Бронхиальная астма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

ФИО ребенка: С.Н.А.

Дата рождения: 2010г.

Возраст: 4 года 9 месяцев.

Кем направлен больной: врач по месту жительства

Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма.

Диагноз клинический (окончательный):

а) Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая.

б) Сопутствующий: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

в) Осложнения: нет.

2. Анамнез

Жалобы

Жалобы при поступлении на ежедневный сухой кашель, последнюю ночь - ночная симптоматика.

Сведения о развитии настоящего заболевания

Считается больной с февраля 2012, когда перенесла обструктивный бронхит. По этому поводу лечилась в ЦРБ с положительным эффектом. Повторный эпизод обструктивного бронхита в июле 2012 года. Было назначено лечение: ингаляции с амбробене, сироп лазолван внутрь. В начале августа 2012 года перенесла ОРВИ, обструктивный бронхит. По этому поводу получала антибактериальную терапию цефтриаксоном по 600 мг/сутки, супрастин внутрь, сироп корня солодки внутрь, щелочные ингаляции. После проведенного лечения сохранялось покашливание. В сентябре - повторный эпизод обструктивного бронхита. Лечилась по месту жительства, принимала виферон, зодак 5 мг/сутки, амбробене внутрь. На рентгенограмме органов грудной клетки от 09.10.2012 года патологии не выявлено. В сентябре на фоне ОРЗ повторный эпизод обструктивного синдрома, получала лечение: корень солодки, амбробене внутрь.

В октябре 2012 года консультирована пульмонологом, рекомендовано стационарное обследование. Стационарное обследование и лечение в педиатрическом отделении с 11.11.12 по 27.11.12 с диагнозом: Рецидивирующий обструктивный бронхит, период обострения; угрожаемая по бронхиальной астме, повышенный уровень общего иммуноглобулина Е 295 мед/мл. После выписки на амбулаторном этапе в течение 2-х месяцев получала пульмикорт по 125 мкг х 2 раза в день. На этом фоне сохранялся ежедневный малопродуктивный кашель без потребности в бронхолитиках. Контрольная госпитализация в педиатрическом отделении в марте 2013 года в периоде обострения. ИФА к гельминтам отрицательные, кожные аллергопробы отрицательные, уровень общего иммуноглобулина Е 109 мед/мл. Установлен диагноз смешанной среднетяжелой астмы.

В стационаре в течение недели потребность в пульмикорте в дозе 2000 мкг/сутки. После выписки в течение месяца получала пульмикорт 1000 мкг в сутки, затем в течение 4-х месяцев 500 мкг в сутки. Последнее стационарное обследование в ноябре 2013 года, астма контролируемая, кожные пробы отрицательные, на амбулаторный этап рекомендованы ингаляционные ГКС при ОРВИ. За 2014 год трижды возникала потребность в беродуале на фоне ОРВИ, редко свисты, кашель на физическую нагрузку. В декабре 2014 года осмотрена пульмонологом, назначен пульмикорт 500 мкг/сутки на 1 месяц с положительным эффектом, при отмене - вновь учащение эпизодов бронхообструкции. На момент поступления в течение 2-х недель получает пульмикорт в прежней дозе 500 мкг/сутки.

Сохраняется практически ежедневный дневной кашель, 21.02.2015 года отмечались ночные симптомы бронхиальной астмы. 22.02.2015 года планово госпитализирована в педиатрическое отделение с целью коррекции базисной терапии. Вечером 23.02.2015 года в стационаре появилось затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 38^оС. С жаропонижающей целью был дан ибуфен 7,5 мл внутрь, однократно. В течение часа температура снизилась до 37^оС. Была консультирована оториноларинголом и был поставлен диагноз: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. Назначено лечение: суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 раза в день внутрь, виферон 250 МЕ х 2 раза в день ректально, УВЧ-терапия. На фоне проводимого лечения в течение 5 дней состояние улучшилось, затруднение носового дыхания выражено умеренно, температура тела нормальная. С 25.02.2015 года беспокоит ежедневный приступообразный сухой кашель.

По этому поводу к назначенной терапии (серетид 25/250 мкг х 2 раза в день ингаляционно через спейсер и беродуал 10 капель 3 раза в день ингаляционно через небулайзер) был добавлен буденит 1000 мкг 2 раза в день ингаляционно через небулайзер. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, уменьшается выраженность бронхообструктивного синдрома и в связи с этим доза буденита 1.03.2015 года снижена до 500 мкг 2 раза в день ингаляционно через небулайзер.

бронхиальный астма заболевание

3. Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, 1 родов (1-ая беременность - медикаментозный аборт). Настоящая беременность протекала без особенностей. Роды срочные самостоятельные. Вес при рождении 3080 грамм, рост 51 см. Оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Закричала сразу, к груди приложена в родзале. Сосала активно. Состояние после рождения удовлетворительное. БЦЖ проведено в роддоме. Выписка из родильного дома на 5-ые сутки.

Естественное вскармливание до 2 лет. Прикорм введен с 6 месяцев в виде фруктового сока по 5 мл. В настоящее время питание рациональное, соответствует возрасту.

Психомоторное, физическое и половое развитие ребенка соответствует возрасту.

Профилактические прививки по календарю, р. Манту: 2011 год - 5 мм, 2012 год - 9 мм, 2013 год - 9 мм, 2014 год - 11 мм.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, рецидивирующие обструктивные бронхиты, пневмония в 4 месяца, гайморит, отит. На диспансерном учете у ЛОР-врача с диагнозом: гипертрофия лимфоглоточного кольца 2-3 степени, у кардиолога с диагнозом: малая аномалия развития сердца (аномальная хорда в полости левого желудочка). Операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен, кожные аллергические пробы отрицательные. У мамы лекарственная аллергия на бисептол, чихание при контакте с травами.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком осуществляется в полном объеме. Взаимоотношения в семье хорошие.

4. Объективное исследование

Общее состояние ребенка

Общее состояние удовлетворительное. T тела в подмышечной области 36.2^о С.

Масса - 18,3 кг, рост 107,0 см. Тип телосложения нормостенический. Физическое развитие соответствует возрасту, среднее, гармоничное. Сознание ясное. Положение естественное.

Кожные покровы чистые; сыпи, пигментных пятен, участков кровоизлияний нет; бледные, влажные, периоральный цианоз. Эластичность кожи нормальная, тургор тканей сохранен. Волосы и ногти в норме.

Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив чистые, влажные, бледно-розовые.

Подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно.

Видимых отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не увеличены.

Мышечная система развита достаточно, одинаково с обеих сторон.

Кости не деформированы.

Суставы безболезненны, не изменены, движения в полном объеме.

Органы дыхания

Голос звонкий.

Зев чистый, негиперимированный. Задняя стенка разрыхлена.

Миндалины увеличены, рыхлые, налетов нет.

Грудная клетка симметричная, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечаются. Форма грудной клетки нормальная.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.

Носовое дыхание затрудненно, отделяемое серозное.

Число дыхательных движений 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет.

Перкуторный звук коробочный.

Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует. При пальпации верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии, разлитой, средней силы, резистентный.

«Сердечный толчок» не определяется. Эпигастральная пульсация и загрудинная пульсация не выявлены. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой не определяется.

Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту:

- верхняя - 2-е межреберье,

- левая - по левой сосковой линии,

- правая на 1 см кнутри от парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости соответствуют возрасту:

- верхняя - 3-е межреберье,

- левая - по среднеключичной линии.

Поперечник области притупления 4 см.

Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, ритмичный, с частотой 98 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения, удовлетворительного наполнения, средний по величине, обычный по форме.

Артериальное давление: систолическое - 90 мм.рт.ст., диастолическое - 60 мм.рт.ст., пульсовое - 30 мм.рт.ст.

Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая.

Язык бледно-розовый, чистый, влажный.

В ротовой полости 10 верхних и 10 нижних молочных зубов.

При осмотре живот округлый, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Кожа живота чистая.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук.

Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная, с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, с ровной, гладкой поверхностью, урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая, не урчит.

При аускультации кишечная перистальтика обычная.

Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, один раз в день. Акт дефекации безболезненный, кал оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Мочеполовая система

Область почек визуально не изменена. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Диурез не учитывается. Наружные половые органы развиты правильно.

Нервная система

Ребенок контактен, эмоционально устойчива. Физиологические рефлексы сохранены, патологических не выявлено. Менингеальных знаков нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Со стороны органов чувств патологии не выявлено.

5. Предварительное заключение

На основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного исследования поставлен диагноз:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

Осложнения: нет.

План лабораторно-инструментального обследования

1. Посев кала

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ крови

4. Паразитологические исследования

5. Биохимический анализ крови (глюкоза, IgA-hu, IgG-hu, IgM-hu)

6. КОС

7. Флора и чувствительность к антибиотикам

8. АТ комплексное к гельминтам

9. Общий Ig E

10. ЭКГ

11. R-графия органов грудной полости

12. R-графия придаточных пазух носа

13. R-графия носоглотки

14. Консультация ЛОР-врача

Данные лабораторно-инструментального обследования и их оценка

Общий анализ крови

WBC - 6,97x10⁹/L

RBS - 4,34x10¹²/L

HGB - 123 g/L

HCT - 0,358

MCV - 82,5 fL

MCH - 28,3 pg

MCHC - 344 g/L

RDW-CV - 0,139

RDW-SD - 48,0 fL

PLT - 175x10⁹/L

MPV - 8,8 fL

PDW - 16,4

PCT - 1,54 mL/L

Сегментоядерные - 63%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 30%

Моноциты - 6%

СОЭ - 8 мм/ч

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый

Удельный вес - 1020

Прозрачность - прозрачная

Реакция рН - кислая 6,0

Белок - отриц.

Глюкоза - отриц.

Кетоны - отриц.

Желчные пигменты - отриц.

Эритроциты - 1-3 в п/зр.

Лейкоциты - 0-1 в п/зр.

Эпителий - плоский в неб. кол-ве в п/зр.

Заключение: патологии не выявлено.

Общий Ig E

355 MEд/мл

Заключение: повышение общего Ig E

КОС

pH - 7,431

pCO2 - 35,6 mmHg

pO2 - 60,6 mmHg

HCO3 act - 23,2 ммоль/л

HCO3 Std - 23,8 ммоль/л

BE (ect) - -1,1 ммоль/л

BE (B) - -0,8 ммоль/л

tCO2 - 24,3 ммоль/л

Ca++(7.4) - 1,13 ммоль/л

O2 SAT - 92,1%

O2 (CT) - 14,6 mL/dL

Na+ - 135 ммоль/л

Ka+ - 4,27 ммоль/л

Ca++ - 1,11 ммоль/л

Hct - 33%

Заключение: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови

GLUC-hu 4,61 mmol/l

IgA-hu - 64,95 mg/dl

IgG-hu - 1891,0 mg/dl

IgM-hu - 52,20 mg/dl

Заключение: снижение IgA-hu, повышение IgG-hu.

Кал на я/г, патогенных простейших

Заключение: не обнаружены.

Соскоб на я/г

Заключение: не обнаружены.

R-графия органов грудной полости

Проекция прямая.

ЭЭД 0,05 м3в.

Изменения скелета грудной клетки не выявлено.

Легочная ткань прозрачна.

Легочный рисунок усилен и обогащен в прикорневых зонах, умеренная перибронхиальная инфильтрация в базальных сегментах с обеих сторон.

Корни легких обычной величины с усиленным рисунком.

Плевральные синусы свободны.

Тень средостения: размеры и конфигурация нормальны.

Диафрагма расположена обычно.

Заключение: признаки бронхита.

Консультация оториноларинголога

Жалобы: затруднение носового дыхания, кашель

Анамнез заболевания: беспокоит периодически длительно, последнее обострение несколько дней. ОРВИ часто. Наблюдается с диагнозом: Бронхиальная астма.

Форма носа обычная. Слизистая оболочка розовая. Перегородка носа по средней линии. Носовые раковины в норме. Носовые ходы свободные. Дыхание затруднено умеренно. Обоняние не нарушено. Носоглотка: в хоанах аденоиды 2ст. Глотка: мягкое небо подвижно. Задняя стенка разрыхлена. Миндалины увеличены, разрыхлены. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка гортани розовая. Форма голосовой щели правильная. Подскладковое пространство несвободное. Голос звонкий.

Правое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш.Р: 6м Р.Р:6м.

Левое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш.Р: 6м Р.Р:6м.

Диагноз: Хронический аденоидит.

Рекомендации: наблюдение лор-врача, мазок из носа и горла на флору, рентгенограмма носоглотки.

R-графия придаточных пазух носа

ЭЭД 0,02 м3в.

Лобные пазухи не развиты.

Ячейки решетчатых костей прозрачны.

Гайморовы пазухи - обе пазухи интенсивно, гомогенно затемнены.

Заключение: признаки двустороннего гайморита.

Электрокардиограмма

Заключение: Легкая синусовая тахикардия, ЧСС 105-120 уд/мин. Срединное положение ЭОС.

R-графия носоглотки в боковой проекции

ЭЭД 0,03 м3в.

Протокол: просвет носоглотки сужен на 1/3 мягкотканным образованием, расположенным на задней стенке носоглотки.

Заключение: аденоидные вегетации 1 степени.

Флора и чувствительность к антибиотикам

Слизь из зева: посев роста не дал. Патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах не обнаружена.

Слизь из носа: посев роста не дал. Патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах не обнаружена.

Консультация оториноларинголога

Жалобы: затруднение носового дыхания, кашель по утрам.

Анамнез заболевания: лечение получает с улучшением.

Форма носа обычная. Слизистая оболочка розовая. Перегородка носа по средней линии. Носовые раковины в норме. Носовые ходы свободные. Дыхание затруднено умеренно. Обоняние не нарушено. Носоглотка: в хоанах аденоиды 2ст. Глотка: мягкое небо подвижно. Задняя стенка разрыхлена. Миндалины увеличены, разрыхлены. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка гортани розовая. Форма голосовой щели правильная. Подскладковое пространство несвободное. Голос звонкий.

Правое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш.Р: 6м Р.Р:6м.

Левое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш.Р: 6м Р.Р:6м.

Диагноз: Острый двусторонний гайморит, улудшение. Хронический аденоидит.

Рекомендации: наблюдение лор-врача, мометазон в нос по 1 дозе х 1 раз в день до 14 дней.

Анализ крови на наличие антител к антигенам (методом ИФА)

Токсокар- титр 1:200

Лямблий IgM отр.

Ig суммарные отр.

Описторхов IgM - отр.

IgG - отр.

Аскарид IgG Кп = 2,9

Таблица 1 Дневники

Дата	Данные обследования больного	Назначения
28.02. T: 36,7оС ЧСС: 105 уд/мин. ЧДД: 24 в минуту АД: 90/60 мм.рт.ст.	Жалобы: затруднение носового дыхания, приступообразный кашель. Общее состояние: удовлетворительное. Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные. Органы дыхания: носовое дыхание затруднённое, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторный звук коробочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца. Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки. Селезенка: не пальпируется. Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, свободное.	1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер 6.Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально 8. Массаж грудной клетки 9. ЛФК 10. УВЧ-терапия.
1.03. T: 36,6оС ЧСС: 100 уд/мин. ЧДД: 23 в минуту АД: 95/60 мм.рт.ст.	Жалобы: прежние. Общее состояние: удовлетворительное. Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные. Органы дыхания: носовое дыхание умеренно затруднённое, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторный звук коробочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца. Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки. Селезенка: не пальпируется. Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, свободное.	1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5.В связи с положительной динамикой уменьшения бронхообструктивного синдрома снизить дозу буденита до 500 мкг: Буденит 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер 6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Массаж грудной клетки 8. ЛФК 9. УВЧ-терапия.
2.03. T: 36,6оС ЧСС: 103 уд/мин. ЧДД: 22 в минуту АД: 90/60 мм.рт.ст	Жалобы: незначительное затруднение носового дыхания. Общее состояние: удовлетворительное. Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные. Органы дыхания: носовое дыхание незначительно затруднено, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук ясный легочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца. Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки. Селезенка: не пальпируется. Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, свободное.	1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5. Буденит 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер 6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день 8. Массаж грудной клетки 9. ЛФК 10. УВЧ-терапия.

6. Дифференциальный диагноз основного заболевания

Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы проводят с заболеваниями верхних дыхательных путей: новообразованием гортани и глотки, дисфункцией голосовых связок, ларингомаляцией, синуситом; заболеваниями нижних дыхательных путей: хроническим обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией, интерстициальными болезнями легких, бронхолегочной дисплазией, трахеобронхомаляцией и другими пороки развития крупных, средних и мелких бронхов, трахео-пищеводный свищем, сдавлением трахеи и крупных бронхов извне, в том числе аномально расположенными сосудами, объемными образованиями; с прочими состояниями: муковисцидозом, легочным микозом, синдромом хронической аспирации, гастроэзофагеальным рефлюксом, врожденными пороками сердца, туберкулезом.

Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

· по данным анамнеза:

o появление симптомов заболевания с рождения;

o респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности;

o неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

o отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов;

o свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

o затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

o диарея;

o плохая прибавка массы тела;

o длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии;

· по данным физикального обследования:

o деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;

o шумы в сердце;

o стридор;

o очаговые изменения в легких;

o крепитация при аускультации;

o резкий цианоз;

· по результатам лабораторных и инструментальных исследований:

o очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

o анемия;

o необратимость обструкции дыхательных путей;

o выраженная гипоксемия.

7. Обоснование окончательного диагноза

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

Осложнения: нет.

Диагноз бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая поставлен на основании:

- Жалоб на ежедневный сухой кашель, ночную симптоматику бронхообструктивного синдрома.

- Данных анамнеза: с февраля 2012 года повторные эпизоды хронического обструктивного бронхита. С ноября 2012 года - угрожаемая по бронхиальной астме, повышенный уровень общего иммуноглобулина Е 295 мед/мл. В марте 2013 года период обострения: ИФА к гельминтам отрицательные, кожные аллергопробы отрицательные, уровень общего иммуноглобулина Е 109 мед/мл. Установлен диагноз смешанной средне-тяжелой астмы. Положительный эффект от приема терапии: бронхолитические препараты (беродуал) и ингаляционных глюкокортикостероидов (пульмикорт).

- Данных объективного исследования: кожные покровы чистые, бледные, влажные, периоральный цианоз. Перкуторный звук коробочный. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы.

- Данных лабораторных исследований: повышение общего Ig E - 355 MEд/мл; повышение IgG-hu - 1891,0 mg/dl, снижение IgA-hu - 64,95 mg/dl; флора и чувствительность к антибиотикам: слизь из зева и носа - посев роста не дал, патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах не обнаружена.

- Данных инструментальных исследований: R-графия органов грудной полости - признаки бронхита.

Диагноз острый двусторонний гайморит поставлен на основании:

- Жалоб на затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 38^оС;

- Данных анамнеза: Вечером 23.02.2015 года в стационаре появилось затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 38^оС. С жаропонижающей целью был дан ибуфен 7,5 мл внутрь, однократно. В течение часа температура снизилась до 37^оС. Была консультирована оториноларинголом и был поставлен диагноз: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. Назначено лечение: суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 раза в день внутрь, виферон 250 МЕ х 2 раза в день ректально, УВЧ-терапия. На фоне проводимого лечения в течение 5 дней состояние улудшилось, затруднение носового дыхания выражено умеренно, температура тела нормальная.

- Данных объективного исследования: носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное.

- Данных инструментального исследования: R-графия придаточных пазух носа: гайморовы пазухи - обе пазухи интенсивно, гомогенно затемнены.

Заключение: признаки двустороннего гайморита.

8. Лечение и его обоснование

1. Режим - общий

2. Стол - стандартный

3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер.

С целью предотвращения возникновения симптомов бронхоспазма, улучшения легочной функции и предотвращения обострения заболевания - комбинированный препарат, содержащий салметерол (длительнодействующий агонист в₂-адренорецепторов) и флутиказона пропионат (ингаляционный глюкокортикостероид) - серетид.

4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно.

С бронхолитической целью - комбинированный бронхолитический препарат, содержащий ипратропия бромид (м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид (бета₂-адреномиметик) - беродуал.

5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер.

С противовоспалительной, противоаллергической целью, с целью восстановления чувствительности к бронходилататорам, уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, продукции слизи, образования мокроты и гиперреактивности дыхательных путей - ингаляционный глюкокортикостероид - буденит.

6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь.

С целью антибактериального лечения острого двустророннего гайморита - антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз - амоксиклав.

7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально.

С противовирусной и иммуномодулирующей целью интерферон альфа-2b - виферон.

8. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день.

С противовоспалительной, антиэкссудативной целью - местный глюкокортикостероид - мометазон.

9. Массаж грудной клетки.

С целью восстановления нормального дыхания и профилактики эмфизематозных изменений, общеукрепляющего воздействия на весь организм, дыхательную мускулатуру, увеличения подвижности ребер, улучшения кровообращения и лимфообращения в легких.

10. ЛФК.

С целью расслабления мышц шеи, затылка, плечевого пояса и грудной клетки; облегчения откашливания; улучшения работы диафрагмы; предупреждения эмфиземы легких; увеличения эластичности грудной клетки; обучения правильному ритму дыхания.

11. УВЧ-терапия.

С противовоспалительной, анальгетической целью, с целью улучшения кровообращения и лимфообращения.

9. Эпикриз

Больная, 4 лет находилась в педиатрическом отделении с диагнозом:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средне-тяжелое течение, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

Осложнения: нет.

В стационаре проведено лечение:

1. Режим - общий

2. Стол - стандартный

3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер

4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно

5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер, затем 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небуйлайзер

6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь

7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально

8. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день

9. Массаж грудной клетки

10. ЛФК

11. УВЧ-терапия.

В отделении у ребенка отмечался эпизод бронхообструкции, купирован небулизацией буденита. На фоне лечения отмечается положительная динамика, бронхообструктивный синдром купирован, кашель эпизодический, с небольшим количеством мокроты. В отделении у ребенка развился острый двустронний гайморит. На фоне лечения антибактериальными препаратами отмечается положительная динамика, температура тела нормальная, заложенности носа нет. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.

Рекомендовано:

1. Наблюдение педиатра, пульмонолога, оториноларинголога, кардиолога

2. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер

3. Беродуал 10 капель ингаляционно ситуационно

4. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день

5. Рентген-контроль придаточных пазух носа через 1 месяц

6. Повторная госпитализация в педиатрическое отделении ГУЗ «СОДКБ» через 6 месяцев

10. Прогноз, профилактика и диспансерное наблюдение

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для здоровья - благоприятный при адекватной терапии и профилактике симптомов бронхиальной астмы.

Профилактика:

1. Санаторно-курортное лечение (курорты с горным, морским воздухом);

2. Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями;

3. Массаж грудной клетки

Необходимо диспансерное наблюдение у пульмонолога 4 раза в год с целью оценки эффективности базисной терапии и профилактики возможных осложнений.

Размещено на Allbest.ru