Обоснование диагнозов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Обоснование диагноза

Ведущим клиническим синдромом у больного является болевой синдром в грудной клетке, который проявляется давящими, сжимающими болями в области сердца и за грудиной, возникающими при физической (эмоциональной) нагрузке, длительностью до 15 минут и купирующиеся приемом нитроглицерина (или прекращением нагрузки). Данный болевой синдром характерен для приступа стенокардии напряжения.

Возникновение стенокардии при подъеме на 2-й этаж (или ходьбе до 500 метров) - соответствует 2 функциональному классу стенокардии (по Канадской классификации).

Наиболее вероятной причиной стенокардии у нашего больного является ИБС, что подтверждает пол, возраст, отягощенный наследственный анамнез, факторы риска (курение, ожирение), а также визуальные признаки атеросклероза (атерополя, arcus sinilis, ранняя седина волос, ксантомы и ксантелазмы). В анализах крови выявлено нарушение обмена холестерина (повышение общего холестерина за счет ЛПНП, снижение ЛПВП, высокий индекс атерогенности), что подтверждает наличие атеросклероза коронарных сосудов.

Учитывая данные анамнеза (инфаркт миокарда в 2003 г.), а также изменения на ЭКГ (рубец в задней стенке левого желудочка), можно говорить о наличии у пациента постинфарктного кардиосклероза.

Выраженная одышка при физической нагрузке (ходьба до 200 метров), наличие нарушений кровообращения по большому кругу кровообращения (отеки на ногах, увеличение печени), укладывается в функциолнальный диагноз НК - II Б ст. НК III ф. кл по NYHA).

Итак, клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф. кл, Постинфарктный кардиосклероз (и.м. 2003 г.), НК - II Б ст. НК III ф.кл по NYHA.

2. Гипертоническая болезнь

У больного имеется синдром артериальной гипертензии, который проявляется головной болью, головокружением, болями в области сердца и подтверждается объективно высокими цифрами АД до 160/100 мм. рт. ст.

При отсутствии клинических и инструментальных признаков симптоматических гипертоний (эндокринные, почечные, гемодинамические, центрального генеза при поражении ЦНС), можно думать о наличии у пациента эссенциальной гипертонической болезни.

(Или: у нашего больного нет признаков вторичных симптоматических гипертоний, развивающихся при эндокринных, почечных, гемодинамических или церебральных заболеваниях).

При обследовании выявлено поражение органов-мишеней: гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ и Эхо - КГ (толщина стенки левого желудочка более 1,1 см.), изменение глазного дня (Симптом Саллюс -3), микроальбуминурия в анализе мочи - это свидетельствует о развитии

II стадии гипертонической болезни.

Цифры АД до 160/110 мм. рт. ст. - указывают на 3 степень повышения АГ.

Наличие таких факторов риска как ожирение, возраст старше 50 лет, курение, отягощенная наследственность - указывает на III степень риска ГБ.

Выраженность одышки при ходьбе в гору укладывается в 1 степень НК, 1 ф. кл. по NYHA.

Итак, клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь, II стадии, АГ - 3 степени, риск III степени. НК 1 ст, 1 ф.кл.

3. Остеоартроз

Ведущим в клинике является суставной синдром, проявляющийся поражением крупных суставов, постепенным началом заболевания, механическим ритмом боли, стартовыми болями, деформацией суставов, крепитацией в суставах при движении, хрустом, ограничением объема движений, быстрой утомляемостью, что позволяет выставить остеоартроза.

Количество вовлеченных суставов ___ позволяет выставить полиостеоартроз (олигоартроз, моноартроз).

Наличие узелков Гебердена: да (нет) определяет узелковый (безузелковый) тип.

Течение заболевания: по характеру нарастания деформации в пораженных суставах и вовлечению в патологический процесс новых суставов медленно-прогрессирующее (быстро прогрессирующее)

R признаки:

1 R ст.: подозрение на сужение суставной щели.

2 R ст.: субхондральный склероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели менее 50% её протяженности.

3 R ст.: множественные остеофиты, сужение суставной щели более 50% её протяжения, субхондральный склероз.

4 R cт.: полное исчезновение суставной щели, деформация суставов

Функциональная недостаточность суставов:

1 ст.: отсутствует ограничение функции суставов.

2 ст. ограничение функции незначительное с сохранением профессиональных навыков и самообслуживания;

3 ст.: сохранение возможности самообслуживания, утрата профессиональной трудоспособности;

4 ст.: самообслуживание утрачено, нуждается в постороннем уходе.

Признаки реактивного синовиита в коленных суставах свидетельствуют о развитии вторичного синовиита.

На основании вышеизложенного выставлен клинический диагноз: остеоартроз, полиостеоартроз, узелковая форма, (узелки Гибердена), медленно-прогрессирующее течение, 3 R ст. НФ - 2 ст.

Осл: вторичный синвит правого коленного сустава.

Диагностические критерии остеоартроза:

1. Боль в суставах (тазобедренные, коленные, первый плюснефаланговый, дистальные межфаланговые) в конце рабочего дня и в первую половину ночи (3 балла).

2. Усиление боли при физической нагрузке и ослабление ее в покое (3 балла

3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Бушара и Гебердена), (4 балла).

4. Рентгенологические признаки: сужение суставной щели - 2 балла; подхрящевой остеосклероз -5 баллов; остеофитоз - 6 баллов.

При наличии 8 баллов и более диагноз определенный.

При наличии 4-7 баллов диагноз вероятный.

ишемический пневмония остеоартроз гипертонический

4. Пневмония

Жалобы больного на кашель, боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания - говорят о патологии легочной системы.

При физикальном исследовании у нашего пациенты выявляется синдром плотной легочной ткани в 8 сегменте правого легкого: укорочение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, здесь же выслушиваются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом обследовании в S 8 справа выявлена инфильтрация легочной ткани.

Учитывая острое начало заболевания после переохлаждения, можно думать о наличии пневмонии у нашего больного.

Начало заболевания в домашних условиях говорит о внебольничной пневмонии.

Выраженность симптомов интоксикации (слабость, потливость, лихорадка до 38 ⁰ С), а также изменения в анализах крови (СОЭ - 30 мм/час, СРБ 28 и т.д.) - свидетельствуют о средней степени тяжести течения пневмонии.

Одышка при ходьбе по лестнице, а также типичные изменения рестиктивного характера на спирограмме, укладываются во 2 степень дыхательной недостаточности.

Итак, клинический диагноз: Внебольничная пневмония (если есть этиология - указать), в S 8 правого легкого, средней степени тяжести, ДН 2 ст.

5. Ревматоидный артрит

У нашего больного ведущим является суставной синдром воспалительного ритма боли. При обследовании выявлены Диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Утренняя скованность не менее одного часа.

2. Артрит трех и более суставов.

3. Артрит суставов кистей - проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые в течение минимум 6 недель.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

Учитывая длительность болезни более 1 года при наличии развернутой характеристики РА, можно думать о развернутой стадии заболевания.

(- очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев;

- ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев - 1 год;

- развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии развернутой характеристики РА;

- поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более при выраженной деструкции мелких и крупных суставов и наличии осложнений).

Наличие эрозий (с использованием рентгена, МРТ, УЗИ) говорит об эрозивном РА (или неэрозивном).

РФ - позитивны (негативный), АЦЦП - позитивный (АЦЦП - негативный),

Активность воспаления соответствует 2 - средней степени DAS 28 - 3,2

0 - ремиссия (DAS 28 меньше 2,6)

1 - низкая (DAS 28 от 2,6 до 3,2)

2 - средняя (DAS 28 от 2.6 до 5.1)

3 - высокая (DAS 28 более 5,1)

Рентген суставов имеет признаки 3 стадии процесса

(I - околосуставной остеопороз;

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии подвывихи в суставах;

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Указание рентгенологической стадии РА должно быть основано на данных рентгенологического исследования, проведенного не более 12 месяцев назад.)

НФС - Ш ст.

(I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II - сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

III - сохранено самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность)

Итак, клинический диагноз:

Ревматоидный артрит, развернутая стадия, эрозивный, серопозитивный по РФ и АЦЦП. Активность средней степени (DAS 28 - 4,8). Ш R - ст.

НФС - III степени. Ревматоидные узелки.

Размещено на Allbest.ru