, роды через естественные родовые пути, родился сын. Беременность осложнилась гестозом. Угроза прерывания беременности. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды произошли в срок 34 недели, путём кесарева сечения, в тазовом предлежании. Роды прошли без особенностей и осложнений.

Период новорожденности

1. Срок гестации составил полных 34 недель;

2. Масса при рождении составила 2,450 кг и рост 53 см;

3. По шкале Апгар оценка составила 8-9;

4. Ребенок закричал сразу после рождения;

5. К груди приложен сразу, сосал хорошо;

6. Пуповинный остаток отпал на 7 сутки;

7. Пупочная ранка заживала хорошо, инфицирования не наблюдалось;

8. Физиологическая убыль массы составила 300 грамм на 3 сутки;

9. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни;

10. Вакцинация против гепатита В и туберкулеза была проведена;

11. На 14 сутки выписан из роддома;

12. На 2 сутки после выписки из роддома был осмотрен участковым педиатром, осматривался один раз в месяц;

13. перенесенные заболевания: ОРЗ, бронхит, ларинготрахеит, лечили антибиотиками;

Развитие ребенка на первом году жизни

1. Прибавки массы тела каждый месяц составляли около 700 грамм. После 6 месяцев по 400 грамм;

2. Удерживать голову начал на втором месяце, поворачиваться со спинки на живот на 4 месяце, ползать на 6 месяце;

3. Первая улыбка появилась в 1 месяц, комплекс оживления в ответ на разговор появился примерно в то же время;

4. Фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать маму и отличать своих от чужих начал в 2 месяца

5. Прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются мама не помнит;

6. Гулить начал в 3 месяца;

7. В 6 месяцев прорезались нижние передние два зуба;

8. Вскармливание ребенка: ребенок находится на грудном вскармливании;

9. Профпрививки не проводились.

Аллергологический анамнез

1. Индивидуальный: не отягощен.

2. Семейный: не отягощен.

3. Жилищно-бытовые условия:

· живет в частном доме, в отдельной комнате;

· сырость и плесень в помещении со слов ребенка;

· в доме имеются ковры, мягкая мебель, цветы, книги на открытых полках;

· постель пуховая.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей ребенка: мать - 38 лет, отец - 37 лет;

2. Состояние здоровья родителей и других членов семьи: мать - болеет хроническим гастритом, отец - здоров;

3. Наследственные заболевания: сахарный диабет, злокачественные новообразования в семье отрицают;

4. Отец курит, у матери вредных привычек нет.

Объективное исследование

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание - ясное. Реакция ребёнка на осмотр - живая, адекватная.

Тип телосложения - нормостенический. Рост 74 см, Масса тела 8450 грамм.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Видимого расширения вен и подкожных капилляров нет. Шелушений, рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы. Волосы на голове растут равномерно, блестящие. Влажность умеренная. Эластичность кожи сохранена. Проба «щипка» отрицательная.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Нормальное жироотложение. Распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное; она хорошо развита на всех участках туловища, кроме живота. Тургор тканей нормальный. Толщина подкожно-жирового слоя в точках - на животе - 0,9см. На груди - 1см. На спине - 0,8см. На плече - 1см. На бедре - 0,7см. На лице - 1,1см. Консистенция однородная, мелкозернистая, плотная. Отеки отсутствуют.

Видимых увеличений лимфоузлов нет. Небные и язычная миндалины не увеличены, отмечается их гиперемия, налеты отсутствуют. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, грудные, локтевые, подколенные) не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы пальпируются, величиной до мелкой горошины, консистенция эластичная, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.

Степень развития мускулатуры слабая. Пальпация: тонус нормальный.

Осмотр спереди: Форма головы нормальная, брахицефалическая. Положение головы правильное. Контур плеч симметричен. Форма грудной клетки цилиндрическая. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания. Животик выпуклый, находится вровень с плоскостью грудной клетки. Нижние конечности прямые. Величина эпигастрального угла- 90о. Конституция нормостеническая.

Осмотр сзади: Плечевой пояс и голова симметричны. Голова правильной формы. Нижние конечности правильной формы (прямые, складки на внутренней поверхности бедер симметричны.

Осмотр сбоку: Положение головы правильное, форма головы округлая. Уровень плеч одинаковый с обеих сторон, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки.

Осмотр стопы: Физиологическое плоскостопие.

Пальпаторно кости черепа плотные, швы, малые и большой родничок закрыты.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненностей не отмечается.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитации при движении отсутствуют.

Дыхание через нос затруднено. Выделения из носовых ходов скудное, слизистое. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений 36 в 1 минуту. Одышка на момент осмотра отсутствует.

При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук с коробочным оттенком.

Границы легких

Ориентиры	ср.ключная	подмышечная	лопаточная	околопозв.
Справа	VI реб.	VII реб	VIII реб	X
Слева	---	VIII реб	IX реб	X

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всем полям. Выдох удлинен. Крепитации, шума трения плевры нет.

Пульсации сонных артерий и набухания шейных вен не отмечается. Грудная клетка в области сердца не изменена, верхушечный толчок не видимый.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок локализованный, не усиленный. Пульсации в эпигастральной области нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины и формы, частота = 124 в 1 минуту, симметричный на обеих руках.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости

Граница	Местонахождение
Правая	Кнутри от правого края грудины в 4 межреберье
Левая	на 1,5 см кнаружи от левой сосковой линии в 4 межреберье
Верхняя	2 ребро

Границы абсолютной сердечной тупости

Граница	Местонахождение
Правая	Левый край грудины
Левая	По левой сосковой линии в 4межреберье
Верхняя	На 3межреберье

Поперечник сердца 2-3 см.

Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 124 уд. в минуту.

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. Рубцов, патологических изменений кожных покровов не наблюдается.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не наблюдается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра 1 см. в диаметре, безболезненного, не урчащего. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области цилиндрической формы с грушевидным расширением к низу, диаметром 1-1,5 см мягко эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 1-1,5 см, безболезненная с легка урчащая при пальпации. Восходящая и низходящая ободочная кишка пальпируется в виде толстого эластичного цилиндра размером 2-3 см, диаметром 1-1,5 см, без урчания, смещаемые, безболезненные. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, цилиндрической формы диаметром 1,5-2 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги по средне ключичной линии, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи - отрицательные.

Селезенка пальпаторно не определяется.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит различной степени выраженности. Локальной перкуторной болезненности нет. Симптом Менделя отрицательный.

Стул 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Область лобка, поясничная область, наружных половых органов не изменена.

Болезненности над лобком, в поясничной области, в болевых точках почек, в мочеточниковых точках не выявлено. Мочеиспускание свободное, регулярное.

Симптом поколачивания отрицательный.

Оценка физического развития

острый бронхит пациент диагностирование

Метод эмпирических формул

Длина тела ребёнка = 74 см

Масса тела ребёнка = 8450 кг

Окружность грудной клетки = 45 см

Окружность головы = 44 см.

Расчет должной массы тела:

M = Mp+800*6+400(n-6)=3810+800*6+800=9400

Расчет должной длины тела ребенка:

Рост = 56+9+7.5+2.2=76,5 см.

Окружность головы.

Окр.гол. = 43+0,5(n-6)=43+0,5*2=44

Окружность груди.

Окр.груди = 45+0,5(n-6)=45+1=46

Показатели	Фактически	Долженствующее	Разница	Заключение
Вес	8450 г	9400 г	-10%	N
Рост	74 см	76,5 см	-3%	N
ОГК	45 см	46 см	-2%	N
Окр.гол.	44 см	44 см	0	N

Заключение: Физическое развитие соответствует возрастным нормам.

Центильный метод

Показатели	Фактически	Коридор
Вес	52 500 г	4
Рост	177 см	6
ОГК	78 см	3
Окр.гол.	56 см	3

Заключение:

I. Физическое развитие выше среднего.

II. Мезосоматотип

Оценка психомоторного развития

Показатели	8мес.
Понимание речи Рп	По просьбе взрослого делает «ладушки», «До свидания»
Движение ручек Др	Долго занимается игрушками
Приготовительные этапы развития речи Ра	Громко повторно произносит различные слоги
Навыки, умения в процессах Нпр	Сам держит сухарик
Движение общее До	Самостоятельно садится, встает у опоры и ходит

Заключение: нервно психическое развитие соответствует возрасту ребенка.

Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Острый бронхит.

Дифференциальная диагностика

ДД критерий	Бронхит простой	Бронхит обструктивный	Острый бронхиолит	Острая пневмония
Ведущий синдром	Катар	ДН	ДН	интоксикация
Степень выраженности	++/+	++/+	++/+	+++
Характер кашля	Сухой, далее влажный	_	_	Влажный(реже сухой)
Выраженность и длительность температуры	2-3дня; при аденовирусе-10дней	Субфебрильная или нормальная	2-3дня	38оС и выше, сохраняется более 3дней (без лечения)
Перкуторные данные	Легочной	Коробочный	Коробочный перкуторный звук	Укорочение перкуторного звука над отдельным участком легкого
Дыхание	Жесткое	Жесткое	Жесткое, ослабленное	Локальное ослабление
Аускультативные данные	Грубые сухие и влажные средне и крупнопузырчатые хрипы	Рассеянные влажные средне и крупнопузырчатые сухие и свистящие хрипы	Рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитации	Усиление бронхофонии, ослабленние дыхание, мелкопузырчатые хрипы
Рентгенография	Умеренное диффузное усиление легочного рисунка, корни расширены	Повышение прозрачности легочной ткани, горизонтально расположенные ребра, низкое расположение купола диафрагмы	Признаки вздутия легких, повышение прозрачности легочной ткани	Усиление легочного рисунка, инфильтративное изменение ,локальное затемнение
ОАК	Лейкопения, отн. лимфоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез	Лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия. СОЭ в пределах верхней границы нормы.	СОЭ в пределах верхней границы нормы, лейкопения, отн. Лимфоцитоз	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ

План исследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Рентгенография органов грудной клетки;

Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

ОАК (07.10.2014)

Hb 128 г/л

Эритроциты 4,29*1012 /л

Гематокрит 35,3 %

СОЭ 31 мм/ч

Лейкоциты 16,4*109/л

Тромбоциты 294*109/л

Процент гранулоцитов 12,9*109/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 68%

Лимфоциты - 23%

Моноциты - 8%

Эозинофилы - 0%

Заключение: Легкий лимфоцитоз, повышение СОЭ. Остальные показатели в пределах нормы.

БХ крови (07.10.2014)

Общий белок 76,4 г/л

Билирубин общ 9,6 мкмоль/л

АСТ 24 ЕД/л

АЛТ 12 ЕД/л

Тимоловая проба 0,49 ЕД/л

Заключение: Показатели крови в пределах нормы

ОАМ (07.10.2014)

Цвет светло-желтый

Прозрачность мутноватая

Реакция кислая (6,5 pH)

Уд. вес 1,005

Белок отр

Глюкоза ………отр

Лейкоциты отр

Заключение. Анализы мочи в пределах нормы

ЭКГ (08.10.2014)

Синусовый ритм с ЧСС 69 уд/мин. ЭОС не отклонена.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (07.10.2014)

На обзорной R-грамме ОГК в прямой проекции в легких без очагово-инфильтративных изменений легочный рисунок в пределах возрастной нормы. Корни структурны. Синусы свободны, средостенье не смещено.

Клинический диагноз

Острый бронхит.

Диагноз сопутствующий

Дыхательная недостаточность I степени.

Выставлен на основании:

1) жалоб при поступлении на сухой кашель, насморк со слизистым отделяемым, повышение температуры до 38,5 оС, одышка, дистантные хрипы, плохой аппетит, слабость.

2) анамнеза заболевания: со слов матери, ребёнок заболел 13 февраля, когда снизились его двигательная активность и аппетит, 14 февраля присоединились сухой кашель, насморк, 15 февраля повышение температуры до 38,5 оС, затем присоединились одышка и дистантные хрипы. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение «Афлубин», «Стодаль». Ребёнок лечился амбулаторно. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 17 марта была вызвана машина скорой медицинской помощи, на которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу №6 г. Уфы. После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов мать с ребёнком были госпитализированы в детское отделение Клиники БГМУ.

3) объективных данных: насморк со скудным отделяемым. Сухой малопродуктивный кашель. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем полям. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Зев гипермирован.

4) данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК(18.03.2014), ОАМ(18.03.2014), РОГК(18.03.2014): На обзорной R-грамме ОГК на фоне воздушной легочной ткани усиления, деформация сосудистого рисунка. Корни реактивны. Синусы, средостение в норме.

Этиология заболевания

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита - различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология и клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Патогенез заболевания

Патогенез обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой - анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребенка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отека и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Лечение

1. Режим: общий.

Назначения:

Обильное питье в 1,5-2 раза> физиологического.

Массаж грудной клетки

1 Rp: Viferoni- 1 150 000 ME

D.t.d in supp.

S.1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч

2. Rp.: Sol. Еuphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d. №1 in amp. В/в

S. Развести 2 мл в 150 мл физраствора, вводить

внутривенно капельно.

3. Rp.: Sol. Ambroxoli 100 ml

D.S. Внутрь по 2,5 мл 3 раза в день.

4. Ингаляция с Beroduali через небулайзер по 15 капель 3 раза в сутки.

5. Rp.: Сephtriaxoni по 230 тыс ед.

D.S. Вводить 2 раза в день в/м

6. Нафтизин 0.05% 3 раза в день в носовые ходы.

Дренирование и удаление мокроты с помощью стимуляции кашля лечебной гимнастики, вибрационного массажа, УВЧ грудной клетки.

Дневник курации

8 октября 2014года

На момент осмотра предъявляет жалобы на сухой кашель, насморк, слабость, плохой аппетит. Повышение температуры тела до 36,6 оС

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 92 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие хрипы. ЧД - 26 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.

Лечение получает в полном объеме. Рекомендовано: продолжить лечение.

9 октября 2014 года

На момент осмотра предъявляет жалобы на сухой кашель, насморк. Повышение температуры тела до 37,0 оС

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые. Аускультативно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 124 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.

Лечение получает в полном объеме. Рекомендовано: продолжить лечение.

22 марта 2014 года

На момент осмотра мама предъявляет жалобы на малопродуктивный кашель у ребёнка. Повышение температуры тела до 36,7 оС

Объективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые. Аускультативно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 124 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком. ЧД - 36 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.

Лечение получает в полном объеме. Рекомендовано: продолжить лечение.

Температурный лист

Дата	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29
День болезни
День пребывания в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	У	в	у	в	у	в
120	175	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Стул

Этапный (выписной) эпикриз

Больной, поступил в Клинику БГМУ 17 марта 2014 года.

Со слов матери, ребёнок заболел 13 февраля, когда снизились его двигательная активность и аппетит, 14 февраля присоединились сухой кашель, насморк, 15 февраля повышение температуры до 38,5 оС, затем присоединились одышка и дистантные хрипы. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение «Афлубин», «Стодаль». Ребёнок лечился амбулаторно. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 17 марта была вызвана машина скорой медицинской помощи, на которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу №6 г. Уфы. После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов мать с ребёнком были госпитализированы в детское отделение Клиники БГМУ.

При обследовании наблюдалось: насморк со скудным отделяемым. Сухой малопродуктивный кашель. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем полям. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Зев гипермирован.

В стационаре клиники БГМУ было проведены дополнительные исследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма ор-ганов грудной клетки). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз - Острый обструктивный бронхит. ДН 1.

Была проведена консервативная терапия. Из медикаментозного лечения необходимо отметить назначение противовирусных (Виферон), отхаркивающих (Амброксол), деконгестанты (Нафтизин), бронхолитики (Эуфиллин). Больному проводились ингаляции беродуалом. В процессе лечения отмечается положительная динамика, температура тела в норме, вернулся аппетит, сухой кашель сменился влажным с отделением мокроты, нормализовалась температура тела, очистились носовые ходы. Прогноз для жизни и здоровья - благоприятный (полное выздоровление).

После выписки некоторое время необходимо ограничить время прогулок на открытом воздухе, избегать скопления большего количества людей.

Литература

Детские болезни под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004 г.

Конспект лекций. Эткина Э.И.

Пропедевтика детских болезней. Т.В. Капитан. М.: Медпрессинформ, 2006 г.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - 12-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993.

Размещено на Allbest.ru