Анализ абсессивно-компульсивного синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни по психиатрии

Анализ абсессивно-компульсивногой синдрома

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: Ч. А. К.

Возраст: 15 лет

Пол: мужской

Дата поступления: 18.12.2015

Место учебы: общеобразовательная школа, 8 класс

Дата курации: 23.12.2015

Диагноз при поступлении: другие обсессивно-компульсивные расстройства

Клинический диагноз на момент курации: абсессивно-компульсивный синдром

2. Жалобы больного

При поступлении

Больной жалуется на тревожность, страх перед уроками, в следствии чего пропускает их из-за неуверенности в себе, мыслей, тревожности. На пол пути к школе разворачивается и возвращается домой. Также жалуется на навязчивые мысли перед сном, тяжело встает утром, перепроверяет, все ли сделано в домашнем задании по несколько раз, остро переживает замечания с свой адрес.

На момент курации

В настоящее время помимо жалоб при поступлении больной предъявляет жалобы на дискомфортное состояние в школе, неудовлетворенность коллективом в классе, нежелание посещать школу из-за навязчивых мыслей и предчувствий о том, что может что-то случится.

Анамнестические сведения (из медицинской документации)

От первой беременности, протекавшей нормально, самостоятельных срочных родов, закричал сразу, вес при рождении 2400 г, рост 47 см. К груди приложен на 1-е сутки, выписан на 5-е.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина.

Данные о семье: семья полная, из 3-х человек: родители и обследуемый. Мать - инженер по планированию, здорова, отец - бригадир строительной бригады, здоров. Был период злоупотребления алкоголем. Наследственность отрицается.

Раннее детство: моторное развитие по возрасту, речевое - с задержкой.

Дошкольный период: детские учреждения посещал с 4-х лет, привыкал удовлетворительно.

Младший школьный период: в школу пошел с 7-ми лет по программе (1-4).

Первое обращение к психологу в возрасте 11 лет. На приеме предъявлял жалобы на частую смену настроения, отказался ходить в школу, связывая это с новым соседом по парте, который раздражал пациента и был весьма активным и шумным. В школе испытывал напряжение, тревожность за оценки, волновался при ответах, был склонен к тревожности. Со слов школьной характеристики критические высказывания со стороны взрослого воспринимал с внешним напряжением и снижением настроения. По мнению психолога тревожен, испытывает страх не соответствовать социальным требованиям ближайшего окружения, эгоцентричен, обидчив. Диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации у тревожной личности. Состояние субкомпенсации. Назначена седативная терапия по состоянию (атаракс 0.025 по 1 т/сутки в течение месяца) и стимулирующая терапия (глицин 0.01 по 1 т/3 раза в день под язык в течение месяца, биотредин 1 т/2 раза день в течение 15 дней).

В дальнейшем обращался к психологу в 2012 году и к психиатру в 2014, когда и получил рекомендации о госпитализации в 5-е отделение с предварительным диагнозом: Другие обсессивно-компульсивные расстройства у тревожной личности.

18.12.2015 г. добровольно поступил в 5-е отделение для обследования и уточнения диагноза.

Соматический статус

Соматическое состояние удовлетворительное. Рост 181 см. Вес 63 кг. Телосложение астеническое. Физическое развитие среднее, удовлетворительного питания. Объективно: кожные покровы и слизистые чистые, за исключением небольших высыпаний на лице в виде угревой сыпи. Инфекционной сыпи нет. Татуировок и рубцов не обнаружено. Патологических изменений по органам не выявлено.

Неврологический статус

Лицо симметричное, глазные щели равновелики, зрачки не расширены, равномерны, округлой формы, реакция на свет содружественная, походка устойчивая.

Психический статус

Пациент охотно идет на контакт, общается и вполне четко отвечает на поставленные вопросы. Внешний вид: аккуратно одет, причесан, ногти подстрижены. Поведение спокойное, при ответах на вопросы трет ладони друг о друга и трогает волосы, сидит спокойно в обычной позе. Речь развита по возрасту, словарный запас хороший. Заметны некоторые нарушения звукопроизношения и нечеткость речи. Внимание не нарушено, слушает собеседника, адекватно себя ведет и воспринимает информацию. Готов рассказывать о себе и о различных областях свой жизни, как дома, так и в школе. Говорит о школе, как о месте, которое ему неприятно, но в то же время точно не может сформулировать причину этой неприязни и связать с каким-либо событием или моментом свой жизни. Отмечает некоторых учеников, с которыми ему некомфортно общаться, но не объясняет конкретную причину, говоря просто, что они надоедают и не понимают, когда их просят отстать. Рассказывает об одном однокласснике, с которым может поговорить на отвлеченные темы, например об учебе и пройтись вместе домой из школы. На вопросы о каникулах, праздниках отвечает спокойно, без эмоций. Говорит, что это время для него такое же обычное, как и любое другое. В общем, эмоционально стабилен, мало улыбается, мимика в основном бедная, затрудняется привести примеры занятий, которые доставляли бы ему удовольствие, но говорит, что проявляет интерес к спортивному ориентированию, плаванию и хоккею.

В данный момент никаким видом спорта не занимается, но изъявляет желание начать. Во времени, пространстве и собственной личности ориентирован. Уровень интеллекта соответствует возрасту, результаты по учебе в школе хорошие, от сверстников не отстает, но и не опережает. Пациент отмечает, что его тревожат мысли и предчувствия о том, что может что-то произойти по пути в школу, в связи с чем, проявляет нежелание и неохоту идти туда и встречаться как с учителями, так и с учениками. Хотя в целом описывает обстановку в школе, как обычную. Испытывает беспокойство от разного рода мыслей, от которых не может избавиться или отвлечься. Заметна неуверенность в себе, нет интереса к другим людям, к сверстникам.

Про противоположный пол говорит, что либо девочка не нравится внешне, либо внутренне, в целом не нуждается в общении с противоположным полом. На многие вопросы отвечает: "Как у всех", "Обычно", про семью в том числе. Наблюдается некоторое безразличие в поведении и сниженная эмоциональная сфера. Не общителен в коллективе. К себе некритичен, скорее затрудняется оценить сложившуюся ситуацию.

3. Диагноз и его обоснование

психический диагностический медикаментозный клинический

Другие обсессивно-компульсивные расстройства. Основной синдром: Синдром навязчивых состояний. Сопутствующий синдром: субдепрессивный синдром.

Диагноз поставлен на основании жалоб на навязчивые мысли, действия и опасения, на тревожность, страх перед уроками, пропуски уроков из-за неуверенности в себе, мыслей, тревожности, на навязчивые мысли перед сном, тяжелый утренний подъем, на острые переживания по поводу замечаний с свой адрес.

В анамнезе указано первое обращение к психологу в возрасте 11 лет и поставлен диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации у тревожной личности. Состояние субкомпенсации. В дальнейшем после обращения к психологу в 2012 году и к психиатру в 2014 получены рекомендации о госпитализации в 5-е отделение с предварительным диагнозом: Другие обсессивно-компульсивные расстройства у тревожной личности.

В психическом статусе установлены навязчивые мысли и опасения на фоне сниженного настроения у пациента с личностными особенностями в виде ранимости и замкнутости. Выраженность патологических нарушений, а именно мнительность, сомнения, колебания и приводят к возникновению навязчивых состояний. В данном случае к расстройству школьно-социального функционирования подростка. Что указывает на вышеназванный диагноз.

4. Дифференциальный диагноз

Обсессивно-компульсивное расстройство в данном случае необходимо дифференцировать с неврозом навязчивых состояний, так как наиболее характерными для всех типов расстройств, относящихся к этой группе, являются навязчивости (обсессии) или компульсии. Среди всех навязчивостей наиболее часто встречаются фобии - навязчивые страхи. Проявляются фобии конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации.

Пациент подвержен навязчивым мыслям и тревоге, но конкретных фобий у него не выявлено. Вариант невроза, который можно предположить у данного пациента - это социальные фобии. Они часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих, что приводит к избеганию общественных ситуаций. Возникают у лиц с сенситивными чертами характера, для которых типичны мнительность, тревожность, застенчивость, робость. При этом социальные фобии проявляются рядом соматических симптомов, таких как покраснение лица, тремор рук, тошнота и др., которые отсутствуют у данного пациента.

Также следует отметить, что основу обсессивно-компульсивных расстройств составляют отвлеченные или образные навязчивости, а именно навязчивые мысли и размышления, что наблюдается у данного пациента. Как уже отмечалось, он жалуется на повторяющиеся обсессивные мысли, воспринимающиеся как бессмысленные, которые приходят на ум и вызывают попытку от них избавиться.

Еще один факт в пользу поставленного диагноза - это присутствие в жизни пациента навязчивых действий, которые выражаются в непрерывном контроле за предотвращением потенциально опасной, но маловероятной ситуации (по дороге в школу). Такие компульсивные действия не характерны для больных невротическими расстройствами, так как предпринимаемые ими действия не носят символического характера.

Защитные действия всегда конкретны и психологически понятны. Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, что является отличительной особенностью невротических навязчивостей. Все это дает основание остановиться на поставленном диагнозе.

Все неврозы имеют психогенный характер, должна предшествовать какая-либо психотравма

Размещено на Allbest.ru