Лечение гипертонической болезни II стадии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самарский Государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой доктор медицинских наук,

профессор Фатенков О.В.

Преподаватель: асистент Галкина Мария Анатольевна

Куратор: студентка 410 группы Пяткина Н.В.

История болезни

Ляпко Вера Васильевна, 65 лет

Клинический диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, II cтепень, 4 риск

Сопутствующие заболевания: Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана - тяжёлая. Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз. Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки

Осложнения: Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца

Самара 2015

Общие сведения о пациенте

1. Ляпко Вера Васильевна

2. Возраст: 65 лет (1950 г.р.)

3. Место работы: пенсионер

4. Место жительства: г. Самара, Железнодорожный р-он, Революционная 156-41

5. Дата поступления: 16.11.2015

6. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск развития 4.

Жалобы, предъявляемые БОЛЬНЫМ

На момент поступления пациентка жалуется на интенсивные головные боли и тяжесть, преимущественно в затылочной и височной области. На головокружение при ходьбе, сопровождающиеся нарушением зрения в виде мелькания пелены, общую слабость.

На момент курации пациентка жалуется на лёгкие головные боли давящего характера в затылочной области, общую слабость.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2010 года, когда впервые появились жалобы на мелькание мушек перед глазами, возникающие преимущественно после поднятия тяжестей, стресса, боли купировались самостоятельно, повышение артериального давления периодически до 160х100 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в поликлинику №13 по месту жительства, был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь.

Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: эналаприл, конкор, кардикет. Лечение получала регулярно.

С 2005 года жалуется на перебои в работе сердца, сердцебиение, на одышку в покое. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику №13 по месту жительства, был поставлен диагноз сочетанный аортальный порок без преобладания. Недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

В 2006 году появились жалобы на отеки на ногах, появляющиеся к вечеру. гипертонический медикаментозный заболевание

16.11.15 года у больной наступило ухудшение состояния: появилась одышка, пелена перед глазами. Появились интенсивные головные боли и тяжесть, преимущественно в затылочной и височной области. Пациентка вызвала бригаду скорой помощи и была госпитализирована в Клиники СамГМУ в отделение факультетской терапии. Цифры АД - 160 и 100 мм.рт.ст. На момент курации состояние пациентки улучшилось - головокружение, нарушение зрения- отсутствуют, головные боли и - уменьшились, одышка в покое не беспокоит. АД снизилось до 140 и 85 мм.рт.ст.

ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий вид

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астенического типа. Температура тела 36,7^оС. Рост = 167 см. Вес = 54 кг .

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа эластична, сыпи нет. Варикозного расширения вен не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налета.

Подкожная клетчатка

Подкожно жировая клетчатка развита недостаточно (толщина кожной складки под лопаткой 1см). Отеков нет.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 3-5 мм, мягкие, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.

Мышцы

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные.

Кости

Кости развиты соответственно полу и возрасту. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет. Подвижность в норме, походка естественная.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Глазные щели округлые. Косоглазия, нистагма не выявлено. Реакция на свет сохранена. Речь внятная. Походка обычная, координация движений не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива.

Зрение вблизи ослаблено.

Органы дыхания

Грудная клетка астенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы задействованы. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхательных движений 17 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких слева и справа составляет 4 см. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку VII шейного позвонка.

При горизонтальном исследовании больного нижние границы легких определяются:

Линия перкуссии	Справа	Слева
L. parasternalis	верхний край VI ребра	верхний край VI ребра
L. medioclavicularis	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
L. axillaris anterios	нижний край VII ребра	нижний край VII ребра
L. axillaris media	нижний край VIIIребра	нижний край VIIIребра
L. axillaris posterior	нижний край IX	нижний край IX
L. scapularis	нижний край X ребра	нижний край X ребра
L. paravetebralis	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочной звук.

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений 112 в минуту, пульс на обеих руках разный. Ритм неправильный. На правой и левой руке пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. На левой руке пульс 108 ударов в минуту, на правой руке: 106 ударов в минуту. Артериальное давление: 140 и 85 мм. ст. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца

Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии; площадь толчка локализованная, средней силы, характер положительный. Сердечное дрожание определяется в области верхушки сердца; в зоне второго межреберья справа от грудины. Правожелудочковый толчок пальпируется в IV межреберье справа от грудины.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:

-правая - в 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.

-верхняя - в 3 м/р по левой окологрудинной линии.

-левая - в 5 м/р по левой среднеключичной линии. Отмечается смещение относительной тупости влево.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины, ширина 6 см.

При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях («пляска каротид»). Симптом Мюссе положительный. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Аускультация сердца

Тоны сердца тихие, неритмичные, I тон на верхушке сердца ослаблен, выслушивается высокочастотный дующий пансистолический шум.

В зоне второго межреберья справа от грудины выслушивается ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум чётко проводится на сонные артерии.

II тон усилен над легочной артерией. Патолоический шум выслушивается в левой подмышечной впадине.

в IV точке аускультации выслушивается III тон, который увеличивается на вдохе, выслушивается высокочастотный шум. (Сильнее, чем в I точке аускультации).

В V точке аускультации выслушивается грубый шум (самый громкий и длительный).

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Живот правильной конфигурации, симметричный. Видимой перистальтики нет. Расширения подкожных вен нет. Видимых грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Обхват талии 60 см.

Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка ненапряженная, безболезненная. Грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного слегка подвижного валика; слепая кишка, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову составляют 10, 9 и 8 см. Пальпируется край печени: мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Гепатолиенальная система

Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй прямой размер 8 см, третий косой размер 6 см.

Пальпация печени: нижний край не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезёнка: Перкуссия селезёнки: длинник: - 6 см, поперечник: - 4 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Органы мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Припухлости и отеки в поясничной области не обнаружены.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Перенесённые заболевания, Травмы, ранения, операции

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Перенесённые операции - мастэктомия.

СЕМЕНЫЙ АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ

Мать и сестра страдают гипертонической болезнью. Бабушка по папиной линии скончалась от осложнений инфаркта миокарда.

Наследственные заболевания - врожденные аномалии развития, психические заболевания пациент отрицает. Отягощенность анамнеза - алкоголизм, туберкулез, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания пациент отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные препараты в виде отека Квинке на димедрол, пенициллин. Гемотрансфузии не было.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

В настоящее время пенсионерка. Работала бухгалтером, спортом не занималась. Работа на даче, поднимала тяжести. Проживает в благоустроенной квартире. Диет придерживается всегда, исключает из рациона тяжелую пищу (жареное, острое, копченое). Не курит. Замужем с 22 лет, 2 детей. Менструации начались в 13 лет, нерегулярного характера. Климакс наступил в 56 лет.

Дифференциальный диагноз.

Первый этап дифференциально-диагностического поиска.

На основании жалоб больного, головную боль давящего характера в затылочной и височной области, ощущение пелены перед глазами, общую слабость, а так же данных анамнеза (начало заболевания с 2010 года, постоянное повышение артериального давления до 160/100 , наличие в семье родственников с гипертонической болезнью - отягощённость семейного анамнеза, и методов физикального обследования (смещение левой границы относительной сердечной тупости, акцент II тона над аортой) я предполагаю у пациентки артериальную гипертензию.

На основании жалоб больного, а также данных анамнеза и физикальных методов исследования я выделяю в качестве ведущего синдрома артериальную гипертензию.

Синдром артериальной гипертензии встречается при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитома, хроническом пиелонефрите, тиреотоксикозе и первичной гипертонической болезни.

1) Синдром Иценко-Кушинга, для которого характерна следующая клиническая картина: ожирение туловища (отсутствует), лунообразное лицо (отсутствует - лицо овальной формы), кровоподтеки (отсутствуют), атрофия мышц (отсутствует), отеки (присутствуют - преисущественно на голенях в вечернее время), стрии (отсутствуют), угри (отсутствуют), остеопороз (отсутствует). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только отеки. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить.

2) Феохромоцитома, для которой характерна следующая клиническая картина: тяжелые симпатические кризы (отсутствуют), приступы сердцебиения (присутствуют - но в последнее время (около 4-6 месяцев) пациентка не предъявляет жалоб, связанных с ними), профузные поты (отсутствуют), ортостатическая гипотония (отсутствует - у пациентки гипертония, не являющаяся ортостатической), похудание (присутствует), нарушение толерантности к глюкозе (отсутствует). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только приступы сердцебиения и похудание. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить. Для уточнения диагноза можно провести КТ надпочечников.

3) Для артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите характерно наличие жалоб: на тяжесть и ноющую боль в пояснице (отсутствуют), периодическое повышение температуры (отсутствуют), учащенное мочеиспускание, особенно в ночные часы (отсутствуют), отеки (присутствуют). В анамнезе у пациентов с хроническим пиелонефритом часто фигурируют ранее перенесенные острый гломерулонефрит, нефропатия беременных и другие заболевания, вызываемые гемолитическим стрептококком. (отсутствуют). При физикальном методе исследования при хроническом пиелонефрите положителен симптом Пастернацкого (отсутствует). Из перечисленных симптомов у данной пациентки присутствуют только отёки. Но отёки почечного характера наблюдаются преимущественно на лице, а у нашей пациентки они на голенях. Следовательно, на основании данных анамнеза, жалоб и физикального обследования можно исключить диагноз хронического пиелонефрита на данном этапе. Для полного исключения почечной патологии можно провести УЗИ почек, исследование ОАМ (характер мочевого осадка и бактериологического исследования).

4) Для диффузного токсического зоба характерно: увеличение щитовидной железы, сопровождающееся раздражительностью, плаксивость (отсутствует), повышенная возбудимость, потливость (отсутствует), нарушение сна, тремор пальцев и кончика языка (отсутствует), гиперреактивность сухожильных рефлексов, экзофтальм (отсутствует) ; повышение АД, сопровождающееся болями в животе, учащенным кашицеобразным стулом, тошнотой, рвотой, жаждой (отсутствуют), снижением массы тела (присутствуют) . Таким образом, на данном этапе дифференциально-диагностического поиска можно исключить диффузный токсический зоб. Для полного исключения диагноза можно провести анализ на тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин).

5) Первичная гипертония, для которой характерна следующая клиническая картина: появление в возрасте свыше 47 лет (присутствует - впервые заболевание у пациентки проявилось в 2010 г.), головные боли (присутствуют - пациентка предъявляет жалобы на их регулярность), головокружения (присутствуют - у больной они наблюдаются регулярно), тошнота (отсутствует - пациентка не обозначает ее в своих жалобах), появление «мушек», потемнения или пелены в глазах (присутствует - пациентка отмечает, что проявляется данный признак при резком изменении положения тела или подъема с кровати). У данной пациентки присутствуют почти все описанные признаки, следовательно, именно этот диагноз следует идентифицировать, как правильный.

Вывод: в качестве наиболее правильного диагноза предварительно следует выбрать первичную гипертонию.

Предварительный диагноз

Основное заболевание:

ИБС. Гипертоническая болезнь II стадия II степень IV риск.

Сопутствующие заболевания:

Сочетанный порок аортального клапана. Недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на ВИЧ

4. Микрореакция на сифилис

5. Кал на я/г

6. Б/х анализ крови (белок, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, ионы Na, Cl, К; холестерин, липидный спектр (ЛПНП, ЛПВН, КА, триглицериды, глюкоза))

7. ЭКГ

8. ЭхоКГ

9. УЗИ почек

10. Анализ крови на гормоны (АКТГ, кортизол)

11. Рентгенография органов грудной клетки

12. Консультации специалистов: терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, невролога.

1. Общий анализ крови от 10.11.2015 г.:

Гемоглобин - 126 г/л

Эритроциты - 6,1 х 10¹²/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты - 5,7 х 10⁹/л

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 6

Сегментоядерные - 63

Лимфоциты - 14

Моноциты - 5

СОЭ - 6 мм/ч

(Показатели ОАК не выходят за пределы нормы)

2. Общий анализ мочи от 10.11.2015 г.:

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Прозрачность - прозрачная

Плотность - 1,017 г/л

pH - 5,5

Удельный вес - 1012

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 3 в поле зрения

Белок - 0,53 г

Глюкоза - отсутствует

Соли - отсутствуют

(Показатели ОАМ не выходят за пределы нормы)

3. Биохимический анализ крови от 10.11.2015 г.:

Общий белок - 90 ммоль/л

Холестерин - 7 ммоль/л

Альбумины - 45 г/л

Глобулины - 35 г/л

Мочевина - 9,9 г/л

СКФ - 119 мл/мин/1,73мІ

Билирубин общий - 15 мкмоль/л

Билирубин прямой - 3 мкмоль/л

Билирубин непрямой - 12 мкмоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

АЛТ - 30 Ед/л

АСТ -29 Ед/л

(Показатель холестерина выше нормы, уровень сахара - верхняя граница нормы)

4) Микрореакция на сифилис от 10.11.2015 г.: отрицательное.

5) Кал на яйца-глисты от 17.11.15

Яйца глистов не обнаружены

7. ЭКГ от 05.10.2015 г.: синусовый ритм, нарушение процесса реполяризации, гипертрофия левого желудочка.

Ритм несинусовый.

· Вольтаж удовлетворительный. ЭОС не отклонена.

· ЧСС 142 в уд. в минуту.

· высокие зубцы RV5, RV6.

· глубокие зубцы SV1, SV2 - при незначительной гипертрофии левого желудочка.

· ЭКГ имеет вид rS R<S) в отведении v1, v2. при гипертрофии правого желудочка

· Нет волн P

· появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR неодинаковые.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, гипертрофия правого желудочка, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. (ЧСС 142 уд. мин.)

7. ЭхоКГ: Дегенеративные изменения аортального клапана выраженной степени. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Гипертрофия левого желудочка небольшой степени. Недостаточность митрального клапана умеренная, трикуспидального клапана - тяжёлая. Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз.

8. Исследование кала на яйца гельминтов от 10.11.2015 г.: яйца гельминтов не обнаружены.

9. Осмотр окулиста: Хрусталик мутный частично.

Глазное дно: Диск зрительного нерва розовый, контуры чёткие,

Сосуды глазного дна: Вены расширенные, извитые, неравномерного калибра, артерии суженные, извитые.

Заключение офтальмолога: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Второй этап дифференциально-диагностического поиска

Ранее я предполагала у пациентки артериальную гипертензию. Данное предположение подтвердилось после проведения дополнительных методов исследования. На электрокардиограмме наблюдаются признаки гипертрофии левого желудочка. Заключение ЭхоКГ подтверждает гипертрофию левого желудочка.

1. Первичный альдостеронизм характеризуется неизмененным ОАК (присутствует - все показатели не изменены - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, цветовой показатель и СОЭ в пределах нормы), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л) и гипоизостенурией (отсутствует - плотность =1,017 г/л, что соответствует норме). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только неизмененный ОАК и протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить.

2. Синдром Иценко-Кушинга характеризуется лейкоцитурией (отсутствует - лейкоциты =3 в поле зрения, что соответствует норме), гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л), лимфопенией (отсутствует - лимфоциты =14, что соответствует норме), нейтрофильным лейкоцитозом (отсутствует - лейкоциты =5,7 х 10⁹/л, что соответствует норме), увеличением СОЭ (отсутствует - СОЭ =6 мм/ч, что соответствует норме) и повышением активности АЛТ и АСТ (отсутствует, норма АЛТ =7-35 Ед/л, АСТ =5-40 Ед/л). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только гиперхолестеринемия, протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить.

3. При хроническом пиелонефрите в анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, незначительная протеинурия, почечный эпителий, гиалиновые цилиндры, бактерии. Кроме того, при обострении хронического пиелонефрита характерно умеренное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, положительная реакция на С-реактивный белок, увеличение мукопротеинов, серомукоида и сиаловых кислот.

У пациентки в анализе мочи отклонений от нормы не обнаружено: 3 лейкоцита в поле зрения, протеинурия. В анализе крови скорость оседания эритроцитов в пределах нормы, остальных признаков не отмечается.

Следовательно, диагноз хронического пиелонефрита можно исключить.

4. Первичная гипертония характеризуется гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭхоКГ (присутствует), небольшой протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л). У данной пациентки присутствуют все описанные признаки, следовательно, именно этот диагноз следует идентифицировать, как правильный.

Вывод: в качестве наиболее правильного диагноза предварительно следует выбрать первичную гипертонию.

План лечения

1. Режим общепалатный.

2. Диета - стол №10.

3. Медикаментозная терапия:

Rp: Magnii sulfatis 25%-5 ml

D.S. Внутримышечно при гипертоническом кризе.

Обладает седативным, гипотензивным, вазодилатирующим, противосудорожным, антиартимическим действием.

Rp: Enalaprili 0,01

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Снижает артериальное давление.

Rp: Bisoprololi 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

B1-адреноблокатор. Урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда.

Rp: Arifoni retard 0,0015

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день, утром.

Антигипертензивный препарат, диуретик. Тиазидоподобный диуретик.

Rp: Atorvastatini 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Снижает синтез и уровень холестерина, липопротеинов.

Rp.: Cardiomagnyli 0,075+0,0152

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Комбинированный препарат (антиагрегант), содержащий ацетилсалициловую кислоту и магний.

Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2

D. S. По 1 таблетке 3 раза в день c постепенным уменьшением до 1 таблетки в день.

Антиаритмический препарат.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь II стадия, II cтепень, 4 риск.

Сопутствующие заболевания: Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза.

Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана - тяжёлая. Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз. Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Осложнения:

Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, 4 риск ставится на основании:

Жалоб больной на головокружение, головную боль, ощущение пелены перед глазами, подъем артериального давления до 160/100 мм рт ст.

Анамнеза. Начались симптомы с 2010, когда впервые почувствовала головную боль, головокружение, и заметила подъем артериального давления в среднем до 160/100 мм рт ст.,

Данных физикальных методов исследования. Смещение левой границы относительной сердечной тупости и левожелудочкового толчка кнаружи (в 5 межреберье по среднеключичной линии). При аускультации акцент II тона над аортой.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ-признаки, ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

II стадия ставится на основании поражения органов-мишени - гипертрофия левого желудочка (данные ЭКГ, Эхо-КГ);

При исследовании органа зрения выявлено: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, что подтверждает поражение сетчатки как органа-мишени.

На Эхо-КГ выявлено: Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз, что подтверждает поражение сердца как органа-мишени.

II степень ставится на основании степени повышения артериального давления- 160/100 мм рт ст.

4 риск ставится на основании наличия следующих факторов риска: общий холестерин выше нормы, гипертрофия левого желудочка, поражение сетчатки, сердца. Возраст 65 лет, наследственная предрасположенность.

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма поставлен на основании:

Жалоб - перебои в работе сердца, головокружение, усталость.

Данных физических и инструментальных методов -- на ЭКГ ритм несинусовый, ЧСС 112 ударов в минуту, отсутствие волн P и появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR разные.

При аускультации ритм неправильный, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Пульс на правой руке: 108, на левой 106.

Дефицит пульса.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза ставится на основании:

- Данных физикальных методов исследования: При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях («пляска каротид»). Симптом Мюссе положительный.

- объективных и инструментальных исследования: ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум чётко проводится на сонные артерии.

Недостаточность митрального клапана умеренная ставится на основании: - жалоб пациентки на одышку в покое.

- объективных и инструментальных исследования: Сердечное дрожание определяется в 1 точке аскультации. Ослабление 1 тона на верхушке левого желудочка, пансистолический шум в 1 точке аускультации. Шум проводится в левую аксилярную область.

Недостаточность трикуспидального клапана - тяжёлая ставится на основании:

- жалоб пациентки на одышку в покое.

- объективных и инструментальных исследования: в IV точке аускультации выслушивается 3 тон. Прослушивается высокочастотный шум. Признак лёгочной гипертензии - акцент II тона.

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхо-КГ признаки недостаточности трикуспидального клапана.

Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией ставится на основании:

- объективных и инструментальных исследования: пальпация правожелудочкого толчка в 4 межреберье справа от грудины.Признак лёгочной гипертензии - акцент II тона.

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ имеет вид rS R<S) в отведении v1, v2. при гипертрофии правого желудочка.

Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз ставится на основании

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Эхо-КГ признаки присутствуют.

Диагноз Гипертонический криз от 16.11.2015 ставится на основании:

- Жалоб пациентки на резкое ухудшение самочувствия, усиление головной боли, головокружения, головокружение сопровождающиеся нарушением зрения в виде «пелены» перед глазами.

- Данных физикальных методов исследования: Повышение АД до 160/100 мм рт ст.

Диагноз: Гипертрофия левого желудочка сердца поставлен

-На основании объективных и инструментальных исследований. При объективном осмотре выявлено, что левая граница относительной тупости сердца расположена в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

- высокие зубцы RV5, RV6 (больше RV4) - признак гипертрофии левого желудочка);

- глубокие зубцы SV1, SV2 на ЭКГ.

На ЭхоКГ выявлена небольшая гипертрофия левого желудочка.

Дневники

18.11.15

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль в затылочной и височной области давящего характера.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное.

ЧСС 112 в мин, АД 140/85 мм рт ст., тоны сердца тихие, ритм неправильный.

ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, не изменен.

Диурез безболезненный, не изменен

19.11.15

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, незначительную

головную боль, головокружение. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное.

ЧСС 110в мин,АД 140/70 мм рт ст., тоны сердца тихие, ритм неправильный.

ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, не изменен.

Диурез безболезненный, не изменен.

20.11.15

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное.

ЧСС 110 уд. в мин. АД 140/80 мм рт ст, тоны сердца тихие, ритм неправльный

ЧДД 20 в мин. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, не изменен.

Диурез безболезненный, не изменен.

Выписной эпикриз

Ляпко Вера Васильевна, 65 лет, пенсионерка

Дата поступления: 16.11.2015

Дата выписки: 27.11.2015

Ляпко Вера Васильевна, 65 лет, поступила Клиники СамГМУ госпитализацией Скорой помощи с диагнозом «Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, 4 степень риска. Гипертонический криз от 16.11.2015 г.

Проведенное лечение: стол №10. Magnii sulfatis 5ml в/м, Enalaprili 0,01, Bisoprololi 0,01, Atorvastatini 0,01, Arifoni retard 0,0015.В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: снизилось артериальное давления, прошла головная боль, головокружение.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: неблагоприятный

Рекомендации:

1. Наблюдение участкового терапевта; кардиолога, эндокринолога, окулиста

2. Контроль АД.

3. Контроль веса, гиполипидемическая бессолевая диета.

4. Ежедневные занятия лечебной физкультурой.

5. Продолжение приема препаратов:

Rp: Enalaprili 0,01

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Bisoprololi 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Atorvastatini 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Actrapidi HM 37 МЕ

D.S. Подкожно, после каждого приема пищи.

Rp: Cardiomagnili 0,075+0,0152

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

Выписывается без больничного листа о нетрудоспособности (не требуется).

Размещено на Allbest.ru