Роды самопроизвольные в переднем виде затылочном предлежании в сроке 38 недель и 6 дней беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г. СЕМЕЙ

Кафедра медицина катастроф, акушерства и гинекологии

История родов

Диагноз предварительный: Беременность 38 недель и 5 дней. Первый период родов. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

Диагноз окончательный: Роды самопроизвольные в переднем виде затылочном предлежании в сроке 38 недель и 6 дней беременности.

Дата курации: с 10.09.15г. по 14.09.15г.

Куратор Базуллинова Ж.К. 431 группа

Преподаватель: Гамзаева С. М.

Семей 2015

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О. роженицы:

2. Возраст: 25лет

3. Национальность: казашка

4. Место работы: средняя школа №11

5. Место жительства: г. Семей

6. Дата и время поступления в родильное отделение клиники: 10.09.15. 18:00

7. Дата и время начала курации: 10.09.15 18:00

8. Место наблюдения во время беременности (СВА, женская консультация)

2. Жалобы

При поступлении: жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 10.09.15. в 18:00. Околоплодные воды целы.

На момент курации: жалобы отсутствуют.

3. Анамнез жизни

Родилась 1989году с 6 лет пошла в школу. Имеет высшее педагогическое образование. В настоящий момент работает преподавателем в школе. Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

Живет в 3-х комнатной квартире с семьей. Питание и условия проживания хорошее.

Перенесенные и имеющиеся на момент курации заболевания исключает. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии не было.

4. Специальный анамнез

1. Менструальная функция: Менструации с 13 лет, установились не сразу- срок установления регулярных менструаций через 3 месяца, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные. Дата последней менструации 10.12.15 по 15.12.15.

Гинекологические заболевания эрозия шейки матки

2. Детородная функция:

Половая жизнь с 21 лет, замужем. Брак 1, зарегистрирован.

На 4 году половой жизни наступила первая беременность.

Применение методов контрацепции: кок и презервативы

Настоящая беременность первая. Аборты и выкидыши отрицает.

3. Течение настоящей беременности: дата взятия на учет 18 февраля 2015г., срок беременности при первой явке 9 недель, посещения женской консультации регулярные: 2раза в первой половине беременности, и 3 раза до момента поступления. Течение беременности по триместрам в 9 недель предъявляла жалобы на кашель. Дата первого шевеления плода 14 апреля 2015г.

5. Объективное исследование

Общее состояние удов. Вес 83.1кг. Рост 172 см. Температура тела 36.6

Далее:

1. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гипертензии не выявлены. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 81 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

2. Нервная система. Сон спокойный, настроение хорошее, страхов, опасения и раздражительности нет, память и речь не нарушены. На окружающую обстановку реагирует адекватно. С окружающими контактна. Интеллектуальное развитие соответствует уровню образования, припадков в анамнезе нет. Наличие головокружения, обмороков отрицает. Зрение и слух не нарушены. Зрачки не расширены, одинаковые, реакция зрачков на свет живая.

3. Сердечно-сосудистая система. ЧСС - 81ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД: правая рука - 110/70 мм.рт.ст, левая - 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации - тоны ритмичные, ясные.

4. Органы дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка симметрична, при пальпация безболезненна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации - везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких.

5. Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Тошноты, рвоты не отмечает. Живот безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный.

6. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Не определяются отеки на ногах, передней поверхности живота, лице.

6. Специальное акушерское исследование

1. Осмотр живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, расхождения мышц передней брюшной стенки нет, контуры матки.

2. Пальпация живота: невозбудима, безболезненна при пальпации. Окружность живота 91 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см.

3. Наружное акушерское исследование: Приемы Леопольда-Левицкого:

Цель: определить положение, позицию, вид и предлежащую часть плода.

Приемы: Первый прием: ладони обеих рук располагаем на дно матки, концы пальцев рук направлены друг другу, определяем положение плода (наличие или отсутствие крупной части его тела в дне матки) и высоту стояния дна матки над лоном.

Второй прием: кисти рук переводим со дна на боковые поверхности матки. Ладонными поверхностями кистей рук поочередно производим пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делаем заключение о позиции и о виде позиции плода.

Третий прием: определяем предлежащую часть плода, для этого ладонь правой руки устанавливаем на лоно, и пальцами рук захватываем предлежащую часть. Выявление плотной и баллотирующейся части говорит о головном предлежании, при выявлении мягкой, не баллотирующейся части - о тазовом предлежании.

Для проведения следующего приема исследующий встает лицом к ногам пациентки, справа от нее.

Четвертый прием служит для определения отношения предлежащей части ко входу в малый таз и применяется в родах. Кисти рук располагаем латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковой кости. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью плода и плоскостью входа в малый таз, определяем отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз.

отметить полученные собственные данные.

Вывод: положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть головка, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается ниже пупка, число сердечных сокращений в минуту 143 ритмичное, ясное.

4. Наружное тазоизмерение:

Размеры таза: описание проводимых исследований.

Полученные собственные данные:

Distantia spinarum- 26см

Distantia cristarum- 29см

Distantia trohanterica- 30см

Conjugata externa -22см

Крестцовый ромб:

Размещено на http://www.allbest.ru/

o 11*10 см

o угол наклона таза 600

o величина лонного угла 950

o высота лона 4 см.

Индекс Соловьева- 11см

5. Предполагаемый вес плода: привести не менее 3 способов определения.

по Жорданиа (ОЖ*ВДМ) = (включить собственные данные) = 3276гр.

плода по способу Стройковой, по формуле: Х =

Вес женщины в граммах/на константу (в зависимости от веса) + (ОЖ*ВДМ)

2= 3524 гр.

плода по методу Якубовой (первородящая, головное предлежание, целые околоплодные воды)

масса плода = (ОЖ+ВДМ) *100/4 = 3175 гр.

по Джонсону: (ВДМ-11) *155= 3875гр.

6. Осмотр наружных половых органов: 10.09.15 18:30

Наружные половые органы развиты без особенностей. Строение больших и малых половых губ в норме, наличие патологических изменений нет, состояние промежности без особенностей.

7. Исследование в зеркалах 10.09.15г. 18:30.

8. Наружные половые органы развиты по женскому типу, развитие нормальное, без особенностей, патологические изменения отсутствуют. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична; патологические изменения нет; выделения нормальные.

9. Влагалищное исследование 10.09.15. 18:30

Влагалище нерожавшей; состояние шейки матки в родах (укорочена, сглажена); открытие наружного зева на 2 см; край зева шейки матки средней толщины; плодный пузырь определяется; предлежит головка плода прижата ко входу в малый таз. Экзостозы, деформации малого таза не определяются. Мыс доступен.

7. Предварительный диагноз

Беременность 38недель и 5 дней. Первый период родов. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Осложнения беременности нет. Экстрагенитальная патология отсутствует.

8. Прогноз и план ведения родов

Прогноз родов: Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (25 лет), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3300-3400) планируется вести роды через естественные родовые пути.

План родов: роды вести через естественные родовые пути.

9. Анализ течения родов

І период родов (период раскрытия).

У курируемой женщины родовые схватки начались с 10.09.15 в 18:00

Запись дневников:

10.09.15г. 18:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -110/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие 2 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 2 поперечных пальца. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременность 38неделя и 5 дней, роды 1, первый период родов.

20:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту. Плодный пузырь цел.

22:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 79 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки 4 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременность 38 неделя и 5 дней, роды 1, первый период родов.

00:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 3-4 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

02:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 2 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/80 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 8 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 8 см. Излитие околоплодных вод. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, большим сегментом во вход малого таза. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременность 38неделя и 5 дней, роды 1, второй период родов.

4:00 Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на схватки потужного характера. Головной боли нет, зрение ясное. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Раскрытие шейки матки 10 см. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

Диагноз: беременность 38 неделя и 6 дней, роды 1, первый период родов.

II период родов (период изгнания) начался 11.09.15.04:20

04:20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на схватки потужного характера. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

Диагноз: беременность 38 неделя и 6 дней, роды 1, первый период родов.

04:35. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

04:50. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3420г, ростом 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов

Тепловая цепочка сохранялась.

Биомеханизм родов роды плод положение послеродовой

Ведение III периода родов. Активное ведение третьего периода. Послед родился на 5 минуте. Послед: послед цел. Размеры 25-20*3см. Пуповина длиной 60 см. Кровопотеря с последом 100 мл.

Третий период родов: 04:55 минут появились признаки отделения последа и послед выделился самостоятельно. Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см. При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.

Общая кровопотеря в родах 200 мл. АД одинаковое на обеих руках-110/70 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,80С.

Ведение раннего послеродового периода:

11.09.15 5:10 Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. АД 120/70, пульс 76 ударов в мин. Матка плотная, на уровне пупка. Выделения кровянистые, умеренные.

5:25 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., АД 110/70, живот мягкий, матка на уровне пупка, плотная, немного болезненная, выделения кровянистые в умеренном количестве, стул в норме.

5:40 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 77 уд/мин., АД 120/70, живот мягкий, матка на уровне пупка плотная, немного болезненная, выделения кровянистые в умеренном количестве.

5:55 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 76 уд/мин., АД 110/70, живот мягкий, матка на уровне пупка, плотная, выделения кровянистые в умеренном количестве.

6:25 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 80 уд/мин., АД 120/70, живот мягкий, матка на уровне пупка плотная, немного болезненная, выделения кровянистые в умеренном количестве.

6:55 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 75 уд/мин., АД 110/70, живот мягкий, матка на уровне пупка, плотная, выделения кровянистые в умеренном количестве.

7:00 Перевод в послеродовое отделение: состояние родильницы удовлетворительное, АД 120/80, пульс 81, матка в тонусе на уровне пупка.

Первичная обработка новорожденного.

1. Сразу после родов оцениваем состояние ребенка на руке в течение 30 сек. Если его состояние не вызывает опасения, сразу же, после обтирания теплой чистой пеленкой, укладываем на живот матери. На голову надеваем чистую, возможно, принесенную из дома, шапочку, на ножки - носочки. Мокрую пеленку убираем и накрываем ребенка сухой и чистой пеленкой и дополнительно одеялом.

2. Пуповина перерезается стерильными ножницами между 2мя зажимами после прекращения пульсации сосудов.

3. Первичный уход за новорожденным: оценка дыхания младенца и цвета кожных покровов каждые 15 минут в течение 1-го часа и каждые 30 минут в течение 2-го часа. Если кожа становится цианотичной или у него появляется затрудненное дыхание (<30 или >60 в/мин), дать кислород через маску и срочно вызвать неонатолога;

4. Измерение температуры тела ребенка электронным термометром через 30 минут после родов и перед переводом, если температура менее 36,5 С необходимо сменить пеленку, шапочку и носочки на теплые, принять дополнительные меры для согревания новорожденного (дополнительное укрывание одеялом вместе с матерью, обогревательная лампа над кроватью, где находится мать и ребенок и т.п.);

5. В конце первого часа закладывание мази в глаза новорожденного (тетрациклиновой или эритромициновой в индивидуальной упаковке); в конце 2го часа - повторно.

6. В конце 2го часа накладываем на пуповину пластиковый зажим, протирая пуповину стерильной марлевой салфеткой, пупочный остаток оставляется открытым, при этом ребенок находится в кожном контакте с матерью;

7. Взвешивание и измерение ребенка с соблюдением всех правил тепловой защиты;

совместный осмотр с неонатологом в конце 2-го часа, после чего ребенка переодеваем в чистую и сухую одежду (распашонки и ползунки) или пеленаем (тугое пеленание не рекомендуется) для перевода.

8. Предоставление информации о важности грудного вскармливания, особенно раннего прикладывания к груди, частоте кормлений, правилах прикладывания ребенка к груди, и при первых признаках готовности малыша к кормлению - помочь в первом прикладывании.

Произведены измерения ребенка через 2 часа: рост 54 см, вес 3600г

Общая продолжительность родов у курируемой пациентки:

І период: 10 часов и 20 минут.

ІІ период: 30 мин.

ІІІ период: 5 мин.

10. Заключительный диагноз

Роды самопроизвольные в переднем виде затылочном предлежании в сроке 38 недель + 6 дней беременности.

Осложнения беременности и родов нет.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания отсутствует.

Операция, оперативные пособия в родах нет.

11. Наблюдение за родильницей в позднем послеродовом периоде

11.09.15г. 10:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на уровне пупка. Характер лохий кровянистые.

11.09.15 14:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 77уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на уровне пупка. Характер лохий кровянистые.

11.09.15 18:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 75уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 1см.ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

11.09.15 22.00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 1 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

12.09.15 06:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 78уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 2 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

12.09.15 10:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 2 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

12.09.15 14:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 74уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 2 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

12.09.15 18:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 2.5 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

12.09.15 22.00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 2.5 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

13.09.15 06:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 3 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

13.09.15 10:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 3.4 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

13.09.15 14:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 3. 7 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

13.09.15 18:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 76уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 4 см. ниже пупка. Характер лохий кровянистые.

14.09.15 10:00 Жалобы отсутствуют. Оценка общего состояния удовлетворительно. ЧСС 73уд/мин. АД 110/70мм.рт.ст.Молочные железы мягкие, безболезненные, состояние сосков чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, стояния дна матки на 4 см. ниже пупка. Характер лохий сукровичные.

Температурный лист.

12. Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Данные обследования в акушерском стационаре за период курации.

2. Общий анализ крови от 10.09.2015:

3. эритроциты 3,5 * 1012/л

4. Hb 114 г/л

5. цп - 0,97

6. гематокрит - 36

7. тромбоциты - 210 *109/л

8. лейкоциты - 9, 8*109/л

9. Коагулограмма от 10.09.2015:

10. АЧТВ - 31 сек.

11. Протромбиновый индекс - 0,94

12. Фибрин - 26 г/л

13. Фибриноген А - 5,772 г/л

14. Фибриноген В - отрицательный

15. Биохимческий анализ крови от 10.09.2015:

16. Общий белок - 67 г/л

17. Альбумин - 36г/л

18. Билирубин общий - 11,9 ммоль/л

19. Мочевина 4,9 ммоль/л

20. Креатинин - 62 мкмоль/л

21. АлАТ - 14 ЕД/л

22. АсАТ - 15 ЕД/л

23. Калий - 4, 4 ммоль/л

24. Хлориды - 110 ммоль/л

25. Щелочная фосфатаза - 176 ед.

26. Сывороточное железо - 9,37 ммоль/л

27. Анализ крови на сахар от 10.09.2015; - 4, 2 ммоль/л

28. Данные о группе крови и резус принадлежности, результаты исследования на ВИЧ, RW взять из обменной карты беременной.

В женской консультации была взята кровь на RW: 18.02.15 отрицательная.

Кровь на ВИЧ от 18.0215. - отрицательная.

Анализ мочи по Зимницкому от 10.09.2015:

№порции Удельная плотность Количество мочи в мл

1. 1000 120

2. 1006 110

3. 1005 85

4. 1011 120

5. 1011 20

6. 1023 50

7. 1022 80

8. нет порции мочи

13. Эпикриз

Ф.И.О, 25 лет, находилась на стационарном лечении в родильном доме с 10.09.15 по 14.09.15 с диагнозом: самопроизвольные роды, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Первый паритет родов. Роды 11.09.15 вели через естественные родовые пути.

Информация о новорожденном мальчик массой 3420г, ростом 54 см, Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Проведено обследование:

1) Общий анализ крови 14.09.15г

Гемоглобин - 123 г/л (норма)

Эритроциты- 4,5 *1012(норма)

Цветной показатель-0,9 (норма)

Лейкоциты -9,5*109 (норма)

Сегментоядерные- 62 %(норма)

Эозинофилы-3% (норма)

Моноциты-4% (норма)

Лимфоциты -31% (норма)

СОЭ-15 (норма, н 2-15)

2) Общий анализ мочи 14.09.15г

Количество-70 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность -- прозрачная

Удельный вес -- 1018 (норма)

Белок -- 0,033 (норма)

Реакция -- кислая

Сахар -- нет

Эпителий -- 2-3 в п.з

Лейкоциты - 4-5 в поле зрения

Эритроциты - нет (норма)

3) Общий анализ мочи 14.09.15г

Количество-70 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность -- прозрачная

Удельный вес -- 1014 (норма)

Белок -- 0,033 (норма)

Реакция -- кислая

Сахар -- нет

Эпителий -- 4-5 в п.з

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Эритроциты - нет (норма)

Течение послеродового периода.

Проводилось лечение:

Активное ведение 3 периода

1.Rp: Oxytocini

Pro inject. 2 ml (10 ED)

D.t.d. №1

S. Вводить вм,

* Витамины

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в).

12. Рекомендации при выписке

1. Родильница в послеродовой период должна строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Постельное белье меняют каждые 2-3 дня. Питание кормящей женщины должно быть калорийным, сбалансированным, с включением витаминов и микроэлементов.

2. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе. Ежедневно заниматься гимнастикой, с целью научиться правильно и глубоко дышать, укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна. Соблюдать режим труда и отдыха, избегать поднятия тяжестей, спать не менее 8 часов в сутки, отдыхать днем.

3. Половую жизнь возобновлять не ранее, чем через 2 месяца.

4. Грудное вскармливание рекомендовано до 6 месяцев, далее по усмотрению.

5. Следующая беременность рекомендуется не ранее, чем через 2 года.

6. Была проведена консультация по послеродовой контрацепции, пациентка выбрала метод лактационной аминореи.

Размещено на Allbest.ru