Лекарственные вещества при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Западно - Казахстанский Государственный Медицинский Университет имени Марата Оспанова»

Самостоятельная работа

Тема: Лекарственные вещества

Актобе 2016

Фармакокинетика, являясь разделом медицинской фармакологии, изучает процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных веществ в организме. Внедрение фармакокинетики в клиническую практику обеспечивает проведение действенной и безопасной лекарственной терапии всевозможных болезней беременных с наименьшим риском для плода. Перемены фармакокинетики лекарственных препаратов оказывают большое влияние на поступление лекарственных веществ к плоду. Для большинства ксенобиотиков, дажее лекарственных средств, характерна ровная зависимость меж концентрацией вещества в крови беременной и его содержанием (к тому же содержанием его метаболитов) в био жидкостях организма. W. J. Jusko (1972) на основании представлений о системе мама -- плацента -- плод как о двухкамерной фармакокинетической модели, состоящей из центрального (организм мамы) и периферического (организм плода) звеньев, проанализировал фармакодинамические индивидуальности воздействия хим тератогенов, в лекарственных. Это позволило создателю на основании ряда характеристик (доза, продолжительность введения продукта, нрав всасывания и метаболизма, срок беременности) выстроить метод времени нахождения лекарственного средства в организме и локализации его на сообразных клеточных сенсорах, что в конечном итоге описывает степень повреждающего (тератогенного, эмбриолетального) воздействия лекарственного продукта на плод.

По Достоверным Сведениям Н. P. Kuemmerle (1980), индивидуальности воздействия лекарственных средств в двухкамерной системе мама -- плод определяют последующие фармакокинетические характеристики: фармакокинетические индивидуальности лекарственных средств в организме мамы, распределение лекарственных средств в организме эмбриона или же плода, плацентарный транспорт, метаболизм в организме плода, включая возможность ингибирования или же индукции сообразных ферментов, элиминация ксенобиотиков из организма мамы, элиминация ксенобиотиков из организма плода. По мнению J. Hiiter (1981), для исследования особенностей фармакокинетики лекарственных препаратов во время беременности идет разглядывать не 2-ух-, а трехкамерную систему мама -- плод -- амниотическая жидкость. Переход лекарственного продукта и его метаболитов из организма беременной к плоду и напротив может происходить или трансплацентарно, или параплацентарно (через плодные оболочки). токсикоз фармакотерапия беременность гипоксия

При Всем При Этом главным является трансплацентарный путь. Интенсивность трансплацентарного перехода лекарственных средств зависит от градиента концентрации продукта в крови мамы и плода, растворимости в жирах, молекулярной массы, степени диссоциации и взаимодействия с белками плазмы крови. При параплацентарном пути лекарственные препараты попадают из амниотической воды в легкие (аспирация) и желудочно-кишечный тракт (заглатывание околоплодных вод) плода. Элиминация лекарственных препаратов осуществляется методом выведения их почками в околоплодные воды, откуда продукт методом резорбции возобновил попадает в материнский организм. В последнее время предпринимаются пробы сотворения больше адекватных моделей фармакокинетических действий, происходящих в системе мама -- плацента--плод. А Именно, в монографии В. Krauer, F. Krauer, F. Hytten (1984) представлена схема четырехкамерной модели перемещения и элиминации лекарственных препаратов в системе мама -- плацента -- плод. В данной системе в отдельную (4-ю) камеру выделена плацента со своими размерами распределения лекарственного продукта и с константой его элиминации из органа. На Наш Взгляд, таковой подход оправдан, поскольку конкретно в плаценте происходит целый ряд фармакокинетических действий (биотрансформация лекарственных препаратов, их распределение и скопление). Сообща с тем, беря во внимание возможность распределения и скопления лекарственных средств в амниотической воды и тканях плода, нам видется целесообразным выделение их в отдельные камеры. На рис. 2 представлена предлагаемая нами схема многокамерной модели для исследования фармакокинетики лекарственных препаратов в системе мама -- плацента -- плод. Неповторимая изюминка данной системы заключается в одновременной циркуляции лекарственных веществ и их метаболитов в организме беременной, так и в организме плода, а в наличии в ней 2-ух путей перемещения препаратов -- трансплацентарного и параплацентарного. Проблема поздних токсикозов остается актуальной проблемой в связи с тем, что частота указанного осложнения не снижается, а даже увеличивается из - за снижения индексов здоровья современного поколения девушек и женщин и значительной частотой незрелости репродуктивной системы у них. И, кроме того , несколько изменилось клиническое течение ПТБ , когда на фоне длительного течения происходит взрывное ускорение клинических проявлений с развитием необратимых шоковых проявлений в системах и органах, обеспечивающих правильное течение беременности (плацента, почки, печень, легкие, сердце, головной мозг).

К особенностям клинического течения ПТБ следует отнести полисистемность, полиорганность поражения с выраженным повреждвющим действием на плод. Что такое фон токсикоза и претоксикоз? Фон токсикоза определяется до наступления беременности или в самом ее начале (в первом триместре). К фону токсикоза до беременности можно отнести: экстрагенитальные заболевания до беременности сосудистой системы, почек, эндокринные и иммунологические нарушения общий и генитальный инфантилизм осложнения предшествовавших беременностей, родов и послеродового периода хронические воспалительные процессы в эндометрии хронические интоксикации никотином и алкоголем наличие позднего токсикоза у матери и сестер Фоном токсикоза при наступившей беременности можно считать: ранний (до 18 лет) или поздний (после 27 лет) возраст наступления первой беременности неблагоприятное время зачати 15.04 - 15.08 и 15.11 - 10.08. наступление беременности при пребывании на севере менее 5 лет ранние осложнения беременности: токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипотония, вегето-сосудистая дистония. латентный дефицит железа (содержание гемоглобина менее 118 г.л. в первом триместре ) выявление во время беременности экстрагенитальной патологии гемоконцентрация (увеличение содержания гемоглобина более 5 г.л. в 28 - 32 недели, лейкопения, тромбоцитьпения Разговор о правомерности диагноза претоксикоза имеет некоторую искусствнность. Действительно пока нет широко доступных лабораторных и инструментальных методов диагностики претоксикоза, поэтому в ряде случаев надо говорить не о претоксикозах, а его раннем клиническом проявлении (по динамике прироста массы тела, АД и протеинурии). Но в тоже время надо помнить о правильной оценке тяжести ПТБ, т.к. чаще летальные осложнения ПТБ возникают при поздней диагностике. Трудности диагностики претоксикоза заключаются в том, что до сих пор не выявлен инициатор (триггар) патологического процесса. Поэтому оценить претоксикоз возможно только при динамическом наблюдении (лучше в стационарных условиях).

Претоксикозом можно считать: патологическое, избыточное увеличение массы тела, особенно неритмичность ее прибавки в срок 18-20 недель; асимметрия систолического АД; повышение АД в срок 24 недели при перемене положения тела более чем на 15 мм рт.ст. (или при других нагрузках); повышенная гидрофильность тканей; отрицательный диурез; начальные микроциркуляторные нарушения в системе венула-капилляр. Преходящесть этих симптомов в условиях дневного стационара при женской консультации свидетельствует о претоксикозе, сохранение - уже о ПТБ в стертой, атипичной форме. Следующая важная проблема - это правильная клиническая оценка тяжести токсикоза и эффективности его лечения. По данным зарубежных авторов, с целью усиления настороженности к ПТБ, водянка, нефропатия, преэклампсия объединены одним клиническим понятием - преэклампсия. Критериями оценки тяжести ПТБ можно считать: отеки (отеки голеней, патологические прибавки массы тела - 1, отеки, распространившиеся на брюшную стенку - 2, генерализованные отеки - 3 балла; протеинурия (0,03-0,1 г/л - 1; 0,1-1 г/л - 2; более 1 г/л - 3 балла); среднее АД (АД_сист. + 2АД_дист. / 3) 95 - 1; 96-110 - 2; более 110 мм рт.ст. - 3 балла; срок возникновения ПТБ 37-40 недель: в родах - 1; 30-36 недель - 2; до 30 недель - 3 балла; фоновя экстрагенитальная патология, компенсированная во время беременности - 1, декомпенсация во время беременности - 2, декомпенсация до беременности - 3 балла; гипотрофия плода (нет - 1, отставание до 2 недель - 2, 3 и более недели - 3 балла); эффективность лечения (эффект сомнительный - 2, ухудшение - 3 балла).

При суммарной оценке 7 и более баллов необходимо активное лечение под постоянным наблюдением и подготовка для родоразрешения в оптимальное время, при оценке 8-11 баллов - интенсивное лечение с подготовкой к родоразрешению в ближайшее время и при оценке 12 и более баллов - интенсивная терапия с родоразрешением через 24-48 часов. Вне всяких сомнений, что преэклампсия, эклампсия и ухудшение ПТБ на фоне проводимого лечения следует расценивать как тяжелое течение ПТБ. Неэффективность лечения ПТБ определяется: 1) отрицательным диурезом; 2) резкими колебаниями АД на протяжении суток (падение до нормальных цифр); 3) высокое среднее АД; 4) тахикардия; 5) сохраняющееся страдание плода. При лечении ПТБ стремление устранить отеки и нормализовать АД ограничивают эффект терапии, так как при этом не учитывается состояние фетоплацентарной системы и зрелость плода. Умеренный сохраняющийся подъем АД, умеренные отеки нижних конечностей и даже гипотрофия плода являются приспособительными реакциями, так называемая “норма патологии”, и играют роль компенсаторно-приспособительных реакций гомеостаза. Лечение ПТБ должно быть строго индивидуальным, с учетом срока беременности, степни зрелости плода, выраженности плацетарной перфузионно-диффузионной недостаточности, характера ведущего синдрома и массы тела и проводится по следующим принципам: интенсивное динамическое наблюдение; интенсивный уход; собственная интенсивная терапия. Принципы терапии ПТБ Лечебно-охранительный режим: редуцированные дозы нейролептиков (дроперидол), атарактиков (седуксен, диазепам), антигистаминных (димедрол, пипольфен), аналгетиков с физиометодами (ИРТ, электроаналгезия). Гипотензивная: лучше ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, гигроний) с учетом длительности их действия, 8% сульфат магнезии в/в капельно. Детоксикация: коррекции КОС, электролитов, реологических свойств крови - гемодез, реополиглюкин, реоглюнам, кристаллоиды.

Диуретики на фоне адекватной инфузионной терапии с контролем водно-электролитного баланса, так как необоснованное применение диуретиков снижает ОЦК и увеличивает риск ДВС. 1. Лечебно-охранительный режим и стабилизация нейровегетативных реакций достигается в/в введением от 2 до 5 мл дроперидола и 2 мл сибазона. Вводить можно и повторно, но дозу дроперидола снизить. Для углубления нейролепсии и пролонгирования эффекта дроперидола и сибазона в/м можно ввести 20 мг промедола и 25-50 мг дипразина. Но нельзя увлекаться лечебно-охранительным режимом с введением больших доз седативных, транквилизирующих препаратов, антигистаминных препаратов, так как все они подавляют механизмы саморегуляции жизненно важных функций матери, ухудшают родовую деятельность и приводят к депрессии плода. 2. Гипотензивная терапия спазмолитиками, симпато- и адренолитиками (в зависимости от доминирования симпатического или парасимпатического тонуса), ганглиоблокаторами. Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в (увеличивает мозговой, коронарный, почечный и маточно-плацентарный кровоток), 20% - 2,0 папаверин, 0,5% - 8,0 дибазол, но-шпа 2-4 мл. К методам управляемой гипотонии следует отнести и 8% раствор сернокислой магнезии 300 мл (24 г сухого вещества) в/в капельно. Для быстрого снижения АД ганглиоблокаторы в/в: 5% раствор пентамина (50-150 мг), 0,1% раствор арфонада (150-200 мг). Симпатолитические препараты - резерпин, апрессин - показаны при фоновой гипертонической болезни. При нарушении плацентарной перфузии целесообразно применение адреноблокаторов - анаприлин. В комплексе интенсивной терапии ПТБ (лечебно-охранительный режим, гипотензивные препараты) необходимо ликвидировать в первую очередь гиповолению с помощью управляемой гемодилюции (реополиглюкин, альбумин) с регуляцией АД 8% раствором сернокислой магнезии. Для ПТБ, помимо гиповолемии и сосудистого спазма (артериолоспазм), характерны: централизация кровобращения, ухудшение реологических свойств крови, гипоксемия, нарушение микроциркуляции, перфузионно-диффузионная недостаточность плаценты, недостаточность функции почек, миокарда, легких - синдром полиорганной недостаточности. Противопоказанием для управляемой гемодилюции являются: повышенное венозное давление; симптомы угрозы отека легких; кровоизлияние в мозг. Волемический эффект достигается введением концентрированной плазмы (200-300 мл), 10-20% раствором альбумина (1 г альбумина удерживает 20 мл воды), 1 г белков плазмы - 15 мл воды), реополиглюкина, раствора Рингер-Локка.

Включение белковых гемодилютантов показано при снижении общего белка в плазме ниже 65 г/л, альбумина менее 37 г/л. Количество плазмы рассчитываем по формуле (Н.Т.Терехова и соавт. 1978 г.). П = 8 Т Д, где П - количество нативной плазмы, Т - масса тела, Д - дефицит общего белка (средняя норма - 74 г/л). Доза альбуминов рассчитывается по формуле А = 5 Т Да, где Да - дефицит альбумина. Гемодилютантом, улучшающим микроциркуляцию, является реополиглюкин, реоглюкан, пентокоифиллин (в максиальной дозе 5-10 мл/кг) с таониколом 2 мл или компламином, что тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, увеличивает периферический кровоток, снижает общее периферическое сопротивление, улучшает мозговое кровобращение и кровобращение в миокарде. Эффективно введение реополиглюкин-гепариновой смеси (5-6 мл/кг реополиглюкин и 350 ЕД/кг гепарин), причем половина дозы гепарина вводится в/в, а остальная часть п/к через 4-6 часов. На следующий день введение повторить. В последующем при достижении эффекта (нормализации реологических и коагуляционных параметров) реополиглюкин вводят через 2-3 дня, гепарин вводят п/к, снижая дозу и не увеличивая интервалы между инъекциями. Гепарин вводят под контролем показателей свертывания крови, концентрации фиброгена и продуктов его деградации. Чрезмерная коррекция гиперкоагуляции может привести к гипокоагуляции, которая даже кратковременная на фоне ПТБ опасна коагулопатическими кровотечениями. Оптимальным считается замедление свертывания крови при введении гепарина в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. При низком содержании фибриногена (1-2 г/л), тромбоцитопении (100-150 тыс.) реополиглюкин-гепариновую смесь следует вводить вместе с плазмой в связи с недостатком антитромбина III. При нарушении маточно-плацентарной перфузии можно в инфузионную терапию включить В-адреномиметик (сульфат орципреналина и др.), нормализующие реокоагуляционные свойства крови, микроциркуляцию и кровоток матери и плода. Дезинтоксикационный эффект достигается введением гемодеза, полидеза, которые связывают токсины и выводят их через почки, снижают концентрацию токсинов и стимулируют освобождение сульфгидрильных групп, благодаря чему восстанавливается активность многих ферментов, определяющих течение обменных процессов в организме беременной. Введение гемодеза по 200-400 мл, повторение через 12 часов.

При выявлении ацидоза метаболического в состав инфузионной смеси включают 5% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин в количестве, зависящем от массы тела больной (100-200 мл). Желателен контроль КОС. Управляемые гемодилюции (реополиглюкин, альбумин, раствор Рингер-Локка) и гипотонии (8% раствор сернокислой магнезии) контролируются: 1) скоростью введения гемодилютанта; 2) скоростью снижения АД; 3) скоростью мочеотделения (В.Н.Серов, 1987 г.). Существует правило, что скорость снижения среднего АД должна быть в пределах 10-25 мм рт.ст. в час, а поминутный диурез не должен превышать скорости инфузии. Это можно изобразить формулами: 1,5 Ј V_инфуз. / V_{мочеотд.} Ј 4 и 5 мм рт.ст. > скорость снижения среднего АД в час Ј 25 мм рт.ст. При среднем АД 120-130 мм рт.ст. и выше первичная скорость инфузии должна быть наивысшей: При среднем АД 120-130 мм рт.ст. и выше первичная скорость инфузии должна быть наивысшей: V_и / V_м до 4, при нарастании скорости диуреза увеличивается скорость инфузии, рабочий интервал 80-200 мл/час. При среднем АД 111-120 V_и / V_м = 2-3. При среднем АД 100-110 V_и / V_м = 1,2-1,5. При снижении среднего АД более 25 мм рт.ст. скорость инфузии снизить до 40-50 мм/час или прекратить ее. Быстрое выведение мочи (диуретический эффект гемодилюции) без снижения АД и восстановления волемических показателей опасно отслойкой плаценты. Быстрое снижение АД (гипотонический эффект) ухудшает перфузию матки и ведет к внутриутробной гибели плода. Диуретики должны применяться строго обоснованно, так как действие их (почти всех) малоуправляемо и применение их возможно только при адекватной инфузионной терапии. Особенно это касается эклампсии, для которой характерен гиперсмолярный синдром и модиуретики (даже для борьбы с отеком мозга) могут вызвать гиперосмоляльную кому.

Резкое снижение АД, стимуляция диуреза при сохраненной “судорожной активности мозга” может вызвать безсудорожную эклампсию, усугубить плацентарную недостаточность - “шоковая” плацента (перфузионная недостаточность - спазм, гиалиноз сосудов, ухудшение гемореологии, внутриплацентарное депонирование крови, нарушение диффузионной способности матки. Все это синдром мозаичного поражения плаценты с участками геморрагии и отека. “Шоковая” плацента требует проведения специфической защитной терапии, но об этом несколько позже. Что касается интенсивной инфузионной терапии, то следует помнить, что только прерывание беременности при ПТБ относится к этиологическому лечению. Даже при эффекте лечения ПТБ можно достичь только ремиссии и рецидив ПТБ весьма вероятен, при чем в форме “взрыва”, то есть токсикоз не проходит. Существенное значение при ПТБ в прогностическом плане имеет его продолжительность. И основным принципом терапии ПТБ должен быть следующий: чем тяжелее протекает токсикоз, тем меньшей должна быть продолжительность его лечения. Своевременное родоразрешение - главный, а иногда и единственный метод лечения ПТБ. До 25% интенсивная терапия ПТБ бывает неэффективной, то есть заболевание прогрссирует. Резистентные к терапии ПТБ встречаются как правило: 1) при раннем возникновении его; 2) на фоне экстрагенитальной патологии; 3) при фетоплацентарной недостаточности. Вопрос о досрочном родоразрешении при ПТБ зависит от степени тяжести и эффекта лчения. При резистентной форме ПТБ допустимо лечение и подготовка 7-10 дней, прогрессирующая нефропатия до 3-5 дней, преэклампсия 24-48 часов, эклампсия - до 24 часов. Методами досрочного родоразрешения при ПТБ могут быть индуцированные роды через естественные родовые пути и кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути показано при отсутствии дополнительной акушерской патологии или экстрагенитальной патологии с тяжелой формой ПТБ и преэклампсией на фоне выраженного эффекта интенсивной терапии. При этом важными условиями являются: 1) подготовленность, “зрелость” шейки матки и 2) отсутствие признаков старения плода. Абдоминальное родоразрешение при ПТБ достигает 5-25% и показано: некупирующаяся эклампсия; длительное (более 24 часов) коматозное состояние после эклампсии; анавроз, отслойка сетчатки и кровоизлияние в глазное дно; кровоизлияние в мозг и его угроза; критическая неконтролируемая гипертензия; расстройство мозгового кровообращения при безуспешности терапии в течение 2-3 часов; олигоурии и анурии на почве ОНП и ОППН более 24 часов; сочетание с акушерской патологией (возраст женщины, неправильные положения плода и вставления головки, рубец на матке, узкий таз, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание, выраженная гипоксия плода при неподготовленной к родам шейке); эклампсия в первом периоде родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения; отсутствие эффекта от родовозбуждения (раскрытие менее 4 см за 6 часов); сочетание с комбинированным пороком сердца с преобладанием стеноза, коарктации аорты II-III степени; некупирующаяся острая ССН; некупирующаяся острая дыхательная недостаточность. При ПТБ может развиться острая дыхательная недостаточность (ОДН) из-за отека мозга, кровоизлияния в мозг, микроэмболии легочных сосудов, фармакологической депрессии. При ОДН показана ИВЛ. Клинические признаки ОДН: возбуждение или кома, цианоз, тахи- и брадикардия, ЧДД боле 35 в минуту, активное участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры на фоне диспиоэ и гиповентиляции. Бесспорно, что родоразрешение через естественные родовые пути самопроизвольно или индуцированно наиболее оптимально для больных с ПТБ при отсутствии неблагоприятного влияния родовой деятельности на состояние матери и плода.

Однако, в условиях медикаментозной, причем массивной, терапии тяжелых форм токсикоза беременных и рожениц, когда положительный терапевтический эффект достигается ценой искусственного угнетения рефлекторной активности (наркоз, нейролепсия, глубокая атаралгезия), возможность быстрого родоразрешения через естественные родовые пути снижается. В тоже время кесарево сечение в условиях адекватного обезболивания с ИВЛ обеспечивает быстрое и бережное родоразрешение больных. При ПТБ плод страдает в связи с нарушением маточно-плацентарной перфузии, морфо-функциональными изменениями плаценты, гипоксией и метаболическим ацидозом. Все это проявляется задержкой роста и развития плода вследствие хронической плацентарной недостаточности. Каковы методы лечения синдрома плацентарной недостаточности и задержки роста и развития плода? В начале ПТБ при сохранении компенсаторно-приспособительных реакцией эффективно ГБО. Это повышает и адаптационные способности плода. Токолиз партусистеном с сигетином в течение 2-8 недель улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Партусистен нужно вводить в половинной дозе. Маточный токолиз можно получить электрофорезом магния, акупунктурой. Для улучшения маточно-плацентарной перфузии можно использовать спазмолитики - эуфиллин в/в 2,4% - 5-10 мл, теоникол (ксантинол никотинат), ультразвуковая или микроволновая терапия на область почек, в/в инфузия реополиглюкина, гемодеза, дипирадамола, пентоксифилина, плазма, альбумин, полиамин, метионин, сигетин, гепарин. Антигипоксанты (этимезол, хлорфилипт, токоферолацетат) в сочетании со стимуляторами окисления (цитохром С, субцинат натрия, кокарбоксилаза, пироксан, АТФ). Нормализация метаболических процессов (сакасол, галоскорбин, глюкоза с кордиазолом, гидрокарбонат натрия, трисамин, калиевая соль янтарной кислоты, карбостимулин, глютаминовая кислота, в/в введение унитиола, витамина С, эссенциале в/в и внутрь. Ведение спонтанных или вызванных родов при ПТБ требует достаточного обезболивания, которое начинается в латентную фазу. Для этого назначаеют промидол 2% 2 мл с дроперидолом 0,25% 4 мл или сибазоном 2% 2 мл. В активной фазе анальгезирующие ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, внутривенная анальгезия виадрилом 1 с ранней амниотомией.

Для профилактики гипоксии постоянно ингаляции кислорода, в/в глюкоза с кордиомином, кокарбоксилазой, сигетином и гидрокарбонатом натрия. Для усиления родовой деятельности в/в 5 ЕД окситоцина на 5% глюкозе - 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина на фоне спазмолитиков (атропина, апрофена, тифона), можно трансбукально дезамин окситоцин по 25 ЕД через 30 мин., или до 100 ЕД одномоментно, или в/в инфузия ПГ Е₂ и Е_2а. Последовый период ведется активно с введением метилэргуметрина до 2 мл для профилактики гипо- и атонических кровотечений. Необходимо достаточное применение по показателям АД ганглиоблокаторов, спазмолитиков с переходом в послеродовом периоде на магнезию. Необходимо предусмотреть в любой момент исключение потуг (если они более 30 мин., неустойчивое АД или выше 170, страдание плода). Для ускорения регрессии клинических и функционально-биохимических нарушений при ПТБ и нормализации иммунологических показателей некоторые рекомендуют инструментальное удаление децидуальной оболочки сразу после рождения последа. С целью профилактики нарушений у новорожденного в период острой адаптации за 20 мин. до рождения ребенка в/в вводят витаминно-энергетический комплекс: глюкоза 20% 80-100 мл, гидрокарбонат натрия 4% 60 мл, кокарбоксилаза 100 мг, АТФ 1 мл. Все манипуляции в раннем послеродовом периоде - осмотр и восстановление целостности родовых путей - следует проводить под закисно-фторотановым наркозом. В послеродовом периоде 2-3 суток родильницам с тяжелыми формами ПТБ необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим и нейровегетативную защиту нейролепсией - 3 раза в день в/м в одном шприце 0,05-0,1 мг фентонила и 2,5-5 мг дроперидола, или сочетание дроперидола 2,5-5 мг с промедолом 20-40 мг. Какие осложнения могут возникнуть в послеродовом периоде при тяжелой форме ПТБ и как их предотвратить? 1. Массивные кровотечения и геморрагический шок на фоне сохраняющегося дефицита ОЦК, повышенной чувствительности к кровопотере, ДВС. При чем последнее усугубляется при кровопотере с развитием патологического фибринолиза.

Особую опасность представляют повторные, каскадные кровотечения в связи со срывом адаптационно-защитных механизмов. Несвоевременность возмещения кровопотери чрезвычайно опасна развитием необратимых изменений в жизненно важных органах и системах из-за гиповолемии и циркуляторной гипоксии. Принципы гемостаза и восполнения кровопотерь общие: (150-200%, в том числе до 1/3 кровезаменителей), нормализация свертывающей (гепарин) и противосвертывающей (контрикал, трасилол) систем, вазодилятация (глюкоза и новокаин), нормализация микроциркуляции (реополиглюкин, альбумин), коррекция КЩР (гидрокарбонат натрия), формированный диурез (фуросемид, маннит), кортикостероиды (гидрокортизон до 1,5 г), ИВЛ. 2. Вазоматорные нарушения. 3. Почечная и печеночная недостаточность. Но фоне генерализованных нарушений микроциркуляции и централизации кровообращения возникает ишемия почек. В связи с сосудистым спазмом резко уменьшается клубочковая фильтрация. На фоне ишемии, гипоксии внутри сосудистого отложения фибрина развивается острый некроз канальцев и другие поражения, характерные для ОПН. До известной степени эти изменения обратимы и характеризуют шоковую почку. Другим вариантом ОПН при ПТБ является нарушение функции печени и внутрисосудистый гемолиз. При этом возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия, а дериваты гемоглобина нефротоксичны в кислой среде. Неблагоприятен прогноз при сочетании ОППН, при этом уменьшается печеночный кровоток, усиливается печеночная гипоксия и возникает центролобулярный некроз - шоковая печень. При ОППН снижается общий белок крови, особенно альбумины, снижена температура тела, возникает гипербилирубинемия, в моче появляются желчные пигменты, диурез снижается вплоть до анурии.

Для снятия спазма почек используют глюкозоновокаиновую смесь, спазмолитики, гипотензивные, ощещачивающие препараты, при олигоурии - осмодиуретики. Необходима глютаминовая кислота - 10 г в сутки, холин-хлорид 20% 5 мл, метионин - 2-3 г в сутки, гидрокортизон - до 1 г в сутки. Для снижения белкового катаболизма применяют тестостерон-пропионат 2 мл, для профилактики гиперкалиемии - глюконат кальция 10% - 20-30 мл, 10% глюкоза с инсулином - 500 мл. Острая дыхательная недостаточность возникает при гемодинамических изменениях, отеке мозга и кровоизлиянии в мозг с нарушением центральной регуляции дыхания. Кроме того, при тяжелых формах ПТБ стенки сосудов становятся более проницаемыми, в них образуются тромбы, что приводит к сухому интерстециальному или влажному отеку легких. Гипоксия усиливает отек легких, отягощает состояние кровопотери и массивное применение анальгетических и нейротропных препаратов - шоковое легкое. Профилактикой и лечением ОДН является длительная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией, с положительным давлением на выдохе, кортикостероиды, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (гепарин или гепарин с фибринолизином при содержании фибриногена 5,2 г/л и замедлении фибринолиза до 5 часов). Церебральные осложнения в форме острых нарушений мозгового кровобращения (кровоизлияния, ишемия, эмболии) и отека мозга. Предвестниками НМК являются: критические цифры АД, асимметрия АД, тахикардия при напряженном пульсе и тахипноэ, боль в области сердца, обмороки (это общесоматические предвестники). Вторая группа предвестников - коагулопатические. Локальные или генерализованные геморрагические признаки, нарастающая гемотурия, носовые и маточные кровотечения, кровоизлияние в сетчатку глаза. Третья группа - диэнцефальные кризы: озноб, гипертермия, обильные и учащенное мочеиспускание. Четвертая группа - общемозговые симптомы, обусловленные внутричерепной гипертензией и венозными расстройствами: головная боль, снижение зрения и слуха, возбуждение. Пятая группа - очаговые церебральные симптомы: парастезии, гиперкинезы, нарушения речи. При отеке мозга проявляются менингиальные симптомы: брадикардия, напряжение пульса, регидность затылочных мышц, гиперкинезия, слабо положительный симптом Кернига, ангеопатии сетчатки.

При церебральных осложнениях также требуются реанимационные мероприятия: ИВЛ, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (контрикал, гепарин, стрептолиаза, тромболизин), ганглиоблокаторы, стабилизаторы церебральной гемодинамики (сульфат магния, голидор), дегидратация (маннит, фуросемид), коррекция КЩР, гемореологические средства под контролем ЦВД, водно-солевого баланса, объема циркулирующей крови, нейролептанальгезия. Регрессия ПТБ и реабилитация Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии. Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара. Меры профилактики ПТБ Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии. Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра. В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов. Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются: выявление групп риска ПТБ и рекомендации зачатия в оптимальные сроки (с 10.02 по 15.04 и с 15.08 по 10.11; интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй; рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе; ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка; рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета; витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит; центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО; улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия; фитотерапия: пустырник, корень валерианы, плоды шиповника, мята, бессмертник, ромашка, сушеница, зверобой, толокнянка, листья брусники; при выявлении претоксикоза госпитализация в дневной стационар с углубленным обследованием, лечение преформированными физическими факторами (центральная электроанальгезия, электросон, гальванизация шейно-лицевой, воротниковой зон, эндоназальная, ультразвук или микроволновая терапия на область почек).

Комплексная витаминотерапия: биотин 3-5 мг, пиридоксин 10 мг, кальция пантотенат 100 мг, кальция панганат 100 мг, Е 0,5 мг, рибофлавин 5 мг, В12 10 мкг, никотиновая кислота 20 мг, С 200 мг 2 раза в день, разгрузочная диета. При отсутствии эффекта необходима госпитализация в акушерский стационар, так как это уже ПТБ. Главным условием профилактики ПТБ является преемственность в работе ж/к и акушерского стационара, ранняя диагностика и лечение начальных форм ПТБ с обязательной коррекцией фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплекса. Методы в/в введения сернокислой магнезии Вначале вводят нагрузочную дозу 5 г (20 мл 25% раствора в 100-200 мл 20% глюкозы) в течение 15-20 мин. под контролем снижения АД. Суточную дозу рассчитывают по массе тела и в зависимости от индивидуальной чувствительности к нагрузочной дозе. При массе менее 65 кг вводят 1 г в час, 65-75 кг - 2 г/час, более 75 кг - 2-3 г/час. Введение продолжают до стабилизации АД и не менее 24 часов после родов. Каждые 4 часа определяют степень угнетения кожных рефлексов, частота дыхания не менее 16 в мин., диурез не менее 30 мл/час, измеряют магний в крови, если это возможно. Реабилитация 3 недели ежедневно: АД, диурез, анализ мочи и крови; пробы Земницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и белков крови; терапия, улучшающая функциональное состояние ЦНС, водно-электролитный и белковый баланс, устранение гиповолемии. В поликлинике до 1 года: терапевт раз в месяц, АД, анализ мочи и крови.

Симптоматическое лечение ЦНС, АД, почек, при патологии - лечение. При повышении АД и протеинурии в течение 6 месяцев после родов - госпитализация в специализированное отделение, а затем 1 год после стационара - обследование и наблюдение врачом-специалистом по профилю.

Именно В Данный Момент индивидуальности циркуляции лекарственных препаратов в всевозможных звеньях данной системы исследованы недостаточно много. Не Достаточно инфы имется и о действиях биотрансформации лекарственных средств в организме плода на различных шагах антенатального онтогенеза, о транспорте лекарственных средств из организма плода в амниотическую жидкость. Очень скудными являются сведения о скорости элиминации лекарственных средств из организма плода и из плаценты.

Литературы

· Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология. -- СПб.: Logos, 1994. -- 178 с.

· Абрамченко В.В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. -- СПб: СОТИС, 2003. -- 348 с.

· Бенедиктов И.И., Шадрин С.А., Бенедиктов Д.И. Акушерская фармакотерапия. -- Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1988. -- 150 с.

· Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Кривцова Е.В., Волохова Р.Ю. Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе // Международн. мед. журнал. -- 2004. -- Т. 10, № 1. -- С. 80-87.

· Зайченко А.В., Шевченко О.И. и соавт. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско-гинекологической практике. -- Харьков, 2003.

· Зупанец И.А., Грищенко О.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско-гинекологической практике. -- Харьков, 2003. -- 304 с.

· Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. -- М.: Медицина, 1990. -- 272 с.

· Кьюмерле К.П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности: Пер. с англ.: В 2 т. -- М.: Медицина, 1987.

· Машаева Л.С., Стрижова Н.В., Петрушина Ю.А. Ксенобиотики и беременность (обзор литературы) // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. -- 1994. -- Т. 39, № 6. -- С. 5-7.

· Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. -- К.: Авиценна, 2004. -- 168 с.

· Медведь В.И., Викторов А.П., Левицкий Е.Л. Тератогенное действие лекарств // Фармакол. вісн. -- 2000. -- № 4. -- С. 23-34.

· Михайлов И.Б., Ярославский В.К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии: Рук-во для врачей. -- СПб.: Фолиант, 2001. -- 256 с.

· Цыпкун А.Г. Влияние лекарственных средств на плод // Doctor. -- № 3. -- С. 55-58.

· Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. -- М.; Харьков: Триада, 1999. -- 816 с.

· Norwitz E., Wilson T. // Am. J. Obstet. Gyntecol. -- 2000. -- Vol. 183. -- P. 1.

· Yen S., Jaffe R. Reproductive Endocrinology. -- 2nd ed., 1998. -- P. 217.

· Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. -- СПб., 2005. -- 477 с.

· Кукес В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия. -- СПб., 2006. -- 640 с.

· Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие / Науч.-исслед. институт акушер. и гинекол. им. Д.О. Отта Рос. акад. мед. наук, Санкт-Петербургский гос. ун-т -- СПб.: ООО «Издатель

Размещено на Allbest.ru