Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Пол: мужской

Возраст: 47 лет

Профессия: Инвалидность

Дата поступления: 10.12.2014 15.50

Дата курации: 15.12.14

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет

Ansmnesis morbi

Длительное время страдает артериальной гипертензией с подъемом АД до 180\100 мм рт. Ст.

Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее ухудшение состояния в 14.00 10.12.14, когда на фоне эмоциональной нагрузки появились интенсивные давящие боли за грудиной, длившиеся около 30 минут. Аналогичный приступ был год назад - вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Родился в Москве 11.10.1967. Женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез - не работает. Временная нетрудоспособность за последние 12 месяцев:не было

Питание нерегулярное, несбалансированное, употребление соли не сбалансировано,

Вредные привычки: курение

Аллергологический анамнез: отрицает

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства: Артериальная гипертензия, Бронхиальная астма в детстве, Язвенная Болезнь 12-перстной кишки, стойкая ремиссия.

Наследственность: болезни родителей обусловленные генетическими нарушениями отрицает. наследственные заболевания: отрицает.

Status praesens

Общее состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Положение больного: активное.

Температура тела: 36.6 в подмышечной впадине.

Кожный покров: Обычной окраски и влажности, теплый.

Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерчености , не ломкие.

Видимые слизистые розовые, влажные чистые.

Подкожно жировая клетчатка - умеренного развития, Периферических отеков нет, при пальпации безболезненна.

Лимфатические узлы: не пальпируются

Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.

Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен, средней силы

Кости нормальной формы, болезненности, деформации нет

Суставы: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненны.

Движения активные, безболезненные, в полном объеме

Неврологический статус: В ясном сознании, контактен, адекватен. Очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Регидности затылочных мышц нет. Зрачки срединно расположены, OD=OS, диаметром - 2мм, фотореакция живая

Система органов дыхания:

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый

Грудная клетка: Форма нормостеническая, симметричная. Над и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины. Эпигастральный угол непрямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки на вдохе 111 см, на выдохе: 106 см

Дыхание - самостоятельное. Тип Смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 16 в минуту. SpO2 97%.Дыхание ритмичное.

Пальпация

Болезненных участков не выявлено, грудная клетка нерегидна

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см

Нижняя граница легких.

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillarisanterior	VII ребро	VII ребро
L.axillarismedia	VIII ребро	VIII ребро
L.axillarisposterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.mediaclavicularis	5 см	-
L.axillarismedia	6 см	6 см
L.scapularis	5 см	5 см

Аускультация

Дыхание везикулярное, проводится во все отелы легких, хрипы не выслушиваются

Система органов кровообращения:

Осмотр шеи: Патологических изменений вен и артерий не обнаружено. Патологических пульсаций нет.

Осмотр области сердца: патологических выпячиваний, патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок, Сердечный толчок - не определяются. Пульсация в эпигастальной области связана с пульсацией в аорте. Болезненности в зоне гиперестензии не выявлено

Перкуссия:

Относительная тупость сердца: границы

Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя: нижний край третьего ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 11 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Аускультация:

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный .ЧСС 82 в мин АД 115\60 мм.рт.ст. ритм синусовый по кардиомонитору.

1 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения нет.

2 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения нет.

3 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения нет.

4 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения нет.

5 точка аускультации - II тон громче I, усилен, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов и шумов нет. Шума трения перикарда нет

Исследование сосудов и внутренних органов

Осмотр и пальпация артерий:

Пульсация сонных, лучевых, подколенных, бедренных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная. Артериальная стенка эластичная, гладкая извитость артерий не изменена.

Осмотр и пальпация вен: Извитости, варикозных расширений, покраснения кожи над венами, болезненности при пальпации, уплотнений вен нет.

При аускультации: на аорте, сонных, подключичных, бедренных артериях, яремных венах шумов нет.

Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины. Частота пульса в минуту 82 АД 115\60 мм.рт.ст

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык влажный обычной окраски. Зубы 32 шт. десны, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена , язв и эрозий нет.

Живот: правильной формы, симметричен , участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка 112 см

Перкуссия

Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковая жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.

Аускультация: выслушивается умеренная перистальтика кишечника

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия

Границы печени ко Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	Реберная дуга
Передняя срединная линия	-	На границе верхней и средней трети
Левая реберная дуга	-	Реберная дуга

Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный

Пальпация

Печень: край печени гладкий, безболезненный желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: в норме

Моча: изменения цвета мочи нет.

Осмотр

Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Надлобковая область: тимпанический звук.

Пальпация

Почки: не пальпируется

Мочевой пузырь: не пальпируется

Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена

Нервная система и органы чувств.

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.

В позе Ромберга устойчив.

Рефлексы сохранены. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема ST от 10.12.14. Артериальная гепертензия IIст, 2 ст, риск 4.

Больному в виду наличия типичного болевого синдрома, изменений на экг, показано проведение короноангиографии.

План обследования

Общий анализ крови, мочи

Биохимический анализ крови

Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

Коагулограмма

Анализ крови на тропонин Т

ЭКГ

ЭХО-КГ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Спирограмма

Коронароангиография

Дополнительные исследования:

ХМ - ЭКГ

Тредмил-тест

Консультация окулиста

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови: от 10.12.14

Показатель		Результат	Норма	Единицы
Гемоглобин		147	120,0-165,0	г/л
Эритроциты		4,7	3,8-5,8	1012/л
Среднее содержание Hb в 1 эритроците		33	26,5-33,5	пикограммы
Средний объем эритроцита		96*	80-90	фемолитры
Гематокрит		34*	35,0-50,0	%
Тромбоциты		186	180-390	1012/л
Лейкоциты		6,41	4,0-9,0	109/л
Нейтрофилы сегментоядерные		60,7	43,0 -76,0	%
Моноциты		3*	4,0-10,0	%
Лимфоциты		20	17,0-48,0	%
Эозинофилы		1,5	0,5-5,0	%
Базофилы		0,3	0-1,0	%
СОЭ		3	1-15	мм/ч



Общий анализ мочи: от 11.12.14

Тест	Результат	Ссылка
Глюкоза	Норма	<+-(1.7 ммоль/л)
Белок	-	<+-(0,1 г/л)
Билирубин	-	<+1(8,5 мкмоль/л)
Уробилиноген	Норма	<+(34 мкмоль/л)
pH	7.0
Кровь	-	<+-(0.3 мг/л)
Кетоны	-	<+1(1 ммоль/л)
Нитриты	-	<+1
Лейкоциты	Не обнаружено	<25
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес	1.007
Цвет	Светло-желтый
МИКРОСКОПИЯ Эритроциты	<1/ПВУ	<3/ПВУ
Лейкоциты	<1/ПВУ	<5/ПВУ
Бактерии	Единичные в преп.	<Единичные в преп.
Слизь	Незначит. Кол-во	<Значит.кол-во

Биохимический анализ крови: от 11.12.14

Показатель		Результат	Норма	Единицы
Общий белок		77	65-85	г/л
Мочевина		5.9	2,5-8,3	_оль/л
Креатинин		84	53-115	_оль/л
Холестерин		6,0 HI*	1,4-5,2	ммоль/л
Na+		142	136-146	ммоль/л
K+		3,83	3,5-5,5	ммоль/л
Cl-		96 *	98-107	ммоль/л
Са		0,65 *	1,1-1,35	мкмоль/л
АСТ		40	30-65	МЕ/л
АЛТ		20	15-37	МЕ/л
С-реактивный белок		3	0-15	мкг/л
Общий билирубин		14,8	0-21	мкмоль/л
Глюкоза		4,7	4,1-5,9	ммоль/л
Мочевая кислота		444	220-547	мкмоль/л



Анализ крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ: от 10.12.14

Антител к ВИЧ - не обнаружено

Реакция RW - отрицательная

Антител к HbSag - не обнаружено

Антител к HCV - не обнаружено

Коагулограмма: от 10.12.14

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) = 61 сек.

при N= 24-38

Протромбиновое время с расчетом МНО (по формуле) = 1.02

При N= 0.89-1.12

Определена группа крови - 0 (I)Rh - отрицательная ; келл -(отриц.)

Антиэритроцитарные тела не обнаружены

Анализ крови на тропонин Т: от 11.12.14

Тест	Результат	Единица измерения	Референтные значения
ТРОПОНИН Т	<50	Ng/l	<50

ЭКГ: от 10.12.14

ЧСС = 82

RR= 0.732 c

Alpha P= 62

Alpha QRS=99

P= 0.104 c

PQ= 0.134 c

QRS= 0.126 c

QT= 0.392 c

QT(c)= 0.316 c

Заключение: Ритм синусовый, правильный. БПНПГ. Четких ишемических повреждений не выявлено.

ЭХО - КГ: от 10.12.14

Акустический доступ затруднён недостаточное акустическое окно);

Аорта: на уровне корня 3.2 см, стенки изменены

Аортальный клапан: форма правильная, подвижность створок не ограничена

Митральный клапан: изменен

Трикуспидальный клапан: изменён

Клапан лёгочной артерии: изменён

Левое предсердие: 3.1 см; 4х камерная позиция = 52мл

Правое предсердие: 38мл

Правый желудочек: 2.4 см, толщина стенки 0.4 см, участвует в формировании верхушки сердца;

Левый желудочек: глобальная сократимость по Тейхольцу: КДР 4.1см

Площадь/длина КДО = 89мл, КСО= 48мл, ФВ= 46%

Межжелудочковая перегородка: 1.1 см

Задняя стенка левого желудочка: 1.1 см

Нарушение локальной сократимости левого желудочка: достоверно не визуализируется

Перикард: жидкости нет

Нижняя полая вена: 1.7 см, коллабирование есть >50%

Систолическое давление в лёгочной артерии в норме.

Допплерэхокардиография:

Митральный клапан: регургитация 1 степени

Трикуспидальный клапан: регургитация 1 степени

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: от 11.12.14

Легочный рисунок не усилен. Очаговых изменений в легких не выявлено. Корни уплотнены, структурны, не расширены. Синусы свободны. Сердечная тень не расширена. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы.

Спирограмма

ЖЕЛ - 86, ОФВ1 - 87. Отклонений не выявлено.

Коронароангиография: 11.12.14

После выполнения теста Аллена (положительный) под местной анестезией Sol/ Lidocaini 2% - 2ml в сочетании с анестезиологическим сопровождением правосторонним лучевым доступом катетеризирован восходящий отдел аорты. Для профилактики тромбообразования через катетер внутриартериально введено Sol. Heparini 2 500 IE. Поочередно селективно катетеризированы левая коронарная артерия (ЛКА) и правая коронарная артерия (ПКА). Выполнена коронароангиография. Всего использовано - флаконов раствора ультрависта по 50 мл. По окончании вмешательства катетер удалён.

Гемостаз. Наложена асептическая давящая повязка. Больной перенес вмешательство удовлетворительно. Реакция ЧСС, АД, ЭКГ - см. запись анестезиолога. Об особенностях режима пациент предупрежден.

На серии коронарограмм расположение венечных артерий обычное, контуры ровные, ширина их просвета равномерная. ЛКА, ПКА без гемодинамических значимых стенозов.

Правый тип коронарного кровоснабжения.

Назначения: Постельный режим 1 час в сутки, контроль повязки, снять повязку через 6-12 часов.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента при поступлении на появление интенсивной давящей боли за грудиной, длившихся около 30 минут (аналогичный приступ был год назад); ухудшение состояния больной отметил на фоне эмоциональной нагрузки.

На основании лабораторно-иструментальных данных: нарушений локальной сократимости не выявлено, данные КАГ от 11.12.14 (ЛКА, ПКА без гемодинамически значимых стенозов), показания уровня сердечного тропонина Т в динамике (не более 50 ng/l), отсутствие чётких ишемических изменений на ЭКГ. БПНПГ. Диагноз ИМ не подтверждён.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия. Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 3

Осложнение: Недостаточность кровообращения, приступы стенокардии (ХСН II ФК)

Факторы риска: курение, физические и эмоциональные нагрузки.

Дифференциальный диагноз

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но год назад у него был отмечен подобный приступ.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено - патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Этиология и патогенез

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (> 90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д.). Стенокардия -- составная часть нескольких синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

В основе ишемической болезни сердца всегда лежит коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий сердца, поэтому ее нельзя отождествлять с коронарной недостаточностью, которая может быть обусловлена и иными, чем атеросклероз, заболеваниями, например коронаритом. В то же время нельзя отождествлять ишемическую болезнь сердца и с атеросклерозом коронарных артерий, так как он не всегда сопровождается развитием коронарной недостаточности с ишемией миокарда.

Развитию ишемической болезни сердца способствуют многие внутренние и внешние факторы, получившие название факторов риска. К основным, или "большим", факторам риска относятся некоторые нарушения липидного обмена, обычно характеризующиеся высоким содержанием холестерина в крови (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность; длительное психоэмоциональное напряжение.

Основой патогенеза ишемии миокарда при всех формах ишемической болезни сердца является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и поступлением их по суженным коронарным артериям. Это несоответствие тем больше, чем уже просвет коронарных артерий и чем больше работа сердца; оно возрастает во время физической нагрузки, при психоэмоциональном напряжении, на фоне которых обычно появляются симптомы обострения ишемической болезни сердца. Важным патогенетическим фактором развития ишемии миокарда при ишемической болезни сердца может быть спазм коронарных артерий сердца. Этот фактор является ведущим в возникновении коронарной недостаточности у больных с минимально выраженным атеросклерозом коронарных артерий. В тех случаях, когда склероз и обызвествление стенок артерий препятствуют изменению их просвета, обострению коронарной недостаточности может способствовать спазм окольных (коллатеральных) сосудов, принимающих участие в кровоснабжении участка миокарда, подверженного ишемии. Большое значение в патогенезе коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца имеют нарушения функции тромбоцитов и повышение свертываемости крови, что может ухудшать микроциркуляцию в капиллярах миокарда и приводить к тромбозу артерий, которому способствуют атеросклеротические изменения их стенок и замедление кровотока в местах сужения просвета артерий. Повторяющиеся и затяжные приступы стенокардии при обострении ишемической болезни сердца нередко обусловлены развитием тромбоза. При этом постепенно прогрессирующее сужение просвета пораженной артерии тромбом ведет к увеличению продолжительности болевых приступов, усилению ишемии миокарда и развитию в нем дистрофии вплоть до некроза.

Ишемия миокарда отрицательно отражается на функциях сердца - его сократимости, автоматизме, возбудимости, проводимости. Кратковременная ишемия обычно проявляется приступом стенокардии или ее эквивалентами: преходящим нарушением ритма, одышкой, головокружением или др. При этом в миокарде не успевают возникнуть сколько-нибудь выраженные морфологические изменения. Если ишемия длится 20-30 минут развивается очаговая дистрофия миокарда. Более длительная ишемия, особенно при закрытии коронарной артерии тромбом, завершается некрозом участка сердечной мышцы, подвергшегося ишемии, - инфарктом миокарда.

Артериальная гипертензия - это стабильное повышение артериального давления систолического ? 140 мм.рт.ст. и /или артериального давления диастолического ? 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем двукратных измерений при двух или более последовательных визитах пациента к врачу с интервалом не менее 2-х недель.

Согласно Российским рекомендациям под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения артериального давления при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - хроническое заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. Характеризуется стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем (90-92 % всех случаев артериальной гипертензии). Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии - повышение артериального давления, связанное с первичным заболеванием органов или систем, участвующих в регуляции артериального давления (8-10 % всех случаев артериальной гипертензии).

В возникновении артериальной гипертензии играют роль (факторы риска): патологическая наследственность; острый психоэмоциональный стресс; дли-тельное переутомление нервнопсихической сферы; избыточное потребление поваренной соли; возрастная перестройка гипоталамических структур головного мозга; недостаточное поступление в организм магния; чрезмерное поступление в организм кадмия.

Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангиотензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компонентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии левого желудочка и ишемии органов.

Факторы кардиоваскулярного риска:

- уровни систолического и диастолического артериального давления;

- пульсовое артериальное давление (для пожилых пациентов) - верхняя граница нормы: 50 или 55 мм рт.ст.;

- возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет);

- табакокурение;

- дислипидемия: общий холестерин >5,0 ммоль/л или холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л или холестерин ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л, для женщин < 1,2 ммоль/л или триглицериды >1,7 ммоль/л;

- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;

- нарушенная толерантность к глюкозе;

- ожирение абдоминального типа (окружность талии у мужчин больше 102 см, у женщин 88 см);

- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболевании (для мужчин в возрасте до 55 лет, женщин - до 65 лет);

- сахарный диабет (глюкоза плазмы натощак ? 7,0 ммоль/л при повторных измерениях, или постпрандиальная глюкоза > 11,0 ммоль/л).

- метаболический синдром - отдельный фактор кардиоваскулярного риска.

Органы-мишени, страдающие в первую очередь при артериальной гипертензии - сердце, головной мозг и почки.

Повреждение сердца при артериальной гипертензии проявляется гипертрофией левого желудочка, что подтверждается данными пальпации и перкуссии сердца, ЭКГ, Эхо-КГ.

Повреждение головного мозга при артериальной гипертензии связано с поражением его сосудов и проявляется транзиторными ишемическими атаками (преходящие нарушения мозгового кровообращения), ишемическим или геморрагическим инсультом.

Гипертоническая ретинопатия с генерализованным или локальным сужением артерий сетчатки, геморрагиями, экссудацией, отеком соска зрительного нерва сочетается с поражением сосудов мозга.

Поражение периферических сосудов: на ранних этапах генерализованный или локальный спазм, затем -- окклюзионные поражения артерий. Характеризуются уменьшением или отсутствием пульса на соответствующей артерии, перемежающейся хромотой при поражении сосудов ног. Подтверждается эта патология ультразвуковым или рентгенологическим исследованием сосудов. Может наблюдаться развитие расслаивающей аневризмы аорты.

Поражение почек при артериальной гипертензии проявляется протеинурией и повышением концентрации креатинина крови (до 177 ммоль/л). Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по специальной формуле. Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови. Нефроан-гиосклероз с уменьшением почечного плазмотока, клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек выявляется пробами Зимницкого (гипоизостенурия), Ребергу.

Осложнения:

1. Цереброваскулярные заболевания:

- ишемический и геморрагический инсульт;

- транзиторная ишемическая атака.

2. Заболевания сердца:

- инфаркт миокарда;

- стенокардия;

- коронарная реваскуляризация;

- сердечная недостаточность.

3. Почечные заболевания:

- диабетическая нефропатия;

- нарушение почечной функции (креатинин плазмы у мужчин > 133, у женщин > 124 мкмоль/л);

- протеинурия > 300 мг/сутки.

4. Заболевания периферических артерий.

5. Ретинопатия: геморрагии и экссудаты, отек зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения артериального давления, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) все больные могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с артериальной гипертензией всегда больше, чем средний риск в популяции.

В группе низкого риска вероятность развития в ближайшие 10 лет сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, в группе среднего риска - 15-20%, при артериальной гипертензии с высоким риском - 20-30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения

Лекарственная терапия:

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты - изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) - селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) - ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки - антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки - НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

Дневник

Дата	Состояние	Лечение
11.12.14 АД=120/70 мм. рт. ст. ЧСС=72 уд в мин ЧДД=16 в мин t=36,7	Состояние больного среднетяжёлое, стабильное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожный покров обычной окраски,теплый, нормальной влажности. Дыхание самостоятельное,адекватное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены,ритмичные. Гемодинамика стабильная. На кардиомониторе - синусовый ритм. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается. Мочеотделение в достаточном темпе. Status localis: Повязка в месте пункции правой лучевой артерии сухая,чистая.	Для дальнейшего наблюдения и лечения переводится в 14 кардиологическое отделение. Рекомендовано к лечению: Tab. Acecardoli 100mg x 1h/sut Tab. Liprimar 10 mg x 1 p/sut Tab. Omezi 40 mg x 1p/sut Tab. Bisoprololi 2,5 mg x 2 p/sut Давящую повязку снять не ранее 21.00 11.12.14
Дата	Состояние	Лечение
12.12.14 АД=120/70 мм. рт. ст. ЧСС=72 уд в мин ЧДД=16 в мин t=36,7	Состояние больного среднетяжёлое, стабильное. Сознание ясное. Жалобы на слабость. Кожный покров обычной окраски, теплый, нормальной влажности. Дыхание самостоятельное, адекватное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены,ритмичные. На кардиомониторе - синусовый ритм. Живот не вздут,мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается. Мочеотделение в норме	Ограничениенагрузок, отказ от курения. Отсутствие эмоциональных нагрузок. Продолжение выполнения врачебных назначений.
15.12.14 АД=125/70 мм. рт. ст. ЧСС=74 уд в мин ЧДД=17 в мин t=36,6	Состояние активное, больной передвигается по отделению. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. На кардиомониторе - синусовый ритм Язык чистый влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Стул в норме. Дизуритических растройств нет.	Увеличение физической активности , отказ от курения. Продолжение выполнения лечебных назначений.

Эпикриз

сердце болезнь диагноз лечение

Больной Змеев Игорь Валентинович, 47 лет, находится на лечении в 14 кардиологическом отделении ГКБ №1 с 10.12.2014.

При поступлении жалобы на интенсивную давящую боль за грудиной, длившуюся около 30 минут; ухудшение состояния больной отметил на фоне эмоциональной нагрузки.

Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает артериальной гипертензией с подъёмом АД до 180/100 мм РТ.ст. Постоянно лекарственные препараты не принимает.

Настоящее ухудшение состояния отмечено 10.12.14 в 14.00, когда появились интенсивные загрудинные боли на фоне эмоциональной нагрузки втечение 30 минут , в связи с чем больной обратился за медицинской помощью. Аналогичный приступ был год назад - вызвал СМП, госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

При поступлении: состояние тяжёлое, температура тела 36.6 С, кожный покров обычной окраски и влажности, тёплый. Периферических отёков нет. Больной умеренного питания. Сознание ясное, контактен, адекватен. Очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет. Зрачки срединно расположены.

Дыхание самостоятельное, ЧДД 16/мин. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отдела лёгких, хрипы не выслушиваются.

Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 115/60 мм рт.ст. ЧСС = 82уд./мин . По кардиомонитору - ритм синусовый. Язык влажный, чистый.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание произвольное.

Status localis:

Состояние активное, больной передвигается по отделению. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. На кардиомониторе - синусовый ритм.

Язык чистый влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Стул в норме. Дизуритических расстройств нет.

Были проведены следующие клинико-диагностические исследования:

Общий анализ крови от 10.12.14:

Анализ крови на тропонин Т: более 50 ng/l - показания уровня тропонина в норме

Биохимический анализ крови: повышено содержание холестерина, что является признаком атеросклеротических изменений сосудов.

ЭКГ: от 10.12.14:

Ритм синусовый, правильный, ЧСС= 82уд./мин. Отсутствуют четкие ишемические повреждения, БПНПГ.

ЭХО - КГ: от 10.12.14:

Акустический доступ затруднён (недостаточное акустическое окно), стенки аорты изменены, митральный клапан изменён, клапан лёгочной артерии изменён, нарушения локальной сократимости левого желудочка достоверно не визуализируется, нижняя полая вена: коллабирование есть (более 50%); митральный клапан-регургитация 1 степени, трикуспидальный клапан - регургитация 1 степени.

Кардиоангиография: от 11.12.14.:

Левая коронарная артерия и правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.

Назначения: Для дальнейшего наблюдения и лечения переводится в 14 кардиологическое отделение.

Рекомендовано к лечению:

Tab. Acecardoli 100mg x 1h/sut

Tab. Liprimar 10 mg x 1 p/sut

Tab. Omezi 40 mg x 1p/sut

Tab. Bisoprololi 2,5 mg x 2 p/sut

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось - состояние на данный момент активное. ЧСС = 72 уд./мин., АД - 125/70 мм рт.ст.

Рекомендовано: отказ от курения, умеренные физические нагрузки, отсутствие эмоционального напряжения.

Размещено на Allbest.ru