Осложненная язва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложненная язва

гастродуоденальный язва воспалительный

Прободные гастродуоденальные язвы являются следствием прогрессирования воспалительного и деструктивного процесса в зоне язвы. Чаще расположены в 12-перстной кишке (75%), преобладают у мужчин 20 - 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), чаще в осенний и весенний период года.

Классификация:

а) типичная перфорация в свободную брюшную полость;

б) прикрытая перфорация (в изолированную спайками полость, малый сальник, забрюшинное пространство).

Фазы течения:

а) абдоминальный шок - до 6 часов после перфорации;

б) мнимое благополучие - 6 - 12 часов;

в) прогрессирующий перитонит - после 12 часов.

Диагностика основывается на сочетании клинических и вспомогательных данных. У 70 - 80% наблюдается триада Книгина-Мондора (внезапная сильная кинжальная боль в эпигастральной области с быстрым распространением по всему животу, доскообразное напряжение брюшной стенки и желудочный анамнез). При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации - поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают. Степень выраженности объективных симптомов зависит от срока с момента перфорации.

а) Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, и его болезненность. Симптом Блюмберга резко положительный. Перкуторно над печенью «тимпанит».

б) Вторая - третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдается заостренные черты лица, сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки - симптом Куленкампффа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падения А/Д, гемоглобина, гематокрита, ОЦК).

В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок цилиндры, лейкоциты. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ. Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводят 500 - 700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа»).

При невозможности выполнить экстренную операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическая в первые 3 - 4 часа.

Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с дренирующей операцией или без нее).

Ушивание показано при возрасте до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Резекция желудка показана при больших каллезных язвах желудка, при подозрении на малигнизацию, в случаях повторной перфорации, сочетании перфорации и кровотечения. При перфорации хронических язв 12-перстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании с кровотечением удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.

При выборе метода операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых - к малигнизации. Обязательным элементом операции является тщательная санация брюшной полости.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Послеоперационное ведение аналогично таковому у больных после плановой операции на желудке или больных с перитонитом.

Язвенный пилородуоденальный стеноз. Обструкция выходного отдела развивается у 5 - 10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни 12-перстной кишки. Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота неперевариваемой пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции.

Больные с пилородуоденальным стенозом часто имеют многолетний язвенный анамнез, а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы.

Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии и стеноза.

Классификация:

I стадия - компенсированный стеноз. Существенно не сказывается на общем состоянии. Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. Рентгенологически отмечается задержка бария до 12 часов, при ФГДС - рубцовая деформация пилородуодельного канала до 1 см, тонус привратника повышен, усилена моторика антрума. Диагноз подтверждают отсасыванием из желудка более 300 мл содержимого через 3 - 5 часов после приема пищи.

II стадия - субкомпенсированный. Чувство тяжести становится мучительным. Беспокоят икота, отрыжка кислоты, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда. Отмечается похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. Желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика, «шум плеска». Рентгенологически наблюдается выраженное сужение привратника, расширение желудка, задержка эвакуации до 12 - 24 часов. При ФГДС сужение пилородуоденального канала до 1,0 -0,3 см, желудок растянут, содержит жидкость. Тонус и моторика желудка снижены.

III стадия - декомпенсированный стеноз, характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами. Нарастает похудание, обезвоживание. Больные истощаются. Выражен «шум плеска». Рентгенологически отмечается резкое расширение желудка, отсутствие перистальтики, задержка эвакуации бария более 24 часов. При ФГДС - сужение пилородуоденального канала до 0,1 см. Тонус, моторика и секреция резко снижены.

Язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции. Цель операции:

1) удаление препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник,

2) удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа,

3) стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.

Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависит от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

В нее входят промывание желудка в течение 3 - 5 дней по вечерам изотоническим раствором хлорида натрия, коррекция водного и электролитного баланса, коррекция углеводного обмена, белкового баланса, волемических нарушений, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, витаминотерапия. При значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6 - 8 литров. Коррекция обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При компенсации и субкомпенсации вид операции соответствует резекции желудка или ваготомии с дренирующей желудок операцией. Возможно сочетание ваготомии с антрумэктомией.

В стадию декомпенсации стеноза, из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка, ваготомия нежелательна. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

Каллезная и пенетрирующая язвы отличаются упорством течения, плохо поддаются консервативной терапии. Болевой синдром, особенно при пенетрирующих язвах 12-перстной кишки резко выражен, характеризуется иррадиацией солей в поясничную область. Под влиянием длительной противоязвенной терапии боли могут уменьшаться, не исчезая совсем. Ремиссии короткие. Каллезная язва желудка может подвергаться малигнизации.

Основой диагностики этих язв является рентгенологическое исследование, «ниша» при каллезной язве больших размеров с выраженным язвенным валом, а при пенетрации бариевая взвесь выходит за контур стенки желудка и 12-перстной кишки. При ФГДС диагноз уточняется биопсией.

Лечение хирургическое. Виды и выбор оперативных вмешательств соответствует принципам операций при неосложненной язвенной болезни.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, больных

Реабилитация больных, поступающих в стационар в экстренном или плановом порядке с осложненной язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, должна начинаться с момента поступления больного в стационар.

При прободной язве до операции необходима короткая противошоковая и детоксикационная терапия не более 1 - 1,5 часа с целью нормализации гемодинамических нарушений (реополиглюкин, глюкозо-инсулиновый раствор с витаминами группы В и С и сердечными гликозидами, полифер), на фоне обезболивающей терапии (промедол, атропин, димедрол). Только у поступающих в терминальную фазу перитонита или при сочетанных осложнениях (кровотечение и прободение, или прободение стенозирующей язвы) предоперационная подготовка может удлиниться до 3 часов и быть более интенсивной в 2 вены, подключичную и кубитальную, одновременно должна проводиться инфузионная терапия. Перед самой операцией через носожелудочный зонд опорожняется желудочное содержимое, небольшая очистительная гипертоническая клизма, бреется живот.

С первого дня после операции противошоковая, детоксикационная терапия продолжается и обеспечивается адекватное парентеральное питание до 3,5 тысячи калорий (липофундин - 500 мл, глюкоза 10 - 20% с инсулином до 1,5 л, с добавлением в разные 500 мл флаконы витаминов группы «В» и «С», аминазол, гидролизаты белков, альбумин, протеин, полифер, раствор Рингер-Лока, до 3,5 л в сутки с учетом веса, диуреза, выраженности интоксикации и обезвоживания), и так до 3 - 4 суток. Желательно в эти дни промывание желудка содовым раствором до 2 раз в сутки. Питье минеральной воды можно начинать со вторых суток после операции, а с 3 - 4 суток к парентеральному питанию добавить энтеральное питание сначала по типу «0» стола (кефир, кисель, компот, затем протертый жидкий творог, сливки), с 4 - 5 дня стол 1 «А», а с 7 - 8 дня и до выписки из стационара стол 1» В». Не назначать больным после желудочных операций мясные бульоны, так как они резкие стимуляторы желудочной и панкреатической секреции и активизации выработки гистамина.

Ошибка многих хирургов при лечении больных после ушивания прободной язвы состоит в том, что они с первых дней после операции, как только разрешается прием пищи через рот, не назначают противоязвенной терапии, что резко ухудшает прогноз заболевания, особенно когда больные не прекращают курения и злоупотребления алкоголем. Беседу о том, что больному теперь категорически нельзя курить, нужно начать со следующего дня после операции, пока еще свежи в памяти мучительные, иногда с чувством страха смерти, боли. Больному нужно объяснить, что он страдал язвенной болезнью и язва прорвалась в живот, что осложнилось воспалением брюшины и поэтому была сделана самая простая операция - ушивание перфорирующей язвы, которая может не повториться при условии абсолютного отказа от курения и употребления алкоголя, при строгом соблюдении диеты не менее 2 месяцев после операции; а затем всю жизнь придерживаться режима питания (есть строго в определенные часы до 5 раз в сутки), а в осенне-весенний период в первые 3 - 5 лет после операции получать противоязвенную терапию до 1 - 2 месяцев и в это время придерживаться более строгой диеты, находясь на диспансерном учете у участкового терапевта. По возможности после выписки из стационара больному рекомендовать лечение в профилактории или местом санатории гастроэнтерологического профиля 3 года подряд. При обострении заболевания ему необходимо рекомендовать немедленно обращаться к участковому врачу или гастроэнтерологу.

При осложнении язвенной болезни после ушивания прободной язвы кровотечением, стенозированием, пенетрацией, малигнизацией или упорным рецидивирующим течением больных необходимо направить на оперативное лечение в хирургический стационар. Сроки восстановления трудоспособности при неосложненном течении у больных после ушивания прободной язвы 1 - 1,5 месяца. Больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночную смену и работа, связанная с командировками, когда трудно соблюдать режим питания. При частых рецидивах обострения язвы и отказе от операции больной подлежит направлению на ВТЭК для определения III или II группы инвалидности.

После резекции желудка по поводу неосложненной, каллезной, пенетрирующей или прободной язвы лечение в хирургическом стационаре продолжается до 17 - 19 дней. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием продолжается до 7 - 10 дней. С третьих суток в дополнение к парентеральному начинается питание через рот: по 2 - 3 дня стол «0», затем 2 - 4 дня стол 1 «А» и затем до выписки из больницы стол 1» В». После выписки из больницы - дробное питание до 6 раз в сутки с большим количеством белков, ограничением легкоусвояемых углеводов и при нормальном количестве жиров продолжается до 2 - 3 месяцев. Для лучшего усвоения пищи необходимо добавлять ферментные препараты типа фестал. С целью более быстрой реабилитации больных рекомендуется ЛФК. Временная нетрудоспособность после выписки из больницы до 2, иногда 3 месяцев, редко часть больных получает инвалидность III группы. После резекции желудка противопоказан тяжелый физический труд и работы, при которых невозможно соблюдать режим питания; допустим легкий физический, канцелярский и интеллектуальный труд.

Послеоперационное ведение больных с гастродуоденальными кровотечениями осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

1) Больные находятся в отделении интенсивной терапии.

2) Режим постельный до 4 - 5 суток, учитывая степень анемизации и объемы операции.

3) Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (в первые сутки составляет 3,0 - 4,0 л с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5 - 2 литров). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин, по 200 - 400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).

4) Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием состава и объема инфузионной терапии.

5) Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекции.

6) Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4 - 5 день - стол 1о и к концу 2-й недели - стол 1.

7) Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаются на 2 - 3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один на 4 - 5 день, остальные - на 10 день.

При дальнейшей реабилитации обязательно строгое соблюдения щадящего диетического и физического режимов в течение 6 - 8 месяцев. Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуется стационарное обследование (при обнаружении язвы плановая радикальная операция).

В послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу пилородуоденального стеноза необходимо пристальное внимание проявить к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.

Размещено на Allbest.ru